 |
|
||
 |
|
||
|
|||
| |
|
||
|
|
||
|
|||
| Documento
de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto
para comentários e sugestões: Gonçalves, C |
|
O achado de um derrame pleural coloca o Médico de Família (MF) perante o problema de saber a sua etiologia que pode ser mais ou menos grave, necessitando de uma intervenção mais ou menos urgente, pelo que pode ser motivo de maior ou menor preocupação. O MF deve estar apto a realizar o estudo inicial em ambulatório, desde que não se trate de uma situação aguda e o estado clínico do doente o permita, dispondo de material e técnica necessários à realização de uma toracocentese diagnóstica que permita desde logo a observação macroscópica do líquido (límpido, turvo, purulento, hemático, etc.), bem como a diferenciação de um transudado de um exsudado, que é fundamental para a orientação da estratégia diagnóstica e eventualmente terapêutica, a seguir. 1 O Problema na prática clínica São essenciais uma anamnese e um exame objectivo cuidados, porque apesar da clínica e semiologia muitas vezes serem sugestivas, nas situações sub agudas as queixas são mais inespecíficas e, muitas vezes, o derrame acaba por ser um achado radiológico. A incidência e a prevalência dos derrames pleurais é desconhecida em Portugal. Não existe idade ou sexo preferenciais, variando a frequência com a etiologia. 2 Avaliação Diagnóstica O diagnóstico de derrame pleural pode ser suspeitado pela anamnese, sugerido pelo exame objectivo e Rx de tórax e confirmado pela toracocentese. Sempre que haja compromisso respiratório o doente deve ser de imediato referenciado para cuidados mais diferenciados e eventualmente internamento. 3 Anamnese O doente deve ser questionado sobre a existência de queixas respiratórias como tosse, expectoração, dispneia, toracalgia, queixas gerais como febre, anorexia, emagrecimento, queda do estado geral, sudorese nocturna, cansaço fácil, a existência de outras patologias concomitantes, nomeadamente neoplasias, doença hepática, renal, cardíaca, etc.. A dor torácica com características pleuríticas é o sintoma mais característico e aquele que mais chama a atenção quer do médico quer do doente, no entanto pode estar ausente nas formas arrastadas. Por vezes a dor é atribuída a patologia osteoarticular, não lhe sendo dada a devida atenção. Toracalgia, tosse e febre de início agudo sugerem pneumonia com envolvimento pleural. A dor pleurítica pode ser a única manifestação de uma embolia pulmonar ou neoplasia com envolvimento pleural. A presença de dispneia sugere compromisso respiratório, geralmente associado a derrames de grande volume, sobretudo quando a sua etiologia é a insuficiência cardíaca. O derrame associado a edemas periféricos pode dever-se a insuficiência cardíaca congestiva, hipoalbuminémia ou sobrecarga de volume. 4 Exame objectivo - Pesquisa de sinais vitais; - Avaliação do compromisso respiratório: taquipneia, cianose, tiragem, etc.; - Inspecção da pele: petéquias, púrpura, aranhas vasculares, icterícia, eritema, hipocratismo digital, etc.; - Inspecção do pescoço: distensão venosa jugular ou desvio traqueal; - Pesquisa de adenopatias nas várias cadeias; - Palpação mamária; - Exame pulmonar: macicez, diminuição do murmúrio vesicular e da transmissão das vibrações vocais indicam a extensão do derrame. O atrito pleural é relativamente raro; - Exame cardíaco: S3 cardíaco indicativo de falência da bomba e atrito sugestivo de pericardite; - Exame abdominal: ascite, organomegálias, massas abdominais, dor e defesa localizada ou generalizada; - Exame pélvico: pesquisa de massa ovárica para exclusão de S. Meigs (tumor do ovário associado a derrame pleural geralmente à direita; - Exame dos membros inferiores: edemas, atrofia cutânea, sinais de inflamação articular. 5 Exames complementares A avaliação complementar em Medicina Geral e Familiar resume-se à teleradiografia de tórax e à toracocentese diagnóstica. 1. Rx tórax Deve ser obtida uma teleradiografia póstero-anterior e um perfil do hemitórax suspeito. Na dúvida (derrames pequenos) pode-se fazer um decúbito homolateral. Para além da imagem característica do derrame pleural, devem ser pesquisadas densidades pleurais, infiltrados, nódulos, massas, sinais de insuficiência cardíaca congestiva, adenopatias hilares, etc. A elevação de um hemidiafragma e a presença de níveis hidro-aéreos subdiafragmáticos pode traduzir um abcesso subfrénico. A radiografia permite localizar o derrame. Os derrames devidos a insuficiência cardíaca congestiva unilaterais, tendem a ser à direita, sendo os bilaterais, geralmente assimétricos e mais volumosos à direita. Os derrames associados a pericardite ou pancreatite são mais frequentes à esquerda. 2. Toracocentese diagnóstica Esta técnica deve ser realizada pelo MF em ambulatório, em doentes com derrame livre, confirmado por radiografia de tórax em decúbito lateral. Apesar de simples, tem alguns aspectos técnicos a ser evitados, nomeadamente a punção demasiado abaixo do menisco do derrame (linha de Damoisau) arriscando-se a penetrar no sulco diafragmático, a lesão do feixe vascular ao longo do bordo inferior da costela, com hemorragia (a picada deve ser rasante ao bordo superior da costela) e a entrada de ar com consequente pneumotórax. O derrame pleural é uma acumulação anormal de líquido no espaço pleural, que grosso modo se pode dividir em cinco tipos consoante as suas características: transudado, exsudado, empiema, derrame hemático e hemotórax e derrame quiloso. Esta técnica simples, além de permitir a observação macroscópica do líquido, o que só por si pode ser diagnóstico (empiema, hemotórax, quilotorax), pelo seu o estudo laboratorial permite a sua classificação em exsudado ou transudado consoante a concentração de proteínas e desidrogenase láctica (LDH), de grande valor no diagnóstico diferencial. (Quadro 1). Em geral, um transudado ocorre quando factores sistémicos que influenciam a formação e a absorção do liquido pleural estão alterados. Um exsudado ocorre quando a alteração é ao nível dos factores locais. Diz-se que um derrame pleural é um exsudado quando reúne dois dos três critérios seguintes: 1. Proteínas do liquido pleural / proteínas séricas > 0.5. 2. LDH liquido pleural / LDH sérico > 0.6. 3. LDH do liquido pleural > 2/3 do valor normal do LDH sérico. Quando se trata de um transudado, nenhuma destas condições é reunida. 10
Se o estudo do líquido revela um transudado, pode dar-se por concluído o seu estudo. Se se tratar de um exsudado é obrigatório um estudo mais pormenorizado do líquido, que inclui a determinação do pH, glicose, amilase, contagem celular diferencial, exame directo e cultural e exame citológico com pesquisa de células neoplásicas. Deverá igualmente ser realizada biópsia pleural (Quadro
II). 11
O estudo e a determinação destes vários parâmetros poderão dar algumas pistas diagnósticas, quando avaliados em conjunto (Quadro III). 12
6
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||