�ndice parcial
Parte IV � Problemas cl�nicos
4.3. Abordagem do paciente com problemas respirat�rios
193. Derrame pleural
Joaquina Ros�rio
Documento de trabalho
�ltima actualiza��o em Dezembro 2000

Contacto para coment�rios e sugest�es: Gon�alves, C
Silva, ML


O achado de um derrame pleural coloca o M�dico de Fam�lia (MF) perante o problema de saber a sua etiologia que pode ser mais ou menos grave, necessitando de uma interven��o mais ou menos urgente, pelo que pode ser motivo de maior ou menor preocupa��o. O MF deve estar apto a realizar o estudo inicial em ambulat�rio, desde que n�o se trate de uma situa��o aguda e o estado cl�nico do doente o permita, dispondo de material e t�cnica necess�rios � realiza��o de uma toracocentese diagn�stica que permita desde logo a observa��o macrosc�pica do l�quido (l�mpido, turvo, purulento, hem�tico, etc.), bem como a diferencia��o de um transudado de um exsudado, que � fundamental para a orienta��o da estrat�gia diagn�stica e eventualmente terap�utica, a seguir.
1
O Problema na pr�tica cl�nica
S�o essenciais uma anamnese e um exame objectivo cuidados, porque apesar da cl�nica e semiologia muitas vezes serem sugestivas, nas situa��es sub agudas as queixas s�o mais inespec�ficas e, muitas vezes, o derrame acaba por ser um achado radiol�gico.
A incid�ncia e a preval�ncia dos derrames pleurais � desconhecida em Portugal. N�o existe idade ou sexo preferenciais, variando a frequ�ncia com a etiologia.
2
Avalia��o Diagn�stica
O diagn�stico de derrame pleural pode ser suspeitado pela anamnese, sugerido pelo exame objectivo e Rx de t�rax e confirmado pela toracocentese. Sempre que haja compromisso respirat�rio o doente deve ser de imediato referenciado para cuidados mais diferenciados e eventualmente internamento.
3
Anamnese
O doente deve ser questionado sobre a exist�ncia de queixas respirat�rias como tosse, expectora��o, dispneia, toracalgia, queixas gerais como febre, anorexia, emagrecimento, queda do estado geral, sudorese nocturna, cansa�o f�cil, a exist�ncia de outras patologias concomitantes, nomeadamente neoplasias, doen�a hep�tica, renal, card�aca, etc.. 
A dor tor�cica com caracter�sticas pleur�ticas � o sintoma mais caracter�stico e aquele que mais chama a aten��o quer do m�dico quer do doente, no entanto pode estar ausente nas formas arrastadas. Por vezes a dor � atribu�da a patologia osteoarticular, n�o lhe sendo dada a devida aten��o. 
Toracalgia, tosse e febre de in�cio agudo sugerem pneumonia com envolvimento pleural. A dor pleur�tica pode ser a �nica manifesta��o de uma embolia pulmonar ou neoplasia com envolvimento pleural. A presen�a de dispneia sugere compromisso respirat�rio, geralmente associado a derrames de grande volume, sobretudo quando a sua etiologia � a insufici�ncia card�aca. O derrame associado a edemas perif�ricos pode dever-se a insufici�ncia card�aca congestiva, hipoalbumin�mia ou sobrecarga de volume.
4
Exame objectivo
- Pesquisa de sinais vitais;
- Avalia��o do compromisso respirat�rio: taquipneia, cianose, tiragem, etc.;
- Inspec��o da pele: pet�quias, p�rpura, aranhas vasculares, icter�cia, eritema, hipocratismo digital, etc.;
- Inspec��o do pesco�o: distens�o venosa jugular ou desvio traqueal;
- Pesquisa de adenopatias nas v�rias cadeias;
- Palpa��o mam�ria;
- Exame pulmonar: macicez, diminui��o do murm�rio vesicular e da transmiss�o das vibra��es vocais indicam a extens�o do derrame. O atrito pleural � relativamente raro;
- Exame card�aco: S3 card�aco indicativo de fal�ncia da bomba e atrito sugestivo de pericardite;
- Exame abdominal: ascite, organomeg�lias, massas abdominais, dor e defesa localizada ou generalizada;
- Exame p�lvico: pesquisa de massa ov�rica para exclus�o de S. Meigs (tumor do ov�rio associado a derrame pleural geralmente � direita;
- Exame dos membros inferiores: edemas, atrofia cut�nea, sinais de inflama��o articular.
5
Exames complementares
A avalia��o complementar em Medicina Geral e Familiar resume-se � teleradiografia de t�rax e � toracocentese diagn�stica.
1. Rx t�rax
Deve ser obtida uma teleradiografia p�stero-anterior e um perfil do hemit�rax suspeito. Na d�vida (derrames pequenos) pode-se fazer um dec�bito homolateral. Para al�m da imagem caracter�stica do derrame pleural, devem ser pesquisadas densidades pleurais, infiltrados, n�dulos, massas, sinais de insufici�ncia card�aca congestiva, adenopatias hilares, etc.
A eleva��o de um hemidiafragma e a presen�a de n�veis hidro-a�reos subdiafragm�ticos pode traduzir um abcesso subfr�nico.
A radiografia permite localizar o derrame. Os derrames devidos a insufici�ncia card�aca congestiva unilaterais, tendem a ser � direita, sendo os bilaterais, geralmente assim�tricos e mais volumosos � direita. Os derrames associados a pericardite ou pancreatite s�o mais frequentes � esquerda.
2. Toracocentese diagn�stica
Esta t�cnica deve ser realizada pelo MF em ambulat�rio, em doentes com derrame livre, confirmado por radiografia de t�rax em dec�bito lateral.
Apesar de simples, tem alguns aspectos t�cnicos a ser evitados, nomeadamente a pun��o demasiado abaixo do menisco do derrame (linha de Damoisau) arriscando-se a penetrar no sulco diafragm�tico, a les�o do feixe vascular ao longo do bordo inferior da costela, com hemorragia (a picada deve ser rasante ao bordo superior da costela) e a entrada de ar com consequente pneumot�rax.
O derrame pleural � uma acumula��o anormal de l�quido no espa�o pleural, que grosso modo se pode dividir em cinco tipos consoante as suas caracter�sticas: transudado, exsudado, empiema, derrame hem�tico e hemot�rax e derrame quiloso.
Esta t�cnica simples, al�m de permitir a observa��o macrosc�pica do l�quido, o que s� por si pode ser diagn�stico (empiema, hemot�rax, quilotorax), pelo seu o estudo laboratorial permite a sua classifica��o em exsudado ou transudado consoante a concentra��o de prote�nas e desidrogenase l�ctica (LDH), de grande valor no diagn�stico diferencial. (Quadro 1).
Em geral, um transudado ocorre quando factores sist�micos que influenciam a forma��o e a absor��o do liquido pleural est�o alterados. Um exsudado ocorre quando a altera��o � ao n�vel dos factores locais.
Diz-se que um derrame pleural � um exsudado quando re�ne dois dos tr�s crit�rios seguintes:
1. Prote�nas do liquido pleural / prote�nas s�ricas > 0.5.
2. LDH liquido pleural / LDH s�rico > 0.6.
3. LDH do liquido pleural > 2/3 do valor normal do LDH s�rico.
Quando se trata de um transudado, nenhuma destas condi��es � reunida.

10
Quadro I

Diagn�stico etiol�gico de transudado e exsudado pleural

Transudado  Exsudado
Insufici�ncia card�aca congestiva Pneumonia
Cirrose com ascite Neoplasia
S�ndroma nefr�tico Embolia pulmonar
Di�lise peritoneal Empiema
Mixedema Tuberculose
Atelectasia Conectivite
Pericardite constritiva Quilotorax
Obstru��o da veia cava superior Derrame pancre�tico
Embolia pulmonar Uremia
  S�ndroma de Meigs
  Sarcoidose

Se o estudo do l�quido revela um transudado, pode dar-se por conclu�do o seu estudo. Se se tratar de um exsudado � obrigat�rio um estudo mais pormenorizado do l�quido, que inclui a determina��o do pH, glicose, amilase, contagem celular diferencial, exame directo e cultural e exame citol�gico com pesquisa de c�lulas neopl�sicas. Dever� igualmente ser realizada bi�psia pleural (Quadro II).

11
Quadro II

Derrame pleural

Transudado  Exsudado 
  PH, glicose, amilase
  Contagem celular diferencial
  Exame bacteriol�gico directo e cultural
  Estudo citol�gico com pesquisa de c�lulas neopl�sicas
  BI�PSIA PLEURAL

O estudo e a determina��o destes v�rios par�metros poder�o dar algumas pistas diagn�sticas, quando avaliados em conjunto (Quadro III).

12

Quadro III

  Transudado Exsudado
Eritrocitos < 10.000/ml >100.000/ml (neoplasia, enfarte, traumatismo)
Leuc�citos < 100/ml > 1000/ml
> 50% linf�citos (tuberculose, neoplasia)
> 50% neutr�filos (infec��o aguda)
PH > 7.3 < 7.3 (inflamat�rio)
Glucose ~ soro < 60 mg/dl (infec��o, tuberculose)
< 40 mg/dl (Artrite Reumat�ide, neoplasias)
Amilase 0 > 500 U/ml (Pancreatite, neoplasia ocasional)

6
Possibilidades terap�uticas
A terap�utica estar� dependente do diagn�stico etiol�gico e ser� estabelecida logo que seja feito. O MF pode no entanto iniciar de imediato terap�utica sintom�tica.
A dor pleur�tica, quando intensa, poder� limitar os movimentos respirat�rios pelo que justifica a institui��o de um analg�sico.
Derrames volumosos com repercuss�o na fun��o respirat�ria devem ser drenados parcialmente para al�vio da dispneia.
7
Crit�rios de Referencia��o
- Dificuldade respirat�ria
- Suspeita de embolia pulmonar
- Insufici�ncia card�aca grave
- Suspeita de empiema ou abcesso subfr�nico
- Patologia intra abdominal aguda
- Suspeita de tuberculose ou doen�a neopl�sica.
8
Erros e Limita��es
O principal erro a evitar ser� o de n�o diagnosticar o derrame, menosprezando as queixas ou atribuindo-as a outras causas (toracalgia atribu�da a patologia osteoarticular).
Outro erro ser� atribuir a etiologia do derrame a patologia pr� existente, n�o aprofundando o estudo, o que por vezes traz consequ�ncias graves (num doente com s�ndroma nefr�tico, hipoalbumin�mia e edemas que faz um derrame pleural, a sua etiologia poder� n�o ser apenas a diminui��o da press�o onc�tica, mas uma infec��o, nomeadamente tuberculose, por diminui��o da imunidade celular caracter�stica destes doentes).
Importante ser� igualmente ter a no��o da gravidade do quadro e da urg�ncia em referenciar o doente para estudo exaustivo (empiema com necessidade de drenagem tor�cica, hemot�rax ou ruptura do es�fago, etc.).
Na sua pr�tica di�ria, o MF apenas estar� limitado � exist�ncia de laborat�rio no seu Centro de Sa�de que lhe permita uma classifica��o do l�quido para eventual referencia��o.
9
A Reter
O derrame pleural � frequentemente subdiagnosticado. Muitas vezes assintom�tico, geralmente � acompanhado de dor pleur�tica mais ou menos intensa. A dispneia pode surgir em derrames volumosos. Suspeita de derrame com radiografia sugestiva deve impor sempre toracocentese diagn�stica. Na presen�a de exsudado o doente deve ser referenciado para aprofundamento do estudo.