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Introdução
Etimologicamente a palavra dispepsia deriva do grego – dis+peptein – que significa má digestão.
Caracteriza-se por um conjunto de sintomas que se relacionam com a digestão dos alimentos, sendo os mais relevantes: dor ou desconforto abdominal, enfartamento pós-prandial, eructações, vómitos, azia, pirose, regurgitação e anorexia.
Definição
A definição baseia-se em diversas combinações dos sintomas referidos: dor ou desconforto localizado aos quadrantes superiores do abdómen, persistente ou recorrente, com alguns dias de duração, relacionada ou não com ingestão de alimentos, podendo ser acompanhada de eructações, saciedade fácil, distensão abdominal ou náuseas.
Classificação
Dispepsia Funcional (DF) – quando são referidos sintomas durante pelo menos quatro semanas, e para os quais não se encontram lesões orgânicas;
Dispepsia Orgânica (DO) – quando as investigações habituais demonstram patologia orgânica ( doença ulcerosa péptica, doença do refluxo gastroesofágico, litíase vesicular, pancreatite crónica ou outras).
A dispepsia funcional classifica-se de acordo com os sintomas predominantes em: dispepsia tipo refluxo, dispepsia tipo úlcera, dispepsia tipo dismotilidade e essencial ou idiopática. A divisão em dispepsia orgânica e funcional não corresponde a um conceito plenamente satisfatório, por diversas razões. Entre estas considera-se a persistência de áreas ainda nebulosas na fronteira entre dispepsia não ulcerosa e dispepsia orgânica, como sejam situações de gastrite ou os casos de refluxo gastroesofágico sintomático mas sem esofagite, além de que não há uma definição consensual do que se deve entender por investigações habituais. Em Medicina Geral e Familiar é possível estabelecer um diagnóstico e um plano terapêutico. Os exames auxiliares de diagnóstico, quando indicados, vão depender de uma boa história clínica e de um cuidadoso exame físico.
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O problema na prática clínica
Dados epidemiológicos
Estima-se que cerca de 30% da população adulta sofre ou sofreu de dispepsia. Destes só metade procuram o médico. Os outros ou apresentam queixas discretas e de carácter transitório ou auto-medicam-se. O aspecto económico relacionado com esta patologia é relevante, se considerarmos as ausências ao trabalho, despesas com a investigação etiológica e custos com a medicação. Em Portugal, cerca de 3 a 4% das consultas médicas de clínica geral são devidas a dispepsia. No Reino Unido foram encontrados valores entre 2 e 5%. Noutros países os valores encontrados foram superiores (Dinamarca - 6%). Um estudo de prevalência realizado no Reino Unido revelou 40% de queixas dispépticas, na população. As estimativas de prevalência de dispepsia na comunidade variam consoante as metodologias dos estudos. As dificuldades prendem-se com a história natural desta sintomatologia. Vários autores referem prevalências entre os 10 e 20% no decurso de apenas um ano. Jones e Lydeard em trabalhos na comunidade, em Southampton, fizeram um estudo de prevalência dos sintomas de dispepsia: 38% dos indivíduos tinham queixas dispépticas; apenas 25% destes consultava o médico assistente. Destes, 20% fizeram exames complementares de diagnóstico. A frequência dos sintomas, neste estudo, tende a aumentar com a idade. Kay e Jorgensen, num estudo realizado numa população «randomizada», verificaram que as classes sociais mais baixas, a vulnerabilidade psíquica e o stress são factores de risco associados com dispepsia funcional. Os doentes dispépticos mostram uma prevalência significativamente maior de doenças psicoemocionais, regime dietético irregular e história familiar de doenças gastrointestinais.
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Avaliação diagnóstica
Durante muitos anos acreditou-se que a dispepsia alta era um sintoma específico de doença ulcerosa. Nas últimas décadas tornou-se evidente que os sintomas de dispepsia alta ocorrem frequentemente sem quaisquer sinais de úlcera péptica. Estudos recentes demonstraram que a associação entre úlcera e DF é fraca. Os doentes com dispepsia não ulcerosa têm mais sintomas não gastrointestinais do que os doentes com doença péptica ulcerosa. Alguns factores têm sido implicados na génese da DF como por exemplo: secreção cloridropéptica, dismotilidade gastrointestinal; «stress» e anomalias psicológicas; factores ambientais (dieta, medicamentos); discinesia biliar e
helicobacter pylori. É ainda controverso que o tabaco, o álcool e o consumo de analgésicos, tenham relação causal com a DF. Perante um doente com queixas dispépticas, o médico deve tentar obter, através da história clínica e do exame objectivo, uma hipótese diagnóstica, tão precisa quanto possível. Há elementos na história clínica que podem ser «tranquilizadores» para um diagnóstico diferencial, como por exemplo – a idade jovem, o sexo feminino e a personalidade neurótica. Por outro lado, há outros elementos que podem ser considerados «alarmantes»: idade igual ou superior a 45 anos, emagrecimento, perda hemática, disfagia e dor nocturna que desperta o doente, factores de risco associados (tabaco, ingestão de álcool, consumo de AINE) e ausência de resposta ao tratamento empírico. No primeiro grupo de doentes pode considerar-se a instituição de uma terapêutica baseada numa hipótese de diagnóstico clínico, conforme os tipos ou padrões de DF. Esta conduta pressupõe uma boa relação médico-doente e o compromisso de nova consulta 4 a 8 semanas mais tarde. Muitos destes doentes melhoram sem ter efectuado qualquer exame auxiliar, economizando tempo e dinheiro. Quando recidivam torna-se necessário investigar se há patologia orgânica. Para detectar patologia orgânica, a endoscopia digestiva alta é o exame auxiliar de eleição. Alguns autores sugerem que quando o tratamento sintomático não resulta, deverá realizar-se o teste respiratório para pesquisa de
helicobacter pylori. Se for positivo deverá realizar-se endoscopia para identificação de patologia ulcerosa.
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Intervenção terapêutica
Tratamento da dispepsia funcional
Explicar ao doente que se trata de uma doença real e não de um produto da sua imaginação;
Explicar a fisiopatologia da doença, como seja: anomalias da motilidade, aumento das sensação viscerais e a relação cérebro-intestino, explicando a importância que têm os estados emocionais na exacerbação dos sintomas;
Estabelecer um plano de tratamento, ventilar os problemas emocionais e corrigir os factores ambientais que possam estar na base dos sintomas. Pesquisar intolerância a alimentos e evitar cafeína, álcool e tabaco;
Marcar consultas de acompanhamento para avaliar da resposta à terapêutica;
Aconselhar uma consulta psiquiátrica nos casos em que haja suspeita de doença psicológica, história de abuso sexual ou físico, ou sintomas refractários à terapêutica;
Prescrever medicamentos para alívio sintomático ou tratamentos de curta duração.
Terapêutica farmacológica
Em doentes com menos de 45 anos, com sintomas típicos de dispepsia funcional, é admissível fazer uma prova terapêutica antes de qualquer investigação, desde que se avalie a resposta à terapêutica 4-8 semanas depois. Se os sintomas persistirem deve pedir-se endoscopia digestiva alta.
Os medicamentos geralmente utilizados são: bloqueadores dos receptores H2; pró-cinéticos; bloqueadores da bomba de protões; mitigadores das sensações viscerais;
Bloqueadores dos receptores H2
Embora os bloqueadores dos receptores H2 (ranitidina, famotidina, cimetidina e nizatidina) não tenham sido muito mais eficazes do que o placebo é prudente fazer-se um tratamento de um mês com estes medicamentos e avaliar da sua eficácia na dispepsia tipo úlcera e tipo refluxo. Se o doente melhorar, convém que tenha este medicamento disponível para tomar em SOS.
Procinéticos
O cisapride 10 mg, 3id, 20 min antes das refeições pode ser utilizado com certo benefício na dispepsia tipo refluxo, na dispepsia tipo dismotilidade e por vezes na dispepsia não especifica. Embora a domperidona e a metoclopramida tenham também algum efeito benéfico, nas situações acima referidas o cisapride tem menos efeitos secundários e maior segurança se for necessário terapêutica prolongada.
Bloqueadores da bomba de protões
Estes medicamentos (omeprazole, pantoprazole e lanzeprazole) têm tido cada vez mais aplicações na dispepsia tipo refluxo, pois ultimamente tem-se dado muita importância à entidade denominada doença de refluxo sem esofagite, que é praticamente impossível de diferenciar da dispepsia tipo refluxo, a não ser que se façam testes de pHmetria das 24 horas. Clinicamente é menos oneroso e mais prático fazer uma prova terapêutica.
Mitigadores das sensações viscerais
A fedotocina, ainda não comercializada em Portugal, é um agonista Kapa opioide periférico que reduz o limiar nociceptivo visceral sem afectar a motilidade intestinal e foi demonstrado ser superior ao placebo num estudo Europeu multicêntrico. Outros medicamentos como os agonistas dos receptores 3 da serotonina e os análogos da somatostatina estão ainda em estudo.
Antiácidos
Não foi demonstrado que os antiácidos tivessem qualquer efeito no tratamento da dispepsia.
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Erros e limitações
A dispepsia pode ser o primeiro sintoma de uma doença orgânica, como a úlcera péptica, a colelitíase ou o carcinoma gástrico, mas a grande maioria das vezes nenhuma lesão orgânica é encontrada. Estabelecer o diagnóstico de dispepsia funcional com base na clínica e prescrever sem excluir organicidade pode ser arriscado. Na dúvida, é preferível solicitar exames auxiliares de diagnóstico adequados. Não está provado que a terapêutica para a erradicação do
helicobacter pylori em doentes positivos traga benefícios aos doentes com dispepsia funcional. No entanto, o
helicobacter pylori está associado a doença péptica ulcerosa, pelo que deve ser investigado quando as queixas persistem ou recidivam. A terapêutica, sem investigação, é sugerida quando as queixas num doente jovem não indiciam uma causa orgânica. Contudo, nenhuma terapêutica deve ser prolongada, sem se proceder a investigação mínima. Acima dos 45 anos, especialmente se a dispepsia for recente, deve ser investigada, pois é mais provável encontrar-se doença orgânica neste grupo de doentes. Em doentes jovens, a prevalência de doença orgânica é baixa, logo uma terapêutica sintomática pode ser tentada. Se não há resposta à terapêutica ou se existe recorrência dos sintomas, deve proceder-se a investigação da dispepsia. Os fumadores devem sujeitar-se mais cedo a investigação. A realização de uma endoscopia digestiva pode revelar doença orgânica, ou, quando é normal, parece ter um efeito calmante nos pacientes com DF, diminuindo significativamente o número de consultas e de prescrições, Ainda não há evidência acerca da melhor estratégia de abordagem do doente com dispepsia, em termos de custos/benefícios.
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Pontos práticos
1. Deve fazer-se uma história clínica cuidadosa, abordando os aspectos sociais e familiares, à procura de situações de «stress» que tenham desencadeado ou agravado os sintomas. O exame físico é importante para mostrar que o médico se preocupa em descobrir a doença e, assim, aumentar a relação médico-doente.
2. Excluir alterações recentes da dieta ou eventual tomada de medicamentos que tenham desencadeado os sintomas.
3. Evitar múltiplas investigações.
4. Estabelecer o diagnóstico de dispepsia e explicar ao doente que se trata de uma doença real e não de um produto da sua imaginação.
5. Explicar a fisiopatologia da doença, como seja: anomalias da motilidade, aumento das sensação viscerais e a relação cérebro-intestino, explicando a importância que têm os estados emocionais na exacerbação dos sintomas.
6. Estabelecer um plano de tratamento, ter em atenção os problemas emocionais e corrigir os factores ambientais. Pesquisar intolerância a alimentos e evitar cafeína, álcool e tabaco.
7. Marcar consultas de acompanhamento para avaliar da resposta à terapêutica.
8. Aconselhar uma consulta psiquiátrica nos casos em que haja suspeita de doença psicológica, história de abuso sexual ou físico, ou sintomas refractários à terapêutica.
9. Prescrever medicamentos para alívio sintomático ou tratamentos de curta duração.
10. Investir na relação médico – doente.
11. O pedido de exames auxiliares de diagnóstico, quando indicado, terá em conta os factores epidemiológicos e a resposta à terapêutica.
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