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de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
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para comentários e sugestões: Trigueiros, Paz |
| 1 Introdução A nomenclatura e as classificações relativas às varizes dos membros inferiores estão pouco uniformizadas e alguns termos têm sido usados com significados diferentes de autor para autor. Utilizaremos neste capítulo o conceito de insuficiência venosa crónica (IVC), preconizado numa conferência de consenso sobre o problema e que engloba não apenas as alterações morfológicas mais comuns, que são as varizes, mas todo o espectro clínico e funcional da doença venosa dos membros inferiores. A IVC é um problema frequente na população geral e que apresenta geralmente um curso crónico e progressivo. Com a sua elevada prevalência, é um problema que se apresenta diariamente na consulta de Medicina Geral e Familiar. Nesta consulta, as possibilidades de intervenção são sobretudo o aconselhamento sobre medidas de higiene de vida, a prescrição de contenção elástica ou de alguns fármacos e a supervisão dos cuidados de enfermagem prestados aos doentes com úlceras de perna. 2 As varizes dos membros inferiores na prática clínica Os valores mencionados na literatura estrangeira para a prevalência da IVC oscilam entre os 0,1 (na mulheres da Nova Guiné) e os 61 % (nas mulheres da Eslováquia). Esta disparidade reflecte, por um lado, uma certa heterogeneidade na definição da doença mas, por outro, reais diferenças entre as diferentes populações. Em Portugal, são referidos valores de prevalência de 20,7 e 36,8%, nos homens com mais de 15 e de 24 anos, respectivamente, e de 40,8 e 62,4% nas mulheres com mais de 15 e de 24 anos, respectivamente. As varizes dos membros inferiores (excluindo as complicadas de úlceras venosas) foram o 9º problema de saúde mais frequentemente identificado num estudo português sobre a consulta de Medicina Geral e Familiar. Os únicos factores de risco que, nos mais diversos estudos, foram consistentemente implicados na IVC são o sexo (predominando as mulheres numa relação que ronda os 2:1) e a idade (aumentando a prevalência da doença nos sucessivos grupos etários e estabilizando a partir do grupo dos 55 aos 64 anos). Na etiopatogenia da maioria das IVC está ou uma incompetência do sistema venoso superficial (tipicamente a nível da válvula da junção safeno-femural) ou uma trombose venosa profunda antiga (o denominado síndrome pós-flebítico, ver capítulo seguinte). O estabelecimento deste diagnóstico etiológico é essencial pois tem implicações terapêuticas. Os sintomas classicamente associados à IVC (edema, dor, prurido, cãibras e pernas irrequietas ou pesadas) são inespecíficos. Eles são muito prevalentes na população geral, inclusive nos indivíduos sem qualquer evidência clínica de IVC. São também pouco sensíveis, não se apresentando em muitos doentes com IVC em estado avançado. Cerca de 10 % dos casos de IVC (especialmente as varizes de tipo reticular e telangiectásico) constituem apenas um problema cosmético. Outros, como é mais frequentemente o caso das varizes tronculares, especialmente as das síndromes pós-flebíticas, podem complicar-se de varicorragia, de trombose venosa superficial (ver capítulo seguinte) ou de alterações tróficas cutâneas (lipodermatosclerose com ou sem úlcera). A lipodermatosclerose é a tríade de alterações cutâneas (hiperpigmentação, induração e inflamação) secundária à hipertensão venosa de longa de duração. Irreversível, ela desenvolve-se habitualmente no terço inferior das pernas com IVC, região mais abundante em veias perfurantes. É nesta lipodermatosclerose que vai surgir, ao menor traumatismo, a úlcera venosa. Estão nesta situação (ulcerativa ou pré-ulcerativa) cerca de 10% dos doentes que padecem de IVC. Uma grande variedade de factores poderá estar associados a uma maior gravidade e, logo, pior prognóstico, da IVC. Entre estes, salientam-se: peso excessivo, hipertensão arterial, paridade superior a 2, exposição a fontes de calor, antecedentes de tromboflebite, medicação com estrogénios, síndrome pós-flebítico, varizes tronculares e afecção da safena interna. Esta associação não foi encontrada para outros factores, tais como: raça, tabagismo, ortostatismo, duração da administração de estrogénios, presença de telangiectasias ou envolvimento das veias da coxa. Os doentes portadores de úlceras venosas são grandes consumidores de cuidados de saúde, pelas necessidades de penso (diárias ou em dias alternados), pela sua evolução quase sempre muito arrastada e pelas complicações que originam (a incapacidade funcional, a dor, a infecção, as dermatites de contacto da pele adjacente, etc.). 3 Avaliação diagnóstica Os sintomas, como já vimos, são pouco úteis quer para afirmar quer para excluir a doença. A história clínica deverá pesquisar: 1. antecedentes pessoais compatíveis com trombose venosa profunda (indiciando situações de síndrome pós-flebítico); 2. antecedentes familiares de grandes veias varicosas (indiciando situações de incompetência valvular do sistema superficial); 3. factores de risco vascular (uma insuficiência arterial pode ser responsável por um atraso na cicatrização de uma úlcera); Ao exame objectivo, a presença de veias varicosas permite-nos afirmar a presença de uma IVC e, no caso das varizes apenas telangiectásicas e reticulares, a não necessidade de mais investigação diagnóstica. Em presença de varizes de tipo troncular, duas manobras podem sugerir a que nível situa a alteração circulatória: 1. o teste de Trendlenburg (detecta a presença de refluxo do sistema venoso profundo para o superficial): a um doente em decúbito dorsal com o membro inferior elevado (para «esvaziar» a veia varicosa), aplica-se um garrote na raiz da coxa. Seguidamente o doente levanta-se e se nos 30 segundos seguintes houver repreenchimento da veia, a incompetência situa-se ao nível das perfurantes da perna (provavelmente síndrome pós-flebítico). Removendo-se o garrote, se a veia varicosa se preenche rapidamente, a incompetência é das válvulas proximais. 2. o teste de Perthes (determina a patência do sistema venoso profundo): a um doente em posição ortostática, aplica-se um garrote na raiz da coxa e pede-se-lhe que caminhe rapidamente. Se as veias varicosas diminuírem de calibre, o sistema profundo está permeável. Quando presente, a lipodermatosclerose afirma uma IVC de longa evolução, irreversível do ponto de visto cutâneo e em alto de riso de ulcerar. Em presença de uma úlcera, é necessário excluir causas não venosas, sobretudo se a localização não for a mais típica (justa-maleolar) e se não coexistir lipodermatosclerose. Deve realizar-se sistematicamente o exame dos pulsos arteriais dos membros inferiores pois as alterações arteriais, se existirem, têm prioridade terapêutica sobre a doença venosa. Na prática, apenas alguns casos muito típicos de síndrome pós-flebítico se podem diagnosticar com alguma certeza pela história clínica. Como nestes casos a cirurgia não está indicada, não serão necessários mais procedimentos diagnósticos. Nos outros casos, sempre que a cirurgia seja uma possibilidade terapêutica a considerar, será necessário proceder a exames complementares de diagnóstico para mapeamento de todo o sistema venoso do membro afectado. No entanto, no sistema actual, estes exames não estão disponíveis a partir dos cuidados primários, pelo que se torna necessário referenciar o doente. Os exames complementares de diagnóstico mais utilizados na actualidade são os ecográficos com «doppler», os mais recentes dos quais («duplex» e «tríplex scanning») permitem quer avaliar a anatomia quer quantificar a dinâmica do sistema venoso. São exames práticos, pouco dispendiosos e não invasivos, pelo que a pletismografia e a flebografia são hoje cada vez menos usados. 4 Possibilidades de intervenção em medicina geral e familiar A intervenção da Medicina Geral e Familiar sobre a IVC inclui acções nos vários níveis de prevenção: 1. aconselhamento sobre medidas de higiene de vida, logo desde a fase inicial da doença, quando surgem as primeiras preocupações estéticas ou os primeiros sintomas; 2. tranquilizar os doentes portadores apenas de varizes telangiectásicas e reticulares, informando-os que padecem de um problema exclusivamente estético sem possibilidade de complicações; 3. prescrição de contenção elástica logo nas fases iniciais da doença (exceptuando os casos assintomáticos mencionados no ponto anterior), proporcionando, além de alívio sintomático, um atraso na progressão da IVC; 4. prescrição de alguns fármacos no intuito de aliviar os sintomas associados à IVC (os flebotropos disponíveis actualmente não têm comprovadamente outros efeitos que não o alívio sintomático); 5. supervisão dos cuidados de enfermagem prestados aos doentes com úlceras de perna; 6. assegurar a actualização da vacinação antitetânica em todos os indivíduos com IVC dado o risco de tétano em caso de úlcera ou de varicorragia; 7. prevenção e tratamento das tromboses venosas profundas (capítulo seguinte); A eficácia da maioria das medidas de higiene de vida habitualmente prescritas não está comprovada, mas nenhum médico deverá hesitar em recomendar a perda de peso excessivo, a manutenção de uma actividade física regular ou o controlo de outras patologias coexistentes. A evicção de fontes de calor, do ortostatismo e de roupas demasiado apertadas favorece o retorno venoso e poderá resultar em alívio sintomático. Já outras medidas, como o abandono da contracepção hormonal, entre outras, poderão ser controversas; As meias elásticas não são comparticipadas pelo sistema nacional de saúde, sendo-no de forma variável pelos sub-sistemas de saúde. Os seus preços oscilam entre o 6.000 e os 20.000 escudos (em 1999). Sendo a sua vida média de apenas 6 meses, constituem um meio terapêutico que não está ao alcance de muitos doentes. Quando estiverem indicadas meias elásticas será pois necessário averiguar qual a possibilidade de o doente a adquirir. De seguida é necessário sensibilizar o doente para o seu uso pois a generalidade dos utentes prefere um meio terapêutico mais convencional e que exija menor esforço da sua parte. Na prescrição de meias elásticas devemos indicar: 1. a respectiva pressão ou classe de contenção: classe 1 para a IVC sem alterações tróficas cutâneas, classe 2 para a IVC com alterações tróficas cutâneas mas sem úlcera, classe 3 para a IVC com úlcera venosa e para o síndrome pós-flebítico e classe 4 para o linfedema. Estas indicações não podem ser rígidas pois mais vale que um doente use meias da classe inferior, do que não usar nenhumas por não tolerar a classe de compressão recomendada; 2. o tipo de meia: as meias até ao joelho, muito melhor toleradas que as mais longas, são suficientes na maioria dos casos, pois é na perna que se fazem sentir as maiores pressões venosas, por aí se concentrarem a quase exclusividade dos vasos comunicantes entre os sistemas venosos profundo e superficial (3, 14). Modelos até à raiz da coxa poderão ser necessários em caso de joelhos muito largos (que não seguram a meia) e nas grandes veias varicosas da coxa, mas estão contra-indicados em doentes que passem muito tempo sentados. O tamanho da meia depende não do número de calçado mas do perímetro do tornozelo, existindo 6 tamanhos «standard». A determinação das medidas e a selecção do tamanho é feita no local de venda, que deve ser uma casa especializada em artigos ortopédicos. Os doentes com proporções diferentes da média poderão ter necessidade de meias confeccionadas por medida. No caso de grávidas com IVC, a contenção elástica deve ser iniciada logo no primeiro trimestre da gravidez pois nesta fase ocorrem alterações hormonais que provocam desde logo incompetência valvular venosa. Quando a cirurgia não está indicada, como na síndrome pós-flebítico, a contenção elástica para o resto da vida é a atitude terapêutica mais importante. As meias elásticas estão contra-indicadas quando há concomitantemente doença arterial severa ou feridas infectadas dos membros inferiores ou ainda insuficiência cardíaca congestiva. A úlcera venosa é, pelo seu curso habitualmente crónico (o tempo médio de cicatrização é de 6 meses e recidivante, a mais temida complicação da IVC. Esta complicação exige por parte da equipa de saúde uma grande segurança na forma de actuar bem como uma certa capacidade para lidar com o insucesso. O tratamento das úlceras venosas assenta em várias medidas gerais, largamente dependentes do doente. O não cumprimento destas medidas, mesmo em presença dos melhores cuidados locais, é responsável pelo insucesso no tratamento de muitas úlceras: 1. em repouso elevação do membro afectado acima do nível da aurícula direita, não só durante a noite mas ainda durante duas horas duas vezes por dia; 2. exercício: será suficiente mover a articulação do tornozelo em toda a sua amplitude e fazer a elevação da perna desde o chão, várias vezes seguidas, várias vezes ao dia; 3. contenção elástica: na fase de úlcera a contenção obtém-se usando ligaduras elásticas aplicadas uniforme e firmemente sem cortes nem dobras. Quanto ao tratamento tópico da úlcera venosa, habitualmente a cargo do pessoal de enfermagem, ele deve ser supervisionado pelos médicos de modo a assegurar os seguintes princípios: 1. na limpeza e desinfecção das úlceras não conspurcadas devem usar-se os agentes mais inofensivos, como o soro fisiológico; 2. quando houver maior risco de infecção, podem usar-se anti-sépticos por um período limitado de tempo e tendo sempre em conta que estes agentes são tóxicos para o tecido de granulação da úlcera e que, nestes doentes, são frequentemente implicados em dermatites de contacto; 3. a presença de infecção, sinalizada por sinais inflamatórios, rápido crescimento da úlcera, exsudados purulentos, celulite ou linfangite, deve ser tratada com antibioterapia sistémica. Os antibióticos tópicos, muitas vezes usados indiscriminadamente, são responsáveis por resistências futuras e também estão na origem de dermatites de contacto; 4. os pensos a aplicar na fase de cicatrização devem ser não aderentes e oclusivos, de modo a proteger a reepitelização. A gaze gorda, em várias camadas, é a opção mais económica para este fim. Os pensos de hidrocolóides, são muito práticos pois mantém-se eficazes durante 48 horas, possibilitando assim o espaçamento de cuidados, mas, se usados numa úlcera contaminada, o ambiente oclusivo que promovem pode favorecer a proliferação bacteriana; 5. a pele adjacente à úlcera deve ser mantida limpa e bem hidratada. A presença de sinais inflamatórios assinala risco de extensão da úlcera e deve ser tratada com corticóides locais. Alguns estudos controlados sobre o uso de fármacos na fase de úlcera venosa sugerem que a pentoxifilina, se associada a contenção venosa, poderá ter um papel coadjuvante da cicatrização. Após a cicatrização, a úlcera apresenta uma alta taxa de recorrência a não ser que seja efectuada cirurgia ou esclerose correctiva (nas varizes não associadas ao síndrome pós-flebítico) ou se mantenha o uso de contenção elástica para o resto da vida. As indicações para tratamento cirúrgico da IVC são as varizes tronculares, complicadas ou não, que não tenham origem em tromboses venosas profundas. Neste último caso o único tratamento eficaz é a contenção elástica permanente. Algumas úlceras venosas poderão também ter indicação para enxerto cutâneo. No entanto, na prática, os cuidados assegurados pelo médico de família são os únicos que a generalidade dos pacientes com IVC recebe pois, mesmo quando há indicação cirúrgica inequívoca, a resposta do Serviço Nacional de Saúde português é, na actualidade, muito escassa. Mesmo noutros países, é um facto assumido que os cuidados neste campo da medicina são frequentemente inadequados ou incorrectos. 5 Erros e limitações 1. fazer o diagnóstico de IVC com base exclusivamente na sintomatologia: esta é pouco sensível e pouco específica; 2. má adesão dos doentes à contenção elástica: vários factores estão implicados nesta má adesão, mas salientam-se aqui o seu custo e a prescrição frequentemente inadequada (por exemplo: prescrição de meias-calças quando até ao joelho seria suficiente); 3. grávidas só iniciarem contenção elástica perto do final da gestação: as alterações hormonais que conduzem à incompetência valvular dão-se logo nas primeiras semanas; 4. «meias de descanso» não são meias elásticas: estas só devem ser adquiridas em casas da especialidade que disponham de stock variado, com todos os números «standard» possíveis e de pessoal treinado na selecção do tamanho adequado para cada doente; 5. prescrição de fármacos em alternativa à contenção elástica: só esta última tem a capacidade comprovada de atrasar a evolução da doença e de prevenir as suas complicações; 6. no tratamento da úlcera venosa arrastada vão sendo experimentados uma sucessão de tópicos (entre anti-sépticos, «cicatrizantes», antibióticos e corticóides), responsáveis por dermatites de contacto irritativo, por resistências aos antimicrobianos e por ainda maior atraso da cicatrização da úlcera; 7. as técnicas e os materiais necessários à aplicação de ligaduras elásticas (na fase de ulceração da IVC) nem sempre estão disponíveis ao nível dos cuidados primários. 6 Pontos práticos a reter 1. os sintomas classicamente associados à IVC não são sensíveis nem específicos para a doença, não servindo por isso como indicação para terapêutica cirúrgica; 2. a contenção elástica é das medidas mais importantes no tratamento e na prevenção secundária da IVC; 3. a úlcera venosa é sempre antecedida de alterações tróficas cutâneas pelo que o aparecimento destas alterações deve constituir sinal de alerta máximo na vigilância da IVC; 4. o tratamento tópico da úlcera venosa por parte do pessoal de enfermagem deve ser supervisionado pelo médico e acompanhado da prescrição das medidas gerais (drenagem postural, contenção elástica e exercício); 5. a IVC associada à síndrome pós-flebítico não tem indicação cirúrgica. 7 Bibliografia Bradbury A, Evans C, Allan P, Lee A, Ruckley CV, Fowkes FG. 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