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Parte IV – Problemas clínicos
4.4. Abordagem do paciente com problemas digestivos
218. Abdómen Agudo 
Cristina Maria de Sousa Pereira Pinto
Arminda Maria da Silva Santos
Carla Cristina Abreu Faria Freitas Morna
Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Outeirinho, C;
Melo, Miguel

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Introdução
O Abdómen Agudo, é caracterizado pelo aparecimento súbito e inesperado de dor abdominal acompanhada por um conjunto de sinais e sintomas clínicos que se manifestam de uma forma mais ou menos aguda, e que obrigam a uma terapêutica firme e muitas vezes cirúrgica.
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O problema na prática clínica
A abordagem do doente com suspeita de abdómen agudo constitui um desafio diagnóstico para qualquer médico. Importa o estabelecimento rápido dos diagnósticos diferenciais e a diferenciação entre situações cirúrgicas e não cirúrgicas, ie, todos os esforços devem ser dirigidos para o diagnóstico precoce, o que muitas vezes não é compatível com o tempo de espera que é necessário para que se manifestem com toda a exuberância, os quadro clínicos classicamente descritos. 
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Avaliação Diagnóstica
Toda a sintomatologia abdominal aguda impõe um estudo minucioso do doente que engloba vários itens:
1. Anamnese cuidadosa
2. Exame físico rigoroso e sistemático
3. Utilização e interpretação criteriosa dos meios auxiliares de diagnóstico
4. Estabelecimento de diagnósticos diferenciais. 

Anamnese
É imprescindível investigar um conjunto de factos importantes para o estabelecimento de um diagnóstico clínico correcto. 
O interrogatório dirigido aos antecedentes pessoais (intervenções cirúrgicas, traumatismo abdominal, etilismo. doença péptica, patologia ginecológica), factores precipitantes (refeições copiosas ricas em gordura, traumatismo abdominal fechado, ...) e sintomas actuais (cronologia e evolução) deve ser efectuado de forma cuidadosa e sistemática pois pode sugerir uma hipótese etiológica.

Sinais e sintomas
A dor abdominal pode estar associada com: náuseas, vómitos, distensão abdominal, diarreia, obstipação, paragem de emissão de gases e fezes, anorexia e hemorragia gastrointestinal. A severidade da dor nem sempre tem relação directa com gravidade da doença subjacente. Nos idosos, imunodeprimidos ou diabéticos desde há longa data, situações graves como perfuração de víscera oca podem causar quadros clínicos frustres.
São vários os mecanismos implicados na génese da dor abdominal: oclusão de víscera oca, irritação peritoneal, insuficiência vascular, ulceração da mucosa, alteração da motilidade intestinal, distensão capsular, alterações metabólicas, lesão de nervo, lesão da parede abdominal e dor referida de origem extra-abdominal. (Quadro I)
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Quadro I

Mecanismos principais de dor abdominal

Obstrução/Oclusão
- Antro gástrico
- Intestino delgado
- Cólon
- Vias biliares
- Vias urinárias
Irritação peritoneal
- Infecção
- Irritação química (sangue, bílis, ácido gástrico)
- Processo inflamatório sistémico
- Disseminação de um processo inflamatório local
Insuficiência vascular
- Embolização
- Estenose aterosclerótica
- Hipotensão
- Dissecação de aneurisma da aorta
Ulceração da Mucosa
- Doença péptica ulcerosa
- Cancro gástrico
Alterações da motilidade
- Gastroenterite
- Doença inflamatória intestinal
- Síndrome do cólon irritável
- Doença diverticular
Alterações metabólicas
- Cetoacidose diabética
- Porfíria
- Intoxicação pelo chumbo
Lesão nervosa
- Herpes zóster
- Compressão radicular
- Invasão do nervo
Patologia da parede muscular
- Traumatismos
- Miosite
- Hematoma
Dor referida
- Pneumonia dos lobos inferiores
- Enfarte do miocárdio (parede inferior)
- Enfarte pulmonar
Alterações psiquiátricas
- Depressão
- Ansiedade
- Neurose 

Constituindo a dor o principal sintoma de alarme, as suas características como: modo de início, tipo, localização, factores agravantes e de alivio possibilitam frequentemente uma orientação para o diagnostico etiológico.

Início da dor – um início abrupto sugere perfuração ou ruptura de víscera, abcesso, hematoma ou aneurisma. Já um rápido início da dor é a favor de obstrução do tracto biliar, do uréter, do intestino delgado, processos inflamatórios, úlcera péptica ou isquemia. O início gradual, com evolução de poucas horas, pode ocorrer em processos inflamatórios, obstrução do ileon ou cólon, gravidez ectópica e doença neoplásica.

Tipo de dor – a dor em cólica compreende ataques de dor interrompidos por períodos durante os quais a dor é menor ou cessa por completo. Este tipo de dor é a favor de um processo de litíase biliar ou ureteral. A dor dos processos inflamatórios é usualmente sustentada e pode aumentar de severidade com o tempo.

Localização da dor – a localização inicial da dor pode ter algum valor de orientação diagnostica, embora por via de regra, a dor do abdómen agudo apresente, depois, um carácter difuso. No Quadro II encontram-se sistematizadas algumas patologias envolvidas no processo de abdómen agudo em função da localização da dor.
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Quadro II

Localização da dor no Abdómen Agudo

Dor difusa
Peritonite, pancreatite, crise hemolítica, apendicite inicial, isquemia mesentérica, gastroenterite, dissecção ou ruptura de aneurisma, obstrução intestinal, porfíria
Quadrante superior direito
Cólica biliar, colecistite, hepatite aguda, abcesso hepático, isquemia hepática, congestão hepática, perfuração de ulcera duodenal, apendicite retrocecal, enfarte do miocárdio, pneumonia basal.
Quadrante superior esquerdo
Pancreatite, ruptura esplénica, enfarte esplénico, esplenomegalia, enfarte do miocárdio, pneumonia, Doença de Crohn do cólon.
Quadrante inferior direito
Apendicite, Doença de Crohn, diverticulite de Meckel, doença inflamatória pélvica, quisto ovárico, gravidez ectópica, endometriose, litíase renal, abcesso do psoas, linfadenite mesentérica, estrangulamento herniário, aneurisma.
Quadrante inferior esquerdo
Diverticulite, doenças ginecológicas, litíase renal, estrangulamento herniário

Factores agravantes ou de alívio da dor – Os doentes com peritonite evitam os movimentos, enquanto que pacientes com cólica renal movimentam-se na tentativa de encontrar uma posição confortável. Em certos casos a comida pode induzir dor, como no caso da úlcera gástrica, obstrução mesentérica, isquemia intestinal ou cólica biliar, enquanto que noutros pode funcionar como factor de alívio, como no caso da úlcera duodenal.

Exame Físico
Valorizado, deve ser o aspecto geral do doente. A aparência pode ser sugestiva de peritonite, se o doente se apresenta imóvel e é resistente a mudança de posição, de joelhos flectidos, respiração rápida e superficial ou em posição fetal. Em contraste, na dor tipo cólica o doente apresenta-se agitado, mudando frequentemente de posição em busca de uma posição de alívio. É importante avaliar os sinais vitais: a existência de febre pode apontar para uma situação infecciosa; a dissociação entre pulso e temperatura é um sinal de gravidade. Pesquisados devem ser, também, outros sinais de choque nomeadamente palidez, hipersudorese, sinais de desidratação, agitação psicomotora e diminuição da diurese. 
Exame do abdómen – O exame do abdómen constitui um passo fundamental na avaliação de um doente com suspeita de abdómen agudo devendo-se respeitar os quatro parâmetros clássicos: inspecção, auscultação, palpação e percussão. Tal, deve ser feito suavemente já que as reacções de defesa que se desencadeiam quando a pesquisa é mais rude pode mascarar sinais fundamentais. 
A inspecção pode revelar áreas de distensão localizada ou generalizada, hérnias, ausência de movimentos respiratórios ou abdominais, áreas de eritema, infecção, fístulas, cicatrizes e a existência de ondas peristálticas, espontâneas ou provocadas, localizadas ou difusas.
Na auscultação abdominal dos ruídos hidro-aéreos, estes podem encontrar-se aumentados nos casos de obstrução ou diminuídos ou ausentes nos casos de íleo paralítico ou oclusão por estrangulamento. Deve-se prestar atenção a possível existência de sopros vasculares ou de atrito hepático.
Através da palpação procura-se pesquisar sinais de irritação peritoneal (hiperestesia cutânea, defesa ou contractura) e pontos dolorosos electivos, massas intra-abdominais e organomegalias. A ausência de contractura ou a sua presença de forma discreta não exclui a presença de patologia subjacente grave. A defesa abdominal pode estar localizada ou ser de generalização rápida. É importante salientar que mesmo quando atenuada e muito localizada, pode ser um sinal de peritonite inicial. A palpação deve ser completada com um exame sistemático de todos os orifícios herniários na tentativa de detectar um estrangulamento herniário.
A percussão abdominal pode revelar hipertimpanismo (ex.: meteorismo), ausência da zona de macicez hepática (ex.: perfuração gástrica ou intestinal), macicez nos flancos (ex.: derrame livre) ou macicez localizada (ex.: derrame septado ou massa intra-abdominal). 
Na criança, pode-se ainda recorrer a algumas manobras (tosse, riso, saltar) para evidenciar a presença de irritação peritoneal.
O exame abdominal deve ser complementado pelo exame rectal e genital, nunca esquecendo a revisão por aparelhos e sistemas para excluir possíveis causas extra-abdominais (Quadro III).
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Quadro III

Causas extra-abdominais de abdómen agudo

Pulmonares
Pneumonia, pleurite, embolismo, pleurodinia, pneumotórax, empiema
Esofágicas
Espasmos, esofagite , ruptura
Cardíacas 
Enfarte, angina, insuficiência cardíaca congestiva, pericardite
Neurológicas
Tabes dorsal, herpes zóster, epilepsia abdominal, radiculite
Urológicas
Pielonefrite, cistite, prostatite
Ginecológicas
Doença inflamatória pélvica, quisto ovárico, ovulação dolorosa, endometriose
Metabólicas/tóxicas
Diabetes, uremia, intoxicação pelo chumbo, hiperlipidemia, hiperparatiroidismo, Doença de Addison, porfíria
Infecciosas
Gastroenterite vírica, tifóide, malária, peritonite tuberculosa, intoxicação alimentar, osteomielite da coluna vertebral, peritonite bacteriana espontânea, linfadenite mesentérica
Hematológicas
Leucemia, crise hemolítica
Mistas
Hemocromatose, abstinência de narcóticos, febre mediterrânica familiar, alterações psiquiátricas, Púrpura de Henoch-Schönlein.

Exames Complementares de Diagnóstico
Laboratoriais – Hemograma completo com contagem diferencial: a leucocitose verifica-se praticamente em todas as situações de ventre agudo, podendo, contudo, encontrar-se dentro dos valores normais nos idosos, indivíduos debilitados ou nas primeiras horas da doença. O hematócrito é importante para avaliar as alterações do volume plasmático: nas peritonites e na oclusão intestinal indica o grau de desidratação e a importância das perdas; nas situações hemorrágicas mantém-se dentro dos níveis normais nas primeiras horas e só tardiamente desce para valores significativos. O ionograma, glicemia, função renal e análise sumária de urina devem, também, fazer parte da avaliação inicial do doente, assim como o teste de gravidez nas mulheres em idade fértil. Nos doentes com dor abdominal superior, as enzimas hepáticas e amilase devem ser doseadas. Outros testes podem ser necessários para o diagnóstico diferencial, tendo em conta a história clínica e o exame físico do doente.

Radiológicos – Nos doentes com forte suspeita de diagnóstico, uma radiografia abdominal simples de pé e deitado e uma radiografia de tórax (face e perfil) devem ser obtidos. Nos doentes incapacitados para se manterem em posição erecta pode ser pedido a radiografia abdominal em decúbito lateral. A radiografia do abdómen pode revelar calcificações, gás retroperitoneal ou padrões de distribuição gasosa típicos de obstrução, ileus, volvos, aerobilia ou pneumoperitoneu. A ecografia é um método seguro para avaliar o tracto biliar, pâncreas, aorta abdominal, fígado, baço, órgãos pélvicos, processos inflamatórios localizados ou colecções líquidas. Os estudos contrastados podem ser úteis na avaliação do estômago e intestino. O bário deve ser evitado em casos de suspeita de necrose intestinal, megacólon ou perfuração. A Tomografia Axial Computorizada (TAC) pode dar informação sobre a existência de pneumoperitoneu, distribuição anormal de gás intestinal, calcificações, processos inflamatórios, lesões neoplásicas, traumatismos, lesões vasculares e hemorragia intra-abdominal ou retroperitoneal. A TAC reduziu a necessidade de utilização de outros testes diagnósticos que podem no entanto ainda ser utilizados em circunstâncias especiais: a lavagem peritoneal pode ser útil na detecção de hemoperitoneu pós-traumático, ou de pus ou material fecal após ruptura de víscera oca; a laparoscopia diagnóstica pode estar recomendada nas mulheres em idade reprodutora para distinção entre apendicite aguda e doença anexial; a laparotomia exploradora esta reservada para doentes com patologia abdominal cujo diagnóstico é evidente com base na história e exame físico (ruptura de baço ou de aneurisma aórtico) ou em doentes cujo atraso na terapia possa constituir risco de vida.
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Tratamento
O tratamento do abdómen agudo pode ser médico, cirúrgico ou endoscópico, dependendo da etiologia de base. Ao nível dos cuidados de saúde primários serão raras as vezes em que será possível a instituição de medidas terapêuticas dada a inacessibilidade, em tempo útil, aos meios complementares de diagnóstico, quase sempre necessários para o estabelecimento do diagnóstico etiológico. A administração de analgésicos e anti-espasmódicos deve ser evitada já que podem mascarar sintomas e sinais importantes. No entanto, sempre que necessário, a administração de fluidos endovenosos pode ser iniciada de imediato. Em caso de vómitos, a colocação de uma sonda nasogástrica pode dar algum alivio ao doente e evitar uma possível aspiração.
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Quando referenciar?
Qualquer doente com suspeita de abdómen agudo deve ser referenciado, de forma urgente, aos cuidados de saúde secundários. Em situações graves com deterioração rápida do estado geral, deve, antes da referenciação e sempre que possível, ser garantido um acesso venoso para a instituição rápida de medidas diagnósticas/terapêuticas a nível hospitalar.
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Pontos práticos a reter
1. O Abdómen Agudo é uma situação clínica cujo sintoma predominante é geralmente a dor abdominal, que exige atenção imediata e cuja resolução é muitas vezes cirúrgica.
2. Os idosos e imunocomprometidos podem apresentar quadros clínicos frustres mesmo em casos de doença intra-abdominal grave.
3. A história clínica e exame físico cuidadoso, assim como a avaliação laboratorial e imagiológica apropriadas são essenciais ao estabelecimento do diagnóstico etiológico.
4. A administração de analgésicos e anti-espasmódicos deve ser evitada antes do estabelecimento do diagnóstico etiológico.
5. Toda a suspeita de abdómen agudo deve ser referenciada de imediato ao Serviço de Urgência.
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Bibliografia
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