Contacto para comentários e sugestões: Lourenço, Rui

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Introdução
A psoríase é uma doença crónica, que afecta 1.5 a 2% da população nos países ocidentais, com predisposição genética e expressão clínica variada, sendo a mais frequente a psoríase em placas. Trata-se de uma doença incurável, raramente mortal, mas com possibilidade de ser controlada. O tratamento tem como objectivos a diminuição do número e gravidade das recidivas. A psoríase em placas estável pode ser tratada maioritariamente com agentes tópicos. As formas moderadas e graves ou as que não respondem ao tratamento podem necessitar de terapêutica sistémica, devendo ser referenciadas para um dermatologista.
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Clínica
Aparece mais frequentemente entre os 10 e os 30 anos, apesar de ter início em qualquer idade, com igual incidência nos dois sexos. Tem predisposição genética. Afecta 1.5 a 2% da população dos países ocidentais, tendo baixa incidência em África, Japão e Esquimós.
Pode ser precipitada por:
1. stress
2. traumatismo - Fenómeno de Koebner (aparecimento de lesões em zonas da pele traumatizadas como tatuagens, queimaduras ou escoriações)
3. infecção - a infecção aguda por estreptococos b-hemolíticos pode precipitar a psoríase guttata
4. drogas - corticóides sistémicos, lítio, anti-maláricos, interferão, bloqueadores beta, anti-inflamatórios não esteróides e álcool.

Apresenta-se como pápulas ou placas vermelhas, geralmente simétricas, bem delimitadas, com escamas prateadas e aderentes. O prurido é variável. A remoção das escamas resulta no aparecimento de hemorragia punctiforme (Sinal de Auspitz). Aparece mais frequentemente nos cotovelos, joelhos e couro cabeludo, mas pode surgir em qualquer localização. Raramente atinge a face. Pode apresentar-se de diversas formas:
1. psoríase vulgar - placas preferencialmente nos cotovelos, joelhos e sulco internadegueiro;
2. psoríase do couro cabeludo - pode ser a única área atingida e apresenta-se em espessas escamas, com envolvimento da pele da região retro auricular e a linha do cabelo;
3. psoríase guttata - lesões maculo-papulares descamativas, de pequenas dimensões (0.5-1.5 cm), que surgem sobretudo nos jovens até aos 20 anos, e que cobrem todo o corpo. Tem início agudo, pode ser precipitada por uma infecção estreptocócica e pode ter remissão espontânea;
4. psoríase palmo-plantar - placas descamadas ou vermelho vivo, com contornos bem definidos, ou erupção de pústulas estéreis;
5. psoríase das unhas - picotado, onicólise, mancha de óleo, espessamento ungueal com distrofia e hiperqueratose;
6. psoríase inversa ou das pregas - pele vermelha, com abrasões, mas menos descamativa que as outras formas de psoríase. Localiza-se nas axilas, sulco internadegueiro, área sub mamária e umbigo;
7. psoríase pustulosa generalizada ou de Von Zumbusch - aparecimento de numerosas pústulas estéreis acompanhadas de sintomas gerais. Nos casos graves as pústulas tornam-se confluentes e formam lagos de pus;
8. psoríase eritrodérmica - o eritema generalizado é o factor mais marcante associado a sintomas gerais;
9. artrite psoriática - manifesta-se sob a forma de uma espondilartropatia seronegativa. Tem incidência de 40% dos casos de psoríase.

O mesmo indivíduo pode apresentar ao longo da sua vida as várias formas da doença. Esta cursa com períodos de melhoria e agravamento, sem se poder geralmente identificar uma causa óbvia para as modificações.
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Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com as dermatofitias, a dermite seborreica, o líquen simples crónico, a candidíase, o eczema numular, a pitiríase rósea, a sífilis secundária e o linfoma cutâneo de células T.
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Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente clínico, mas em alguns casos pode ser necessário a realização de exames complementares como a serologia da sífilis, o título de anti-estreptolisina O ou a observação de um raspado de pele com hidróxido de potássio para pesquisa de fungos. Por vezes, quando o diagnóstico permanece incerto, pode ser necessário a realização de biopsia cutânea. A referenciação deve ser efectuada quando:
1. diagnóstico não é claro;
2. não há resposta ao tratamento tópico;
3. doença extensa;
4. necessidade de terapêutica sistémica;
5. psoríase pustulosa ou eritrodérmica;
6. atingimento de áreas de difícil tratamento, como as palmas, face ou os genitais.

Tratamento
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Doença ligeira
A psoríase em placas crónica estável pode ser tratada a nível dos cuidados de saúde primário, com agentes tópicos. São múltiplas as terapêuticas disponíveis para o tratamento da psoríase. A escolha do tratamento varia conforme a localização e a extensão da doença, a resposta e efeitos adversos a terapêuticas anteriores e a preferência do doente. A psoríase tem um curso crónico, com impacto a nível psicológico e social. No manuseamento da doença é fundamental assegurar ao doente que esta não é contagiosa, que tem recaídas e remissões, por vezes de longa duração, e que pode ter uma vida normal. O tratamento com tópicos baseia-se no uso de emolientes, queratolíticos, corticóides, calcipotriol, coaltar ou ditranol. Nenhum destes agentes é superior aos restantes (excepto aos emolientes). A resposta ao tratamento varia de doente para doente. Daí a necessidade de por vezes os utilizar todos, até determinar o mais eficaz. A maioria destes agentes pode ser utilizada em monoterapia ou em simultâneo.

1. Emolientes e Queratolíticos - Os emolientes podem ser úteis em todos os doentes e em todos os estádios da doença, no alívio dos sintomas e prevenção das exacerbações. A remoção das escamas deve ser feita diariamente com água e sabão e aplicação de um creme hidratante. O uso de ácido salicílico, em concentrações de 5 a 10% em vaselina, faz a remoção mais eficaz das escamas e pode aumentar a acção de outros agentes tópicos. Nas palmas e plantas pode ser usado em concentrações superiores (10 a 20%), em tratamentos de curta duração devido ao perigo de salicilismo. Outros queratolíticos considerados úteis incluem produtos contendo alfa-hidroxiácidos ou ureia.

2. Corticóides tópicos - Os corticóides tópicos são efectivos e amplamente utilizados. A sua eficácia clínica está directamente relacionada com a potência.
Devem ser utilizados nas placas pouco extensas, em pequeno número e francamente inflamatórias. Devem utilizar-se corticóides de média potência, deixando os mais potentes para as placas resistentes. Nas zonas intertriginosas e na face deve utilizar-se os de fraca potência. O uso de corticóides em oclusão pode ser necessário nas placas muito resistentes, bem como nas palmas e plantas. Os efeitos locais mais frequentes são a atrofia cutânea, as estrias, telangiectasias e o aparecimento de taquifilaxia. Os efeitos sistémicos incluem a inibição do eixo hipotálamo/hipófise/supra-renal. De modo a minimizar os efeitos secundários do uso de corticóides estes devem alternar-se com outros tópicos e não devem ser aplicados mais de uma a duas semanas seguidas. O uso de corticóides muito potentes deve ser feito sob a supervisão de um dermatologista.

3. Calcipotriol - Na psoríase em placas moderada é já considerado uma alternativa relativamente aos corticóides. É utilizado duas vezes ao dia, sendo necessário um uso durante no mínimo dois meses. Tem poucos efeitos laterais se usado nas doses recomendadas (não exceder 100 g por semana). Estes incluem irritação ligeira da pele, em cerca de 20% dos doentes. Deve ser usado com precaução nos doentes com diminuição da função renal. Doses superiores a 200 g por semana elevam os níveis de cálcio urinário e sérico, podendo causar nefrolitíase. É eficaz em cerca de 50 a 80% dos doentes com doença moderada. Não deve ser colocado na face. A segurança em crianças e grávidas ainda não foi estabelecida. Está disponível em creme, pomada e loção capilar. Estudos sugerem que tem efeito aditivo quando usado em conjugação com USB, PUVA e ciclosporina.

4. Coaltar - O coaltar tem odor desagradável e tinge a roupa. Antes de ser aplicado deve limpar-se a pele com óleo de amêndoas doces ou parafina líquida. Seguidamente tomar banho de imersão com 2 a 3 colheres de sopa de coaltar saponificado, onde permanece 15 a 20 minutos, massajando as lesões. Alternativamente coloca à noite o produto e toma banho no dia seguinte. Também pode ser aplicado directamente nas lesões sob a forma de produto manipulado com ácido salicílico e vaselina. Não deve ser aplicado nas pregas. É útil na psoríase do couro cabeludo. Pode ser utilizado nas crianças. Discute-se ainda o potencial carcinogéneo dos produtos com coaltar, mas no momento não há evidência epidemiológica que confirme a sua relação com o aparecimento de cancro.

5. Ditranol - O ditranol provoca coloração da pele, dos cabelos loiros e leito ungueal, mancha a roupa e é desagradável de aplicar. Deve ser aplicado com luvas, assim como o coaltar. Provoca grande irritação da pele, não devendo ser utilizado nas pregas e na face. Aplica-se o creme nas lesões, deixando actuar durante 10 minutos e remove-se com água e sabão ou óleo. Inicia-se em baixas concentrações (0.1- 0.25%), que se vão aumentando lentamente. Pode ser usado em conjunto com o coaltar e UVB para tratamento da psoríase mais extensa (Método de Ingram).
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Doença moderada e grave
Quando a doença atinge mais de 20% da superfície corporal, ou se tornou resistente aos tratamentos tópicos ou se apresenta sob as formas graves, o doente deve ser enviado a um dermatologista, visto necessitar de terapêuticas adicionais. Estas implicam a utilização de equipamentos especiais ou o uso de agentes sistémicos, com efeitos secundários e toxicidade elevada. Nos lactentes, crianças e grávidas não existe ainda nenhum fármaco para uso sistémico que seja seguro quando utilizado a longo prazo.

1. UVB - É um bom método para utilizar nas grávidas, dado a maioria das terapêuticas tópicas e sistémicas estarem contra-indicadas. É também utilizado nas crianças e na psoríase guttata. Na doença moderada, o uso de UVB em associação com o coaltar é mais eficaz do que utilizado isoladamente (esquema de Goekerman). A fototerapia apresenta risco de queimaduras e cancro da pele. Os doentes com história de neoplasia cutânea, lúpus eritematoso disseminado e xeroderma pigmentosum devem ser excluídos do tratamento.

2. PUVA - Consiste na utilização de psoraleno com a radiação UVA. O psoraleno é tomado oralmente 2 horas antes da exposição à radiação ultra-violeta. Também pode fazer-se a aplicação tópica do psoraleno nas lesões mas é um método possivelmente menos eficaz. É provavelmente a terapêutica sistémica menos tóxica, sendo geralmente considerado o fármaco sistémico de primeira escolha. O doente deve proteger os olhos com óculos escuros durante o tratamento e até 24 horas depois, pois existe risco de aparecimento de cataratas. O psoraleno causa náuseas, prurido, cefaleias e vertigens, e está contra-indicado na gravidez. Está associado a maior risco de carcinoma espino-celular e carcinoma genital de células escamosas, no sexo masculino, e foto envelhecimento.

3. Metotrexato - É muito eficaz nos doentes com psoríase, em especial nos quadros de psoríase extensa, eritrodérmica, pustulosa e na artrite psoriática. Pode ser utilizado em esquemas curtos, para controlar as formas instáveis da doença, ou como terapêutica de manutenção a longo prazo. O uso do metotrexato obriga a controles sanguíneos regulares devido aos seus efeitos sob a medula óssea, rins e fígado. Está indicada a realização de biopsia hepática após uma dose cumulativa de 1.5 g. Os efeitos laterais mais comuns são as náuseas, por vezes de difícil controlo. Tem interacção com vários fármacos de uso corrente, como os anti-inflamatórios não esteróides, salicilatos, trimetropim, furosemido, fenitoína, e também com o álcool. Está contra-indicado nas grávidas e nos consumidores excessivos de álcool.

4. Acitretina - A acitretina é teratogénica, devendo respeitar-se um período de dois anos após a sua suspensão para engravidar, pelo que não deve ser usada em mulheres em idade reprodutiva. Necessita de controlos regulares da função hepática e do perfil lipídico. Causa em praticamente todos os doentes lesões mucocutâneas, como secura e descamação, queda de cabelo, fragilidade cutânea e das unhas. Usa-se na psoríase pustulosa e eritrodérmica.

5. Ciclosporina - Nos casos de psoríase resistente e grave utiliza-se a ciclosporina. Não pode ser usado nas grávidas, nos doentes com cancro e imunodeprimidos. Pode causar insuficiência renal e hipertensão arterial. Outros efeitos laterais incluem a hiperplasia gengival, hipertricose, artralgias, alterações gastrointestinais, cefaleias, parestesias e trémulo. Existe um pequeno risco de aparecimento de neoplasias. Tem interacções medicamentosas com vários fármacos de uso corrente (diltiazem, eritromicina, itraconazol, verapamil, carbamazepina, fenitoína, rifampicina, anti-inflamatórios não esteróides).

6. Outros fármacos - Os corticóides orais utilizam-se esporadicamente, em casos de psoríase eritrodérmica ou pustulosa. No entanto, são frequentes as exacerbações da doença após a sua suspensão. Quando todos os agentes anteriores falham ou estão contra-indicados pode ainda utilizar-se a hidroxiureia ou a azatioprina. Em investigação permanecem outros fármacos quer para uso tópico, quer sistémico.
Na tentativa de diminuir os efeitos tóxicos dos fármacos e maximizar os benefícios alguns dermatologistas recorrem a esquemas rotativos destes agentes com a fototerapia.
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Prognóstico
Embora sejam várias as terapêuticas ao dispor, nenhuma é curativa. O curso da doença é imprevisível, podendo ser refractária ao tratamento. O apoio psicológico é fundamental porque os doentes têm tendência a abandonar o tratamento quando os resultados não correspondem às expectativas.
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