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Carcinoma baso-celular - Compreende 60% dos cancros primários da pele. É uma lesão de crescimento lento, invadindo tecidos por contiguidade e raramente metastizando. Estas acontecem nos tumores de grandes dimensões ou em tumores que recorreram após excisão cirúrgica. Pode ocorrer em qualquer localização, sendo mais frequente nas zonas fotoexpostas. Um estudo refere que 72,7% dos carcinomas baso-celulares foram detectados com o doente completamente vestido; para os restantes 27,3% foi necessário um exame objectivo completo da pele. Um segundo carcinoma baso-celular é mais provável no primeiro ano após tratamento da lesão inicial. São reconhecidos alguns tipos clínicos no carcinoma baso-celular: nodular, superficial, esclerodermiforme, pigmentado e quístico.
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O carcinoma nodular é o tipo mais comum. É mais frequente na face, mas pode ocorrer noutra localização. É uma pápula ou nódulo de 5 a 10 mm, translúcida, de bordo nacarado e com telangiectasias à superfície. À medida que a lesão aumenta de volume a área central torna-se atrófica deixando uma depressão coberta por pele fina a qual eventualmente ulcera; os bordos tornam-se irregulares e a forma assimétrica.
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O carcinoma baso-celular superficial apresenta-se usualmente como placa assintomática eritematosa, com bordo levemente elevado e filiforme. Confunde-se facilmente com eczema, psoríase ou outras dermatoses descamativas. As lesões aparecem a maior parte das vezes em áreas cobertas do corpo, como abdómen, região dorsal e extremidades. Estes tumores são multicêntricos e crescem muitas vezes por extensão radial. No entanto tendem a ser pouco agressivos e, após terapêutica apropriada, têm baixas taxas de recorrência. A média de idades dos doentes com carcinoma superficial tende a ser mais baixo do que nos outros tipos.
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O carcinoma esclerodermiforme é a variante mais agressiva. Aparece como uma placa atrófica cor de marfim, lisa, assemelhando-se a área cutânea de esclerodermia.
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O carcinoma pigmentado é semelhante às variantes nodular e superficial mas tem pigmentação (acastanhada, angiomatosa ou mesmo negra). Torna-se irregular à medida que cresce. Pode-se confundir com um melanoma.
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O carcinoma baso-celular quístico é uma lesão parecendo um vulgar quisto, mas com tonalidade telangiectásica bem marcada.
Abaixo dos 35 anos, o carcinoma baso-celular tende a adoptar formas mais agressivas.
Não há condições pré-malignas que precedam este carcinoma.
A variável que mais pesa na mortalidade e na morbilidade por este tumor é a dimensão do tumor primário, sendo a negligência do doente o factor mais importante na dimensão do tumor. O diagnóstico diferencial ter-se-á de fazer com algumas entidades nosológicas, nomeadamente, o tricoepitelioma, o quelóide, o molluscum contagiosum e o dermatofibroma. A confirmação diagnóstica faz-se por biopsia.

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Quadro I

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Carcinoma espino-celular - Compreende 20% de todos os casos de cancro da pele. A incidência aumenta com a idade e é mais comum entre os 40 e os 60 anos. Tem um crescimento mais rápido do que o carcinoma baso-celular. Pode atingir as mucosas (lábio, pénis, vulva). 2/3 destes tumores ocorrem em superfícies fotoexpostas. Aqueles que se desenvolvem na pele agredida pelo sol comportam-se, biologicamente, de forma menos agressiva do que os que ocorrem noutras superfícies, em locais de queimaduras e aqueles que são mais profundamente invasivos.
Do grau de diferenciação do tumor também depende o risco de metastização (Quadro II).

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Quadro II

Clinicamente a lesão inicial é pequena, eritematosa, nodular ou queratósica. A superfície da lesão é escamosa e desigual. Podem ser visíveis vasos superficiais dilatados. A lesão pode aparecer muito seca e pode sangrar com pequenos traumatismos. Pode-se tornar ulcerada, verrugosa ou exofítica à medida que aumenta. As lesões satélites aparecem muito próximo das antigas.
O carcinoma espino-celular ocorre sob várias formas:
1. A doença de Bowen é o carcinoma espino-celular «in situ»:
2. A eritroplasia de Queyrat é o CEC do pénis;
3. O queratoacantoma é actualmente considerado um carcinoma espino-celular bem diferenciado e tem um bom prognóstico. Aparece como uma lesão rosa que toma a forma de uma cúpula durante um período de rápido crescimento. Mais tarde zonas de queratina fazem protrusão dando ideia de lava de um vulcão.
4. Carcinoma verrugoso de crescimento exofítico de área maior do que 1 cm, de consistência dura ou elástica, mal limitado. É observado em úlceras de perna, cicatrizes de queimaduras. Neste grupo está o carcinoma gigante de Busche-Lowenstein (pénis) e o carcinoma cunilatum, frequente nos espaços interdigitais dos pés.

Há uma variedade de lesões da pele que são consideradas precursoras do carcinoma espino-celular. A queratose actínica é uma displasia cutânea da epiderme, podendo ocorrer cinco tipos diferentes. Mas, contrariamente às lesões malignas da pele, a membrana basal permanece intacta à medida que a epiderme prolifera para o interior. Macroscopicamente aparece como uma lesão queratósica aderente, muitas vezes com uma base hiperémica, podendo haver múltiplas lesões num mesmo doente. A queilite actínica e a conjuntivite actínica são dois tipos desta entidade. Pensa-se que 1% dos doentes com queratose actínica não tratada desenvolverão carcinoma espino-celular, o qual usualmente é de crescimento lento com fraca tendência à metastização. A epidermodisplasia verruciformis, doença autossómica recessiva, e a leucoplasia da boca ou da zona genital também são situações pré-malignas. O diagnóstico diferencial far-se-á com: eczema, dermatite atópica, dermatite de contacto, psoríase e dermatite seborreica. A confirmação diagnóstica é feita por biopsia.
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Melanoma - Apesar de ser o cancro menos comum da pele tem um peso de 70% na mortalidade provocada pelos cancros da pele. Em certas regiões (Canadá) a incidência do melanoma só é ultrapassada pela do carcinoma do pulmão. A incidência anual na Austrália varia entre 24-56/100000 dependendo do sexo, aumentando à medida que a idade avança. Na Austrália corresponde à nona causa de morte e nos EUA à oitava. Neste país em 1996 houve entre 38300 e 80000 novos casos de melanoma e 7300 mortes atribuíveis a esse cancro. Mais de 50% de casos de melanoma ocorrem em pessoas dos 20 aos 40 anos de idade, os quais tiveram menos exposição solar total do que indivíduos mais velhos. No sexo feminino é mais frequente nos membros inferiores e no masculino na região dorsal. O risco de melanoma é mais elevado nos familiares em 1º grau de doentes com melanoma. O risco de melanoma aumenta em doentes com carcinoma baso-celular ou espino-celular. Metastiza precocemente e as metástases, caracteristicamente, não respondem à terapêutica. Entre as lesões precursoras estão alguns tipos de nevos melanocíticos, nomeadamente o nevos displásico, o nevos congénito e o nevos azul, e ainda o lentigo maligno.
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Os nevos melanocíticos são extremamente comuns. Entre os vários tipos histológicos o juncional e o composto apresentam o maior risco de malignidade. Esses melanócitos não evidenciam actividade mitótica ou pleomórfica, apresentando características de células benignas. Ocasionalmente desenvolvem atipia citológica e da arquitectura. Clinicamente esses nevos têm mais de 1 cm de diâmetro, irregularidade dos bordos e são pigmentados.
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Os nevos displásicos estão presentes em 5% da população geral, em 30% a 50% dos indivíduos com melanoma primário esporádico não familiar, e em quase todos os indivíduos com melanoma cutâneo familiar. São lesões irregulares, 5 a 12 mm de diâmetro, com bordos irregulares, com componentes maculares e papulares de coloração variável. Ocorrem mais comummente no tronco, mãos, braços, pernas, couro cabeludo e regiões glúteas.
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O sindroma do nevos displásico deve ser suspeitado em doentes com grandes nevos, um número elevado de nevos ou em localização invulgar.
Os doentes com um grande nevos congénito têm uma probabilidade entre 5% a 20% de desenvolver um melanoma.
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O nevos azul é uma lesão totalmente intradérmica, na qual melanócitos francamente pigmentados constituem nódulos separados por zonas de colagénio. São locais de transformação maligna. As características suspeitas são: localização no couro cabeludo em homens no grupo etário dos 40 anos, crescimento súbito, sangramento a pequenos traumatismos e a ocorrência de lesões satélites negras circundantes.
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O lentigo maligno (sarda melanocítica de Hutchinson) é uma mácula acastanhada com alguma variação da cor, crescendo lentamente e desigualmente nos bordos. É frequente na face de pessoas idosas de pele clara, com exposição solar intensa, na face, pescoço e região dorsal das mãos.
Pensa-se que o melanoma resulta da transformação maligna de melanócitos normalmente encontrados ao longo da membrana basal da epiderme. A lesão inicial desenvolve-se a partir de uma mácula pequena, irregular com expansão inicial horizontal, com penetração da derme subjacente. A fase de crescimento vertical começa após um período variável e é determinada clinicamente pelo desenvolvimento de uma pápula ou nódulo.

Consideram-se 4 tipos clínicos de melanoma.
O lentigo maligno melanoma ocorre em 10% a 15% dos casos. É o tipo menos agressivo. Apresenta-se como um nódulo em lesão macular pré-existente de lentigo.
O melanoma acral observa-se principalmente nas palmas das mãos, solas dos pés, sob o leito ungueal e nas superfícies mucosas. É invulgar, correspondendo a 5% dos melanomas. É raro nos indivíduos de tez mais escura. Podem ser acrómicos o que levanta problemas de diagnóstico diferencial. Histologicamente é semelhante ao melanoma maligno superficial.
O melanoma maligno superficial é o subtipo mais comum correspondendo a 70% de todos os casos de melanoma. Ocorre principalmente nos membros inferiores nas mulheres e na região dorsal nos homens. As lesões iniciais são lesões castanhas escuras ou negras. Na fase inicial têm um lento crescimento irregular dos bordos. O início da fase vertical é sinalizado pelo aparecimento de áreas mais escuras, áreas vermelhas e brancas e a formação de nódulo.
O melanoma nodular é mais comum em negros e asiáticos. Ocorre mais frequentemente nas palmas das mãos, regiões plantares, leitos ungueais e membranas mucosas. Este tumor aparece como uma cúpula escura brilhante. Cresce verticalmente desde o início havendo muito pouca ou nenhuma extensão lateral.

A «American Cancer Society» criou a regra A, B, C, D para detecção precoce do melanoma (Quadro III).

No entanto o raciocínio clínico é sempre necessário já que a história natural envolve sempre uma mudança lenta ao longo de décadas.
O diagnóstico diferencial efectua-se com nevos melanocíticos intradérmicos, compostos e juncionais, nevos azuis, queratoses seborreicas, carcinoma de células basais e lesões vasculares tais como hemangiomas e o sarcoma de Kaposi.

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Quadro III

Para confirmação diagnostica é utilizada a biopsia excisional. A biopsia incisional só está indicada se a lesão for suficientemente extensa e torne impossível a excisão completa por provocar desfiguração substancial.
O estadiamento do melanoma faz-se utilizando a sistema TNM. O T é determinado pela espessura do tumor (Quadro IV).

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Quadro IV

É medido histologicamente com um micrómetro ocular desde a superfície até à penetração mais profunda. Esta classificação é considerada mais criteriosa e correlaciona-se melhor com o prognóstico do que o nível de invasão anatómico (Quadro V).

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Quadro V

O exame clínico é essencial para a detecção de adenomegalias que drenem a região envolvida. O exame laboratorial deve avaliar: contagem globular completa (leucocitose, leucopenia, anemia, trombocitose ou trombocitopenia) provas de função hepática (particularmente LDH elevado) e radiografia do tórax. A TAC e cintigrafia só são utilizadas se houver sintomatologia específica do órgão. Após o diagnóstico o tratamento do doente deverá ser seguido cada 3 meses durante 2 anos, cada 4 meses no 3º ano, cada 6 meses nos 4º e 5º anos, e anualmente posteriormente.
Relativamente ao prognóstico podemos dizer que têm pior prognóstico os tumores do couro cabeludo, mãos e pés, os dos idosos e os localizados nas membranas mucosas, estes últimos provavelmente pela identificação tardia.
Os factores histológicos que influenciam o prognóstico negativamente são: alta actividade mitótica, lesões satélites microscópicas e ulceração.
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Terapêutica

Carcinoma baso-celular e espino-celular - Para além da ablação total do tumor, deve-se manter a função e atingir um resultado cosmético óptimo. Os factores de influenciam a escolha do tratamento são:
1. Tipo clínico do carcinoma;
2. Tipo histológico do carcinoma;
3. Dimensões;
4. Localização;
5. Ser um tumor primário ou uma recorrência;
6. A eficácia e a experiência com os tratamentos.

Opções terapêuticas:
Curetagem com electrocirurgia: para tumores de baixo risco; não é aconselhável no carcinoma espino-celular (devido à penetração deste na derme mais profunda).
Radioterapia: é uma opção excelente para idosos e doentes comprometidos medicamente.
Criocirurgia: boa opção para a queratose actínica. É utilizada em áreas de maior dificuldade cirúrgica tais como o sulco naso-geniano, canto interno do olho ou em recidivas de terapêutica cirúrgica.
Excisão cirúrgica: é o tipo preferido no carcinoma espino-celular. É a técnica mais correntemente utilizada.
Fluoruracilo tópico: é uma boa opção na queratose actínica e no carcinoma superficial de células basais.
Cirurgia micrográfica de Mohs: apresenta as melhores taxas de cura com menores taxas de recorrência. Impede a remoção de tecido não afectado. É a terapêutica preferida no carcinoma espino-celular e carcinoma basal recorrentes e em locais nos quais a cirurgia clássica pode ser mutilante (carcinoma espino-celular do pénis, grandes tumores - mais de 2 cm de diâmetro e localizado na face).
Interferon: método pouco utilizado tanto pelos custos como pelos efeitos secundários.

Melanoma - Pratica-se a excisão cirúrgica com uma margem de segurança não inferior a 1 cm, em tumores até 1 mm de espessura, e uma margem de 2 a 3 cm em tumores de espessura intermediária.
É feita dissecção profilática de nódulos linfáticos em doentes com lesões entre 0,76 mm e 4 mm de espessura já que têm 60% de probabilidades de ocultar metástases regionais.
O melanoma maior do que 4 mm está associado com 70% de probabilidades de apresentar metástases à distância, não beneficiando da dissecção profilática.
O melanoma metastizado é considerado incurável.
A cirurgia pode ser considerada numa metástase isolada do órgão, mas não deverão existir outras metástases. A resseção cirúrgica deve oferecer uma certeza razoável de resseção completa. A quimioterapia de combinação não mostrou ter mais vantagem de um só agente quimioterapêutico.
O a-interferom tem uma resposta duvidosa.
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Prevenção
Todos os doentes devem ser encorajados a levar a cabo auto-exame regular da pele e registar qualquer lesão suspeita. No entanto as recomendações do auto exame são controversas para alguns grupos (p. ex. U S P S T F).
Durante os exames periódicos, e mesmo oportunistamente, deve ser feito exame clínico completo da pele. Tais exames serão obrigatórios para os doentes que apresentem factores de risco para o cancro da pele.
A «American Academy of Family Physicians» recomenda o exame completo da pele em adolescentes e adultos com factores de risco para o cancro da pele. A «American Academy of Dermatology» e o «National Institute of Health Consensus Panel on Early Melanoma» recomendam exames regulares de rastreio para o cancro da pele, mesmo em indivíduos sem factores de risco.
A «American Cancer Society» inclui o exame da pele no rastreio do cancro, o qual deverá ser realizado cada 3 anos entre os 21 e os 40 anos, e anualmente posteriormente.
A diminuição da morbimortalidade pelo cancro da pele reside na sua detecção precoce (prevenção secundária) através do exame regular do revestimento mucocutâneo. A par da prevenção secundária deve ser feita uma prevenção primária na base do aconselhamento sobre a exposição solar:
1. Aconselhar os pais a limitar a exposição solar dos filhos tanto quanto possível nos primeiros anos de vida, e particularmente entre as 10 h e as 14 h;
2. Utilizar óculos de sol e roupas protectoras (chapéus, camisa de mangas compridas e calças de textura compacta);
3. Utilizar diariamente, mesmo com o tempo encoberto, cremes com protecção dos raios UVA e UVB, com factor de protecção solar pelo menos de 15.
4. Ser-se particularmente cuidadoso aquando da estada na neve, água, areia ou alta altitude;
5. Não fazer uso de aparelhos de bronzeamento (lâmpadas, cabinas).
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