As perturbações funcionais digestivas (p.f.d.) são um problema de saúde frequente em medicina geral. Das duas perturbações mais comuns, a dispepsia funcional (não-ulcerosa) e a síndrome do cólon irritável, calcula-se que a prevalência da primeira em populações ocidentais seja de cerca de 25%, enquanto a da segunda se situa entre os 9 e os 22%. A dispepsia funcional é o quarto diagnóstico mais comum em medicina geral, representando cerca de um terço da consulta externa de gastrenterologia e 2% da totalidade dos cuidados de ambulatório. A síndrome do cólon irritável (SCI), por seu lado, continua a ser o diagnóstico gastroenterológico mais comum. Julga-se que os dois factores mais importantes na decisão destes doentes consultarem um médico, considerando que só 1/10 a 1/2 deles o fazem, reside no grau de perturbação psicológica presente e na existência de dor e sua intensidade percebida.
O médico de família deve desenvolver com o doente uma relação de confiança, que permita o estabelecimento conjunto de um protocolo de acompanhamento destas situações, na maior parte dos casos prolongadas e de diagnóstico incerto e frequentemente de exclusão. Semelhante protocolo deve ser adaptado a cada doente. O médico de família deve evitar o erro diagnóstico por defeito, deixando passar patologia potencialmente grave, mas sobretudo o erro por excesso, submetendo o doente, ou deixando-o submeter-se, a intervenções potencialmente mutilantes, ou a investigações invasivas, dispendiosas e de resultado a maior parte das vezes inconclusivo.
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Definições
As perturbações funcionais digestivas desencadeiam queixas sem uma explicação baseada em anomalias estruturais ou bioquímicas definidas. Estas podem ser encontradas, mas não conseguem explicar aquelas. As queixas podem no entanto ser bastante incapacitantes.
A dificuldade do diagnóstico destas perturbações reside precisamente na ausência de alterações estruturais demonstráveis, tendo por isso que assentar em definições operacionais, isto é, critérios obtidos por consenso, capazes de assegurar os melhores resultados no acompanhamento destes doentes. Estes critérios baseiam-se em conjuntos de sintomas e não em alterações patológicas demonstráveis.
O consenso de Roma, em 1990, estabeleceu uma classificação destas perturbações, tendo determinado a existência de 25 síndromes, distribuídas por seis grandes grupos:
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Quadro I
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Classificação das perturbações funcionais digestivas
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Perturbações esofágicas
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1.«Globus»
2. Síndrome de ruminação
3. Dor torácica funcional de presumível origem esofágica
4. Pirose funcional
5. Disfagia funcional
6. Perturbações esofágicas funcionais inespecíficas
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Perturbações gastroduodenais
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1. Dispepsia funcional
1.1. Dispepsia tipo – úlcera
1.2. Dispepsia tipo – dismotilidade
1.3. Dispepsia inespecífica
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2. Aerofagia
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Perturbações intestinais
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1. Síndrome do cólon irritável
2. Timpanismo abdominal funcional
3. Obstipação funcional
4. Diarreia funcional
5. Perturbação intestinal funcional inespecífica
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Dor abdominal funcional
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1. Síndrome de dor abdominal funcional
2. Dor abdominal funcional inespecífica
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Perturbações biliares
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1. Disfunção da vesícula biliar
2. Disfunção do esfíncter de Odi
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Perturbações ano-rectais
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1. Incontinência funcional
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2. Dor ano-rectal funcional
2.1. Síndrome do levantador do ânus
2.2. Proctalgia «fugax»
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3. Disquezia
3.1. Dissinergia do pavimento pélvico
3.2. Disfunção do esfíncter anal interno
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4. Perturbação funcional ano-rectal inespecífica
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Pela sua importância relativa, importa salientar os critérios definidos para a SCI:
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Quadro II
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Critérios diagnósticos da Síndrome do cólon irritável
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Persistência ou recorrência dos seguintes sintomas durante um período pelo menos de três meses:
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1. Dor ou mal-estar abdominal que aliviam com a defecação, ou associados a uma alteração na frequência ou na consistência das fezes
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2. Um padrão irregular (variável) de defecação pelo menos 25 por cento das vezes, com duas ou mais das seguintes características:
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a) Alteração da frequência das dejecções
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b) Alteração da forma das fezes (fezes duras ou pelo contrário soltas, líquidas)
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c) Alteração na emissão das fezes (esforço ou sensação de urgência, percepção de evacuação incompleta)
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d) Excreção de muco
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e) Timpanismo ou percepção de distensão abdominal
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Outras definições
Síndrome de ruminação: regurgitação repetida de pequenas quantidades de comida provenientes do estômago. É relativamente comum em crianças e em indivíduos com deficiência mental.
Vómito funcional da infância: com três subgrupos (vómito inocente, vómito nervoso e ruminação), não é explicável através do clássico refluxo gastroesofágico.
Dor abdominal recorrente da infância: no sexo feminino, parece aumentar a probabilidade de vir a sofrer de SCI na adolescência e no princípio da idade adulta.
Proctalgia «fugax»: dor rectal súbita e por vezes severa, ocorrendo a intervalos irregulares, quer de dia quer durante a noite. É consequência de uma disfunção do esfíncter anal interno.
Dissinergia do pavimento pélvico: ocorre quando os músculos do pavimento pélvico se contraem paradoxalmente, em lugar de se relaxarem, quando o doente faz força para defecar.
Síndrome do levantador do ânus: dor rectal persistente, com tendência para a cronicidade, ao contrário da proctalgia, que é fugaz.
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Exame físico
Além destes aspectos, relativos à história clínica, é importante realizar um exame físico minucioso porque
1) ele permite excluir outra patologia;
2) permite uma tranquilização mais eficaz do doente. O doente apresenta um estado geral conservado, sem emagrecimento significativo e sem anorexia nem verdadeira astenia, apesar das restrições alimentares a que habitualmente se sujeita.
A palpação abdominal pode dar a sensação de um “cordão” cólico, sem especificidade diagnóstica. Pode haver timpanismo e distensão visível, sobretudo sobre o quadro cólico. O toque rectal também é importante, permitindo eliminar uma patologia orgânica intra rectal, detectar um rectocelo ou suspeitar de uma assincronia do pavimento pélvico, além de poder revelar uma sensibilidade excessiva da face posterior do recto.
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Avaliação psicológica
As perturbações psicológicas atingem os 40% nestes doentes. São tão polimorfas como as queixas somáticas. É importante efectuar uma avaliação psicológica na 1ª consulta, para decidir da necessidade de consulta especializada nesta área. Alguns aspectos merecem exploração:
1. O que pensa o doente do seu problema?
2. O doente admite a importância do estado emocional?
3. Existe comportamento de doença anormal? (i.e., de 1 a 10 a dor é sempre um “10”, o doente exige uma solução imediata, ou tem uma história de consultas a vários médicos)
4. A doença afecta as funções diárias?
5. Qual é o motivo da consulta? (o “aqui e agora”)
6. Existe um diagnóstico psicológico concomitante? (como ansiedade ou depressão).
7. Há história de abuso físico ou sexual? (até 50% num estudo em doentes com SCI).
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Sinais de maior probabilidade de patologia estrutural
Sintomas nocturnos. As perturbações digestivas funcionais – com excepção da proctalgia «fugax» – causam sintomas diurnos.
Início em idades tardias.
Modificação da dor abdominal não associada a alteração do trânsito.
Perda de peso significativa, rectorragia, esteatorreia ou febre.
Sintomas que se agravam progressivamente.
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Exames complementares
Biológicos: Hemograma, v.s., ionograma, calcemia, TSH, função hepática. Coprocultura e exame parasitológico das fezes. Nenhum deles apresenta anomalias explicativas da sintomatologia.
Morfológicos: Ecografia abdominal. Fibrossigmoidoscopia ou colonoscopia. Esofagogastroduodenoscopia. De forma individualizada em função da clínica.
Funcionais: Diarreia: Teste respiratório à lactose. Obstipação isolada: Manometria ano-rectal. Raramente necessária.
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Comorbilidade
Psiquiátrica: ansiedade, depressão, alterações da personalidade, estados limite, psicose, distimia.
Entre as várias síndromes que fazem parte do quadro acima.
Fibromialgia: até 60% dos doentes com p.f.d.
Alterações do comportamento alimentar.
Alterações da tiróide.
Fadiga crónica.
Sintomas urinários: urgência, disúria, dor lombar.
Cistite intersticial.
Dismenorreia.
Prurido anal.
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Tratamento
Relação médico-doente – Breves encontros frequentes com o médico. Este tranquiliza o doente quanto à natureza do seu problema (medo do cancro) e proporciona apoio e ensino. Quando a profundidade do apoio psicológico necessário ultrapassa as possibilidades do médico de família, este deve saber quando e como referenciar mantendo a relação com o doente.
Pode-se usar um diário de queixas durante um período determinado (p. ex. 2 semanas) – o doente regista as circunstâncias dos sintomas: alimentos ingeridos, evacuação, estados emocionais ou episódios da vida diária. Isto pode permitir ao doente controlar melhor os sintomas.
A medicação é dirigida aos sintomas predominantes. Não existe qualquer molécula de referência no tratamento destas afecções. O médico e o doente devem ter consciência que o tratamento é geralmente um processo longo que progride por tentativa e erro. O doente muitas vezes sente necessidade de consultar uma segunda opinião, e o médico de família pode referenciá-lo a gastrenterologia, quando os sintomas escapam ao seu controle ou compreensão, ou quando o doente revela esse desejo.
Outra referenciação possível é o nutricionista. O diário alimentar pode não ser suficiente, ou o doente não ter capacidade para o efectuar.
Regime alimentar e hábitos – Mais importantes nas perturbações intestinais. Possíveis alimentos agressores: lactose, cafeína, leguminosas, couves, couve-flor, brócolos, couves de Bruxelas, cebolas, abóbora, alimentos gordos, álcool ou medicamentos. Normalmente recomenda-se uma dieta com elevado conteúdo em fibras e pobre em gorduras, mesmo quando há diarreia. No entanto, as fibras podem fermentar e aumentar o meteorismo: para os doentes com obstipação, as mucilagens são mais bem toleradas que as fibras alimentares. O leite e os seus derivados só devem ser evitados pelos doentes com intolerância à lactose.
Aconselham-se as refeições a horas certas e as evacuações regulares.
Tratamento farmacológico – Estas medidas podem ser suficientes. Se o não são e a qualidade de vida do doente é afectada, deve-se iniciar tratamento farmacológico. Este é essencialmente empírico. Há três dificuldades na sua avaliação:
1) A resposta placebo chega a ser de 71% em doentes com estas perturbações
2) Não há molécula de referência no seu tratamento
3) Não se sabe quanto tempo a terapêutica deve ser mantida.
A fisiopatologia destas perturbações tem vindo a ser mais compreendida, através de estudos da motilidade e sensibilidade viscerais. Embora não esclareçam a sua etiologia, eles aumentam a racionalidade de algumas drogas, como os anti-espasmódicos, que actuam sobre a motilidade visceral, ou os antidepressivos, sobre a sensibilidade.
Tratamentos farmacológicos propostos:
Antiácidos, antagonistas H2, pró-cinéticos (ex.: o cisapride), essencialmente para a dispepsia.
Laxantes na obstipação funcional. Devem-se evitar os irritativos, contendo sena ou antraquinonas, que agravam as dores e a longo prazo induzem depleção de potássio. Os laxantes osmóticos (Duphalac®, Importal®) podem ser usados de forma crónica. As mucilagens são os laxantes mais utilizados, em doses crescentes até à dose recomendada.
Na diarreia funcional as fibras também são importantes, podendo recorrer-se ao uso ocasional do paregórico, da loperamida ou do difenoxilato. Doses baixas de colestiramina também podem ser úteis, mesmo sem mal-absorção.
Na dor abdominal, o sintoma mais incómodo, usam-se anti-espasmódicos de vários tipos: anticolinérgicos, como a butilescopolamina (Buscopan®) ou o brometo de clidinium (Librax®); musculotropos, como a mebeverina (Duspatal®), o pinavério (Dicetel®) ou o óleo de hortelã-pimenta (Colominte®); outros funcionam ao nível dos receptores intra-parietais, como a trimebutina (Debridat®).
No timpanismo e flatulência são usadas substâncias adsorventes ou compostos à base de carvão vegetal.
Outras drogas
Mianserina (Tolvon®) – na dor abdominal.
Sulpiride (Dogmatil®) – na dispepsia funcional.
Trinitrato de glicerina (Nitromint®) – experimental na dispepsia funcional, para melhorar a acomodação gástrica.
Agonistas dos receptores da somatostatina (Octreotido) – experimental.
Agonistas dos receptores 5HT-1 (sumatriptano) – experimental, na melhoria da acomodação gástrica.
Bloqueadores do cálcio, como a Nifedipina® (Adalat), na proctalgia «fugax».
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Em conclusão:
Perante um doente cujas queixas façam suspeitar de uma p.f.d.:
1. Envolvê-lo no tratamento, ajudando-o a perceber a influência dos hábitos de vida, e a expor os aspectos psicológicos envolvidos.
2. Limitar os exames complementares de diagnóstico ao estritamente necessário para excluir patologia orgânica grave.
3. Referenciar sempre que a situação o justifique, para: a) o gastrenterologista; b) o psiquiatra; c) o nutricionista. Em segundo plano, pode haver lugar para a referenciação ao urologista, nos casos de comorbilidade com a cistite intersticial, ou ao ginecologista, quando existe dispareunia ou dismenorreia.
4. Utilizar criteriosamente a terapêutica farmacológica, usando o menor número possível de drogas e dirigindo-as às queixas mais incapacitantes para o doente.
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Bibliografia
Babb RR. Proctalgia fugax: would you recognize it? Postgrad Med 1996 Abr; 99 (4): 263-4.
Bennett EJ, Piesse C, Palmer K, Badcock C-A, Tennant CC, Kellow JE. Functional gastrointestinal disorders: psychological, social, and somatic features. Gut 1998; 42: 414-20.
Berstad A. Today’s therapy of functional gastrointestinal disorders – does it help? Eur J Surg Suppl 1998; (583): 92-7.
Bonis PA, Norton RA. The challenge of irritable bowel syndrome. Am Fam Phys Mar 1996 vol 53 nº 4: 1229-36.
Camilleri M, Saslow SB, Bharucha AE. Gastrointestinal sensation. Gastroenterol Clin N Am vol 25 nº 1 Mar 1996: 247-59.
Chang L. The association of functional gastrointestinal disorders and fibromyalgia. Em J Surg Suppl 1998; (583): 32-6.
Crowell MD, Dubin NH, Robinson JC, Cheskin LJ, Schuster MM, Heller BR et al. Functional bowel disorders in women with dysmenorrhea. Am J Gastroenterol 1994 Nov; 89 (11): 1973-7.
Dalton CB, Drossman DA. Diagnosis and treatment of irritable bowel syndrome. Am Fam Phys vol 55 nº 3 Fev 1997: 875-80.
Dapoigny M. Troubles fonctionnels intestinaux. La revue du praticien 1996; 46: 1265-70.
Drossman DA, Li Z, Leserman J, Toomey TC, Hu YJB. Health status by gastrointestinal diagnosis and abuse history. Gastroenterology 1996; 110: 999-1007.
Fass R, Fullerton S, Naliboff B, Hirsch T, Mayer EA. Sexual dysfunction in patients with irritable bowel syndrome and non-ulcer dyspepsia. Digestion 1998; 59: 79-85.
Fleisher DR. Functional vomiting disorders in infancy: innocent vomiting, nervous vomiting, and infant rumination syndrome. J Pediatr 1994 vol 125 nº 6 part 2: 84-94.
Gilja OH, Hausken T, Bang CJ, Berstad. Effect of glyceryl trinitrate on gastric accomodation and symptoms in functional dyspepsia. Dig Dis Sci 1997 Out; 42 (10): 2124-31.
Hartog GD, Mulder CJJ, Thies JE, Wiersma TG. The constipated stomach. An underdiagnosed problem in patients with abdominal pain? Scand J Gastroenterol 1998; 33 Suppl 225: 41-6.
Kay L, Jorgensen T. Redefining abdominal syndromes. Results of a population-based study. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 469-75.
Marshall JN, McGann G, Cook JA, Taub N. A prospective controlled study of high-resolution thyroid ultrasound in patients with globus pharyngeus. Clin Otolaryngol 1996 Jun; 21 (3): 228-31.
Masand PS, Kaplan DS, Gupta S, Bhandary NA. Irritable bowel syndrome and dysthymia. Is there a relationship? Psychosomatics 1997 Jan-Fev; 38 (1): 63-9.
Monga AK, Marrero JM, Stanton SL, Lemieux MC, Maxwell JD. Is there an irritable bladder in the irritable bowel syndrome? Br J Obstet Gynaecol 1997 Dez; 104 (12): 1409-12.
Neal KR, Hebden J, Spiller R. Prevalence of gastrointestinal symptoms six months after bacterial gastroenteritis and risk factors for development of the irritable bowel syndrome: postal survey of patients. BMJ 1997; 314: 779-82.
O’Brien MD, Bruce BK, Camilleri M. The rumination syndrome: clinical features rather than manometric diagnosis. Gastroenterology 1995; 108: 1024-9.
Porcelli, Leandro G, De Carne M. Functional gastrointestinal disorders and eating disorders. Relevance of the association in clinical management. Scand J Gastroenterol 1998 Jun; 33 (6): 577-82.
Soykan I, Chen J, Kendall BJ, McCallum RW. The rumination syndrome. Clinical and manometric profile, therapy, and long-term outcome. Dig Dis Sci 1997 vol 42 nº 9: 1866-72.
Talley NJ. Modern management of dyspepsia. Aust Fam Phys vol 25 nº 1 Jan 1996: 47-52.
Talley NJ. Scope of the problem of functional digestive disorders. Eur J Sur 1998; Suppl 582: 35-41.
Tanum L, Malt UF. A new pharmacologic treatment of functional gastrointestinal disorders. A double-blind placebo-controlled study with mianserin. Scand J Gastroenterol 1996 Abr; 31 (4): 318-25.
Vincent C. Anorectal pain and irritation: anal fissure, levator syndrome, proctalgia fugax, and pruritus ani. Prim Care 1999 Mar; 26 (1): 53-68.
Walker LS, Gnite JW, Duke M, Barnard JA, Greene JW. Recurrent abdominal pain: a potential precursor of irritable bowel syndrome in adolescents and young adults. J Pediatr 1998 Jun; 132 (6): 1010-5.
Westerberg L, Theorell T. Working conditions and family situation in relation to functional gastrointestinal disorders. Scand J Prim Health Care 1997; 15: 76-81.
Whitehead WE, Palsson OS. Is rectal pain sensitivity a biological marker for irritable bowel syndrome: psychological influences on pain perception. Gastroenterology 1998; 115: 1263-71.
Whitehead WE. Psychological aspects of functional gastrointestinal disorders. Gastroenterol Clin N Am vol 25 nº 1 Mar 1996: 21-33.
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