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Ramos JF

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Introdução
A angina de peito é um diagnóstico comum e causa frequente de morbimortalidade. A prevalência anual a nível da consulta de Clínica Geral da cardiopatia isquémica crónica é de 14/1000 utentes ano. Apresenta-se ainda como a segunda doença com maior percentagem de doentes com outros problemas crónicos concomitantes (52% dos doentes) e a quarta doença crónica que se relaciona com problemas psico-sociais concomitantes (42% dos doentes). Apesar disso, não existe um consenso acerca da forma óptima de investigação e tratamento desta patologia, existindo no entanto, diversos estudos que apontam de forma bastante consistente e segura para os benefícios e desvantagens das diferentes formas de manejamento desta situação.
Os doentes com doença coronária necessitam frequentemente de ser referenciados à consulta de Cardiologia, nomeadamente para estabelecimento de um diagnóstico e prognóstico bem estruturados, porém, a terapêutica a longo prazo é da responsabilidade do Médico de Família que, conhecendo bem as características psicossociais e estilo de vida do seu doente, procura ajustar as orientações terapêuticas ao seu perfil e à forma como a sua doença evolui.
Os objectivos da abordagem da angina de peito a nível de cuidados de saúde primários incluem o alívio sintomático, o aumento da capacidade de exercício, a prevenção do enfarte e a melhoria das taxas de sobrevida.
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Etiologia
A angina de peito é uma manifestação sintomática de isquemia do miocárdio. Esta ocorre quando as exigências de oxigénio excedem o fornecimento vascular disponível. As situações fisiopatológicas que se encontram na base de um quadro de angina de peito são as seguintes:
1. Oclusão das artérias coronárias devida a doença aterosclerótica que é de longe a etiologia mais frequente;
2. Restrição de fornecimento sanguíneo ao miocárdio devido a vasospasmo coronário, relacionado com a perda de actividade vasorreguladora endotelial, que pode ou não surgir associado a aterosclerose, sob a forma de angina variável (com dor em repouso e elevação do segmento ST);
3. Estenose aórtica, que diminuindo o volume de ejecção pode desencadear episódios de angina;
4. Disfunção coronária microvascular (angina microvascular ou síndrome X) que é caracterizada por respostas inapropriadamente vasoconstritivas aos estímulos autonómicos e bioquímicas, podendo aumentar a resistência total e reduzir a perfusão miocárdica.
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Factores desencadeantes
Os factores desencadeantes de angina de peito são factores que aumentam as necessidades ou diminuem o fornecimento de oxigénio ao miocárdio. Entre estes encontramos o hipotiroidismo, febre, anemia grave e a insuficiência respiratória. 
Existe uma susceptibilidade circadiana que aumenta o risco de eventos isquémicas durante as primeiras horas da manhã.
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História natural
Segundo dados Portugueses, a doença cardiovascular é a 1ª causa de morte. A angina de Peito encontra-se entre os 10 motivos mais frequentes de consulta, a nível de cuidados de saúde primários, em indivíduos acima dos 65 anos. Em termos gerais, a frequência com que a angina é apresentada como motivo de consulta a este nível, encontra-se em torno dos 0,56%.
A angina de peito afecta predominantemente homens acima dos 45 anos e mulheres acima dos 55 anos, representando um rico de mortalidade anual elevado, de 2 a 12%, quando se apresenta na forma que é mais frequente em ambulatório (angina crónica estável). O seu curso clínico e história natural são afectados, obviamente, pelas formas de tratamento disponíveis e pela prevenção efectuada.
No caso da angina crónica estável, o prognóstico da doença é relativamente bom, o curso clínico da doença pode estender-se por mais de 15 a 20 anos, apesar de o risco por morte cardiovascular aumentar bastante.
Existem numerosos factores que afectam o prognóstico como por exemplo o número e localização das estenoses (a estabelecer por angiografia das coronárias quando houver indicação para tal), a gravidade da isquemia (a determinar por imagens de tálio e por alterações da prova de esforço), a disfunção do ventrículo esquerdo, a ectopia ventricular e a existência de evento isquémico nos 6 meses anteriores. Os hábitos tabágicos, a hipertensão, a hipercolesterolemia, os níveis reduzidos de colesterol das HDL, bem como a idade (acima dos 55 anos no caso das mulheres e acima dos 45 anos no caso dos homens) constituem factores de risco independentes muito importantes.

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Quadro I

NÚMERO E LOCALIZAÇÃO DAS ESTENOSES	MORTALIDADE ANUAL MÉDIA
Doença de 1 vaso	2,2%
Doença da artéria coronária esquerda	4,5 a 7%
Estenose proximal anterior de elevado grau da artéria descendente esq. anterior	4,5 a 7%
Estenose de 2 vasos	6,8%
Doença de 3 vasos	11,4%

(Fonte: Goroll AH. Cuidados Primários em Medicina)
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Diagnóstico
A história clínica cuidadosa é a peça essencial e por vezes suficiente no diagnóstico e estudo da angina de peito, apesar de o exame objectivo e de alguns exames complementares de diagnóstico serem necessários para determinar a sua etiologia e severidade. A sintomatologia clássica assenta em quatro características fundamentais – localização da dor, relação com o exercício, características da dor e duração desta.
Características – Apesar de ser descrita muitas vezes como dor, a angina é sentida e descrita por grande parte dos doentes como um desconforto ou sensação de opressão ou aperto. A intensidade desta dor ou desconforto pode variar de ligeira a severa.
Localização – Tipicamente, o desconforto localiza-se na região retrosternal, podendo irradiar para ambos os lados do tórax, membros superiores, mais frequentemente para o membro superior esquerdo, pescoço e mandíbula. Mais raramente a dor pode irradiar para o dorso.
Relação com o exercício – Geralmente a dor é desencadeada pelo exercício e rapidamente aliviada pelo repouso. Por vezes, pode ocorrer em repouso (o que sugere alteração do tónus das artérias coronárias, arritmias ou angina instável). Alterações emocionais podem ser também outro importante factor desencadeante.
Duração – A angina provocada pelo esforço físico alivia espontaneamente ao fim de 1 a 3 minutos após descontinuação deste. Contudo, pode manter-se por cerca de 10 minutos ou mais, dependendo da intensidade do esforço em causa. A angina provocada por «stress» emocional pode ser mais duradoura.
Os episódios de angina em pacientes com síndrome X são geralmente mais longos e apresentam uma relação menos consistente com o exercício físico, do que naqueles em que a angina está relacionada com estenose aterosclerótica das coronárias. O desconforto retrosternal pode acompanhar-se, ou mesmo ser mascarado por dispneia, fadiga ou sensação de lipotimia.
Exame físico – Não existem sinais físicos específicos de angina. Porém, a palidez e a sudorese frequentemente acompanham a angina. Podem ser auscultados um terceiro ou quarto sons cardíacos revelando incompetência mitral temporária.
Existem diversas escalas que permitem classificar a severidade da angina e até efectuar uma avaliação prognóstica bastante precisa como a «Specific Activity Scale» e a «Duke Activity Status Índex». A Canadian Cardiovascular Society propôs uma classificação de angina, muito utilizada, que abaixo se descreve:

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Quadro II

Classificação da angina
CLASSE I	A actividade física normal não causa angina (caminhar, subir escadas). A angina só aparece com esforços violentos
CLASSE II	Ligeira limitação da actividade normal. Angina com a marcha após a refeição, contra o frio, vento, subir escadas rapidamente, emoções fortes.
CLASSE III	Limitação marcada da actividade física normal - caminhar 100 a 200m em plano ou subir um lance de escadas em condições normais e num ritmo normal
CLASSE IV	Impossibilidade de realizar qualquer actividade sem sentir desconforto - a angina pode estar presente em repouso.

The Canadian Cardiovascular Society

6 Avaliação de outros factores de risco e doenças concomitantes
A acompanhar a angina existem geralmente outras alterações clínicas e metabólicas, que convém ter em conta. Deve-se estudar o perfil lipídico, pesquisar a possibilidade de existência de anemia, HTA, diabetes e alterações funcionais da tiróide.
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Diagnóstico diferencial
Se os quatro sinais cardinais típicos de angina estão presentes, ou pelo menos, se relativamente à localização da dor e da sua relação com o exercício a história é bastante típica, não surgem dúvidas quanto ao diagnóstico. Por vezes, o quadro clínico não é tão claro e impõe-se o diagnóstico com situações de refluxo esofágico, espasmo esofágico, úlcera péptica, litíase vesicular, alterações músculo-esqueléticas da parede torácica ou estados ansiosos.
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Como conduzir o estudo diagnóstico da angina de peito
Frequentemente a história clínica cuidadosa é suficiente para estabelecer o diagnóstico de angina de peito (diagnóstico eminentemente clínico). No entanto, é necessário efectuar investigação adicional para confirmação do diagnóstico, para elaboração de um prognóstico e para escolha da melhor abordagem terapêutica.
Há que distinguir basicamente três tipos de abordagens consoante a história natural da doença e do tipo de doente em causa:
1. Em doentes idosos, com sintomas moderados que respondem bem à terapêutica médica, ou que por padecerem de outras doenças graves ou debilitantes se exclui a possibilidade de intervenção coronária, a abordagem diagnóstica assenta somente na história clínica, complementada por exame físico cuidadoso e por um ECG de repouso.
2. Na maioria dos doentes, que apresentam angina ligeira a moderada, uma estratégia inicial não invasiva é a mais indicada. A prova de esforço com ou sem cintigrafia de perfusão (Tálio ou Tecnésio 99), o ecocardiograma de esforço, ou a angiografia com radionuclídeos podem dar importantes informações acerca da extensão da isquemia e das anomalias funcionais, que podem conduzir à necessidade de efectuar meios auxiliares de diagnóstico mais invasivos como a angiografia coronária, para melhor esclarecimento da situação.
3. Em doentes com sintomas típicos de angina de grande severidade, incluindo os que apresentam angina instável, angina de instalação precoce após EAM, ou com recorrência precoce de sintomas após intervenção coronária, a abordagem mais correcta parece ser proceder imediatamente a angiografia coronária após anamnese, exame físico e ECG de repouso.

Exames auxiliares de diagnostico
O ECG de repouso deve ser efectuado a todos os doentes com angina de peito. Este exame não vai identificar a existência de doença coronária, e pode demonstrar um traçado normal, mesmo em doentes com angina severa. Contudo, o ECG de repouso pode mostrar sinais de doença coronária ao indicar enfarte antigo, padrões de repolarização anormais ou HVE, bloqueios de ramo, arritmias, anomalias de condução, etc. Estes dados podem revelar-se importantes na determinação de procedimentos terapêuticos ou na avaliação prognóstica.
A prova de esforço é o exame mais indicado para pacientes com angina estável, logo após a elaboração de anamnese completa e ECG de repouso. O aparecimento de alterações electrocardiográficas durante o exercício relaciona-se com a presença de doença coronária, com uma sensibilidade de 70% e uma especificidade de cerca de 90%7. Apesar da possibilidade de surgirem muitos resultados falsos positivos e de falsos negativos, este exame demonstra ter alta rentabilidade quando executado e analisado por técnicos treinados e quando são utilizados na avaliação de resultados factores que têm em conta a idade, sexo e massa corporal.
Os exames complementares mais invasivos têm normalmente indicações precisas em situações mais graves, que obrigam a referenciação, pelo que não serão discutidas neste capítulo.
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Tratamento
1 – Tratamento dos factores de risco de doença coronária
Tabagismo – Trata-se do factor de risco reversível mais importante na génese da DC na maioria dos doentes, pelo que o seu abandono deve ser fortemente encorajado. O tabaco é também um factor agravante da doença importantíssimo, diminuindo o aporte de oxigénio aos tecidos. O estímulo empenhado e ajuda médica, por exemplo com aconselhamento de tratamentos substitutivos de nicotina (adesivos ou pastilhas elásticas) têm revelado alguns sucessos terapêuticos seguros.
Hipercolesterolemia – O seu tratamento (que deve visar principalmente a redução das lipoproteínas LDL) é fortemente indicado nos doentes com maior risco coronário, nomeadamente nos que apresentam doença coronária sintomática. Nestes, é indicado um tratamento agressivo que conjugue dieta pobre em gorduras saturadas e em colesterol, associado a medidas farmacológicas (por exemplo com estatinas, de acordo com o tipo de perfil lipídico).
«The Scandinavian Simvastatin Survival Study» demonstrou que a administração de estatinas a pacientes com angina de peito e níveis de colesterol total entre 212 e 308 mg/dl reduz significativamente o risco de enfarte agudo do miocárdio, morte e necessidade de cirurgia de «by-pass». O objectivo de um tratamento farmacológico optimizado é a redução dos níveis de colesterol total abaixo de 192 mg/dl e de colesterol LDL abaixo de 100 mg/dl.
Hipertensão arterial – Sendo um potente factor de risco de DC, elevando a pré-carga e aumentando as necessidades de oxigénio pelo miocárdio, a HTA deve ser controlada. Alguns agentes anti-hipertensores são também eficazes no tratamento da angina como por exemplo os beta-bloquadores e os bloqueadores dos canais de cálcio.
Diabetes – O controle glicémico apropriado deve ser obtido, como forma de minorar o risco de progressão da doença coronária.
Obesidade – Aumenta o trabalho do miocárdio e diminui o colesterol HDL, elevando o risco de doença coronária. Recomenda-se a implementação de programas de redução de peso em doentes com um índice de massa corporal superior a 20%, que visem uma dieta pobre em gorduras saturadas e colesterol, complementada por exercício físico apropriado.

2. Tratamento dos factores precipitantes e agravantes de angina de peito
Todos os factores que contribuam para aumentar as necessidades de oxigénio do miocárdio, contribuem para o agravamento da angina, pelo que nunca devem ser esquecidos ou negligenciados. Entre estes, encontram-se a anemia grave, a insuficiência cardíaca, o hipertiroidismo, o stress psicológico, os hábitos alcoólicos, o excesso de exercício físico e a hipoxemia.
Estes são capazes de produzir isquemia silenciosa ou sintomática em doentes com doença coronária subjacente.
«Stress psicológico» – Níveis elevados de stress e de isolamento social são factores preditivos independentes de morte por doença coronária.
O stress psicológico agudo está comprovadamente associado ao desenvolvimento de episódios isquémicos. Menos clara, é a associação entre o estilo de personalidade (personalidade com comportamentos tipo A) e o desenvolvimento de risco coronário. Estimular um indivíduo rígido, impaciente ou com baixa tolerância a situações «stressantes» a mudar de personalidade, pode ser extremamente contraproducente. O aconselhamento acerca da forma de lidar com a frustração e acerca de técnicas de relaxamento, poderá ser mais eficaz, sobretudo se conjugada com medidas farmacológicas (uso cuidadoso ou esporádico de tranquilizantes suaves que induzam baixa tolerância e dependência, ou de ß-bloqueantes que diminuam a resposta cardíaca adrenérgica a episódios «stressantes»).
Hábitos alcoólicos – O consumo moderado de álcool não é prejudicial. Quantidades superiores a 57 g de álcool por dia associam-se a aumentos da tensão arterial, o que aumenta o risco cardiovascular.

Exercício físico e actividade sexual – O envolvimento do doente no seu tratamento e a educação são fundamentais para a adesão e sucesso terapêuticos. O diagnóstico de angina, frequentemente conduz, por si só, a situações de ansiedade excessiva, prejudiciais não só à doença, como à qualidade de vida doente. A actividade física, praticada de acordo com as limitações do paciente deve ser encorajada, uma vez que aumenta a tolerância ao exercício, reduz os sintomas, tem efeitos benéficos no peso, perfil lipídico, tolerância à glicose, resistência à insulina e na tensão arterial. Abordar abertamente, mesmo quando não solicitado expressamente pelo doente, questões como a restrição desnecessária de actividade física e de relações sexuais, podem conduzir ao alivio da ansiedade e diminuição de receios, contribuindo para melhorar o estilo de vida do doente.
As necessidades de oxigénio durante a relação sexual de um indivíduo de meia-idade com o seu parceiro habitual são equivalentes às desencadeadas pela subida de um lance de escadas. Porém, estas podem aumentar substancialmente se se tratar de uma relação sexual com um parceiro ocasional.
As linhas de orientação face às relações sexuais devem ser as mesmas que relativamente ao exercício físico em geral. Se houver dúvidas face à quantidade de actividade que um paciente pode tolerar com segurança, pode estar indicada a realização de uma prova de esforço.
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Terapêutica farmacológica

Nitratos – São particularmente indicados no rápido alívio dos sintomas, na prevenção da angina em doentes com insuficiência cardíaca ou com contra-indicações ao uso de ß-bloqueantes. Geralmente são eficazes na angina vasospástica (angina variante de Prinzmetal) e na síndrome X.
Entre os efeitos colaterais provocados por este grupo farmacológico, o mais frequente é a cefaleia que habitualmente diminui de intensidade com a continuação do tratamento. A síncope e o «flushing» podem ocorrer, ainda que mais raramente. Os nitratos podem desenvolver tolerância.

Nitroglicerina – O alívio sintomático imediato dos episódios anginosos pode ser obtido com 0,3 a 0,4 mg nitroglicerina sub-lingual. O doente deve ser instruído a descansar quando surge a dor. Se o alívio sintomático não for obtido ao fim de 5 minutos repetir a dose do fármaco. A nitroglicerina sublingual deve ser usada profilacticamente, minutos antes realizar todo o género de actividades que usualmente induzam sintomas no indivíduo, se for suficiente uma protecção a curto prazo (menos de 30 minutos). Quando este tipo de profilaxia a curto prazo for insuficiente, ou a frequência e gravidade dos sintomas for grande, deve-se adicionar um nitrato de acção prolongada, um ß-bloqueante ou um bloqueador dos canais de cálcio.

Nitratos de longa-duração – Nos doentes que respondem bem à nitroglicerina, que têm insuficiência cardíaca ou que possuem contra-indicações ao uso de ß-bloqueadores, a escolha pode recair sobre um nitrato de longa acção como o dinitrato de isossorbido. Iniciar com doses baixas (5 mg 3xd) para evitar cefaleias intensas, subindo as doses gradualmente ao longo de 2 semanas com incrementos de 5 mg por dose, até obter controle sintomático, surgirem efeitos colaterais intoleráveis, a TAs descer 100 mmHg, a frequência cardíaca aumentar mais de 10 batimentos por minuto ou ocorrer hipotensão. Para diminuir a tolerância aos nitratos, deve haver um período por dia entre duas tomas de cerca de 10 a 12 h. Como alternativa à terapêutica oral com dinitrato de isossorbido, ou para aliviar os sintomas nocturnos, pode-se recorrer aos sistemas transdérmicos de nitroglicerina. Iniciar com adesivos de 5 ou 10 mg, aplicando-os por períodos nunca superiores a 10 a 12 horas, para diminuir o risco de tolerância aos nitratos.

Agentes ß-bloqueantes - Particularmente indicados para doentes que não respondem bem à nitroglicerina ou que apresentam outro tipo de patologia que beneficia de bloqueio ß-adrenérgico (HTA, cefaleias de tensão ou enxaqueca) e que não apresentam contra-indicações ao seu uso (como por exemplo insuficiência cardíaca, bloqueio cardíaco, asma, doença vascular periférica, DMID, ou estenose aórtica grave). Devem também ser utilizados em doentes com antecedentes de EAM, uma vez estar provado que nestes reduzem o risco de reenfarte e de morte. Iniciar o tratamento com agente ß-bloqueante cardio-selectivo - atenolol 50 mg/dia. A dose pode ser aumentada a intervalos de 3 a 4 dias, com incrementos de 25 a 50 mg, até que o controlo sintomático seja obtido, ou ocorram efeitos colaterais indesejáveis como diminuições da frequência cardíaca para menos de 40 a 50 batimentos por minuto, fadiga ou insuficiência cardíaca. Quando se tornar necessário terminar o ß-bloqueio, deve-se fazê-lo de forma gradual, ao longo de diversos dias, em que o doente deve ser instruído para reduzir a sua actividade. O agente ß-bloqueante pode ser introduzido concomitantemente aos nitratos de longa acção. Esta terapêutica combinada tem efeitos sinérgicos, diminuindo os efeitos adversos de cada uma das terapêuticas sobre o coração, obtendo-se um bom controlo com doses mais reduzidas de cada um dos agentes.

Bloqueadores dos canais de cálcio – A principal indicação para iniciar terapêutica com este tipo de fármaco é a suspeita de vasospasmo coronário. Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser também utilizados nos casos em que a terapêutica com nitratos ou ß-bloqueantes não controle adequadamente os sintomas ou seja mal tolerada. Devem ser utilizados em doses repartidas duas vezes ao dia para reduzir o risco de queda de níveis séricos e desencadeamento de angina. Na escolha deste grupo farmacológico há que considerar dois grupos distintos de doentes:
1. Doentes com angina complicada por disfunção do ventrículo esquerdo ou por doença do sistema cardionector. Nestes, a nifedipina e outras di-hidropiridinas são os bloqueadores dos canais de cálcio de escolha. Iniciar o tratamento com doses moderadas (10 mg de nifedipina tid), aumentando gradualmente com incrementos de 10 mg até que se obtenha controlo sintomático ou a pressão arterial desça para valores inferiores a 100 mmHg.
2. Doentes com doenças do nódulo sinusal ou AV, sem disfunção do VE. Considerar o uso de diltiazem ou verapamil, que são mais eficazes no controlo da angina e apresentam menor probabilidade de desencadear efeitos colaterais como por exemplo a taquicardia reflexa, cefaleias, edemas dos membros inferiores e tonturas posturais. Iniciar diltiazem em doses de 30 mg tid ou verapamil 80 mg tid. Monitorizar desenvolvimento de sinais de insuficiência cardíaca, bloqueio cardíaco e bradicardia.

Quando iniciar terapêutica com múltiplos fármacos
Considerar terapêuticas múltiplas apenas quando as doses máximas de um só fármaco não forem suficientes para controlar sintomas, ou não puderem ser toleradas.
1. Regimes de nitratos de acção prolongada e ß-bloqueantes - São seguros, eficazes e de baixos custos. Devem ser usadas baixas doses de cada um dos fármacos. Os efeitos terapêuticos são aditivos e os efeitos colaterais são complementares, pelo que a associação é excelente.
2. Regimes de bloqueadores de canais de cálcio e ß-bloqueantes - Devem ser utilizados em doentes com função do VE preservada, uma vez que podem induzir insuficiência cardíaca ou bradicardia sintomática em doentes com insuficiência cardíaca ou doença do sistema cardionector. O verapamil deve ser evitado neste tipo de associações.
3. Regimes de bloqueadores dos canais de cálcio e nitratos de acção prolongada – Raramente são usados pelo risco de induzirem hipotensão, no entanto, podem ser utilizados em casos de vasospasmo coronário refractário.

Aspirina
O uso rotineiro de aspirina é controverso. Alguns autores não o recomendam em doentes com angina crónica estável, porque existem dados que apontam para o facto de, apesar de diminuir o risco de EAM, parecer aumentar o risco de AVC.
No entanto, outros estudos demonstram uma redução de eventos vasculares na ordem dos 33%, em pacientes com angina crónica estável. A dosagem de aspirina recomendada, na ausência de contra-indicações é de 75 a 160 mg/dia.

Terapêutica hormonal de substituição (THS)
Dados epidemiológicos sugerem efeito benéfico deste tratamento em doentes sem evidência de doença coronária (prevenção primária). Em mulheres com angina de peito, o valor da THS ainda não foi claramente demonstrado, porém esta não contra-indica este tipo de tratamento.

Programas de exercício físico
Aconselhar programas de exercício físico suave (caminhar cerca de 10 a 20 min por dia, 3 vezes por semana). Em doentes muito motivados, pode ser indicado realizar uma prova de esforço para avaliar a possibilidade de incrementar programas de exercício mais intensivo.
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Quando referenciar?
1. Doentes com angina crónica estável que não apresentam alívio sintomático, apesar da terapêutica médica, em que se torne necessário verificar a adequação e adesão ao tratamento, em meio hospitalar.
2. Doentes que, pela gravidade dos sintomas, apresentam evidência não invasiva de terem doença da artéria coronária esquerda ou doença dos três vasos, com ou sem disfunção do VE.
3. Doentes com estenose aórtica crítica.
4. Doentes com doença de 1 único vaso com estenose aórtica de alto grau (em que pode estar indicada angioplastia das coronárias).
5. Todos os doentes que apresentam agravamento de angina estável (episódios que passam a durar mais de 15 min e que podem ser desencadeados mesmo em repouso), todos os doentes com angina instável, sobretudo se houver disfunção do VE.
6. Doentes com boas condições gerais e com angina incapacitante, em que se pode ponderar a cirurgia de «by-pass». De referir que esta deve obedecer a criterioso estudo prévio, com prova de esforço, que pode indicar a realização de angiografia das coronárias, bem como de estudo imagiológico com tálio e medição da fracção de ejecção, que aumentam o valor preditivo dos dois primeiros exames. De notar que a cirurgia de «by-pass» apenas apresenta melhores resultados do que a terapêutica médica nos casos de doença da coronária esquerda e na doença dos três vasos, sobretudo se houver disfunção do VE.
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Tratamentos invasivos
Os principais tratamentos invasivos são a angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) e a cirurgia de By-pass coronário.
A PTCA consiste na passagem de um cateter com um balão através de um vaso estenosado, seguido da insuflação do balão no local da estenose, de forma a alargar o seu lúmen. As estenoses proximais de alto grau (>70%), com menos de 0,5cm de comprimento, não calcificadas, regulares e concêntricas são aquelas em que esta técnica é mais utilizada. A taxa de sucesso imediato é de cerca de 85%, embora o risco de reestenose se aproxime dos 25 a 40%, nos primeiros 6 meses. Esta técnica tem sido utilizada como alternativa à cirurgia em doentes com doença de um único vaso que não obtêm controle sintomático com a terapêutica médica. A cirurgia de «by-pass» apresenta resultados superiores aos da terapêutica médica na prevenção do enfarte do miocárdio e no prolongamento da sobrevida de doentes com angina crónica estável de maior risco (doença coronária esquerda, doença dos 3 vasos, sobretudo se existir simultaneamente disfunção do VE). Em doentes com menor risco, a terapêutica médica pode obter melhores resultados. A oclusão tardia do enxerto condiciona algumas das vantagens aparentes da terapêutica cirúrgica. A modificação dos factores de risco mantém a sua importância, mesmo após cirurgia de «by-pass».
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Bibliografia
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Fonte: Transition Project do Departamento de Clínica Geral /Medicina Familiar da Universidade de Amsterdam. Amostra 40796 pessoas inscritas em lista; 118036 consultas; 108704 episódios. Classificação ICPC.

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