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de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto
para comentários e sugestões: Trigueiros, Paz |
| 1 Introdução A insuficiência cardíaca (IC) é um problema crescente de Saúde Pública. Nos países industrializados é a doença cardiovascular com níveis de crescimento mais elevados e a única que tem aumentado tanto na Incidência como na prevalência. A IC afecta 3 a 5% da população nas sociedades ocidentais com mais de 65 anos e 10% na população com mais de 75 anos, constituindo a maior causa de internamento hospitalar entre os americanos com mais de 65 anos. No estudo de coortes de Framingham, a IC foi atribuída a Cardiopatia Isquémica em 42% dos doentes e em 58% havia uma história de Hipertensão Arterial. Ainda neste estudo, a IC apresentou um prognóstico grave, com níveis de sobrevivência a 1 e 5 anos de 57% e 25%, respectivamente, para os homens, e 64% e 38%, respectivamente, para as mulheres. A IC é o estádio final de quase todas as doenças cardíacas e pode ser, também, a manifestação visível de patologias não cardíacas (doença renal, endocrinológica ou outras). A intervenção do médico de família, tratando a causa e a sintomatologia, pode reduzir a incapacidade e prolongar a esperança de vida. 2 O problema na prática clínica O diagnóstico da IC é, fundamentalmente clínico: Critérios Major: Dispneia Paroxística Nocturna, Ingurgitamento Jugular (pressão venosa jugular elevada), Refluxo Hepato-jugular, Fervores Crepitantes, Edema Pulmonar Agudo, Cardiomegalia, S3 ou Galope. Critérios Minor: Edema Maleolar, Tosse nocturna, Hepatomegalia, Derrame Pleural, Capacidade vital inferior ou igual a um terço do máximo previsto, taquicardia >= 120 bpm. O diagnóstico de IC necessita de dois critérios major ou de um major e dois minor. Os critérios minor são aceitáveis apenas se não forem atribuíveis a outra situação médica. Na avaliação da IC, devem ter-se em conta três dados importantes: a IC é sempre secundária a outra patologia de base, a IC deve ser encarada como um processo dinâmico (com fases de gravidade diferente), a IC, de causa cardíaca, nem sempre é por disfunção sistólica (contráctil) do ventrículo esquerdo, podendo ser causada por disfunção da diástole. O problema na prática clínica passa por: identificar a doença primária, avaliar a gravidade da IC e identificar qual o tipo de disfunção ventricular ( importante para decidir a terapêutica). 3 Avaliação diagnóstica Baseando-nos na lógica anterior, para um controle eficaz da IC é preciso actuar na causa primária. As causas mais comuns, na prática da MGF, são a hipertensão arterial e a cardiopatia isquémica. Qualquer doença cardíaca a pode causar, como as valvulopatias e causas raras podem ser a insuficiência renal, o hipo ou o hipertiroidismo e ainda a pericardite (viral, tuberculosa, ou associada a doenças imunológicas). Para definir o diagnóstico e o estadiamento (Classes I, II, III ou IV da NYHA) deve ser feita uma avaliação clínica meticulosa, valorizando: na história clínica: cansaço fácil – objectivar o cansaço – «é para quantos metros», «consegue subir um lance de escadas», há constância na gravidade do cansaço? (a maior parte dos cansaços de etiologia não orgânica, não se definem em esforços comuns e são inconstantes); dispneia – se é de esforço (para que nível de esforço), a existência de ortopneia ou dispneia paroxística nocturna são patognomónicas de IC; edemas – tentar correlacionar com a sintomatologia anterior, uma vez que os edemas venosos são muito comuns (especialmente em mulheres); angor, de esforço ou de repouso, é particularmente importante na história e evolução da IC e devem excluir-se as outras causas não cardíacas para as pré-cordialgias. no exame objectivo: determinar a existência de ingurgitamento jugular, de estase pulmonar, de hepatomegália e avaliar a origem cardíaca dos edemas (observar os trajectos venosos). Na presença de ascite e edemas importantes, deve ser sempre procurada uma doença hepática crónica (que mimetiza alguns dos sinais e sintomas de IC). A existência de um sopro cardíaco ou de pressão arterial elevada podem indicar a etiologia da IC. Uma boa anamnese é suficiente para avaliar a gravidade da IC: por exemplo, um doente que tem incapacidade para percorrer 50 metros (ou para subir um lance de escadas), que precisa de, pelo menos, 3 almofadas para dormir, que apresenta ingurgitamento jugular e estase pulmonar (ainda que só nas bases), tem IC grave. e pode necessitar de ser referenciado a consulta hospitalar. Na avaliação destes doentes, deve ter-se em conta que a IC é dinâmica, com retrocessos e melhoras, que requerem sempre história clínica detalhada e exame objectivo cuidadoso. Os exames complementares podem ajudar muito no diagnóstico da situação primária - presença de alterações sugestivas de cardiopatia isquémica ou hipertrofia ventricular esquerda no ECG; cardiomegalia e cefalização vascular na radiografia de tórax; insuficiência renal ou transaminases elevadas (por estase hepática) nos exames laboratoriais (estes dois últimos elementos podem devem ser considerados como sinais de IC grave). Deve ser efectuado ecocardiograma para determinar qual o tipo de disfunção ventricular esquerda existente, uma vez que nos idosos e nos hipertensos a disfunção existente é da diástole e não da sístole. 4 Possibilidades de Intervenção A intervenção da MGF é muito importante no diagnóstico, na terapêutica e no acompanhamento geral: O diagnóstico e controle da etiologia é fundamental no tratamento da IC ( HTA, angor ou outras). A dieta com restrição de sal e o repouso, podem ser um contributo importante para o tratamento da situação. Os agentes terapêuticos são simples e dependem da forma de apresentação: se há congestão (estase pulmonar, edemas) deve ser usado um diurético (tiazida, furosemido), vigiando as perdas de potássio no ionograma (o potássio não deve ser demasiado baixo pois pode potenciar a toxicidade digitálica ou causar a morte), os nitratos também podem ser usados na congestão pulmonar, uma vez que aumentam a capacitância venosa, com consequente melhoria da performance cardíaca (devem preferir-se os mononitratos, que evitam a tolerância pela toma única diária). Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), têm provado melhorar a sobrevida dos doentes com IC. Existem muitos estudos, «randomizados», controlados com placebo, envolvendo milhares de doentes, que demonstram que o uso de IECA na IC consegue uma redução da mortalidade e devem ser usados em todos os doentes com disfunção sistólica ventricular esquerda comprovada (por ecocardiografia). A escolha do agente específico não é importante (ao contrário do que a indústria farmacêutica pode fazer crer) e deve-se ajustar a dose para evitar a hipotensão. Os IECA também são importantes na prevenção da hipocaliemia que os diuréticos podem causar e esta é uma das razões porque constituem uma boa associação terapêutica. Se surgir hipocaliemia (K+<4), pode ser necessário aumentar a ingestão de alimentos ricos neste ião: banana, kiwi, tomate ou se se agravar Cloreto de Potássio. Os antagonistas dos receptores da angiotensina, devem ser utilizados nos doentes com IC que não toleram o IECA, por efeitos colaterais específicos como a tosse. A digoxina deve ser usada em doentes graves, particularmente se estiverem em fibrilhação auricular. É importante vigiar a toxicidade deste fármaco, podendo pedir-se digoxinemias para ajuste da dose terapêutica. O seu uso não está indicado em doentes com disfunção diastólica. Finalmente, o uso de bloqueadores-beta tem comprovado, recentemente, benefício no tratamento de IC por disfunção diastólica porque prolongam o tempo de relaxamento ventricular e melhoram a performance cardíaca. Os estudos US Carvedilol trial, o MERIT-HF e o CIBIS-II fornecem evidências conclusivas de que, adicionando um b-bloqueador a um IECA, em doentes com IC, há redução da mortalidade, da hospitalização e da progressão da IC. O seu uso em doentes com disfunção sistólica exige particular atenção (pelo seu efeito inotrópico negativo), e deverá ter o apoio de um cardiologista. Os doentes com IC avançada e contra-indicação para o uso dos b-bloqueadores, poderão beneficiar com a Espironolactona, em adição ás doses óptimas do IECA, como demonstra o recente estudo RALES, mas prestando particular atenção ao valor do potássio, devido ao risco de agravamento da insuficiência renal e da hipercaliemia. 5 Erros e limitações Limitações e erros são frequentes, mesmo em clínicos experimentados, uma vez que, na IC há muitas variáveis a considerar. Embora frequentemente limitado pelo tempo, o médico de família deve esforçar-se por colher uma história clínica eficaz, realizar um exame objectivo dirigido e atento e pedir alguns dados analíticos. A vigilância periódica e continuada é necessária para fazer pequenos ajustes nas terapêuticas, designadamente nos diuréticos e ir avaliando a gravidade da situação. 6 Pontos práticos a reter Vide quadro anexo:
Braunwald E, MD, MD (HON), SCD (HON). Essential Atlas of Heart Diseases. Current Medicine, Inc. 1997, 4.0:4.36. Failure to treat Herat failure (editorial). Lancet. 1992;330:278-279. Ho KK,Anderson KM, Kannel WB, et al. Survival after onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation. 1993;88:107-115. Levy D, Larson MG, Yasan RS, et al. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA. 1996;275:1557-1562. Yamanim M, Massie BM.Congestive Heart Failure: insights from epidemiology, implications for treatment. Mayo Clin Proc. 1993;68:1214-1218. |
