1
Introdução
O líquen plano é uma dermatose inflamatória aguda ou crónica que envolve a pele e/ou mucosas, unhas, pêlos e o cabelo. É caracterizado por pápulas pruriginosas, brilhantes, violáceas e achatadas localizadas na pele e pápulas branco-leitosas na boca. Existem diversos subtipos do líquen plano, como a variante hipertrófica, folicular, vesicular, actínica e ulcerado e outras formas mais raras.
2
Epidemiologia
A prevalência estima-se entre 1,5 a 8 por 1000 indivíduos, sem predilecção de raça. Cerca de dois terços dos casos ocorrem entre os 30 e os 60 anos, sendo raro nas crianças e nos idosos. As mulheres são geralmente atingidas entre os 50 e 60 anos, enquanto os homens são-no mais cedo.
3
Etiologia e Histopatologia
A causa é desconhecida, mas foram propostas várias etiologias, possivelmente de natureza autoimune e/ou uma disfunção da queratinização. É provável que factores endógenos (genéticos) e exógenos (ambientais, fármacos, infecções) possam interagir para provocar a doença. A associação entre o «stress» emocional e a erupção do líquen plano é controversa. Não foi encontrada associação entre o tabagismo ou a infecção por Cândida e o líquen plano de atingimento oral.
O líquen plano está associado a diversas doenças, algumas das quais de natureza ou com manifestações autoimunes (Quadro I).

29
Quadro I

- Lesões cutâneas
TIPO: Pápulas achatadas, de 1 a 10 mm, bem demarcadas, brilhantes, de forma poligonal ou oval (Fig. 1). Em casos raros, bolhas (Fig. 2). Placas hipertróficas, em muitos casos com hiperpigmentação pós-inflamatória.
COR: Violáceas, com linhas brancas (estrias de Wickham) mais visíveis sob a lente de aumento (dermatoscópio), após a aplicação de óleo mineral (Fig. 3). A presença das estrias de Wickham é praticamente patognomónica de líquen plano. Nos indivíduos de pele escura, é comum haver hiperpigmentação pós-inflamatória (Fig. 4).
DISPOSIÇÃO: Podem apresentar-se agrupadas, lineares, anulares (Fig. 5), variegadas e disseminadas.
DISTRIBUIÇÃO: Punhos e braços (superfície flexora, Fig. 6), região lombar, pálpebras, canelas (lesões mais espessas, hiperqueratóticas), dorso dos pés, virilha (Fig. 7), região sagrada, couro cabeludo (Fig. 8) e glande. Frequentemente observa-se o fenómeno de Koebner, com o aparecimento de pápulas em locais de microtraumatismo frequente. O líquen plano actínico ocorre nas áreas expostas ao sol.
SINTOMAS: as pápulas são geralmente pruriginosas, podendo o prurido ser intenso.

- Mucosas
40% a 60% dos doentes com líquen plano (LP) têm lesões orofarígeas. 20% dos doentes apenas apresenta lesões nas mucosas.
TIPO: o tipo mais comum é o LP reticular: padrão reticulado de hiperqueratose branca e rendilhada na mucosa oral, lábios, língua e gengiva (Fig. 9). Outros tipos são LP tipo placa: leucoplasia com estrias de Wickham na mucosa bucal (Fig. 10). LP atrófico: placa vermelho-brilhante, muitas vezes com estrias de Wickham na mucosa adjacente (Fig. 11). LP bulhoso: bolhas intactas até vários centímetros de diâmetro; a sua ruptura resulta no LP erosivo. LP erosivo ou ulcerado: erosão superficial com coágulo de fibrina na superfície; ocorre na língua e mucosa oral; a erosão é dolorosa, vermelha e brilhante na gengiva (fig. 12).
LOCAIS DE PREDILECÇÃO: Mucosa bucal, gengiva, língua (Fig. 13), lábios (Fig. 14), palato, esófago.
SINTOMAS: As lesões da mucosa são geralmente dolorosas, sobretudo as erosões e ulcerações.

- Órgãos genitais
Lesões papulares, anulares ou erosivas no pénis (especialmente na glande, Fig. 15), escroto (Fig. 16), grandes e pequenos lábios (Fig. 17), vagina.

- Pêlos e Unhas
COURO CABELUDO: Atrofia da pele do couro cabeludo com alopécia cicatricial, permanente, podendo chegar a ser total.
UNHAS: Presente em 10% dos casos. Poderá causar fendas no sentido proximal-distal, com destruição parcial a completa do leito ungueal, com a formação de pterigium (fig. 18). O primeiro dedo do pé é geralmente mais afectado.

As lesões descritas podem agrupar-se e constituir subgrupos ou variantes.
VARIANTE HIPERTRÓFICA: placas espessas e grandes, que se desenvolvem nas canelas: mais comum na raça negra.
VARIANTE FOLICULAR: pápulas e placas queratótico-foliculares isoladas (fig.19), que causam alopécia cicatricial. A associação de lesões espinofoliculares, líquen plano típico da pele e mucosas e alopécia cicatricial do couro cabeludo constitui a Síndrome de Graham Little.
VARIANTE VESICULAR: As lesões vesiculosas ou bulhosas podem desenvolver-se dentro das placas do líquen plano, ou independentemente destas na pele de aspecto normal. Neste último caso, a imunofluorescência directa é compatível com penfigóide bulhoso, e o soro destes doentes possui autoanticorpos IgG como no penfigóide bulhoso.
VARIANTE ACTÍNICA: As lesões papulares do LP desenvolvem-se nas áreas expostas ao sol, especialmente no dorso das mãos e braços.
VARIANTE ULCERADA: O líquen plano pode se tornar bulhoso e formar úlceras refratárias ao tratamento, principalmente nas regiões plantares, necessitando de enxertos cutâneos.
6
Diagnóstico
O diagnóstico realiza-se através dos aspectos cutâneos e das mucosas, a exclusão do uso de fármacos ou químicos (Quadro II), bem como da presença de patologias que fazem o diagnóstico diferencial (quadro III). O diagnóstico pode ser confirmado por biópsia cutânea.

30
Quadro II

7
Diagnóstico Diferencial

Podem ocorrer erupções semelhantes ao líquen plano como manifestação clínica de doença enxerto-versus-hospedeiro crónica, na dermatomiosite e como manifestação cutânea do linfoma maligno, (Quadro III) bem como reacção farmacológica ou após o uso de determinados compostos químicos (Quadro II). Estas erupções simulam rigorosamente o líquen plano, quer do ponto de vista clínico, quer histológico e dizem-se reacções liquenóides.
Outras patologias (Quadro III) podem exigir um diagnóstico diferencial cuidado com o líquen plano.

31
Quadro III

8
Terapêutica
O líquen plano pode manifestar-se com sintomas ligeiros, ou com queixas incapacitantes; pode existir boa resposta terapêutica ou, pelo contrário, resistência. Assim, as opções terapêuticas são ajustadas à extensão, intensidade e resposta à terapêutica anterior das manifestações desta doença.
Como medidas gerais, recomenda-se evitar medicação que possa agravar o quadro e cuidados para minimizar o trauma da pele e mucosas. Alguns autores aconselham a redução do stress emocional. No envolvimento da mucosa oral, recomenda-se uma boa higiene oral e o acompanhamento de rotina pelo estomatologista.

- Pele
CORTICOIDES: No líquen plano cutâneo podem ser usados corticóides potentes (por exemplo, triamcinolona a 0,1%) com penso oclusivo. Outra possibilidade é a injecção intralesional de triamcinolona (5 a 10 mg/mL). No líquen plano hípertrófico poderão ser necessárias maiores concentrações de triamcinolona (10 a 20 mg/mL), com vigilância regular para detectar o desenvolvimento de atrofia ou sinais de hiperpigmentação, que obrigam à descontinuação do tratamento com corticóides.
HEPARINÓIDES: a heparina de baixo peso molecular (por ex., a enoxiheparina), na dose de 3 mg por semana, pode melhorar os sintomas de prurido e diminuir a actividade da doença. Num estudo verificou-se que 4 a 6 injecções induziam a regressão de lesões em 4 a 10 semanas. O líquen plano oral não responde significativamente a este tratamento.
FOTOTERAPIA: Fototerapia com psoralenos e ultravioletas A (PUVA) é benéfica no líquen plano cutâneo generalizado e resistente e pode ser usado juntamente com corticoterapia sistémica para acelerar a resposta ao tratamento.

- Mucosa Oral
A substituição de massa dental ou peças dentárias de ouro por material compósito é frequentemente benéfica em doentes com envolvimento da mucosa oral, mesmo na ausência aparente de reacção cutânea em provas de contacto. Poderá verificar-se melhoria mesmo em zonas que não se encontram em contacto com o material sensibilizante. A mucosa gengival poderá responder pior que a mucosa oral.
CORTICOIDES: Podem ser usados corticóides tópicos muito potentes associados a material oclusivo apropriado para a mucosa oral, que promova a protecção, mantenha o contacto com o corticóide e alivie a dor das lesões erosivas. O tratamento pode ser complicado por infecções a cândida, com irritação e inflamação secundária da mucosa oral. Outra forma de administração de corticóides é a injecção intralesional de triamcinolona (5 a 10 mg/mL), principalmente nas lesões erosivas.
RETINÓIDES: O uso tópico de ácido trans-retinóico (tretinoína) melhora as manifestações do líquen plano oral, mas provoca irritação local como efeito secundário.
CICLOSPORINA: Bochechos de Ciclosporina (500 mg) diários, durante 5 min, ajudam sem efeitos secundários significativos, embora estas conclusões não sejam apoiadas por todos os estudos.
ANESTÉSICOS: O uso de anestésicos tópicos pode beneficiar os doentes que tenham dificuldade em mastigar ou engolir.

- Mucosa Genital e Rectal
CORTICOIDES: Supositórios rectais ou cones vaginais com corticóides poderão melhorar a sintomatologia.

- Unhas
CORTICOIDES: administrado através da injecção de triamcinolona (5 a 10 mg/mL) junto da raiz da unha cada 4 semanas. A regressão das lesões ocorre em 3 a 4 meses.

- Medicação Sistémica
CORTICOIDES: São frequentemente benéficos em doses superiores a 20 mg/dia (por exemplo, 30 a 60 mg de prednisolona) por 4 a 6 semanas, com "desmame" subsequente em 4 a 6 semanas. Outros autores acham preferível um ciclo breve com doses progressivamente reduzidas: início com 70 mg de prednisolona reduzidos diariamente em 5 mg. Para além de diminuírem a actividade da doença, podem melhorar as queixas de prurido, erosões dolorosas, disfagia ou desfiguração. Os doentes que se encontram nas fases iniciais de doença ou em fase de agravamento parecem conseguir melhor uma atenuação marcada ou interromper a progressão da doença. No entanto não está determinado a taxa de recaída após a terapêutica. O uso prolongado, de corticóides orais ou intralesionais é contra-indicada pelo risco elevado de
complicações a longo prazo.
RETINÓIDES: Demonstram actividade anti-inflamatória, podendo complementar terapêuticas orais e tópicas. A tretinoína oral (10 a 30 mg) resulta em remissão completa ou melhoria significativa em 90% dos doentes num período de 1,7 a 19 meses de tratamento, com menores efeitos secundários que outros retinóides. Um estudo randomizado, duplamente cego, demonstrou melhoria significativa ou remissão completa em 8 semanas após início de tratamento com acitretina, a 30 mg/dia.
CICLOSPORINA: Tem sido usado com sucesso no líquen plano recalcitrante, em doses de 2 a 5 mg/kg/dia. O seu uso exige doseamentos séricos regulares e é frequentemente limitado pelos efeitos adversos sobre a função renal, desenvolvimento de hipertensão, bem como recaída após descontinuação.
OUTRAS TERAPÊUTICAS: Antifúngicos: A griseofluvina têm sido usado empiricamente para o tratamento do líquen plano cutâneo e oral, mas sem eficácia comprovada. Usa-se também o fluconazol e o itraconazol no líquen plano oral com evidência de sobrecrescimento de cândida. Antimaláricos: A hidroxicloroquina, em doses de 200 mg/dia a 400 mg/dia, por pelo menos 6 meses, resultou em remissão completa das lesões orais num estudo. Os antimaláricos parecem ser particularmente eficazes na variante actínica; devem ser usados com precaução pois podem eles próprios induzir o líquen plano. Antilepróticos: A dapsona permitiu a remissão de 2 em cada 3 doentes com líquen plano cutâneo e oral em 4 meses, com doses de 200 mg/dia per os. Imunomodeladores: A azatioprina pode ser útil com terapêutica adjuntiva aos corticóides orais no líquen plano cutâneo generalizado e recalcitrante. O Interferon a2b pode ser usado no líquen plano generalizado, mas encontram-se também implicado no desenvolvimento ou exacerbação do líquen plano. Outros: Pequenos estudos têm demonstrado resultados com o uso de talidomida, tetraciclina ou doxiciclina, nicotinamida, ciclosfosfamida, metotrexato ou fenitoína, embora com relações risco/benefício ainda mal estabelecidos. Muitos destes consideram-se apenas em situações refractárias a terapêutica com fármacos menos tóxicos.
9
Pontos práticos
- É uma dermatose que atinge a pele, mucosas, unhas, cabelos e pêlos.
- As lesões cutâneas são caracterizadas por pápulas pruriginosas, brilhantes, violáceas e achatadas.
- Prevalência entre 1,5 a 8/1000, principalmente entre os 30 e 60 anos.
- Pode estar associado a doenças de natureza ou com manifestação autoimune.
- Exige a exclusão do uso ou contacto com diversas substâncias e um diagnóstico diferencial cuidado com algumas patologias.
- A terapêutica é dirigida para a atenuação ou remissão da actividade da doença e das queixas, com fármacos tópicos ou sistémicos, em monoterapia ou combinados.
32
Bibliografia
Dambro MR. Griffith's 5-minute clinical consult. Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Fitzpatrick et al. Dermatologia - Atlas e texto, 3ª edição. McGraw Hill, 1998.

Rook, Wilkinson and Ebling. Textbook of Dermatology, 6ª edição. Blackwell Science, 1998.

10
Fig.1 - Pádulas bem definidas, brilhantes, poligonais, de superfície achatada no antebraço	Fig.2 - Com bolha
12
Fig. 3 - Estrias de Wickham em pádulas e placas confluentes eritro-violáceas no dorso da mão	Fig. 4 - Hiperpigmentação pós-inflamatória
14
Fig. 5 - Disposição anular, com bordos ligeiramente irregulares e atrofia central	Fig. 6 - Localização nos punhos e braços
16
Fig. 7 - Envolvimento da região inguinal	Fig. 8 - Envolvimento do couro cabeludo
18
Fig. 9 - Liquen plano da mucosa, tipo recticular	Fig. 10 - Líquen plano tipo placa: leucoplasia com estrias de Wickham na mucosa bucal. Note-se prótese dentária de ouro
20
Fig. 11 - Líquen plano tipo atrófico: placa vermelho-brilhante, com estrias de Wickham na mucosa adjacente.	Fig. 12 - Líquen plano da mucosa bucal, tipo erosivo.
22
Fig. 13 - Envolvimento da língua.	Fig. 14 - Envolvimento dos lábios.
24
Fig. 15 - Placa e erosões na glande e prepúcio.	Fig. 16 - Localização ao pénis e escroto, com lesões anulares.
26
Fig. 17 - Placa e erosão localizada aos pequenos lábios.	Fig. 18 - Envolvimento das unhas das mãos.
27
Fig. 19 - Envolvimento folicular localizado ao ombro.