Contacto para comentários e sugestões: Lourenço, Rui

1
Introdução
O Acne Vulgar é uma doença inflamatória crónica das unidades pilosebáceas. Caracteriza-se pela formação de comedões, pápulas, pústulas e, menos frequentemente, de nódulos e quistos. As cicatrizes podem ser uma sequela do acne, particularmente das forma mais graves.
Na patogénese da acne estão envolvidos quatro factores major:
1. Produção de sebo (gordura) aumentada
O sebo é produzido pelas glândulas sebáceas. A severidade da acne é provavelmente proporcional à quantidade de sebo produzida. Este é fundamental para o desenvolvimento bacteriano da Propionibacterium Acnes (P. Acnes) e é dependente do efeito periférico dos androgénios e estrógenos produzidos pelas supra-renais e gónadas.

2. Hiperqueratinização do canal pilosebáceo
Há formação dum tampão queratínico, que impede a excreção do sebo e provoca um aumento progressivo do volume das glândulas (comedogénese). Surgem então as lesões típicas não inflamatórias da acne, clinicamente visíveis, os comedões. Estes podem ser abertos (pontos negros) ou fechados (pontos brancos).

3. Alteração da flora microbiana da pele
A acne não é uma doença infecciosa, no entanto foram identificadas alterações na flora microbiana. Foram isolados diversos microrganismos na pele e folículos dos indivíduos com acne. O mais importante, a P. Acnes, é um difteróide anaeróbico da flora cutânea normal que coloniza o comedão. Dado este ser muito rico em lípidos, favorece a proliferação bacteriana.

4. Inflamação
Os factores que induzem a inflamação nas lesões da acne não são totalmente conhecidos. Provavelmente a P. Acnes produz mediadores biologicamente activos, isto é, enzimas com propriedades inflamatórias e comedogénicas, que provocam lesão e ruptura do folículo, o que origina as lesões inflamatórias da acne: pápulas, pústulas, nódulos e quistos.
Cada um destes factores é um potencial alvo para o tratamento.
2
O problema na prática clínica
O Acne Vulgar é a doença cutânea mais frequente. É autolimitada e afecta 85% a 90% dos adolescentes. Inicia-se mais precocemente no sexo feminino do que no masculino. O pico de incidência e de severidade ocorre entre os 14 e os 17 anos na rapariga e os 16 e os 19 anos no rapaz. A evolução pode ser de curta ou longa duração. Os homens têm tendência a sofrer de acne mais severa mas de menor duração e as mulheres o oposto. A acne melhora progressivamente, mas pode persistir até aos 35-40 anos em 1% dos homens e em 5% das mulheres. Vários estudos demonstram que factores genéticos influenciam a susceptibilidade à acne. Existe em todas as raças, mas é menos frequente nos japoneses e negros do que nos caucasianos. A importância da acne não deve ser subestimada atendendo às importantes consequências psicossociais nos indivíduos afectados, incluindo diminuição da auto-estima, isolamento e depressão. A terapêutica adequada e eficaz melhora o aspecto físico e o estado psicológico.
3
Avaliação diagnóstica
O Acne Vulgar pode apresentar uma variedade infinita de formas clínicas. Embora uma possa ser predominante, frequentemente coincidem vários tipos de lesões. Em função do tipo de lesões encontradas, pode-se classificar o acne em:
1. não inflamatório (leve)
comedões abertos ou fechados;

2. inflamatório
superficial (moderado):
comedões, pápulas e pústulas;
profundo (severo), localizado ou generalizado:
comedões, pápulas, pústulas, nódulos e quistos. Estas lesões podem evoluir para cicatrizes hipo ou hiper-pigmentadas, atróficas (em sacabocado) ou hipertróficas, ou mesmo quelóide.
Se numa mulher, com períodos menstruais regulares ou irregulares, coexistir acne com outros sinais de hiperandrogenia (seborreia, hirsutismo ou alopecia androgénica), deverá ser realizada uma avaliação hormonal para despiste de hipersecreção de androgénios.
4
Possibilidades de intervenção em medicina geral e familiar
Existem duas razões fortes para que o médico de Medicina Geral e Familiar (MGF) dê particular atenção ao Acne Vulgar:
1. É uma patologia muito frequente na população em geral.
2. Atinge preferencialmente os adolescentes, cuja auto imagem é frequentemente afectada pelas alterações cutâneas inerentes à acne.
É fundamental que a atitude terapêutica não seja padronizada mas sim orientada em função de alguns critérios:
1. Caracterização e extensão do acne.
2. Idade.
3. Personalidade / Estado emocional / Importância da doença para o doente.
4. Tipo de sensibilidade cutânea.
5. Hábitos de higiene e de medicação.
6. Resposta a terapêuticas anteriores.

A maior parte dos doentes com acne apresenta uma boa resposta ao tratamento apropriado. Contudo, uma pequena percentagem que não excede 10-15% não responde satisfatoriamente. A principal razão do insucesso do tratamento é a pobre adesão do paciente. Para melhorar esta adesão, a estratégia para o tratamento da acne deve ser cuidadosamente planeada e incluir os seguintes passos:

A. Diálogo antes do tratamento:
O médico deve ter disponibilidade para ouvir, aconselhar e esclarecer o doente. Deve utilizar frases curtas e termos simples.

B. Dar instruções claras quanto a contra-indicações, administração e duração do tratamento. Alguns exemplos:
Não se deve ingerir alimentos lácteos com a tetraciclina e eritromicina.
O tratamento tópico não é só para as lesões, mas sim para toda a área de pele acneica.
O tratamento deve ser continuado por um certo período de tempo:
a) Antibioterapia tópica - período variável de tempo, de acordo com a evolução;
b) Antibioterapia oral - 6 semanas a 6 meses;
c) Acetato de ciproterona -1 ano;
d) Isotretionina - 4 a 6 meses

C. Explicar a evolução clínica esperada.
É importante informar o paciente acerca do tempo previsto da melhoria. A acne é uma doença com uma resposta lenta e que muitas vezes pode agravar-se nas primeiras semanas de tratamento. Contudo, com tratamento adequado 30-40% dos doentes sentem melhorias após 2 meses, 60% após 4 meses e 80% ou mais passados 6 meses.

D. Explicar o papel dos cosméticos:
Devem ser prescritos produtos que cuidam da pele, pois são necessários para complementar a acção dos medicamentos ou para minimizar o efeito de secura da pela provocada por algumas medicações (tretionina, peróxido de benzoilo). Não devem ser comedogénicos nem oleosos.

E. Explicar o efeito benéfico mas transitório da exposição ao sol na maioria dos doentes, especialmente quando a acne está localizado no tronco (região dorsal e peitoral).

F. Explicar os efeitos secundários esperados.
Quando o doente é informado previamente e se concorda com o que foi explicado, as possibilidades de manifestar queixas ou mesmo desistir do tratamento são mínimas.
5
Medidas gerais de higiene no tratamento do Acne Vulgar:
1. Usar regularmente sabonetes suaves (pH entre 5 e 7)
2. A face deve ser lavada com água morna e secada suavemente antes da aplicação do medicamento tópico (2 vezes ao dia).
3. Não esfregar a face.
4. Não agredir as lesões acneicas com as mãos ou com qualquer instrumento, pois há o perigo de alastrar a inflamação e produzir cicatrizes.
6
Tratamento tópico
1. Escolha do veículo
É determinada predominantemente pelo tipo de pele e pelas preferências do doente.
A. Gel: não gorduroso, seca a pele. Indicado para peles oleosas;
B. Cremes: preparações hidratantes cosmeticamente agradáveis e aceites pelos doentes;
C. Loções: secam a pele. Úteis em áreas cutâneas extensas e pilosas.

2. Etapas do tratamento tópico
1) Actuação activa e intensiva.
2) Período de manutenção e prevenção de novas lesões.
3) Medidas cosméticas e tratamento das cicatrizes.
7
Tratamento oral
1. É reservado para os casos em que a terapêutica tópica é insuficiente.
2. Na medida em que tanto as tetraciclinas como a isotretionina oral podem causar pseudotumor cerebral (hipertensão intracraneana benigna), estes medicamentos nunca devem ser usados em simultâneo.
3. A isotretinina oral está absolutamente contra-indicada durante a gravidez. Deve-se assegurar uma contracepção eficaz durante todo o tratamento e durante os dois meses que se seguem à sua suspensão.

11
Quadro I

12
Quadro II

14
Quadro III

8
Referenciação
Quando referenciar é muitas vezes uma decisão que põe grandes dúvidas ao médico. Para a tomar é fundamental a elaboração de protocolos («guidelines), em que se uniformizem critérios de referenciação.
A) Grau leve: não referenciar, salvo dúvidas diagnósticas. O tratamento será da responsabilidade do médico de MGF.
B) Grau moderado: referenciar após a não resposta com 3 meses de tratamento.
C) Grau grave: referenciar sempre. Esta atitude é obrigatória quando é necessário avaliar tratamentos com isotretionina, de exclusiva prescrição do dermatologista.
9
Erros e limitações
1. Dado que o tratamento do Acne Vulgar é muitas vezes longo e difícil, é preciso muita paciência e perseverança. Não se deve desistir!
2. É importante valorizar os factores psicológicos na evolução da doença. É actualmente aceite que o stress agrava a acne e frequentemente os factores psicológicos são subestimados.
3. Devem usar-se criteriosamente os antibióticos orais. Algumas indicações:
A. Não prescrever antibióticos orais se os tópicos são suficientes.
B. Não continuar tratamentos prolongados se não necessários.
C. Em tratamentos futuros é aconselhável utilizar o mesmo antibiótico. Ciclos curtos de peróxido de benzoilo podem ajudar a eliminar a resistência ao P. Acnes.
D. Evitar tratamento tópico e oral com antibióticos de grupos diferentes, para reduzir o risco de resistências (desenvolvida por ambos ou cruzada).
4. É difícil erradicar os mitos. Embora agora seja possível um tratamento eficaz para reduzir ou eliminar as lesões da acne, os velhos e erróneos conceitos continuam a causar confusão. Há no entanto uma regra fundamental, que é mais que nunca importante para os doentes: consultar o médico!

Alguns mitos:
A. A acne está relacionada com a alimentação;
B. Não existe tratamento médico para a acne. Só o passar do tempo alivia a doença;
C. A acne é contagiosa;
D. A acne é causada pela falta de higiene;
E. Os cabelos compridos favorecem a acne;
F. Uma vez que desapareceu, a acne não volta a aparecer;

5. Erros frequentes no tratamento do acne:
A. Informação insuficiente;
B. Pouco interesse e falta de motivação do clínico;
C. Esquema terapêutico demasiado complexo;
D. Uso inapropriado de restrições dietéticas vacinas, estrógenos e tratamentos com Mx;
E. Não dar tempo suficiente para que os doentes exponham as suas dúvidas;
F. Não valorizar o custo dos tratamentos;
G. Não programar à priori um esquema de tratamento. Sempre que possível, o doente deve participar na opção terapêutica, tendo em consideração os seus possíveis efeitos secundários. O esquema terapêutico deverá ser explicado por escrito, para que o doente o execute correctamente.
10
Pontos práticos a reter
1. O Acne Vulgar é a doença cutânea mais frequente. Cerca de 80% dos indivíduos desenvolvem lesões de acne.
2. Na patogénese da acne estão envolvidos quatro factores major:
- produção de sebo aumentada;
- hiperqueratinização do canal pilosebáceo;
- alteração da flora microbiana da pele (P. Acnes);
- inflamação.
3. A lesão típica da acne é o comedão (acne não inflamatório). Frequentemente associam-se a pápulas, pústulas e, por vezes, a nódulos, quistos e cicatrizes (acne inflamatório).
4. Existem duas razões fortes para que o MGF tenha particular atenção ao Acne Vulgar:
- é uma patologia muito frequente na população em geral;
- atinge preferencialmente os adolescentes, cuja auto-imagem é frequentemente afectada pelas alterações cutâneas inerentes à acne.
5. A atitude terapêutica não deve ser padronizada mas sim orientada em função de alguns critérios.
6. O cumprimento das medidas gerais de tratamento é fundamental para se atingir o sucesso terapêutico.
7. Deve-se iniciar o tratamento sempre com medicamentos tópicos. O tratamento oral é reservado para os casos em que a medicação tópica seja insuficiente. É frequente a associação de diferentes tópicos, pois aumenta a eficácia de tratamento e reduz a intensidade de efeitos secundários.
8. É importante conhecer os medicamentos existentes no mercado e saber o tipo e mecanismos de acção, respectivas indicações clínicas, contra-indicações, forma galénica, utilização, dosagem e principais efeitos secundários.
9. Modelo de referenciação no Acne Vulgar em MGF:
- acne leve = da responsabilidade do médico MGF;
- acne moderada = referenciar após 3 meses de tratamento, não eficaz? total/ parcial;
- acne grave = referenciar sempre.
10. É fundamental conhecer sempre os erros que mais frequente se cometem no tratamento da acne, assim como as suas limitações. É importante conhecer a história natural da doença e não menosprezar a importância dos factores psicológicos. Os antibióticos devem ser criteriosamente utilizados. Finalmente, devem-se conhecer os mitos, para os podermos erradicar.
13
Bibliografia
Brown RG. Método Moderno de Controlo (do) Acne. Update 1990, vol 2, 22: 34-41.

Brown SK, Shalita AR. Acne Vulgaris. The Lancet, 351, June 20, 1998; 1871-1876. 3. Casanova M. Acné. Pediatria Integral 1997, vol 2, nº 3-4; 371-379.

Cabrejas A, Salcedo F. Acné. In Espinosa, Boquet J, Alonso Martin, Castro Gómez JÁ, et al Editiors. Guia de Actuacion en Atencion Primária. Barcelona: SemFyc; 1998, 512-515.

Cuntiffe WJ, Layton AM. Oral isotretionine: Patient Selection and Management. Journal of Dermatological Treatment, 1993, 4, Suppl 2, S10-S15.

Ebling FG, Cuntiffe WJ. Disorders of the Sebaceous Glands. In Rook, Wilkinson, Ebling, Textbook of Dermatology 4th Ed, Oxford, Blackwell Scientific Publications, 1992, 1699-1743.

Esteves JA, Batista AP, Rodrigo FG. Glândulas Sebáceas. In Fundação Calouste Gulbenkian. Dermatologia. Lisboa, 1992, 463-491.

Faure M. Acné. La Revue du Praticien 1996; 46: 887-892.

Gollnick H, Schramm M. Topical Drug Treatment in Acne. Dermatology 1998; 119-125.

Katsambas AD. Why and When the Treatment of Acne Fails. Dermatology 1998; 196: 158-161.

Martins E. Acne uma revisão para a Clínica Geral. O Médico 1992; 127: 81-84.

Mead M. Acne: a Perspectiva do Generalista. Update 1990, vol 2, 22: 42-45.

Panconesi E, Hartsmann G. Psychotherapeutic Approach in Acne Treatment. Dermatology 1998; 196: 116-118.

Shalita AR. Clinical aspects of acne. Dermatology 1998; 196: 93-94.

Strasburger V. Acne. What Every Pediatrician Should Know About Treatment. Adolescent Medicine 1997, vol 44, 6: 1505-1523.

Toyoda M., Morohashi M. An Overview of Topical Antibiotics for Acne Treatment. Dermatology 1998; 196: 130-134.

Van Durme D, Brozena S. Common Dermatosis. In Robert B. Taylor Editor. Family Medicine: Principles and Practice. 4th Ed. New York: Springer Verlag, 1994, 920-921.