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Introdução
A patologia oral representa uma fatia importante dos problemas encontrados em Medicina Geral e Familiar(MGF). Representa dois motivos de consulta/mês, 7,5 actos médicos por 1000 consultas de MGF e 85% destes são efectuados por médicos desta especialidade.
A Estomatite Aftosa(EA) é uma patologia contida no grupo das lesões ulcerosas da mucosa oral, as quais podem ser especificas da cavidade oral, estender-se ao longo do tubo digestivo, serem manifestação de doenças sistémicas ou de outros aparelhos e sistemas.
O médico de família deve estar na posse de conhecimentos que lhe permitam fazer o diagnóstico diferencial entre EA e outras lesões da cavidade oral. Deve também ser capaz de prescrever o tratamento mais indicado.
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Estomatite aftosa
A EA é uma doença ulcerativa comum, idiopática e localizada à mucosa oral.
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Apresentação
do problema
O motivo de consulta é habitualmente da iniciativa do doente e expresso por aftas, mais raramente por dor ou feridas na boca. Estes sinais ou sintomas são usualmente referidos como um problema agudo.
Estudos epidemiológicos indicam que a prevalência na população geral se situa entre os 5 e os 25% e outros autores referem que é afectada pelo menos uma em cada cinco pessoas.
Em cerca de 1/3 dos doentes podem-se desenvolver recorrências que podem persistir durante aproximadamente 40 anos.
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Avaliação
diagnóstica
O diagnóstico é essencialmente clínico.
A EA desenvolve-se em 4 estadíos:
1. Premonitório – sensação de formigueiro, queimadura ou hiperestesia (pode durar 24 horas);
2. Pré-Ulcerativo – máculas ou pápulas eritematosas moderadamente dolorosas com halos eritematosos (pode durar desde 18 horas a 3 dias);
3. Ulcerativo – discretas úlceras dolorosas de 2 a 10 mm de diâmetro ocorrendo isoladamente ou em grupos e cobertas por uma membrana cinzento-amarelada com um halo eritematoso escuro (podem durar de 1 a 16 dias);
4. Cura – geralmente sem cicatrização, a não ser que as lesões sejam muito grandes, duram em média 2 semanas (varia de 4 a 5 semanas).
Será útil ter presente que por vezes o diagnóstico etiológico é difícil e que, se a úlcera não cura no tempo previsto dever-se-á ponderar a realização de biópsia excisional pois pode estar presente um carcinoma epidermóide.
As úlceras aftosas são classificadas de acordo com o seu tamanho em lesões minor e major, consoante tenham menos ou mais de 1 cm de diâmetro respectivamente.
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Factores
contribuintes
Determinadas situações contribuem para o aparecimento da EA, como as deficiências em ferro, vitamina B12 e ácido fólico, o stress psicológico e a depressão, a debilidade física generalizada e os traumatismos da mucosa oral. Factores endocrinos também podem explicar o aparecimento ou a exacerbação peri-menstrual desta patologia nalgumas mulheres.
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Diagnóstico
diferencial
Existem outras causas de ulceração da mucosa oral que incluem a Doença de Crohn, a Colite Ulcerosa, a Doença de Behçet, o Síndrome de Reiter, o Síndrome de Sweet o Pênfigo, o Pênfigóide, a Candidiase, o Herpes Simplex, a Doença da mão, pé e boca, a Discrasia Hemorrágica, o Lúpus Eritematoso Disseminado, a Sífilis, a Gengivite Ulcerativa Necrotizante (Doença de Sutton), o Carcinoma Epidermóide, a Úlcera Traumática e a Iatrogénica (ex: radiomucosite).
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Possibilidades
de intervenção em MGF
Quando a principal razão para procurar cuidados médicos é a preocupação, deve-se assegurar ao doente que as lesões irão curar espontaneamente e que não correspondem a uma patologia mais grave.
Deve ser explicado que em cerca de 1/3 dos doentes existe uma possibilidade de recorrência.
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Tratamento
O principal objectivo do tratamento é aliviar os sintomas, diminuir o tamanho das úlceras e prevenir as recorrências.
Existem várias possibilidades de tratamento e as vias de administração farmacológica podem ser tópica, local ou sistémica.
É útil relembrar que a via tópica é a mais importante, mesmo quando uma causa é identificada. As vias local e sistémica não têm prioridade uma sobre a outra, sendo utilizadas de acordo com a situação clínica.
A)Tratamento tópico:
Diferentes princípios activos podem ser usados isolada ou concomitantemente.
- Antibióticos:
1. Solução de tetraciclina 250mg, em 10-20 ml de água.
- Vazar o conteúdo de uma cápsula de 250 mg para 10-20 ml de água morna e agitar.
- Bochechar esta solução durante 5-10 minutos, 4 vezes/dia. Ou, encharcar esta solução num algodão e aplicar nas úlceras (mau gosto).
2. Cloranfenicol a 10% em propilenoglicol num algodão. Aplicar durante 1 minuto (depois da úlcera seca) de 6/6 horas. O tratamento deve ser prescrito para 3-4 dias.
- Antimicrobianos:
1. Gluconato de clorhexidina encontra-se presente em colutórios, suspensão, sprays e em gel. Devem ser utilizados bochechos de 10 ml durante 1 minuto, 3 vezes por dia.
2. Gel de peróxido de carbamida, tem efeito bactericida e é um agente desbridante ligeiro.
- Analgésicos:
1. Lidocaína viscosa é um anestésico que deve ser aplicado antes das refeições nas situações extremamente dolorosas.
2. Hidrocloreto de Benzidamina tem propriedades analgésicas e anti-inflamatórias. Deve ser aplicado 3 vezes por dia.
3. Elixir de Difenidramina HC1.
4. Diclonina HC1
- Corticoesteróides:
Os Corticosteróides tópicos impregnados num veículo pastoso são usados para alivio sintomático, mas não reduzem as exacerbações.
1. Dipropionato de Beclometasona. Deve ser aplicado 3 a 5 vezes por dia.
2. Triamcinolona. É aplicada em comprimidos adesivos, creme ou em solução aquosa 3-5 vezes por dia.
3. Flucinolona
4. Betametasona (spray)
5. Dexametasona
6. Hemissucinato de hidrocortisona
- Outros:
1. Triclosan tem propriedades anti-inflamatórias, analgésicas e antimicrobianas. Encontra-se presente em alguns dentífricos e colutórios.
2. Carbenoxolona sódica é anti-inflamatório.
3. Gel de Prostaglandinas.
4. Ciclosporina
5. Nistatina. Especifico para o tratamento das candidíases da cavidade oral.
B)Tratamento local:
Interessa lembrar que esta forma de tratamento é pouco usual.
1. Infiltração perilesional com corticóides. Emprega-se em lesões grandes e profundas de difícil cicatrização.
Pode-se utilizar a Triancinolona (5 mg/ml) ou a Hidrocortisona (25 mg/ml). É administrada uma infiltração de 10/10 ou de 15/15 dias até à cura da úlcera.
2. Laser de baixa energia.
3. Ultra-sons de baixa intensidade.
C)Tratamento sistémico:
Existem diferentes opções terapêuticas que abaixo se descrevem. Deve-se ter sempre presente que a via sistémica deve ser reservada para situações excepcionais. Como regra geral só deve ser utilizada quando a via tópica não é eficaz ou quando se apresenta no contexto de doença sistémica.
1. Corticóides (ex: Prednisolona).
2. Pentoxifilina. Agente utilizado nesta patologia pelas suas propriedades imunossupressoras e anti-inflamatórias. Fármaco descrito com muito sucesso no tratamento da EA, estando particularmente indicado nas Vasculites e doença de Behçet.
3. Talidomida. Tem acção imunossupressora. Tem indicação para ser utilizado nos doentes HIV positivos com úlceras major quando o tratamento convencional falhou. A posologia utilizada é de 100 mg/dia durante 2 a 3 meses. Nota: A sua prescrição só pode ser efectuada mediante autorização.
4. Colchicina. Agente com propriedades imunossupressoras que pode ser usado nas úlceras major e nos doentes com Doença de Behçet.
5. Aciclovir. Tem propriedades anti-virais. Deve ser usado na dose de 800 mg 5 vezes/dia.
6. Levimasol. Estimula o sistema imunitário (experimental).
D)Situações particulares:
- Nos casos de relação com exacerbações pré-menstruais, dar contraceptivos com estrogénios dominantes.
- Identificação e correcção de deficiências de ferro, vit. B12 e ác. fólico e prescrição de suplementos.
- Nos casos de stress emocional com ou sem depressão, atenção ao problema de base e eventual prescrição de anti-depressivos.
E)Educação do doente:
Educar o doente no sentido de evitar traumatizar a mucosa e manter uma boa nutrição e higiene oral, através do uso de escovas de dentes de cerdas suaves, de dentífricos sem detergentes (raros no mercado) e/ou com aminoglicosidase e/ou glicose oxidase, da evicção do sal, da ingestão de comidas com superfícies ásperas ou de falar com comida na boca.
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Referenciação
Raramente será necessário referenciar os doentes com este problema. Eventualmente poder-se-á ponderar tal situação se existir indicação para tratamento local e se o médico de família não estiver familiarizado com estas técnicas. Neste caso, o doente pode ser referenciado para um médico dentista ou para um dermatologista.
Nas situações em que as úlceras orais sejam manifestação de doença sistémica ou de outros aparelhos e sistemas, a mesma poderá eventualmente ser feita à especialidade respectiva.
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Erros e limitações
Um dos erros que se pode cometer é subvalorizar o problema e fazer o diagnóstico de EA sem pensar no seu diagnóstico diferencial.
A principal limitação diz respeito à etiologia. Apontam-se vários agentes prováveis entre os quais, os estreptococus, o vírus herpes simples tipos 1-6, o citomegalovirus e o vírus varicela zoster.
Alguns autores referem que a causa das úlceras orais recorrentes é uma alteração do sistema imunológico. Existem estudos que demonstram existir associação entre este problema e o HLA-DR2, HLA-DR4 e HLA-DR7, necessitando de confirmação.
Outra limitação diz respeito às formas de tratamento, estando muitas delas em investigação.
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Pontos práticos a reter
- A EA é uma doença ulcerativa comum e autolimitada da mucosa oral.
- Em cerca de 1/3 dos doentes podem-se desenvolver recorrências.
- O diagnóstico é essencialmente clínico.
- É importante fazer o diagnóstico diferencial entre EA e outros problemas mais graves.
- O principal objectivo do tratamento é aliviar os sintomas, diminuir o tamanho das úlceras e prevenir as recorrências.
- O tratamento tópico é o mais importante.
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