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Quadro I

*membros inferiores
**acidente vascular cerebral
***por exemplo: deficiências de proteína C ou S, deficiência de antitrombina III, síndrome antifosfolipídeo, etc.

O risco de desenvolver uma TVP depende do número de factores de risco presentes, sendo que o risco total resulta do produto, e não apenas da soma, dos vários factores. Num estudo em doentes internados, 90% dos doentes com 4 ou mais factores de risco tinham evidência objectiva de TVP.
O tipo de factores de risco presentes também é determinante na determinação da probabilidade de desenvolvimento de uma TVP. Alguns deles, como a imobilidade prolongada, certas cirurgias (por exemplo a prótese total da anca) e a história pessoal de TVP, têm significativamente mais peso que outros (como por exemplo uma fractura da tíbia ou o uso de estrógenos).
Estudos realizados em ambiente hospitalar determinaram para cada tipo de cirurgia e de acordo com a presença de factores associados, o risco de desenvolvimento de TVP e de trombo-embolismo pulmonar fatal. Desta forma, existem algoritmos aprovados em consensos internacionais que equacionando a situação de cada doente cirúrgico o classificam numa categoria de risco pré-definida de acordo com a qual se instituem determinadas medidas profilácticas.
Pelo contrário, poucos estudos se têm debruçado quer sobre o risco de TVP, quer sobre o benefício da terapêutica profiláctica nas várias situações médicas e em particular nos doentes de ambulatório. Um estudo espanhol levado a cabo em ambiente de cuidados de saúde primários detectou em indivíduos com mais de 25 anos uma prevalência de 17% de situações de risco moderado a alto de TVP, sendo que apenas metade destes pacientes eram identificados como tal pelos seus médicos. Neste mesmo estudo e de acordo com as recomendações internacionais em vigor utilizadas nos hospitais, 1,5% dos indivíduos tinham indicação para iniciar terapêutica profiláctica do trombo-embolismo.
Se uma TVP é sintomática, em 80 a 90 % dos casos o sistema venoso proximal está atingido. Os sintomas e sinais mais frequentes são inflamatórios, de intensidade variável e estão presentes quase sempre a nível da barriga da perna, o que não tem qualquer relação com a localização da TVP. O sinal clássico de Homan (dor despertada pela dorsiflexão do pé) é, na realidade, pouco sensível e pouco específico. De uma forma global, em caso de TVP a sensibilidade e a especificidade do exame objectivo não ultrapassam os 50% cada. No entanto, investigação recente, levada a cabo em ambiente de cuidados de saúde primários, sugere que comparados com os estudos que tiveram por base populações de doentes internados, a anamnese e o exame objectivo em doentes ambulatórios podem mais facilmente levar ao estabelecimento de suspeitas clínicas de TVP com elevadas probabilidades pré-teste.
A maioria das situações inflamatórias dos membros inferiores não são trombóticas e, portanto, na anamnese e no exame objectivo é imprescindível fazer o diagnóstico diferencial com os traumatismos músculo-tendinosos, com a erisipela e a celulite e com a rotura de um quisto de Baker.
Após um episódio de TVP, 10 a 24 % dos doentes experimentarão uma recorrência nos três anos seguintes. Se se tiver desenvolvido uma síndrome pós-flebítico após a primeira TVP, os sinais inflamatórios crónicos que lhes estão associados podem mascarar (ou simular, numa exacerbação) uma TVP sobreposta.
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Avaliação diagnóstica
Um exame clínico sugestivo de TVP não permite o seu diagnóstico, pelo que, se outro diagnóstico não for feito e sobretudo se existe um contexto de risco, será necessário avançar para exames complementares de diagnóstico. A realização destes exames não está ao alcance do médico de cuidados de saúde primários que terá de referenciar o doente a um serviço de urgência com a especialidade de Cirurgia Vascular. No entanto, é importante que o médico que referencia tenha noção do valor diagnóstico dos exames disponíveis bem como das principais questões que se podem pôr na avaliação do doente com TVP.
O «eco-doppler» dos membros inferiores é actualmente o exame preferido na avaliação diagnóstica de uma suspeita de TVP. Como se trata de um exame não invasivo, a possibilidade de o realizar num mesmo doente de forma seriada aumenta o seu valor diagnóstico. A sua sensibilidade pode atingir os 97% e a especificidade os 100%, dependendo da experiência do examinador, da localização da TVP, da presença de sintomas e da identificação de um contexto de risco.
O valor preditivo positivo e negativo do «eco-doppler» são máximos (97% cada) nos casos em que o exame objectivo é sugestivo mas não se detectam factores de risco evocadores de TVP. Já quando se associam um exame objectivo positivo e um contexto clínico de risco, o valor preditivo negativo cai para 78%. Neste último caso, ou se confirmam os «eco-dopplers» negativos (por exemplo pela repetição do exame) ou um quarto das TVP ficarão por diagnosticar. O «eco-doppler» tem ainda a vantagem de poder fazer diagnósticos alternativos à TVP, como por exemplo o de rotura de quisto de Baker ou o de hematoma da região gemelar.
A sensibilidade do «eco-doppler» cai para menos de 50 % no caso de TVP limitadas à perna. Assim, perante um «eco-doppler» negativo poder-se-á excluir uma TVP proximal mas, num contexto de risco, a atitude recomendada é a realização de novo exame dentro de alguns dias (4 a 14, conforme os vários autores) para despiste da propagação proximal de um trombo distal previamente oculto. Entre 1 a 7% dos «eco-dopplers» inicialmente negativos tornam-se positivos se realizado repetidamente, tendo vários estudos documentado a segurança desta atitude expectante.
Uma limitação do «eco-doppler» é não fazer distinção entre uma TVP aguda e um episódio antigo e não resolvido.
É sugerido que quando a informação clínica e a do «eco-doppler» não coincidem, um outro exame deva ser realizado. No entanto os restantes exames anteriormente usados na avaliação das TVP estão praticamente postos de lado no nosso país. A venografia, ainda considerada por muitos a técnica «standard» na avaliação diagnóstica de uma TVP, é um exame invasivo, moroso (logo, caro) e desconfortável. A pletismografia de impedância, apesar de não invasiva, não atinge o valor diagnóstico nem a relação custo-benefício alcançados pelo «eco-doppler».
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Possibilidades de intervenção em medicina geral e familiar

Profilaxia
A detecção precoce das situações de risco e a sua profilaxia são os aspectos mais importantes na abordagem da TVP e suas complicações. Ao médico de família cabe, em particular, a vigilância de:
1. manutenção do peso correcto
2. deambulação frequente em todos os doentes acamados (desde que não haja indicação para repouso absoluto)
3. contra-indicação da contracepção estroprogestativa em mulheres com outros factores de risco para TVP
4. uso de meias elásticas em todos os portadores de varizes tronculares e em todos os que já sofreram um episódio de TVP 
Para os doentes internados, e em especial para os doentes cirúrgicos, existem algoritmos definidos internacionalmente que, de acordo com o tipo de cirurgia e com o grau de risco prévio, estipulam a instituição de profilaxia, farmacológica ou não. Como profilaxia não farmacológica usa-se o posicionamento cuidadoso na mesa de operações, evitando pressão sobre a barriga da perna, o uso de meias elásticas, a compressão pneumática intermitente das pernas e a deambulação precoce. 
Como profilaxia farmacológica usa-se a heparina em baixas doses e, mais recentemente, as heparinas de baixo peso molecular (HBPM). Uma ou outra devem ser iniciadas peri-operatoriamente e continuadas até 7 a 10 dias depois ou até à deambulação total. 
As HBPM são derivados fraccionados da heparina convencional que, apesar de relativamente recentes, foram já largamente estudadas e utilizadas. As HBPM têm sobre a heparina a vantagem de não necessitarem de monitorização dos tempos de coagulação, terem uma menor frequência de administração e, para um mesmo efeito anti-trombótico, apresentarem menor risco hemorrágico. Além disso, induzem menos trombocitopenia, menos osteoporose e podem ser usadas em ambulatório visto serem de administração subcutânea.
O custo por dose das HBPM é cerca de dez vezes superior ao da heparina mas a menor incidência de efeitos secundários e, sobretudo, a possibilidade de ser utilizada em ambulatório, tornam-na muito mais económica em termos de custos indirectos. O uso das HBPM em grávidas ainda não é consensual, enquanto que a heparina convencional goza de um perfil de segurança conhecido.
A generalidade dos estudos e das recomendações para profilaxia das doenças trombo-embólicas dizem respeito a doentes internados. No entanto, com o aumento da esperança de vida, com o aumento das intervenções cirúrgicas em pessoas idosas e com a tendência progressiva para as altas hospitalares precoces, é de esperar que, no futuro, a questão passe a pôr-se cada vez mais ao nível dos cuidados de saúde primários.

Tratamento
O tratamento de uma TVP deve ser considerado uma urgência pois os trombos podem propagar-se numa questão de horas. São precisamente os trombos recém-formados, ainda frágeis e instáveis, os mais propensos a embolizar. Um médico de família pode ter de decidir iniciar tratamento para uma TVP pois a maioria dos autores defende que, perante uma sólida suspeita clínica de TVP e na impossibilidade da sua confirmação imediata por «eco-doppler» ou outro exame, deve ser instituído tratamento hipocoagulante, dada a gravidade e precocidade das suas complicações. Logo que possível deverão ser realizados os exames necessários à confirmação da TVP, de acordo com os quais se decidirá manter ou não a hipocoagulação. 
Pode iniciar-se o tratamento hipocoagulante com heparina ou com HBPM. Logo que se confirme o diagnóstico iniciar-se-á, em sobreposição, um anticoagulante oral e, quando os tempos de coagulação estabilizarem, suspende-se a heparina ou a HBPM. Dados preliminares de estudos em curso sugerem que em breve a HBPM substituirá com vantagem a heparina como tratamento de primeira linha de todas as doenças trombo-embólicas, o que já sucede em alguns países.
As doses de HBPM variam entre as diferentes formulações disponíveis em Portugal. Cada marca vende seringas pré-doseadas para profilaxia e para terapêutica. Quando para fins curativos o ritmo de administração é sempre de 12 em 12 horas. A heparina convencional (após um bólus inicial de 5000 unidades endovenosas), deve ser administrada em perfusão contínua em dose de acordo com a monitorização contínua dos tempos de coagulação. Deste modo, o seu uso em cuidados primários não é viável. 
As alternativas à hipocoagulação, a trombectomia, os filtros da veia cava inferior e os agentes trombolíticos, têm indicações específicas e são da responsabilidade exclusiva do cirurgião vascular. 
A duração de um tratamento hipocoagulante de uma TVP oscila entre os 3 e os 6 meses. Se se tratar de uma recorrência de TVP, ou se um factor de risco não puder ser eliminado (por exemplo: insuficiência cardíaca congestiva, neoplasia maligna, deficiência de factores da coagulação, etc.), a hipocoagulação deve ser mantida indefinidamente. A contagem de plaquetas deve ser monitorizada semanalmente durante o tratamento com heparina ou HBPM. No fim do tempo de tratamento previsto e antes da suspensão dos anticoagulantes, deve ser realizado um «eco-doppler» de controlo. Se a cura se confirmar os anticoagulantes orais podem suspender-se em 3 a 6 dias.
Ao médico de família compete ainda a verificação de que uma contenção elástica forte é usada por todos os doentes com uma TVP. Após uma TVP a contenção elástica deverá ser mantida indefinidamente. As excepções são os casos em que o «eco-dopplers» de «follow-up» revele a completa resolução do trombo e em que os factores de risco também tenham sido eliminados.
Como medida terapêutica auxiliar, deve ser recomendado algum repouso ao doente portador de uma TVP. Os períodos de repouso devem fazer-se com o membro afectado em elevação, devendo o doente ser aconselhado a dormir numa cama de pés elevados. Deve frisar-se, no entanto, que o alectuamento está contra-indicado. Deve também prescrever-se algum exercício físico, inicialmente limitado. A marcha é o exercício mais desejável, sendo desaconselhado o ortostatismo prolongado. 
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Erros e limitações
A mais temida complicação da TVP, o trombo-embolismo pulmonar, ainda é, na maioria dos casos, um diagnóstico de autópsia. Tal é o resultado do sem número de TVP cujo diagnóstico escapa aos clínicos. Seja qual for a elevada sensibilidade e especificidade dos testes diagnósticos disponíveis, a maioria dos doentes não os fará se não suspeitarmos de uma doença trombo-embólica.

A identificação dos contextos de risco para TVP, pedra-chave na suspeita de TVP, ainda não é praticada de forma sistemática, nem nos cuidados de saúde primários nem nos hospitalares. Médicos especialmente motivados que aderiram a um estudo realizado em Espanha e para o qual receberam formação específica, só identificaram como tal 50% das situações de risco que se lhes apresentaram na sua consulta de Medicina Geral e Familiar. No mesmo estudo era referido que dos doentes internados em hospitais espanhóis com critérios para iniciarem profilaxia do trombo-embolismo, apenas 47% a estavam receber.
Uma TVP não tratada leva invariavelmente, em alguns anos, à hipertensão venosa do membro atingido; isto quer o vaso atingido se mantenha ocluído, quer ocorra a recanalização do mesmo (pois a recanalização faz-se à custa da destruição das válvulas). Para esta situação, denominada síndrome pós-flebítico, não há actualmente solução cirúrgica e uma contenção elástica permanente poderá apenas evitar a progressão da doença. Todos os esforços devem pois ser envidados na sua prevenção. 
Inúmeros estudos estão a ser conduzidos para determinar, entre outros, a dose e o «timing» perfeito da administração da HBPM em cada cirurgia, bem como qual, de entre as várias HBPM, aquela com mais vantagens. No entanto, à Medicina Geral e Familiar interessava sobretudo que se realizassem estudos que incidissem sobre os seguintes parâmetros:
1. risco trombo-embólico dos doentes operados após a alta hospitalar
2. risco trombo-embólico dos doentes médicos em geral
3. benefício da profilaxia nos primeiros e nos segundos
4. eficácia da compressão elástica se associada à HBPM
5. factores de risco trombo-embólico em ambulatório 
6. eficácia e relação custo-benefício da profilaxia farmacológica em pacientes ambulatórios que apresentem o mesmo risco dos internados 
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Pontos práticos a reter
As pedras-chave na abordagem da TVP são a sua prevenção e detecção precoce. Todos os médicos de família se devem familiarizar com as noções de contexto de risco, revendo-as periodicamente em relação a cada um dos seus doentes. 
Como estratégia de avaliação na consulta de uma suspeita de TVP, expõe-se um algoritmo proposto por Wells PS, et al. para utilização em cuidados de saúde primários, por várias vezes referido e avaliado positivamente na literatura. Este algoritmo (quadro II) estabelece factores major e minor a detectar exclusivamente pela anamnese e pelo exame objectivo. Em função do número destes factores presente é estabelecida uma probabilidade diagnóstica de TVP (alta, média ou baixa).
Qualquer que seja a probabilidade obtida pela aplicação do algoritmo a realização de «eco-doppler» deve ser tentada logo que possível, desde que se mantenha a suspeita de TVP. Como tal, todos os casos deverão ser referenciados, com urgência, a centros que disponham de atendimento por cirurgiões vasculares. Em alguns casos, como nas consultas distantes dos grandes centros, é lícito iniciar hipocoagulação antes que se confirme o diagnóstico. Neste caso, as HBPM são os fármacos mais seguros e em doses curativas são tão eficazes como a heparina convencional.
O uso de meias elásticas é, tal como na insuficiência venosa dos membros inferiores, um meio terapêutico e profilático essencial, passível de ser prescrito prelos médicos de família, mas ainda sub-utilizado.

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Quadro II

Determinação clínica da probabilidade de trombose venosa profunda

FACTORES MAJOR cancro em actividade  paralisia ou perna engessada recentemente  acamado mais de 3 dias ou grande cirurgia nas 4 semanas anteriores  dor localizada ao longo do sistema venosos profundo  coxa ou perna edemaciada (medida)  perna do lado sintomático edemaciada em mais de 3 cm  pesada história familiar de TVP

FACTORES MINOR hospitalização nos 6 meses anteriores  traumatismo da perna nos últimos 2 meses  apenas na perna sintomática  edema godet positivo  veias superficiais dilatadas (não varicosas)  eritema

ALTA PROBABILIDADE = TVP em 85 % dos casos sem diagnóstico alternativo  e pelo menos 3 factores major  ou pelo menos 2 factores major e pelo menos 2 factores minor

BAIXA PROBABILIDADE = TVP em 5 % dos casos sem diagnóstico alternativo e 1 factor major e 1 ou 0 factor minor  ou 0 major e 2 ou menos factores minor  ou com diagnóstico alternativo  e 1 factor major e 2 ou menos factores minor  ou 0 major e 3 ou menos factores minor

PROBABILIDADE MODERADA = TVP em 33 % dos casos todos os doentes sem critérios para alta nem para baixa probabilidade