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* = injecção intramuscular de acção retardada (dépôt)
** = injecção intramuscular de acção média

As suas principais indicações são a esquizofrenia, a mania, o comportamento muito agitado ou violento associado a alguma perturbação psiquiátrica ou síndrome cerebral orgânica, eventualmente na ansiedade que não respondeu a outros tratamentos, e na medicina geral como antieméticos e para potenciar analgésicos e anestésicos.
Vulgarmente dividiam-se os neurolépticos em dois grandes grupos: os de mais alta dosagem e normalmente mais sedativos e também com mais efeitos anticolinérgicos e menos efeitos extrapiramidais (de que a Clorpromazina poderia ser o paradigma);e os de baixa dosagem e mais potentes (“incisivos”) em que só os efeitos extrapiramidais são mais intensos (de que o Haloperidol poderia ser o exemplo). Contudo, haverá pouca diferença na eficácia clínica destes fármacos; as diferenças serão notórias no que respeita aos efeitos secundários. Actualmente assistimos ao aparecimento de novos antipsicóticos, “atípicos”, onde se pode incluir a Clozapina. É usada habitualmente para casos resistentes que não responderam ao tratamento com fármacos de primeira linha, mas tem risco de agranulocitose, o que exige controle regular do hemograma. Entre outros “atípicos”, a risperidona e a olanzapina, com fortes propriedades antipsicóticas e poucos efeitos extrapiramidais.
Uma psicose aguda pode ser tratada com medicação oral três a quatro vezes por dia, e/ou com uma preparação intramuscular de acção média. Há um efeito calmante desde o início mas o controlo de ideias delirantes ou alucinações pode levar duas a quatro semanas e muitas vezes a sua acção completa não é visível antes de seis a doze meses. Na esquizofrenia, os sintomas positivos respondem melhor que os negativos.
A esquizofrenia crónica exige frequentemente terapias de manutenção, optando-se algumas vezes por injecções intramusculares de acção retardada (dépôts) de três em três ou quatro em quatro semanas. Estas injecções têm vantagens farmacológicas para alguns pacientes, nos quais a medicação oral é incompletamente absorvida ou sofre uma rápida metabolização hepática. Mas a sua principal vantagem é assegurar medicação regular a um grupo de doentes cuja adesão ao tratamento tende a ser fraca.
Para alguns casos de esquizofrenia que não respondem às doses convencionais de fármacos, os regimes de altas doses podem ser eficazes mas o seu uso é controverso devido ao risco de arritmias cardíacas potenciais. Pode ser preferível mudar para um neuroléptico de grupo químico diferente ou acrescentar um fármaco de outra classe, por exemplo uma benzodiazepina.
Os fármacos antipsicóticos têm um grande potencial de efeitos indesejáveis. Os mais comuns são aqueles que envolvem o sistema nervoso extrapiramidal:
- Distonia aguda, incluindo torcicolo e outras posturas anormais e crises oculógiras.
- Acatisia, com agitacão psicomotora.
- Parkinsonismo, com tremores, rigidez, bradicinesia e sialorreia.
Normalmente os efeitos extrapiramidais respondem a fármacos antiparkinsónicos, tais como biperideno ou trihexifenidilo, mas estes fármacos só devem ser administrados quando necessários, porque podem causar sedação e confusão, exacerbar sintomas psicóticos e efeitos anticolinérgicos. Considera-se que a acatisia responde ao uso de diazepam.
A discinesia tardia é outra síndrome extrapiramidal que se desenvolve em cerca de 20% dos doentes após um tratamento a longo prazo com neurolépticos. Os doentes idosos, do sexo feminino e com lesões cerebrais são os mais afectados. Movimentos involuntários do tipo coreiforme ou atetósicos afectam os músculos orofaciais e muitas vezes os membros e o tronco. Não existe tratamento eficaz, embora paradoxalmente, aumentando a dose do medicamento responsável, se produza alguma melhoria temporária. É preferível a prevenção, que pode ser conseguida usando a dose mínima eficaz.
Outros efeitos indesejáveis dos neurolépticos incluem hipotensão, arritmias cardíacas, boca seca ou salivação excessiva (sialorreia), obstipação, aumento de peso, fertilidade reduzida, depressão da medula óssea, visão nublada, retenção urinaria, impotência, icterícia, «rash», fotossensibilidade e hipotermia, especialmente nos idosos.
A síndrome maligna dos neuroléptícos é uma complicação rara mas potencialmente fatal, produzida pelo uso de fármacos antipsicóticos. Inclui sintomas extrapiramidais graves, hiperpirexia, disfunção autonómica, alterações da consciência, leucocitose e elevação da CPK. Os doentes afectados requerem a imediata suspensão do fármaco e cuidados médicos intensivos.
Os neurolépticos são metabolizados principalmente no fígado. A sua principal interacção é potenciar os efeitos sedativos de outras substâncias psicoactivas, principalmente álcool, anti depressivos e benzodiazepinas. A lesão do fígado é a sua principal contra-indicação. Quanto ao uso na gravidez, nenhum efeito adverso grave foi detectado no feto, no entanto, o seu uso deve ser cauteloso, sobretudo no primeiro trimestre. Os neurolépticos são excretados pelo leite materno em pequenas quantidades. Estes fármacos reduzem ligeiramente o limiar convulsivo, pelo que a sua utilização requer precaução em doentes com epilepsia. Não ocorrem tolerância nem dependência.
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Anti depressivos tricíclicos
Os tricíclicos são fármacos de primeira linha para tratamento da doença depressiva. A imipramina e a amitriptilina são os fármacos do grupo tricíclico utilizados há mais tempo, mas existem outros (Quadro II), tendo alguns uma estrutura tricíclica ou derivada.

* = 2ª geração

As principais indicações destes fármacos são a doença depressiva, a depressão associada com outras patologias psiquiátricas, os estados de ansiedade e perturbações de pânico, a enurese nocturna, e a dor crónica, especialmente a do tipo “neuropático”.
Estes fármacos devem ser iniciados com doses pequenas e aumentados regularmente após alguns dias se bem tolerados. É, quase sempre, utilizada a via oral, existem algumas preparações parentéricas, mas para uso em internamento hospitalar. É, muitas vezes, possível dar dose única diária, o que facilita a adesão terapêutica. Pode haver um intervalo de três ou mais semanas antes de o efeito se manifestar e é essencial alertar os doentes a este respeito, especialmente porque os efeitos colaterais são mais notórios na primeira semana. Alguns doentes, no entanto, começam por melhorar no espaço de dias e não de semanas, o que pode ser devido ao efeito ansiolítico e hipnótico destes fármacos. Contudo, não se aconselha a mudança de antidepressivo, em dose claramente terapêutica, sem se esperar cerca de seis semanas. Mesmo que o episódio depressivo pareça ter desaparecido completamente com o tratamento, o fármaco deve ser continuado na dose terapêutica, pelo menos por mais seis meses antes de ser gradualmente retirado.
É referida uma longa lista de possíveis efeitos indesejáveis, muitos deles devido às propriedades anticolinérgicas dos tricíclicos, mas na prática apenas alguns ocorrem normalmente.
A sedação pode ser benéfica se o paciente dorme mal ou está ansioso, mas pode ser um incómodo durante o dia. Os doentes afectados devem ser advertidos para não conduzir ou utilizar máquinas. A sedação é agravada pelo álcool.
São comuns a boca seca, a visão nublada e a obstipação, e pode ocorrer retenção urinária. A hipotensão postural pode ser limitativa da dose, especialmente nos idosos. Os tricíclicos podem ainda causar confusão nestes doentes ou quando há doença cerebral orgânica. Reduzem o limiar convulsivo, mas este efeito não deve impedir o seu uso nos epilépticos deprimidos, onde os benefícios de um tratamento eficaz compensam de longe o risco de precipitar um ataque.
Menos frequentemente, os tricíclicos, especialmente a amitriptilina, podem causar arritmias cardíacas ou bloqueio cardíaco, precipitando morte súbita em alguns pacientes com doença cardíaca.
Outros efeitos raros, mas potenciais, são o agravamento do glaucoma de ângulo fechado, reacções hepáticas e hematológicas.
O aumento do peso é comum e dissuade alguns doentes de tomar estes fármacos.
Os tricíclicos são metabolizados no fígado. Têm uma interacção aditiva com os inibidores da monoamino-oxidase, com os barbitúricos, com as fenotiazinas, com os anticolinérgicos e anticoagulantes e também com o álcool.
As principais contra-indicações são doença cardíaca, glaucoma e hipertrofia da próstata.
Apesar de se desconhecerem efeitos adversos graves no feto, o uso na gravidez deve ser cauteloso, sobretudo no primeiro trimestre. Os tricíclicos entram em doses muito pequenas na composição do leite materno. A tolerância e a dependência não são um problema na clínica e é importante tranquilizar os doentes sobre esse facto. Contudo, uma brusca abstinência de um tricíclico pode causar náuseas, dores de cabeça, diaforese e insónia.
Os doentes em que a depressão é acompanhada de agitação ou insónia são mais susceptíveis de beneficiar de um dos tricíclicos mais sedativos tais como amitriptilina, dotiepina ou trimipramina, enquanto os doentes com lentificação psicomotora podem ficar melhor sob a acção de fármacos não sedativos como a imipramina, a lofepramina ou a nortriptilina.
O perfil dos efeitos colaterais pode também determinar a escolha do fármaco, especialmente em doentes com perturbações médicas coexistentes. Compostos como a amitriptilina tendem a produzir mais efeitos indesejáveis do que os novos anti depressivos, embora para alguns pareçam ser mais eficazes como anti depressivos.
Se a depressão se mostrar resistente aos tricíclicos pode ser questionado, o aumento da dose, a substituição do anti depressivo, ou a associação com outro fármaco, da mesma ou outra família terapêutica.
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Anti depressivos inibidores selectivos da recaptação da serotonina (isrss)
Os ISRSs (Quadro III) têm visto o seu uso incrementado. No entanto, existe alguma discussão sobre se eles devem substituir os tricíclicos como tratamento de primeira linha para a doença depressiva, com base em vantagens terapêuticas, que nem sempre têm sido sujeitas a um exame crítico.

Preocupações com a sua utilização inapropriada, em pessoas com problemas mais sociais e interpessoais do que psiquiátricos e o risco de dependência, levaram ao desencorajamento da prescrição de benzodiazepinas. Têm sido recomendadas como alternativa, terapias psicológicas de controlo da ansiedade.
As principais indicações das benzodiazepinas são o tratamento de curto prazo da ansiedade patológica, tratamento de curto prazo da insónia, estados de abstinência alcoólica, estados epilépticos, espasticidade muscular, pré-medicação anestésica e sedação em doença terminal.
Estão disponíveis muitas benzodiazepinas. Variam em potência e duração da acção, embora sem diferenças terapêuticas significativas. Muitas são metabolizadas no mesmo composto, oxazepam, e são até certo ponto permutáveis. As benzodiazepinas de acção prolongada podem ser dadas numa única dose à noite para se obter um efeito hipnótico imediato seguido de um efeito ansiolítico no dia seguinte. As de acção mais rápida serão mais apropriadas para casos de insónia sem ansiedade no dia imediato ou para ansiedade fóbica relacionada com situações específicas.
As benzodiazepinas, quando utilizadas para a ansiedade ou insónia, são mais eficazes se tomadas quando necessário do que tomadas em regime de doses fixas e por apenas algumas semanas.
Estão disponíveis para emergências em preparações intramusculares, intravenosas e rectais.
As benzodiazepinas têm poucos efeitos indesejáveis nas pessoas jovens e saudáveis, mas os idosos podem experimentar efeitos colaterais, sendo os psiquiátricos e os neurológicos os mais marcantes. Estes incluem confusão, depressão, sonolência, amnésia, inibição do desempenho psicomotor incluindo efeitos na capacidade de condução, ataxia, com risco de queda, disartria e dores de cabeça. Alguns sujeitos experimentam efeitos “paradoxais” como excitação, agressividade e insónia.
As benzodiazepinas potenciam o efeito do álcool e de outros depressores cerebrais.
O uso na gravidez deve ser cauteloso. Numa fase tardia, as benzodiazepinas podem provocar “a síndrome da criança mole” com hipotonia, deficiência respiratória e hipotermia e o bebé pode desenvolver síndrome de abstinência depois de nascer. As benzodiazepinas são excretadas pelo leite materno.
A dependência e a tolerância podem desenvolver-se com o uso regular. A dependência psicológica é comum e a dependência física desenvolve-se em 20% dos sujeitos que tomam benzodiazepinas a longo prazo. Nestes doentes a interrupção súbita do fármaco provoca síndrome de abstinência com insónia, tremores, convulsões, anorexia, vómitos, sudação e caimbras. Esta síndrome, que é mais vezes observada depois da retirada de um fármaco de acção imediata como o alprazolam, o lorazepan ou o temazepam, pode ser confundida com a recorrência da ansiedade original para a qual o fármaco foi prescrito. As síndromes de abstinência podem ser evitadas fazendo uma redução gradual do fármaco, enquanto se introduzem outras estratégias como técnicas psicológicas de controlo da ansiedade. Alguns terapeutas recomendam a reconversão das doses de benzodiazepinas em doentes dependentes para doses equivalentes de benzodiazepinas de longa semivida, como por exemplo o diazepam, as quais podem de seguida ser reduzidas 1 mg por semana durante um período de 1-12 meses.
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Outros fármacos para a ansiedade e insónia
Estão disponíveis várias alternativas às benzodiazepinas, embora todos tenham efeitos indesejáveis.
Os antidepressivos tricíclicos são muitas vezes usados para tratamento da ansiedade crónica ou da ansiedade associada à depressão. São apropriados a amitriptilina, a dotiepina ou o menos tóxico trazodona. Pode ocorrer algum benefício imediato devido à sua acção sedativa e espera-se uma melhoria gradual nas semanas seguintes.
Outras opções incluem os beta-bloqueantes tais como o propranolol, eficaz principalmente para os sintomas físicos da ansiedade; antipsicótícos como a tioridazina em doses baixas, e preparações mais recentes como a buspirona.
Para a insónia, os remédios tradicionais incluem a valeriana e a prometazina, fármacos recentes são o zolpidem e a zopiclona. Os hipnóticos recomendam-se apenas para uso ocasional.
Os barbitúrícos, anteriormente utilizados como ansiolíticos e hipnóticos, antes de as benzodiazepinas estarem disponíveis, são agora obsoletos como fármacos psicotrópicos devido ao alto risco de dependência e alta toxicidade em caso de intoxicação.
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Lítio
O lítio é o mais leve dos metais alcalinos.
As indicações para o seu uso são a profilaxia dos episódios recorrentes de perturbação afectiva, quando estes são suficientemente frequentes ou incapacitantes para justificar um tratamento continuado a longo prazo com fármacos. No passado, o lítio foi utilizado principalmente na perturbação bipolar, sendo eficaz na redução quer da gravidade quer da frequência dos episódios. O lítio é cada vez mais utilizado na profilaxia da depressão unipolar recorrente, no tratamento adjuvante de episódios de mania e depressão, na psicose esquizoafectiva, e até na esquizofrenia, no comportamento agressivo e automutilante.
Embora qualquer um dos sais solúveis de lítio possa ser potencialmente usado, apenas o carbonato e o benzoato estão comercializados. O carbonato de lítio deve ser dado duas a três vezes ao dia para produzir um nível plasmático constante, mas estão disponíveis comprimidos de libertação controlada para uma dose diária. Não existe nenhuma preparação parentérica.
O efeito terapêutico está relacionado com o nível de lítio no sangue (litémia). Níveis de 0,6-1,2 mmol/litro são tradicionalmente recomendados para profilaxia mas alguns doentes são controlados com níveis mais baixos de 0,5-0,8 mmol/litro. Podem ser requeridos níveis mais altos para o tratamento da mania mas os efeitos tóxicos são mais prováveis acima de 1,5 mmol/litro.
O lítio tem uma janela terapêutica muito estreita e existe uma variação individual na dosagem necessária para produzir um dado nível no soro, de modo que devem ser feitas determinações regulares. A medição de lítio no sangue deve ser realizada oito a doze horas depois de tomada a última dose. Recomendam-se litémias semanais durante as primeiras quatro semanas de tratamento, depois mensalmente durante um ano e em seguida trimestralmente. Devem ser efectuadas determinações extra na altura de uma mudança na preparação ou, em caso de sintomas que sugiram toxicidade, doença intercorrente ou prescrição de fármacos adicionais que possam interagir, especialmente os diuréticos.
As funções tiroideia, cardíaca e renal devem ser avaliadas antes de se iniciar o lítio e depois anualmente.
Se o doente permanecer livre da depressão ou mania durante alguns anos, é razoável tentar uma redução gradual do lítio, supondo que a doença teve uma remissão natural.
Os efeitos indesejáveis do lítio são relativamente inofensivos, náuseas, diarreia ligeira, pequenos tremores (que podem ser tratados com beta-bloqueantes), aumento de peso, edema e psoríase.
Sintomas agudos que sugerem intoxicação são vómitos, diarreia, tremor grosseiro, sonolência, vertigens, disartria e arritmias cardíacas. Esta condição é grave. Ao desenvolver-se, o lítio deve ser retirado imediatamente e deve ser colhido sangue para determinação da litémia.
Efeitos a longo prazo, com evolução gradual, são o hipotiroidismo (afectando 3% dos doentes por ano, normalmente reversível quando o fármaco é suspenso e tratável com tiroxina se o lítio for continuado), raramente tirotoxicose, alterações histológicas e funcionais nos rins, com significado, e possivelmente perda de memória e supressão da criatividade, o que é discutível.
Em doentes com insuficiência cardíaca ou renal, doença da tiróide, diabetes insípida, doença de Addison, obesidade ou a realizarem terapêutica com diuréticos ou dietas sem sal, o lítio deve ser utilizado com cautela, em doses baixas e com frequente supervisão. Têm sido referidas alterações neurológicas com a combinação de lítio e haloperidol em altas doses. Usado no início da gravidez é teratogénico, a malformação fetal mais vulgar é a que afecta a válvula cardíaca tricúspida. Esta e outras deformações podem ser detectadas por ecografia. Depois do primeiro trimestre acredita-se que o lítio é seguro e pode ser necessário em mulheres com doença maníaco-depressiva grave, embora o fármaco deva ser suspenso poucos dias antes do nascimento devido ao risco de toxicidade. O lítio é excretado pelo leite materno.
A carbamazepina, largamente utilizada como anticonvulsivante e noutras indicações como dor facial atípica. É uma alternativa na profilaxia da perturbação afectiva, sendo eficaz e melhor tolerada em alguns pacientes que o lítio, tal como o valproato de sódio. São também necessárias determinações regulares dos níveis plasmáticos para se averiguar se estão dentro dos limites terapêuticas. Em casos resistentes, o lítio e a carbamazepina ou o valproato de sódio, podem ser usados em conjunto.

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