1
Introdução
O termo deficiência mental era usado no passado para designar uma forma leve de atraso mental. Actualmente é usado como termo legal, sendo clinicamente conhecido por atraso mental.
Segundo a definição expressa em D.S.M.- IV, atraso mental consiste num funcionamento intelectual inferior à média, associado a limitações na capacidade de adaptação presente antes dos 18 anos de idade.
O diagnóstico é feito independentemente da coexistência de outra patologia física ou mental.
O paciente com atraso mental não tem na maioria das vezes capacidade para se aperceber da sua situação clínica, sendo na maioria das vezes a família deste quem procura apoio e auxílio. Isto é particularmente verdade na cultura mediterrânica que, por tradição, considera que o cuidado dos elementos da família é sua obrigação. Segundo dados de 1995, cerca de 50% dos doentes com grande incapacidade mental viviam no domicílio familiar. Esta convivência comporta uma sobrecarga e uma tensão familiar que muitas vezes conduzem à institucionalização do doente.
2
Epidemiologia
Estima-se que a prevalência de atraso mental seja de 1%.
Regista-se uma maior incidência nas crianças em idade escolar, com o pico no grupo etário dos 10-14 anos.
As situações de atraso mental são mais comuns no sexo masculino.
A prevalência destas situações é mais baixa nas populações de mais idade, devido à elevada taxa de mortalidade a elas associada.
3
Etiologia
Os principais factores etiológicos de atraso mental incluem:
- Condições genéticas - síndrome de Down, síndrome do X frágil, síndrome de Prader-Willi, síndrome do Cri du Chat, trissomia dos cromossomas 13 e 18.
- Condições metabólicas – fenilcetonúria, distúrbio de Rett, neurofibromatose, esclerose tuberosa, síndrome de Lesh-Nyhan, adrenoleucodistrofia.
- Condições pré-natais – infecção congénita a rubéola, CMV, sífilis, toxoplasmose, herpes simplex e HIV.
- Condições adquiridas na infância – encefalite, meningite, traumatismo craniano.
- Factores ambientais e sócio culturais – sabe-se que o atraso mental ligeiro é mais prevalente entre as pessoas de classe socio-económica mais baixa em que alguns membros da família são portadores de graus semelhantes de atraso mental, não tendo sido identificada nenhuma causa biológica nestes casos.
4
Classificação
No D.S.M.-IV são definidos 4 graus de atraso mental:
- Leve – quociente de inteligência entre 50-55 e 70.
- Moderado – quociente de inteligência entre35-40 e 50-55.
- Severo – quociente de inteligência entre 20-25 e 35-40.
- Profundo – quociente de inteligência abaixo de 20-25.
Critérios de diagnóstico
1. Funcionamento intelectual significativamente inferior à média: QI <=70 num teste de QI individualmente administrado (nos lactentes um julgamento clínico do funcionamento intelectual, significativamente inferior à média).
2. Dificuldades concomitantes no funcionamento adaptativo em pelo menos duas das seguintes áreas: comunicação, cuidados pessoais, vida doméstica, capacidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, independência, capacidades académicas, trabalho, lazer, saúde e segurança.
3. Início antes dos 18 anos.
5
Desenvolvimento e graus de atraso mental
Quadro I
| |
Maturação e Desenvolvimento (0-5 anos)
|
Treino e Educação(6-20 anos)
|
Adequação Social e Vocacional (> = 21anos)
|
|
Leve
|
Pode desenvolver capacidades sociais e de
comunicação.
Não se distingue do normal até idade avançada.
|
Tarefas académicas até ao 6º ano, nível atingido no fim da
adolescência.
Pode ser reabilitado socialmente.
|
Pode integrar programa de reabilitação social e vocacional para auto manutenção mínima
|
|
Moderado
|
Pode falar ou aprender a
comunicar.
Consciência social deficiente.
Desenvolvimento motor satisfatório, controlado com supervisão
adequada.
Beneficia do treino do cuidado próprio.
|
Pode beneficiar do treino de actividades sociais e
ocupacionais.
Incapaz de progredir além da 2ª classe.
Pode viajar sozinho para lugares familiares.
|
Pode atingir a auto-manutenção em trabalhos não qualificados, sob condições de
protecção.
Necessita de orientação quando sob stress social e económico moderado.
|
|
Severo
|
Desenvolvimento motor
deficiente.
Linguagem mínima.
Incapaz de obter benefícios do treino do cuidado próprio.
Capacidade de comunicação mínima ou nula.
|
Pode falar ou aprender a
comunicar.
Benefício do treino de hábitos elementares de saúde,
sistemáticos.
Ausência de beneficio de treino ocupacional.
|
Pode contribuir parcialmente para a auto manutenção, sob supervisão
completa.
Pode desenvolver capacidades de auto protecção, num nível útil mínimo em condições controladas.
|
|
Profundo
|
Capacidade mínima nas áreas
sensório-motoras.
Necessita de cuidados de enfermagem.
Constante ajuda e supervisão
|
Presença de algum desenvolvimento
motor.
Pode responder a treino mínimo ou limitado de cuidado próprio.
|
Algum desenvolvimento motor e da
linguagem.
Pode atingir cuidado próprio limitado.
Necessita de cuidados de enfermagem.
|
6
Avaliação geral
A abordagem do doente com deficiência mental engloba diferentes perspectivas:
Abordagem da patologia que está na base da deficiência
- Confirmar a etiologia da doença e seu tratamento.
Abordagem do indivíduo
- Avaliar a aquisição de condutas adaptativas relativamente à própria doença.
- Avaliar o nível de independência/ autonomia do doente, é avaliado por escalas de actividade que medem vários parâmetros:
Higiene
Deambulação
Controle de esfíncteres
Vestir
Comer
Cozinhar
Fazer compras ou viagens.
- Benefício de recursos económicos: pensões, subsídios ou receitas laborais.
- Benefício de recursos sociais
Abordagem da família
- Identificar o principal prestador de cuidados, estimulando no entanto a participação de toda a família, no processo de prestação de cuidados ao deficiente.
- A prestação de cuidados a doentes dependentes implica vários problemas para o cuidador:
Isolamento social do trabalho, dos amigos, da família, das actividades lúdicas.
Falta de tempo para o próprio, família e amigos.
Interrupções de carreira e perdas financeiras.
- Estes aspectos conduzem o prestador de cuidados a um risco elevado de depressão (>50%), aumento do número de consultas médicas (>46%), aumento da tendência para hospitalizações. Desta forma, estes elementos da família necessitam de suporte e educação como veremos adiante.
- Conhecer a situação domiciliária no que diz respeito a salubridade, existência de saneamento básico, acessibilidade, condições razoáveis de conforto.
- Avaliar o grau de conhecimentos da família, relativamente à patologia.
- Avaliar a família relativamente a experiência prévia no apoio a doentes dependentes.
- Avaliar o sistema familiar nas seguintes áreas: dinâmica familiar, comunicação, atitude na resolução de problemas, coesão familiar, genograma familiar.
7
Tratamento
Nos últimos 20 anos tem-se assistido a um aumento da não institucionalização dos doentes com atraso mental. Este facto implica que os cuidados anteriormente exclusivos das instituições que recebiam estes doentes, passaram também, e cada vez mais, a ser prestados pelo médico de família. Desta forma torna-se cada vez mais importante investir na formação dos médicos de família relativamente a esta área.
A abordagem terapêutica do doente com deficiência mental implica:
- Detecção precoce da patologia que está na base da deficiência e referenciação aos Cuidados Secundários (Psiquiatra e/ ou Neurologista).
- Educação do doente mediante terapia social, ocupacional, treino de capacidades adaptativas e encaminhamento para grupos de auto-ajuda. Alguns doentes, com graus mais leves de atraso mental, podem beneficiar de terapia comportamental, cognitiva e psicodinâmica. O sucesso de todas estas terapêuticas é tanto maior quanto menor o grau de atraso mental.
- Educação da família.
É uma das áreas mais importantes a serem abordadas pelo clínico, envolvendo formas de melhorar a competência e a auto-estima de cada um dos elementos da família, mantendo no entanto perspectivas realistas relativamente à doença.
A comunicação com a família deverá ser feita através do principal prestador de cuidados.
Deverá ser avaliada a possibilidade de permanência do doente no domicílio e suas implicações.
A família deverá ser informada relativamente ao curso, gravidade e prognóstico da doença, bem como das suas complicações, não devendo existir, por parte da família, quaisquer dúvidas relativas a estes aspectos.
A família deverá ainda ser informada relativamente aos grupos de auto-ajuda e recursos sociais disponíveis podendo proceder à referenciação ao assistente social.
8
Erros mais comuns (a evitar)
- Aceitar a resignação da família e considerar que não há nada a fazer, sem tentar qualquer tipo de reabilitação.
- Considerar correctos diagnósticos antigos, sem fazer qualquer exploração no sentido de os confirmar.
9
Prevenção
- Aumentar o conhecimento e a consciência do público em geral, em relação ao atraso mental com acções de educação continuadas.
- Fomentar esforços contínuos dos profissionais de saúde no sentido de garantir e melhorar as políticas de saúde pública.
- Definir legislação que proporcione cuidados ideais de saúde materno-infantil.
- Tentar a erradicação das perturbações / doenças conhecidas associadas a lesão do sistema nervoso central.
- Fazer aconselhamento familiar e genético às famílias com membros com atraso mental ou em que haja outros factores de risco.
- Proporcionar cuidados médicos pré e pós natais adequados em mulheres de baixos recursos socio-económicos
10
Anexos
Legislação
- Direitos civis – artigos 138º e seguintes e 152º e seguintes do Código Civil que se referem à incapacidade dos portadores de deficiência mental regerem o seu património (inabilitação) ou de governarem a sua pessoa e seus bens (interdição). Os interditos são equiparados para todos os efeitos aos menores.
- Saúde – decreto-lei nº 54/92 de 11 de Abril que se refere à isenção de cobrança de taxas moderadoras.
- Educação – nos termos do decreto-lei nº 133-B/97 de 23 de Agosto e do Decreto Regulamentar nº 14/81 de 27 de Abril, foi criado um subsídio de educação especial, para compensar os gastos acrescidos com crianças e jovens com deficiência, de idade não superior a 24 anos, integrados em escolas de ensino particular especial.
- Segurança social – pelos decretos-lei nº 160/80 e 133-B/97 de 27 e 30 de Maio respectivamente, foi estabelecido um sistema mínimo de protecção social. Abono complementar a crianças e jovens deficientes, até aos 24 anos; e o subsídio mensal vitalício concedido às pessoas deficientes com mais de 24 anos de idade.
- Emprego e formação profissional – Lei nº 17/95 de 9 de Junho introduz alterações na Lei sobre Protecção da Maternidade e Paternidade segundo a qual: “ pais que tenham filhos com deficiência podem, independentemente da idade destes, faltar até 30 dias por ano, para prestar assistência inadiável e imprescindível. Nos casos de hospitalização, o período estende-se ao período de duração da mesma”. Decreto-lei nº 187/88 de 27 de Maio alterado pelo Decreto-lei nº 159/96 de 4 de Setembro refere que, a nível do sector público é permitida a flexibilidade de horário aos funcionários com deficiência.
- Programa Cidadão e Justiça: equipa de juristas de 2ª-6º feira das 9-18 horas
Linha directa – 218475000 / 1
Programa Cidadão e Justiça – Ministério da Justiça: Av. Roma nº 14 – P
1000 Lisboa
Associações e grupos de auto-ajuda
- Associação Portuguesa dos portadores de Trissomia 21
Rua Dr. José Espírito Santo lote 49 loja 1 1900 Lisboa. Tel: 218371699
- Associação Portuguesa de Saúde Mental
Apartado 1504- 4108 Porto Codex
- Associação Comunitária de Saúde Mental
Av. Gomes Pereira nº 55 r/c dto. 1500 Lisboa
- Associação Portuguesa para protecção de deficientes autistas
Estrada de Queluz nº 9 1300 Lisboa
- Associação Portuguesa de Paralisia Cerebral
Av. Casal Ribeiro nº 55 r/c dto. 1000 Lisboa Tel: 213547990
Av. Rainha D. Amélia. 1600 Lisboa Tel: 217572302 / 05
- Federação Portuguesa de Desporto para Deficientes
Rua de São José nº 86 1º andar 1100 Lisboa
- Associação Portuguesa de Trabalhadores Deficientes
Av. Capitão Homem Ribeiro nº 33 2º andar 3500 Viseu
- União Coordenadora Nacional de Organismos de Deficientes
Av. João Paulo II lote 588 1º andar 1900 Lisboa Tel:218595648
- Movimento de apoio ao diminuído intelectual
Rua Brito Capelo nº 60 cave esq. 4000 Porto
- Associação Algarvia de pais e amigos de crianças deficientes mentais
Rua do Compromisso nº 50 8000 Faro
- Associação de pais e técnicos para a integração do deficiente
Urbanização Quinta dos Lóios R-2 25A Lavradio 2830 Barreiro
- Associação de pais e amigos de deficientes profundos
Av. João Paulo II bloco 552 – 1 – B 1900 Lisboa
- Associação familiar para a integração da pessoa deficiente
Av. Gago Coutinho nº 66 1700 Lisboa Tel: 217576880
- Gabinete de atendimento à família
Convento do Carmo 4900 Viana do Castelo Tel: 258822264
11
Bibliografia
Boquet J, Martin A, Gòmez C... et al. Atención al adulto com discapacidad psíquica. Guia de actuation en atencion primária Barcelona: SEMFYC; 1998 826-29.
Costa B, Ribeiro J, Roque L. Programa integrado de formação profissional e emprego de pessoas deficientes mentais – interacção entre agentes de formação e do emprego. Integrar nº5 Ago-Nov 94 Instituto do emprego e formação profissional 51-60.
Friedmann M, Miller I. Family functioning and mental illness: a comparision of psychiatric and nonclinical families. Family process, inc. 1997.357-67.
Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Compêndio de Psiquiatria – Ciências do comportamento e psiquiatria clínica. 1997. Artes médicas. 7ª edição
Marian R,Stuart Phd, Lierman J. Beyond the folstein, dementia in primary care. Primary care clinics in office practice. Vol 26 nº 2. Jun 99. 299-314
Serôdio J. Legislação e reabilitação de pessoas com deficiência. Integrar nº 14 Set-Nov 97. Instituto do emprego e formação profissional. 29-33.
Shaffer D., Campbell M., Bradley S., Cantwell D., Disorders usually first diagnosed in infance, childhood or adolescence. DSM IV. 4th edition. Washington. American Psichiatric Association, 1994. 37-46.
Tyler C, Jr MD, Bourguet C. Primary care of adults with mental retardation. The Journal of family practice, vol 44 nº 5 May 1997 487-93.
|
