MGF 2000, 208. Disfagia

Disfagia é a sensação subjectiva, sentida pelo doente, de dificuldade na deglutição. É importante diferenciar a disfagia de outras alterações da deglutição, nomeadamente:

1. Odinofagia: deglutição dolorosa que muitas vezes acompanha a disfagia e quase sempre implica doença orgânica

2. Afagia: obstrução completa e súbita do esófago, geralmente por impactação do bolo alimentar, sendo uma emergência médica

3. Fagofobia: medo/recusa em deglutir, podendo surgir na raiva/ histeria/ tétano e paralisia faríngea.

4. «Globus histericus»: sensação de nó na garganta, sem verdadeira dificuldade em deglutir

Um doente com queixas de disfagia deve ser sempre sujeito a uma investigação médica cuidada (história clínica, observação e exames complementares de diagnóstico). É importante tentar perceber em qual das 3 fases da deglutição se dá a dificuldade:

1. Transporte boca/esófago: quase sempre doença neuromuscular, divertículo de Zenker, carcinoma dos seios piriformes ou da base da língua

2. Transporte através do esófago: a disfagia inicia-se 2 a 5 segundos após a deglutição e o doente localiza-a na região média do tórax (retroesternal) e as causas mais frequentes são as neoplasias, o espasmo do esófago, compressão extrínseca, anel vascular, corpo estranho e anomalias congénitas

3. Transição esófago/estômago: a mais importante, já que a maioria das patologias do esófago se localiza na sua parte distal. O doente localiza a dificuldade na zona do apêndice xifóide, embora possa surgir dor irradiada à furuncula supra-esternal e orofaringe. As etiologias são variadas e podem incluir tanto a parte terminal do esófago como a proximal do estômago (esofagite, acalásia, refluxo, neoplasia...)

Uma boa história clínica é fundamental e faz um diagnóstico correcto em 80% dos casos. Na colheita da história são particularmente importantes:
1. Tipo de disfagia (sólidos/líquidos)
2. Duração
3. Evolução
4. Localização
5. Sintomas associados:
Regurgitação
Soluços
Dor
Rouquidão
Pirose/refluxo
Doenças associadas
6. Sinais presentes no Exame Objectivo:
Alterações cutâneas (esclerodermia)
Massas na orofaringe
Massas do pescoço (tiróide, gânglios)
Exame neurológico

Existem alguns pontos importantes para uma melhor orientação diagnóstica:
1. Pirose e disfagia que surgem de forma concomitante e relativamente súbita são sugestivos de carcinoma

2. Se há história de Úlcera Duodenal e pirose arrastadas, a instalação da disfagia sugere estenose do esófago, principalmente se surgirem também vómitos frequentes

3. Quanto menos consistentes forem os alimentos que o doente consegue deglutir, mais grave é a disfagia

4. Sintomas intermitentes sugerem patologia funcional ou espástica, ao passo que sintomas persistentes e progressivos são sugestivos de patologia orgânica

5. Quando os alimentos líquidos são tão difíceis de engolir como os sólidos, deve suspeitar-se de acalásia ou espasmo do esófago.

6. A tosse e a pneumonia de aspiração crónicas são muito sugestivos de disfagia cricofaríngea

7. Doente imunodeprimido com disfagia e odinofagia apresenta, provavelmente, infecção oportunista do esófago (Candidíase, herpes...)

8. A presença de fenómeno de Raynaud sugere uma doença do tecido conjuntivo.

9. Halitose e sensação de «pescoço cheio» pós-prandial é a favor de um divertículo de Zenker.

Em termos de mecanismos de instalação a disfagia pode ocorrer por duas formas
1. Mecânicas
A disfagia de origem mecânica tem, geralmente, início mais rápido e progressivo, com maior dificuldade de deglutição de sólidos do que líquidos e sem agravamento pela ingestão de alimentos frios. A perda de peso é por vezes marcada.
As causas mais frequentes são a esofagite e o carcinoma do esófago, havendo ainda outras situações a considerar, como sejam compressões extrínsecas do esófago (bócio, tumores mediastínicos, aneurisma aórtico e outras anomalias vasculares) ou outras causas endoluminais (corpo estranho, anel esofágico inferior, rede esofágica...)

2. Motoras
A doença motora geralmente tem início gradual, com progressão lenta, evolução crónica, por vezes intermitente, com igual dificuldade de ingestão de sólidos ou líquidos (ou maior dificuldade para líquidos), agravamento com a ingestão de alimentos frios e facilitação da deglutição com a sua repetição, ingestão forçada de líquidos, manobra de Valsalva ou colocação de cabeça e ombros para trás.
A perda de peso não é tão proeminente quanto na disfagia mecânica.
De entre as causas de disfagia motora é importante salientar o espasmo difuso do esófago (ESE) - intermitente, por vezes desencadeado por alimentos frios e com dor tipo angor-, a acalásia, a esclerodermia e a neuropatia diabética. No idoso a disfagia orofaríngea (neuromuscular) é muito frequente em consequência de AVC/lesões corticais e/ou iatrogenia pelo uso de medicação com acção central como as benzodiazepinas e a L-Dopa que inibem o mecanismo da deglutição.
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Exploração diagnóstica
Em termos de Clínica Geral/ Medicina Familiar a investigação da disfagia passa fundamentalmente pela colheita cuidadosa da história clínica complementada pelo exame objectivo cuidadoso, orientado para a observação de alguns dos aspectos atrás referidos.
Usualmente, a história clínica e um exame objectivo cuidado sugerem-nos a localização e etiologia da disfagia, sendo assim mais fácil um pedido de exames complementares de diagnóstico orientado. Assim, são-nos especialmente úteis a radiografia do esófago e a endoscopia (para além de outros julgados convenientes para diagnóstico diferencial, como ECG, análises...):

1. Radiografia do esófago com papa baritada – É muito sensível para revelar a localização e gravidade de uma lesão orgânica, sendo pouco sensível na identificação da natureza da lesão. Também tem utilidade no diagnóstico de perturbações motoras.

2. Endoscopia digestiva alta com eventual biopsia são essenciais para diagnóstico de esofagite, estenose, redes, anéis e tumores esofágicos. Todos os doentes com disfagia de novo devem ser submetidos a este exame. A associação de citologia esfoliativa, faz o diagnóstico em 95% dos tumores do esófago.

Outros exames poderão ser realizados, no processo de investigação da disfagia mas já caem no âmbito dos cuidados secundários, como é o caso da manometria esofágica, a monitorização de 24 horas, o teste de Bernstein ou métodos imagiológicos mais específicos como o TAC ou RMN.
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Tratamento
Perturbações da motilidade
Esclarecimento do doente quanto à sua situação
Alterações do comportamento alimentar:
comer devagar,
beber pouco de cada vez
refeições frequentes
evitar bebidas frias
técnicas de relaxamento e terapia comportamental se há muito stress
antidepressivos, quando se suspeita de uma situação de origem psicológica, preferindo aqueles com pouca acção anticolinérgica (ex: Trazodone)
administração de nitratos sublinguais ou bloqueadores dos canais de cálcio (no espasmo e acalásia)
terapêutica anti refluxo, quando esta parece ser a etiologia do problema
quando odinofagia e se suspeita de uma infecção, pode ser necessária terapêutica antifúngico, antiviral ou antibiótica
terapêuticas específicas, por exemplo, dilatação ou miotomia na acalásia. (apenas a nível de cuidados secundários)

Lesões obstrutivas
O tratamento destas lesões compete, fundamentalmente aos cuidados secundários:
alimentação predominantemente líquida ou sólida mole
eventual alimentação por sonda, com instrução do doente e familiares
quando neoplasias, frequentemente irressecáveis, deve-se fazer radioterapia
quando obstruções mecânicas, pode fazer-se a cirurgia ou dilatação
no caso de disfagia orofaríngea, pode fazer-se cirurgia quando se trata de divertículo de Zenker ou bócio volumoso
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Referenciação
Devem-se referenciar os doentes com lesões orgânicas e com doenças neuromusculares
Para finalizar são apresentados uma tabela de etiologias e uma arvore diagnóstica que poderão facilitar o raciocínio:
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Etiologia
(adaptado de Frank BW. Dysphagia. In : Friedman HH.Problem-Oriented Medical Diagnosis.5th . USA:Friedman HH 1992:180)

Disfagia orofaríngea
1. Perda da função da língua (miastenia gravis, miotonia distrófica)
2. Disfunção faríngea (miastenia gravis, AVC, dermatomiosite, hipertiroidismo)
3. Obstrução mecânica:
Divertículo de Zenker
Tumor
Estenose inflamatória

Disfagia esofágica
1. Obstrução endoluminal
Rede esofágica
Anel esofágico inferior (anel de Schatzki)
Tumor
Esófago hipertensivo
Estenose inflamatória
Estenose cáustica
Corpo estranho
2. Obstrução extraluminal
Compressão por tumores, adenomegalias cervicais, osteófitos da coluna vertebral ou tiróide subesternal
Alterações vasculares (aneurisma aórtico, arco aórtico à direita, artéria subclávia direita aberrante)
3. Alterações da motilidade
Acalásia
Esclerodermia
Neuropatia diabética
Espasmo difuso do esófago
Amiloidose
Infecção parasitária (Doença de Chagas)
4. Miscelânea
Infecções (candidíase, herpes simplex ou CMV)
Doença de Chron

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Modificado de Edwards DAW: Scot Med J. 15:378,1970

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