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A conjuntivite
infecciosa é uma inflamação da mucosa conjuntival
provocada por vírus, bactéria ou raramente parasita. É
a principal causa de olho vermelho. Observa-se mais frequentemente em
crianças.
Um olho vermelho com hiperemia conjuntival difusa e mais intensa na periferia,
com lacrimejo, secreções aquosas, mucosas ou purulentas,
sensação de corpo estranho, irritação, picadas
e/ou ardor, prurido variável, dor, perturbações da
acuidade visual e fotofobia inexistentes ou pouco significativas, no contexto
de uma consulta solicitada pela pessoa com carácter de urgência,
fará o médico pensar no diagnóstico de conjuntivite.
Se o quadro não incluir prurido intenso e história pessoal
e/ou familiar de febre dos fenos, rinite alérgica, asma ou eczema
atópico, o diagnóstico excluirá conjuntivite alérgica
e estaremos muito provavelmente em presença de uma conjuntivite
infecciosa.
A atitude a tomar depende da etiologia (viral, bacteriana ou outra) e
do modo de apresentação (hiperaguda, aguda ou crónica).
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Conjuntivite viral
O principal agente etiológico é o adenovírus,
do qual são conhecidos 47 serotipos, podendo também encontrar-se
o herpes simplex e os agentes do sarampo, rubéola e varicela entre
outros.
As conjuntivites por adenovírus podem aparecer isoladas ou fazer
parte de um quadro sistémico. São de contagiosidade elevada.
As formas de apresentação mais comuns são a conjuntivite
folicular (CF), a febre faringo-conjuntival (FFC) e a queratoconjuntivite
epidémica (QCE).
A CF é a mais frequente, é muito contagiosa, atinge sobretudo
crianças e acompanha-se muitas vezes de infecção
das vias respiratórias superiores (faringite exsudativa aguda).
A rinite sem febre, faringite, conjuntivite ligeira uni ou bilateral são
auto limitadas durando cerca de duas semanas. Podem observar-se folículos,
ou seja, manchas pequenas avasculares, arredondadas e de cor acinzentada
ou esbranquiçada, na conjuntiva palpebral inferior.
A FFC, também mais frequente em crianças e muito contagiosa,
evolui em 10 a 15 dias com febre, faringite e conjuntivite folicular bilateral
com adenopatia pré-auricular geralmente bilateral. Olhos vermelhos
com lacrimejo/secreção aquosa, fotofobia, prurido, sensação
de corpo estranho e de preenchimento da pálpebra são os
sintomas e sinais habitualmente observados.
QCE pode afectar qualquer grupo etário, muito contagiosa, não
se acompanha de sintomas sistémicos. Os doentes apresentam uma
conjuntivite folicular bilateral mas assimétrica, com adenopatia
pré-auricular e queratite associada em 80% dos casos(referência).
Esta pode ser ligeira e resolver ao fim de duas semanas, mas pode evoluir
para infiltrados no estroma anterior da córnea que podem persistir
meses a anos.
Aos sintomas e sinais descritos para a FFC juntam-se um edema importante
da pálpebra e conjuntiva e por vezes a diminuição
da acuidade visual. A dor e a fotofobia terão maior intensidade.
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Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se na história clínica com particular
atenção para a existência de surto epidémico,
para os sintomas sistémicos assim como para a observação.
Na observação os cuidados de higiene são muito importantes
- usar luvas, material esterilizado e lavar cuidadosamente as mãos
após a observação. Deve fazer-se o diagnóstico
diferencial com outras causas de olho vermelho.
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Actuação terapêutica
O tratamento é fundamentalmente de apoio e consiste em:
1. Tranquilizar o doente explicando que é uma situação
auto-limitada;
2. Prevenir a disseminação da doença - evicção
da escola ou do local de trabalho por 1 a 2 semanas, lavar cuidadosamente
as mãos após contacto com os olhos, não partilhar
toalhas, evitar apertos de mão;
3. Compressas frias várias vezes ao dia 1-3 semanas;
4. Lubrificantes (metilcelulose 0,5%) 4 a 8 vezes ao dia 1-3 semanas;
5. Vasoconstritor/anti-histamínico (nafazolina+antazolina) se prurido
é severo;
6. Os antivíricos são normalmente ineficazes mas estudos
clínicos indicam que o cidofovir pode ser útil;
7. Se dor ou fotofobia pode prescrever-se analgésicos e anti-inflamatórios
orais ou tópicos (diclofenac 1 gota 4 vezes ao dia) além
de óculos de sol;
8. Não usar corticóides;
9. Tratar manifestações sistémicas.
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Referenciação
Devemos
referenciar à Oftalmologia sempre que se verifique:
1. Suspeita de envolvimento da córnea ou úvea;
2. Dor ocular muito intensa;
3. Persistência de visão turva;
4. Injecção ciliar; ou
5. Agravamento do problema após três dias de tratamento.
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Conjuntivites bacterianas
A
inflamação da conjuntiva por agentes bacterianos manifesta-se
por sensação de ardor e corpo estranho de início
agudo, uni ou bilateral associado a secreções muco-purulentas
ou purulentas e hiperemia conjuntival progressivamente mais intensa. Geralmente
não há alteração da acuidade visual.
Os organismos patogénicos têm origem habitualmente nas pálpebras,
conjuntiva, canalículos, saco lacrimal, seios peri-nasais, vias
respiratórias superiores, lentes de contacto e colírios
ou soluções contaminadas.
Pela sua forma de apresentação classificam-se em agudas,
hiperagudas e crónicas.
Conjuntivites
bacterianas agudas
Os agentes mais frequentes são o S. aureus, S. pneumoniae e o H.
influenza.
Apresenta-se de início unilateralmente, passando a bilateral em
2 a 3 dias por auto inoculação.
O quadro caracteriza-se por lacrimejo, sensação de corpo
estranho, secreções purulentas amarelas ou esverdeadas,
pálpebras coladas de manhã pelas secreções,
olho vermelho com hiperemia conjuntival predominando na periferia e conjuntiva
tarsal com pequenas e grandes papilas.
Geralmente não se acompanha de adenopatia pré-auricular.
Nas crianças é frequente a coexistência de faringite
ou otite que devem ser pesquisadas na presença de conjuntivite
aguda muco-purulenta bilateral.
Conjuntivite
bacteriana hiperaguda
Os agentes mais frequentemente implicados são a N. gonorrhoeae
e a N. meningitis.
Predomina em jovens sexualmente activos mas pode aparecer em qualquer
grupo etário.
Os sintomas e sinais referidos na conjuntivite aguda são mais intensos
com os olhos muito irritados e dolorosos, podendo existir fotofobia e
diminuição da acuidade visual se a córnea está
afectada.
A conjuntiva pode apresentar alterações hemorrágicas
assim como membranas ou pseudomembranas.
Há adenopatia pré-auricular proeminente e dolorosa e as
secreções são purulentas e muito abundantes.
Conjuntivite
bacteriana crónica
Os agentes mais frequentes são o S. aureus e epidermidis e alguns
bacilos Gram -.
O seu início é mais subtil e segue um curso mais arrastado.
Está associada muitas vezes a blefarite ulcerativa causada por
toxinas bacterianas libertadas pelos microrganismos que colonizam o bordo
palpebral.
Além dos sintomas e sinais referidos para as conjuntivites agudas
que aqui se apresentam mais moderados, podemos encontrar bordo palpebral
hiperemiado e edematoso, perda de cílios, hordéolos e chalazios
recorrentes.
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Actuação terapêutica
Conjuntivites
agudas
Higiene palpebral - remoção de secreções,
compressas quentes para limpeza do bordo palpebral
Cloranfenicol, Gentamicina, Tobramicina, Neomicina + Polimixina + Gramicidina,
Ofloxacina ou Ciprofloxacina tópicas de 2 em 2 horas de início.
Colírio de dia e pomada ao deitar durante 7 a 10 dias.
Deve ser reobservado se piorar nas primeiras 48 horas, observar ao fim
de 7 dias e se não melhorar mudar o antibiótico ou referenciar.
Conjuntivites
hiperagudas
Necessitam de antibioterapia sistémica e por vezes de colírios
fortificados pelo que têm indicação para referenciação.
Conjuntivites crónicas
Informação/Educação do doente - explicando
tratar-se de um problema que pode não curar definitivamente e que
os sintomas embora persistentes podem ser controlados
Higiene palpebral - compressas quentes durante 15 minutos 2 vezes por
dia, limpeza do bordo palpebral com cotonete molhada numa solução
50:50 de champô de RN e água quente, 2 vezes por dia
Lágrimas artificiais sempre que necessário
Antibioterapia tópica - preferir pomadas e usar ao deitar Gentamicina,
Tobramicina, Neomicina + Polimixina + Gramicidina, durante 7 a 10 dias.
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Situações particulares a salientar:
1 - Conjuntivite
neonatal
É
a conjuntivite que aparece no 1º mês de vida. Como os RN são
imunologicamente imaturos há sempre a possibilidade de produzir
sépsis. O estudo laboratorial e tratamento sistémico em
caso de conjuntivite bacteriana é obrigatório e o RN deve
ser referenciado ao oftalmologista ou pediatra. Como orientação
em relação ao início da conjuntivite podemos considerar:
1º e 2º dia irritação devida ao nitrato de prata
2º ao 4º dia infecção por N. gonorrhoeae ou raramente
meningitidis
a partir do 5º dia várias causas em particular Chlamydia trachomatis
2 - Conjuntivite
por obstrução do canal lacrimo-nasal (CLN)
A
mais frequente no RN. O lacrimejo é persistente e favorece a aparição
de uma dacriocistite crónica.
Ao fazer a pressão no saco lacrimal sai um líquido mucopurulento
ao nível dos pontos lacrimais.
O tratamento inicial das obstruções do CLN é médico:
Massagem - Os pais devem ser instruídos na massagem do saco lacrimal.
O dedo indicador pressiona o canalículo comum para prevenir regurgitação
de material pelos pontos lacrimais e então deve fazer pressão
deslizando para baixo aumentando a pressão hidrostática
dentro do saco lacrimal e CLN. Devem ser feitas cinco massagens 2 vezes
por dia
Tratar conjuntivite com antibiótico tópico
Explicar aos pais que a situação resolve em 90% espontaneamente
nos primeiros 12 meses de vida.
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Bibliografia
Carol
M.W, Joseph W. E. Olho vermelho agudo (Diferenciar a conjuntivite viral
de outras causas menos frequentes). Postgraduate Medicine (edição
Portuguesa), 1998; 10 (2) 92-101.
Polack FM.
Enfermidades Oculares Externas (edição Portuguesa), Ediciones
Scriba, S.A. 1992.
Spalton DJ,
Hitchings RA, Hunter PA. 2nd Edition. Mosby. 1994
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