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Ramos JF

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Introdução
As valvulopatias têm como consequência frequente o tratamento cirúrgico, com substituição valvular por prótese. O doente com prótese valvular pode, e deve, ser seguido a nível da consulta de medicina familiar. Procurar-se-á realçar as atitudes diagnósticas, semiologia, exames complementares e terapêuticas, importantes no seguimento destes doentes.
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O problema na prática clínica
No seguimento de doentes com prótese valvular dois conceitos são de valorizar: o tipo de prótese ou próteses e a sua ou suas localizações. 
Existem dois tipos gerais de próteses as mecânicas e as biológicas (vide Quadro I). As primeiras necessitam de anticoagulação oral para a vida (pelo risco trombogénico que acarretam), as segundas comportam-se, na prática, como válvulas originais (e algumas, homo-enxertos, são válvulas humanas criopreservadas), não necessitando de anticoagulação oral, mas com um tempo de vida mais curto.
A localização do implante (mitral, aórtica, ou, raramente, tricúspide ou pulmonar), não trás diferenças no seguimento pelo médico de família, uma vez que as atitudes diagnósticas e terapêuticas são semelhantes, do ponto de vista da prática ambulatória.

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Quadro I

Próteses valvulares – designações comerciais mais comuns
Mecânicas	Biológicas
Starr – Edwards Bjork – Shiley Medtronic Hall St. JudeCarbomedics	Carpentier-Edwards Ionescu-Shiley HancockHomoenxertos

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Avaliação diagnóstica
A detecção de disfunção de prótese é o objectivo mais importante no seguimento destes doentes. Vários sinais semiológicos, simples, são importantes. Estes podem ser directos e/ou indirectos. Os sinais directos mais importantes são a ausência (ou modificação óbvia) dos «ruídos de prótese» («click» com tonalidade metálica) característicos de todos os implantes mecânicos, ou a detecção de um sopro de novo – tornando a auscultação destes doentes obrigatória em todas as visitas. Qualquer destes sinais pode indicar a trombose de prótese, a existência de endocardite, a deiscência ou degenerescência valvular (no caso de implantes biológicos). O sinal indirecto mais importante, e mais fácil de valorizar, é o aparecimento de qualquer evidência de insuficiência cardíaca no doente, que não tinha evidência anterior de descompensação. Este último sinal é tanto mais importante, quanto mais súbito for o seu aparecimento, podendo apresentar-se mesmo, como edema agudo do pulmão ou «shock» cardiogénico.
Para além destes sinais semiológicos, a avaliação complementar para o diagnóstico é o ecocardiograma com «doppler», que permitirá a identificação de disfunção protésica e deverá ser efectuado com regularidade anual.
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Possibilidades de intervenção da MGF
A pedra basilar da intervenção da MGF, nestes doentes reside em duas acções: 
(1) a identificação da disfunção de prótese com imediata referência a centro de cardiologia. (2) a prevenção eficaz dos dois riscos dos doentes com prótese: trombose (para as próteses mecânicas) e endocardite para os dois tipos de implante.
A anticoagulação oral deverá ser efectuada com varfarina, na dose necessária para atingir um INR entre 2,5 e 3,5. Estes últimos valores são aceites internacionalmente como necessários e suficientes para evitar o risco trombótico, controlando o risco hemorrágico inerente a esta terapêutica. Qualquer outra indicação para respeitar valores fora deste intervalo deverá partir do centro de cirurgia cardíaca onde o doente foi operado. Quando a dose ideal de varfarina for difícil de atingir, devem referenciar-se os doentes ao hospital, para estudo da coagulação e ajuste da dose ideal. O controle da coagulação deverá ser efectuado, em casos não complicados, pelo menos uma vez por mês. 
Um caso especial é o da mulher sob anticoagulação oral, com prótese mecânica, que quer engravidar. A varfarina é teratogénica, particularmente no primeiro trimestre, devendo a gravidez ser planeada a fim de se substituir a terapêutica para heparina (que tem um elevado peso molecular e não atravessa a placenta). A grávida deve ser referenciada a uma maternidade para seguimento específico. Consequentemente, as mulheres em idade fértil, sob anticoagulação, deverão ser informadas dos riscos que a gravidez acarreta e da necessidade de uma contracepção eficaz. 
A endocardite deve ser activamente prevenida pois é uma ameaça comum em doentes com prótese e pode ser fatal. Inicialmente, deve-se avisar o doente do grave risco que corre se realizar intervenções sem prevenção e, depois, deve-se aconselhar o doente sobre a terapêutica antibiótica específica (nome e posologia) a tomar consoante a intervenção prevista (os tratamentos dentários são a causa mais frequente de endocardite no nosso país).
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Erros e limitações
Os principais erros a nível da medicina familiar podem ocorrer na incorrecta valorização da alteração do estado clínico do doente com prótese, na incorrecta anticoagulação ou a não prevenção da ocorrência de endocardite.
Não há grandes limitações no seguimento ambulatório destes doentes pelo médico de família, uma vez que se baseia nos sinais e sintomas clínicos.
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Pontos Práticos a reter
O organigrama abaixo (Quadro II) resume o fundamental do seguimento de doentes com prótese em MGF.

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Quadro II
Seguimento do doente com prótese