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Introdução
O doente com «pacemaker» (PM), tem para a medicina familiar um duplo interesse: (1) perceber quando referenciar para implantação de PM; (2) aconselhar e seguir o doente após implantação.
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O problema na prática clínica
Nas sociedades ocidentais é cada vez mais frequente a implantação de PM, dada a longevidade e o envelhecimento geral da população nestes países. É importante reconhecer as principais indicações para referência e as atitudes adequadas para vigilância, após implantação.
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Avaliação diagnóstica
A sintomatologia que pode indiciar perturbações da condução AV inclui: tonturas, pré-síncope, síncope («stokes-adams») e muitas vezes o aparecimento insidioso e inexplicável de intolerância ao esforço. O exame objectivo (pulso), pode dar o diagnóstico. O ECG basal e, nalguns casos, o «Holter» de 24 h, determinam a causa cardíaca dos sintomas.
Para além do bloqueio AV de 3º grau e do bloqueio AV de 2º grau (Mobitz II), outras indicações comuns são a doença do nódulo sinusal (síndrome bradi-taqui), comum no idoso, e a fibrilhação auricular com resposta ventricular lenta.
O reconhecimento de disfunção do PM pode associar-se aos mesmos sintomas atrás referenciados, realçando-se que, muitas vezes, a intolerância ao esforço após implantação, pode acontecer em doentes com o «sindrome do PM», situação cada vez mais rara associada ao «pacing» isolado do ventrículo em doentes com ritmo próprio («pacing» assíncrono), causando a contracção auricular contra válvulas AV encerradas e consequente deterioração hemodinâmica. Importante, também, é saber que a disfunção de PM pode ser causa de taquicardia inexplicada.
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Possibilidades de intervenção da MGF
Para além das responsabilidades no diagnóstico, explicitadas acima, devem ser conhecidas as limitações do portador de PM. O doente deve ser tranquilizado em relação ás interferências de factores ambientais, uma vez que são raras. A resposta típica do PM é a resposta com um ritmo fixo (pré-programado), diferente do ritmo habitual dos PM inteligentes actuais, com capacidades de ajustar a frequência cardíaca produzida ás necessidades do doente («pacing» fisiológico). O doente reconhece a modificação inapropriada do ritmo cardíaco, permitindo-lhe o afastamento dos factores ambientais nocivos.
Alguns dos factores externos que podem causar interferências são: detectores de armas nos aeroportos, estações de radar, algum equipamento dentário, vibração (helicópteros e outros meios de transporte).
Os doentes que necessitam de radioterapia devem proteger a zona do implante para evitar danificar os circuitos.
A prática de alguns desportos que envolvem contacto directo, deve ser evitada.
Alguns instrumentos cirúrgicos podem, também, interferir com o funcionamento dos PM, por isso a sua existência é um dado importante na referência destes doentes para intervenções cirúrgicas.
O doente deve evitar conduzir nos primeiros três meses após implantação de PM.
Os telefones móveis, aparentemente, só causam interferências se usados muito perto da unidade de «pacing». O uso normal de telemóveis no próprio (no ouvido) não está contra-indicado, devendo apenas ser aconselhada uma distância de cerca de 20 cm entre o local de transporte do telefone e a localização do gerador.
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Erros e limitações
Dos erros, o mais importante é o não reconhecimento da sintomatologia diagnóstica explicitada acima (particularmente a avaliação do pulso), que deverá ser sempre valorizada em idosos. As limitações situam-se em especial ao nível do reconhecimento da disfunção do PM, cuja sintomatologia pode ser pouco clara.
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Pontos práticos a reter
No quadro I resume-se o fundamental do manejo em MGF do doente com PM:
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Quadro I
Orientação do doente com PM
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Bibliografia
Hursts. THE HEART. Mc Graw Hill Companies. 1998:1023-1052.
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