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Melo, Miguel

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Introdução
As queixas ano-rectais são bastante frequentes no nosso quotidiano clínico, pois originam grande desconforto e preocupação ao doente e devem ser cuidadosamente avaliadas pelo clínico. Merecendo a nossa melhor atenção pois as suas etiologias variam desde situações triviais até doenças inflamatórias intestinais, neoplasias ou infecções, impondo uma correcta observação e diagnóstico. Os sintomas mais frequentes na nossa consulta são:
1. A dor
2. A hemorragia
3. O prurido
4. O corrimento anal
5. O tenesmo
6. Sensação de massa intra-rectal
7. Incontinência fecal
Um desafio diagnóstico cada vez mais frequente é colocado pela abordagem dos problemas ano-rectais em homossexuais masculinos.
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Sinais e sintomas na prática clínica
Numa abordagem genérica, etiologicamente, as queixas ano-rectais podem ser: traumáticas, vasculares, infecciosas, neurológicas e neoplásicas;

Dor
A dor – é o sintoma mais frequente da patologia anal. A pele anal e perianal é ricamente enervada com fibras nervosas sensíveis à dor, enquanto o tecido rectal é relativamente insensível à dor. A história clínica neste sintoma é de primordial importância e a colheita da anamnese deve ser exaustiva para objectivar o tipo de dor, modo de início da dor, tempo que dura a dor e há quanto tempo se iniciou, se altera com mudanças de posição ou ingestão de alimentos, e quais os sinais associados. Esta pesquisa dá-nos frequentemente orientação para 85% dos diagnósticos. Assim, podemos esquematizar a orientação diagnóstica da seguinte forma (Quadro I):
1. Dor recente, aguda, permanente - aponte para caso de trombose hemorroidária, proctite;
2. Dor aguda, intermitente, desencadeada ou agravada pele evacuação ou posição sentada indica uma causa inflamatória: fissura anal, ulceração (herpes, doença de Crohn);
3. Dor de início arrastado, progressiva e permanente – leva-nos a pensar numa causa neoplásica ou tumoral;
4. Dor aguda e fugaz – orienta-nos para uma proctalgia fugaz (espasmo do músculo elevador do ânus e dos músculos coccígeos);
5. Dor que aparece periodicamente, em certas posições – leva-nos a investigar possível nevralgia anal essencial;
6. Dor tipo moedouro, imprecisa, variável, que agrava com excesso de condimentos na alimentação – aponta para Doença Hemorroidária;

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Quadro I

Anamnese
Já anteriormente referida a importância de uma anamnese cuidadosamente recolhida para a orientação etiológica diagnóstica. O verificar se a situação é predominantemente anal, ano-rectal ou recto colical pode constituir o passo seguinte do raciocínio clínico. Os doentes devem ser inquiridos quanto à existência de massas, nódulos, dor à palpação local, história de hemorróides, doenças gerais (psoríase por exemplo) alterações das características macroscópicas e consistência das fezes, corrimentos, prurido, padrão de distribuição das queixas nas 24 horas do dia, e traumatismo recente. Não esquecer a pesquisa do uso de medicamentos orais ou tópicos assim como a eventual envolvimento de outros membros da família ou agregado familiar com as mesmas queixas. Nos doentes com sintomas ano-rectais devemos procurar sinais de doença inflamatória intestinal e obter uma história cuidadosa na abordagem, mas pormenorizada sobre a vida sexual com relevância para o número de parceiros sexuais e a prática do sexo anal passivo bem como no passado recente a existência de qualquer doença sexualmente transmissível. Não esquecer os antecedentes familiares, nomeadamente no campo de doença do colagénio ou doença neurológica.

Exame objectivo
Quando um doente vem à consulta por um problema anal, o médico deve ter uma atenção e uma delicadeza particulares informando o paciente da necessidade de efectuar o exame ano-rectal para um diagnóstico correcto, instituir terapêutica e orientações adequadas. A informação de como se efectua o exame deve incluir o cuidado que temos em não provocar desconforto, a fim de obter o acordo com o doente. O exame deve ter em conta o doente que temos à nossa frente: um idoso ou um obeso terão dificuldade em se colocar em posição genito-peitoral tendo-se que optar pela posição em decúbito lateral esquerdo ou em posição ginecológica (que para o sexo feminino poderá ser mais fácil uma vez que é uma posição já sua conhecida), temos que ter em linha de conta que a educação e o nível sócio-económico e cultural do doente são orientadores dos cuidados a ter com esta observação de forma a tornar a exploração o menos incomoda possível, fazendo o doente sentir-se respeitado na sua intimidade. No exame é importante a inspecção que nos dá informações preciosas:
Cor e estado da mucosa; hemorragia; lesões de garatage; epitélio escamoso; presença de hemorróides e seu estado evolutivo; lesões herpéticas; lesões traumáticas; fistulas; fissuras.
Na inspecção deve ainda, com ajuda de duas compressas esticar a pele abrindo bem o orifício anal desde que a manobra não provoque dor. Esta manobra permite-nos visualizar cicatrizes, alterações da motilidade esfincteriana (se pedirmos ao doente que executa a contracção do esfíncter).
Palpação. O outro passo do exame objectivo é o toque rectal que deve ser sempre efectuado caso a sintomatologia em causa a permita; (por exemplo: uma fissura pode tornar o exame extremamente doloroso, perturbar o doente e tornar o restante exame impossível). Pelo toque rectal procuramos a existência de massas, sua consistência e aderência a planos mais profundos, corrimentos, ulcerações e outras irregularidades da mucosa; competência esfincteriana. No exame objectivo não devemos esquecer a pesquisa de hipertrofias ganglionares nas cadeias inguinais (patognomónicas de infecção herpética ou a clamydia).

Exames complementares de diagnóstico
Caso não haja lesões muito dolorosas é necessário a realização de anuscopia para visualizar o canal e que nos pode dar informações sobre patologia rectal, estado da mucosa e até recolher amostras de corrimento ou exsudados.
Tanto o toque como a anuscopia só devem ser efectuadas se não houver desconforto para o doente. Para tal pode ser necessário efectuar terapêutica sintomática e só posteriormente efectuar a observação completa e se necessário para o diagnóstico. A rectosigmoidoscopia deve ser pedida para esclarecer diagnósticos não efectuados pela história clínica e observação com pedido de biopsia se necessário e ou culturas é obrigatório pedido deste exame – Em indivíduos com idade superior a 40 anos com rectorragias para rastreio de processo neoplásico, a rectosigmoidoscopia deve ser executada nas seguintes situações:
1. Doentes com proctite, fístulas ou fissuras que não curam;
2. Ulcerações renitentes à terapêutica;
3. Nódulos ano-rectais duros;
4. Esclarecimento etiológico de doenças inflamatórias e infecciosas;
Uma nota apenas de referência para os estudos de manometria, e endossonografia e estudos «compliance» rectal estudos que são efectuados a nível hospitalar para esclarecimento e posterior tratamento das situações de incontinência fecal.
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Intervenção terapêutica
Iremos abordar a terapêutica das causas mais frequentes de uma forma esquemática que permita uma consulta prática:

Hemorróides externas e ou internas simples
O tratamento assenta fundamentalmente em medidas de higiene local e dietéticas e tratamento farmacológico mais empírico do que assente em bases fisiopatológicas:
Medidas higiene local e dietéticas:
1. «Toilette» local com água tépida após defecação aplicada com algodão – menos traumatizante que o papel higiénico com o cuidado de secar bem o local e ou duas vezes ao dia de banhos tépidos («banho de assento»).
2. Alimentação rica em fibras, hidratação e por vezes quando há obstipação – lactulose. O mecanismo da obstipação não está provado como causa da formação de hemorróidas.
Fármacos:
1. Flebotónicos em dose dupla usada para a insuficiência venosa dos membros inferiores.
2. AINES e antiálgicos – com eficácia terapêutica sintomática – cremes e supositórios (formas para proctologia) evitando sempre preparações potencialmente iatrogénicas (corticóides, Ab).

Trombose hemorroidária externa:
1. Ab + AINES;
2. Fraxiparina;
3. Flebotónicos;
4. Cirurgia eventual (caso a terapia medicamentosa seja ineficaz).

Fissura anal:
1. Tratamento essencialmente local;
2. Cicatrizante locais e orais (por exemplo: estrato de centella asiática);
3. Antiálgico por via oral e local e anestésico local;
4. Emolientes fecais;
5. Cirurgia em caso de recidiva da fissura ou não cicatrização.
Em caso de não cicatrização – em 30 dias ou recidiva – enviar ao proctologista para esclarecimento diagnóstico de terapêutica cirúrgica. Nota – uma fissura horizontal é mandatário investigar patologia neoplásica subjacente.

Abcesso Anal:
1. Antibiótico e AINES;
2. Eventual drenagem cirúrgica sob crio-anestesia caso seja abcesso volumoso o que alivia de imediato a sintomatologia.

Lesões dermatológicas:
1. Deve-se fazer terapêutica etiológica e sintomática;
2. As DST dão sintomas dermatológicos que deve ser orientada terapêutica etiológica adequada e não devemos esquecer-nos da sífilis que continua a ser a causa da consulta;
3. Herpes – o tratamento proposto é ACICLOVIR 800 3 vezes ao dia – 5 dias. Em caso de recidiva pode propor-se terapêutica prolongada de ACICLOVIR 400 mg 2 vezes por dia por 6 a 9 meses tendo sempre em atenção a hipótese de doença subjacente.
4. Condiloma acuminado apresenta-se, por vezes, vulgares hiperqueratósicas ou sob a forma de papilomas pediculados, o tratamento faz-se com extracto de Podofilino 0,5% 2 vezes ao dia – 3 dias consecutivos durante 2 semanas e o tratamento deve abranger o parceiro sexual. E mandatário o despiste serológico de SIDA. Por vezes é necessária terapêutica.

Candidíase Anal:
O tratamento deve incluir anti fúngico oral e local casos de eczema associado são frequentes e implicam diagnóstico diferencial com psoríase. Manter o local seco e limpo.

Dermatite de Contacto:
Devemos tanto quanto possível o alergénio suprimindo-o. Medidas gerais de higiene e a terapêutica é sintomático por vezes necessário de corticoterapia tópica.

Prurido Anal:
A temperatura é fundamentalmente etiológica tendo o cuidado de educar o doente no sentido de evitar o uso de substâncias que ao invés de terem intervenção terapêutica são agressivas assim como abordar o que se considera com higiene anal correcta (em certos casos os hábitos e higiene exagerada levam a situações de prurido prolongado).
Até Esclarecimento Diagnóstico – Administrar anti-histamínico oral.
Massa Intra Rectal:
O tratamento é também etiológico corrigindo a causa em questão.
Os abcessos perianais podem ser drenados no Centro de Saúde todos os outros requerem cirurgia em meio hospitalar.
No caso de impactação fecal deve-se, com anestesia local, proceder à extracção das fezes da ampola rectal e prescrever emolientes fecais e cuidados alimentares na tentativa de evitar recidivas.

Incontinência Fecal
Estes doentes devem ser propostos a gastrenterologista/proctologista para se efectuar estudo complementar (manometria, estudo da «compliance» rectal e endossonografia anal) e estes podem ser seguidos em consultas específicas e o MCG deve orientar para o esclarecimento diagnóstico e acompanhar a terapêutica instituída.
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Quando enviar à consulta e cuidados secundários
Em certo número dos casos o recurso aos cuidados secundários é indispensável. De um modo geral podemos sintetizar as seguintes situações:
1. Lesões resistentes ao tratamento inicial;
2. Hemorróides com provável indicação cirúrgica;
3. Fissuras persistentes ou com evolução arrastada;
4. Lesões eczematosas renitentes à terapêutica;
5. Supuração persistente;
6. Úlceras de D. de Crohn ou ulcera persistente;
7. Lesão ou patologia suspeita de malignidade.
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Erros mais comuns e limitações
1. Não efectuar cuidadosa anamnese;
2. Atribuir a hemorróidas internas toda a rectorragia em que não há hemorróides visíveis;
3. Tentar toque rectal a doentes com espasmo do esfíncter anal ou situação patológica dolorosa.
4. Difícil ligação atempada com os cuidados secundários para esclarecimento diagnóstico;
5. Falta de treino técnico para execução de algumas técnicas terapêuticas (drenagem de abcessos perianais, infiltração de fissuras por exemplo.
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Conclusão
Abordar e proceder ao exame físico em patologia anal requer delicadeza, descrição e persuasão. Adequar as atitudes e posturas às referências culturais e estado físico lógico do doente. O «timing» da observação deve ser acordado com o doente e as propostas terapêuticas ou esclarecimento diagnóstico devem ser alvo de informação e diálogo. O treino técnico do examinador é importante pois gestos simples podem ser de grande valor para o diagnóstico e não penoso para o doente.
De enorme importância a história clínica – anamnese que só por si pode ser orientadora diagnóstica e como base para terapêutica bem sucedida e que por algum tempo que demore é sempre tempo ganho em benefício para o doente e terapeuta.
Trabalhar em parceria com os cuidados secundários é imprescindível devendo esta relação efectuar-se em tempo útil com abertura e até como consultadoria em caso de dúvidas e limitações.
De referir a escassa bibliografia com dados estatísticos nacionais o que seria muito importante na elaboração deste texto mas a sua inexistência não é impossibilitadora deste trabalho.