�ndice parcial
Parte IV � Problemas cl�nicos
4.4. Abordagem do paciente com problemas digestivos
218. Abd�men Agudo 
Cristina Maria de Sousa Pereira Pinto
Arminda Maria da Silva Santos
Carla Cristina Abreu Faria Freitas Morna
Documento de trabalho
�ltima actualiza��o em Dezembro 2000

Contacto para coment�rios e sugest�es: Outeirinho, C;
Melo, Miguel

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Introdu��o
O Abd�men Agudo, � caracterizado pelo aparecimento s�bito e inesperado de dor abdominal acompanhada por um conjunto de sinais e sintomas cl�nicos que se manifestam de uma forma mais ou menos aguda, e que obrigam a uma terap�utica firme e muitas vezes cir�rgica.
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O problema na pr�tica cl�nica
A abordagem do doente com suspeita de abd�men agudo constitui um desafio diagn�stico para qualquer m�dico. Importa o estabelecimento r�pido dos diagn�sticos diferenciais e a diferencia��o entre situa��es cir�rgicas e n�o cir�rgicas, ie, todos os esfor�os devem ser dirigidos para o diagn�stico precoce, o que muitas vezes n�o � compat�vel com o tempo de espera que � necess�rio para que se manifestem com toda a exuber�ncia, os quadro cl�nicos classicamente descritos. 
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Avalia��o Diagn�stica
Toda a sintomatologia abdominal aguda imp�e um estudo minucioso do doente que engloba v�rios itens:
1. Anamnese cuidadosa
2. Exame f�sico rigoroso e sistem�tico
3. Utiliza��o e interpreta��o criteriosa dos meios auxiliares de diagn�stico
4. Estabelecimento de diagn�sticos diferenciais. 

Anamnese
� imprescind�vel investigar um conjunto de factos importantes para o estabelecimento de um diagn�stico cl�nico correcto. 
O interrogat�rio dirigido aos antecedentes pessoais (interven��es cir�rgicas, traumatismo abdominal, etilismo. doen�a p�ptica, patologia ginecol�gica), factores precipitantes (refei��es copiosas ricas em gordura, traumatismo abdominal fechado, ...) e sintomas actuais (cronologia e evolu��o) deve ser efectuado de forma cuidadosa e sistem�tica pois pode sugerir uma hip�tese etiol�gica.

Sinais e sintomas
A dor abdominal pode estar associada com: n�useas, v�mitos, distens�o abdominal, diarreia, obstipa��o, paragem de emiss�o de gases e fezes, anorexia e hemorragia gastrointestinal. A severidade da dor nem sempre tem rela��o directa com gravidade da doen�a subjacente. Nos idosos, imunodeprimidos ou diab�ticos desde h� longa data, situa��es graves como perfura��o de v�scera oca podem causar quadros cl�nicos frustres.
S�o v�rios os mecanismos implicados na g�nese da dor abdominal: oclus�o de v�scera oca, irrita��o peritoneal, insufici�ncia vascular, ulcera��o da mucosa, altera��o da motilidade intestinal, distens�o capsular, altera��es metab�licas, les�o de nervo, les�o da parede abdominal e dor referida de origem extra-abdominal. (Quadro I)
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Quadro I

Mecanismos principais de dor abdominal

Obstru��o/Oclus�o
- Antro g�strico
- Intestino delgado
- C�lon
- Vias biliares
- Vias urin�rias
Irrita��o peritoneal
- Infec��o
- Irrita��o qu�mica (sangue, b�lis, �cido g�strico)
- Processo inflamat�rio sist�mico
- Dissemina��o de um processo inflamat�rio local
Insufici�ncia vascular
- Emboliza��o
- Estenose ateroscler�tica
- Hipotens�o
- Disseca��o de aneurisma da aorta
Ulcera��o da Mucosa
- Doen�a p�ptica ulcerosa
- Cancro g�strico
Altera��es da motilidade
- Gastroenterite
- Doen�a inflamat�ria intestinal
- S�ndrome do c�lon irrit�vel
- Doen�a diverticular
Altera��es metab�licas
- Cetoacidose diab�tica
- Porf�ria
- Intoxica��o pelo chumbo
Les�o nervosa
- Herpes z�ster
- Compress�o radicular
- Invas�o do nervo
Patologia da parede muscular
- Traumatismos
- Miosite
- Hematoma
Dor referida
- Pneumonia dos lobos inferiores
- Enfarte do mioc�rdio (parede inferior)
- Enfarte pulmonar
Altera��es psiqui�tricas
- Depress�o
- Ansiedade
- Neurose 

Constituindo a dor o principal sintoma de alarme, as suas caracter�sticas como: modo de in�cio, tipo, localiza��o, factores agravantes e de alivio possibilitam frequentemente uma orienta��o para o diagnostico etiol�gico.

In�cio da dor � um in�cio abrupto sugere perfura��o ou ruptura de v�scera, abcesso, hematoma ou aneurisma. J� um r�pido in�cio da dor � a favor de obstru��o do tracto biliar, do ur�ter, do intestino delgado, processos inflamat�rios, �lcera p�ptica ou isquemia. O in�cio gradual, com evolu��o de poucas horas, pode ocorrer em processos inflamat�rios, obstru��o do ileon ou c�lon, gravidez ect�pica e doen�a neopl�sica.

Tipo de dor � a dor em c�lica compreende ataques de dor interrompidos por per�odos durante os quais a dor � menor ou cessa por completo. Este tipo de dor � a favor de um processo de lit�ase biliar ou ureteral. A dor dos processos inflamat�rios � usualmente sustentada e pode aumentar de severidade com o tempo.

Localiza��o da dor � a localiza��o inicial da dor pode ter algum valor de orienta��o diagnostica, embora por via de regra, a dor do abd�men agudo apresente, depois, um car�cter difuso. No Quadro II encontram-se sistematizadas algumas patologias envolvidas no processo de abd�men agudo em fun��o da localiza��o da dor.
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Quadro II

Localiza��o da dor no Abd�men Agudo

Dor difusa
Peritonite, pancreatite, crise hemol�tica, apendicite inicial, isquemia mesent�rica, gastroenterite, dissec��o ou ruptura de aneurisma, obstru��o intestinal, porf�ria
Quadrante superior direito
C�lica biliar, colecistite, hepatite aguda, abcesso hep�tico, isquemia hep�tica, congest�o hep�tica, perfura��o de ulcera duodenal, apendicite retrocecal, enfarte do mioc�rdio, pneumonia basal.
Quadrante superior esquerdo
Pancreatite, ruptura espl�nica, enfarte espl�nico, esplenomegalia, enfarte do mioc�rdio, pneumonia, Doen�a de Crohn do c�lon.
Quadrante inferior direito
Apendicite, Doen�a de Crohn, diverticulite de Meckel, doen�a inflamat�ria p�lvica, quisto ov�rico, gravidez ect�pica, endometriose, lit�ase renal, abcesso do psoas, linfadenite mesent�rica, estrangulamento herni�rio, aneurisma.
Quadrante inferior esquerdo
Diverticulite, doen�as ginecol�gicas, lit�ase renal, estrangulamento herni�rio

Factores agravantes ou de al�vio da dor � Os doentes com peritonite evitam os movimentos, enquanto que pacientes com c�lica renal movimentam-se na tentativa de encontrar uma posi��o confort�vel. Em certos casos a comida pode induzir dor, como no caso da �lcera g�strica, obstru��o mesent�rica, isquemia intestinal ou c�lica biliar, enquanto que noutros pode funcionar como factor de al�vio, como no caso da �lcera duodenal.

Exame F�sico
Valorizado, deve ser o aspecto geral do doente. A apar�ncia pode ser sugestiva de peritonite, se o doente se apresenta im�vel e � resistente a mudan�a de posi��o, de joelhos flectidos, respira��o r�pida e superficial ou em posi��o fetal. Em contraste, na dor tipo c�lica o doente apresenta-se agitado, mudando frequentemente de posi��o em busca de uma posi��o de al�vio. � importante avaliar os sinais vitais: a exist�ncia de febre pode apontar para uma situa��o infecciosa; a dissocia��o entre pulso e temperatura � um sinal de gravidade. Pesquisados devem ser, tamb�m, outros sinais de choque nomeadamente palidez, hipersudorese, sinais de desidrata��o, agita��o psicomotora e diminui��o da diurese. 
Exame do abd�men � O exame do abd�men constitui um passo fundamental na avalia��o de um doente com suspeita de abd�men agudo devendo-se respeitar os quatro par�metros cl�ssicos: inspec��o, ausculta��o, palpa��o e percuss�o. Tal, deve ser feito suavemente j� que as reac��es de defesa que se desencadeiam quando a pesquisa � mais rude pode mascarar sinais fundamentais. 
A inspec��o pode revelar �reas de distens�o localizada ou generalizada, h�rnias, aus�ncia de movimentos respirat�rios ou abdominais, �reas de eritema, infec��o, f�stulas, cicatrizes e a exist�ncia de ondas perist�lticas, espont�neas ou provocadas, localizadas ou difusas.
Na ausculta��o abdominal dos ru�dos hidro-a�reos, estes podem encontrar-se aumentados nos casos de obstru��o ou diminu�dos ou ausentes nos casos de �leo paral�tico ou oclus�o por estrangulamento. Deve-se prestar aten��o a poss�vel exist�ncia de sopros vasculares ou de atrito hep�tico.
Atrav�s da palpa��o procura-se pesquisar sinais de irrita��o peritoneal (hiperestesia cut�nea, defesa ou contractura) e pontos dolorosos electivos, massas intra-abdominais e organomegalias. A aus�ncia de contractura ou a sua presen�a de forma discreta n�o exclui a presen�a de patologia subjacente grave. A defesa abdominal pode estar localizada ou ser de generaliza��o r�pida. � importante salientar que mesmo quando atenuada e muito localizada, pode ser um sinal de peritonite inicial. A palpa��o deve ser completada com um exame sistem�tico de todos os orif�cios herni�rios na tentativa de detectar um estrangulamento herni�rio.
A percuss�o abdominal pode revelar hipertimpanismo (ex.: meteorismo), aus�ncia da zona de macicez hep�tica (ex.: perfura��o g�strica ou intestinal), macicez nos flancos (ex.: derrame livre) ou macicez localizada (ex.: derrame septado ou massa intra-abdominal). 
Na crian�a, pode-se ainda recorrer a algumas manobras (tosse, riso, saltar) para evidenciar a presen�a de irrita��o peritoneal.
O exame abdominal deve ser complementado pelo exame rectal e genital, nunca esquecendo a revis�o por aparelhos e sistemas para excluir poss�veis causas extra-abdominais (Quadro III).
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Quadro III

Causas extra-abdominais de abd�men agudo

Pulmonares
Pneumonia, pleurite, embolismo, pleurodinia, pneumot�rax, empiema
Esof�gicas
Espasmos, esofagite , ruptura
Card�acas 
Enfarte, angina, insufici�ncia card�aca congestiva, pericardite
Neurol�gicas
Tabes dorsal, herpes z�ster, epilepsia abdominal, radiculite
Urol�gicas
Pielonefrite, cistite, prostatite
Ginecol�gicas
Doen�a inflamat�ria p�lvica, quisto ov�rico, ovula��o dolorosa, endometriose
Metab�licas/t�xicas
Diabetes, uremia, intoxica��o pelo chumbo, hiperlipidemia, hiperparatiroidismo, Doen�a de Addison, porf�ria
Infecciosas
Gastroenterite v�rica, tif�ide, mal�ria, peritonite tuberculosa, intoxica��o alimentar, osteomielite da coluna vertebral, peritonite bacteriana espont�nea, linfadenite mesent�rica
Hematol�gicas
Leucemia, crise hemol�tica
Mistas
Hemocromatose, abstin�ncia de narc�ticos, febre mediterr�nica familiar, altera��es psiqui�tricas, P�rpura de Henoch-Sch�nlein.

Exames Complementares de Diagn�stico
Laboratoriais � Hemograma completo com contagem diferencial: a leucocitose verifica-se praticamente em todas as situa��es de ventre agudo, podendo, contudo, encontrar-se dentro dos valores normais nos idosos, indiv�duos debilitados ou nas primeiras horas da doen�a. O hemat�crito � importante para avaliar as altera��es do volume plasm�tico: nas peritonites e na oclus�o intestinal indica o grau de desidrata��o e a import�ncia das perdas; nas situa��es hemorr�gicas mant�m-se dentro dos n�veis normais nas primeiras horas e s� tardiamente desce para valores significativos. O ionograma, glicemia, fun��o renal e an�lise sum�ria de urina devem, tamb�m, fazer parte da avalia��o inicial do doente, assim como o teste de gravidez nas mulheres em idade f�rtil. Nos doentes com dor abdominal superior, as enzimas hep�ticas e amilase devem ser doseadas. Outros testes podem ser necess�rios para o diagn�stico diferencial, tendo em conta a hist�ria cl�nica e o exame f�sico do doente.

Radiol�gicos � Nos doentes com forte suspeita de diagn�stico, uma radiografia abdominal simples de p� e deitado e uma radiografia de t�rax (face e perfil) devem ser obtidos. Nos doentes incapacitados para se manterem em posi��o erecta pode ser pedido a radiografia abdominal em dec�bito lateral. A radiografia do abd�men pode revelar calcifica��es, g�s retroperitoneal ou padr�es de distribui��o gasosa t�picos de obstru��o, ileus, volvos, aerobilia ou pneumoperitoneu. A ecografia � um m�todo seguro para avaliar o tracto biliar, p�ncreas, aorta abdominal, f�gado, ba�o, �rg�os p�lvicos, processos inflamat�rios localizados ou colec��es l�quidas. Os estudos contrastados podem ser �teis na avalia��o do est�mago e intestino. O b�rio deve ser evitado em casos de suspeita de necrose intestinal, megac�lon ou perfura��o. A Tomografia Axial Computorizada (TAC) pode dar informa��o sobre a exist�ncia de pneumoperitoneu, distribui��o anormal de g�s intestinal, calcifica��es, processos inflamat�rios, les�es neopl�sicas, traumatismos, les�es vasculares e hemorragia intra-abdominal ou retroperitoneal. A TAC reduziu a necessidade de utiliza��o de outros testes diagn�sticos que podem no entanto ainda ser utilizados em circunst�ncias especiais: a lavagem peritoneal pode ser �til na detec��o de hemoperitoneu p�s-traum�tico, ou de pus ou material fecal ap�s ruptura de v�scera oca; a laparoscopia diagn�stica pode estar recomendada nas mulheres em idade reprodutora para distin��o entre apendicite aguda e doen�a anexial; a laparotomia exploradora esta reservada para doentes com patologia abdominal cujo diagn�stico � evidente com base na hist�ria e exame f�sico (ruptura de ba�o ou de aneurisma a�rtico) ou em doentes cujo atraso na terapia possa constituir risco de vida.
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Tratamento
O tratamento do abd�men agudo pode ser m�dico, cir�rgico ou endosc�pico, dependendo da etiologia de base. Ao n�vel dos cuidados de sa�de prim�rios ser�o raras as vezes em que ser� poss�vel a institui��o de medidas terap�uticas dada a inacessibilidade, em tempo �til, aos meios complementares de diagn�stico, quase sempre necess�rios para o estabelecimento do diagn�stico etiol�gico. A administra��o de analg�sicos e anti-espasm�dicos deve ser evitada j� que podem mascarar sintomas e sinais importantes. No entanto, sempre que necess�rio, a administra��o de fluidos endovenosos pode ser iniciada de imediato. Em caso de v�mitos, a coloca��o de uma sonda nasog�strica pode dar algum alivio ao doente e evitar uma poss�vel aspira��o.
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Quando referenciar?
Qualquer doente com suspeita de abd�men agudo deve ser referenciado, de forma urgente, aos cuidados de sa�de secund�rios. Em situa��es graves com deteriora��o r�pida do estado geral, deve, antes da referencia��o e sempre que poss�vel, ser garantido um acesso venoso para a institui��o r�pida de medidas diagn�sticas/terap�uticas a n�vel hospitalar.
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Pontos pr�ticos a reter
1. O Abd�men Agudo � uma situa��o cl�nica cujo sintoma predominante � geralmente a dor abdominal, que exige aten��o imediata e cuja resolu��o � muitas vezes cir�rgica.
2. Os idosos e imunocomprometidos podem apresentar quadros cl�nicos frustres mesmo em casos de doen�a intra-abdominal grave.
3. A hist�ria cl�nica e exame f�sico cuidadoso, assim como a avalia��o laboratorial e imagiol�gica apropriadas s�o essenciais ao estabelecimento do diagn�stico etiol�gico.
4. A administra��o de analg�sicos e anti-espasm�dicos deve ser evitada antes do estabelecimento do diagn�stico etiol�gico.
5. Toda a suspeita de abd�men agudo deve ser referenciada de imediato ao Servi�o de Urg�ncia.
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Bibliografia
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