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de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto
para comentários e sugestões: Outeirinho, C; |
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1 Introdução A pancreatite crónica é uma doença inflamatória caracterizada por alterações estruturais irreversíveis do pâncreas, com compromisso permanente das funções endócrina e exócrina. Desconhece-se qual a prevalência e incidência desta doença em Portugal. Na América as estimativas apontam para que a prevalência esteja compreendida entre 0,04% e 5% e para que a incidência se situe entre 3,5 e 4 por 100000. Um estudo realizado em Portugal com 75 doentes com alcoolismo crónico e cirrose hepática em regime de internamento mostrou que 13 (17,3%) tinham associado um quadro de hipofunção do pâncreas exócrino. Nesta unidade de texto dar-se-á particular ênfase aos aspectos desta doença que são susceptíveis de ter relevância ao nível da medicina geral e familiar, nomeadamente o quadro clínico, a marcha diagnóstica, a terapêutica e os critérios de referência para outras especialidades médicas. 2 Etiologia O álcool é responsável por 70% a 80% dos casos de pancreatite crónica; os restantes casos são idiopáticos (10% a 20%) ou possuem outra etiologia (10% a 20%). O risco de pancreatite crónica de etiologia alcoólica parece ser independente do tipo de bebidas alcoólicas e do modo como elas são consumidas (diariamente ou ocasionalmente). No entanto, o risco aumenta com a duração dos consumos e com a quantidade diária de álcool ingerido. A maioria das pancreatites crónicas de etiologia alcoólica é diagnosticada em doentes com consumos muito elevados (mais do que 150 g por dia) durante pelo menos 4 anos. Contudo, apenas 5% a 10% dos consumidores de grandes quantidades de álcool têm a doença. Pensa-se que alguns casos de pancreatite crónica idiopática sejam na realidade pancreatites alcoólicas em doentes com consumos moderados ou ligeiros de álcool. Outra etiologia da pancreatite crónica é a obstrução do canal pancreático, a qual pode resultar da existência de um pseudoquisto, trauma (com estenose ductal), alterações estruturais ou mecânicas do esfíncter do canal pancreático, tumores e da existência de um pâncreas divisum. A pancreatite crónica pode ainda ocorrer em associação com hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismo, fibrose quística, radioterapia abdominal, cirrose biliar primária e lúpus eritematoso sistémico. Existe uma forma hereditária de pancreatite crónica, transmitida de forma autossómica dominante com penetrância incompleta causada por uma mutação no gene do tripsinogéneo catiónico (cromossoma 7). Um estudo realizado na Inglaterra a 48 doentes com diagnóstico prévio pancreatite crónica idiopática demonstrou que 9 (13%) tinham na realidade pancreatite crónica hereditária. A pancreatite tropical é uma forma de pancreatite crónica existente nalguns países dos continentes africano e asiático, que se pensa estar relacionada com a ma-nutrição proteica e com a ingestão de substâncias tóxicas (cianogéneos) da raiz de cassava. 3 O problema na Prática Clínica A elevada prevalência de alcoolismo crónico em Portugal faz com que este problema assuma maior relevância em Portugal do que em outros países Europeus. O médico de família pode ser confrontado com a necessidade de estabelecer o diagnóstico num doente com quadro clínico sugestivo. É neste contexto que se torna relevante conhecer a história natural e as características clínicas desta patologia. História Natural A primeira fase da doença é sub-clínica e tem duração variável. Segue-se o aparecimento de episódios recorrentes de dor abdominal e as primeiras manifestações de insuficiência pancreática endócrina ou exócrina. A degradação da função endócrina é posterior à da função exócrina. Alguns autores afirmam que a perda de função exócrina se acompanha de diminuição da frequência e intensidade dos episódios de dor abdominal. Estudos demonstram que a abstinência alcoólica diminui a intensidade e frequência dos episódios de dor abdominal e a perda das funções endócrina e exócrina. No entanto, também se sabe que a doença pode progredir na ausência de ingestão de álcool ou estabilizar apesar da manutenção dos consumos de bebidas alcoólicas. As complicações mais frequentes da pancreatite crónica são os pseudoquistos, a compressão da via biliar principal e a estenose duodenal. Outras complicações possíveis são a hemorragia digestiva, os pseudo-aneurismas, a fístula pancreática e a trombose da veia esplénica com hipertensão portal. Dois estudos parecem demonstrar que a pancreatite crónica é factor de risco para neoplasia pancreática.Tanto as formas alcoólica como não alcoólica desta doença estão associadas a elevada mortalidade. As taxas de sobrevida são de 70% e 45% respectivamente aos 10 e aos 20 anos após o diagnóstico. A mortalidade está aumentada em doentes que após o diagnóstico mantêm a ingestão de álcool ou o consumo de tabaco. Os doentes com pancreatite crónica e cirrose hepática têm maiores taxas de mortalidade do que os doentes com pancreatite crónica isolada. 4 Características clínicas A dor abdominal é o sintoma mais frequente nos doentes com pancreatite crónica. Habitualmente a dor é recorrente, tem localização epigástrica, irradia para o dorso ou para a região inter-escapular, é agravada pela ingestão de alimentos, aliviada pela anteflexão do tronco sobre os joelhos e pode ser acompanhada por náuseas e vómitos. Com a evolução da doença, a frequência dos episódios de dor aumenta e os doentes podem chegar a referir dor contínua. O facto de a dor ser agravada pela ingestão de alimentos faz com que alguns destes doentes tenham receio de ingerir alimentos, o que pode justificar perda substancial de peso. Quando existe perda total da função exócrina, cerca de um terço dos doentes deixam de referir dor. A esteatorreia surge tardiamente na história natural da doença. A sua presença exige que a secreção de lipase pancreática esteja reduzida a 10% do normal. A esteatorreia precede o aparecimento de mal-nutrição proteica. Nestes doentes é muito raro o aparecimento de carências de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) ou de vitamina B12. A perda de função endócrina origina com alguma frequência intolerância à glicose oral. O aparecimento de Diabetes Mellitus ocorre habitualmente passados mais de 20 anos sobre o início da doença. Quando surge, a Diabetes exige frequentemente insulinoterapia. Uma vez que existe uma destruição concomitante das células produtoras de glucagon, estes doentes têm risco aumentado de hipoglicemia iatrogénica e até mesmo de hipoglicemia espontânea (principalmente os que mantém ingestão alcoólica). Os achados do exame objectivo são variáveis em função da fase e da etiologia da doença. Este pode ser normal especialmente no início da doença em períodos em que o doente não se queixa de dor abdominal. Os doentes podem aparentar bom estado de nutrição e o exame objectivo demonstrar apenas dor ligeira à palpação da região epigástrica. O emagrecimento é típico de fases mais avançadas da doença, com dor persistente ou esteatorreia. Nas fases de exacerbação da doença, o exame objectivo pode evidenciar reacção peritoneal. Se a doença for de etiologia alcoólica, os doentes podem apresentar estigmas de doença hepática crónica. A presença de icterícia pode resultar de doença hepática ou de obstrução da via biliar extra-hepática por tumor da cabeça do pâncreas ou por pseudoquisto. A palpação de uma massa epigástrica significa com maior frequência a existência de pseudoquisto. 5 Avaliação diagnóstica Os doseamentos séricos de amilase e lipase são normais na pancreatite crónica não complicada. Podem estar aumentados se existir um processo inflamatório agudo, obstrução do canal pancreático ou um pseudoquisto. Os testes de função hepática podem estar alterados devido à coexistência de doença hepática alcoólica ou de colestase por compressão da via biliar extra-hepática. A glicemia e a prova de tolerância à glicose oral podem ser compatíveis com os diagnósticos de intolerância à glicose oral ou de Diabetes Mellitus. A esteatorreia pode ser confirmada de duas formas: 1) através de um teste qualitativo de observação microscópica, que corresponde à detecção de glóbulos de gordura numa amostra de fezes coradas com Sudan vermelho; 2) Doseamento da gordura fecal. O teste qualitativo tem baixa sensibilidade e exige que o doente tenha uma dieta rica em lípidos. O teste de doseamento é difícil de executar pois exige que o doente tenha uma dieta rigorosa com ingestão de 100 gramas de lípidos por dia e implica colheita de todas as dejecções de fezes durante 72 horas. Exames Complementares Imagiológicos A radiografia simples do abdómen mostra calcificações pancreáticas em 25% a 60% dos doentes com pancreatite crónica alcoólica e em 35% a 80% dos doentes com pancreatite de outra etiologia. A existência de calcificações pancreáticas estabelece o diagnóstico de pancreatite crónica. A ecografia pancreática pode ser muito útil no estabelecimento do diagnóstico da doença. Pode demonstrar a existência calcificações, aumento do volume do órgão, dilatação do canal pancreático principal, pseudoquistos e modificações da eco-estrutura. Este exame tem uma sensibilidade entre os 60% e os 70% e uma especificidade entre os 80% e os 90%. A tomografia axial computorizada (TAC) tem maior sensibilidade do que a ecografia (75% a 90%), e uma especificidade de 85%. Pode revelar calcificações e áreas quísticas não detectáveis por radiografia ou ecografia. É o método mais indicado para o diagnóstico de algumas das complicações da pancreatite crónica (trombose da veia esplénica e pseudo-aneurisma). A colangeo-pancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é o exame imagiológico mais sensível para fazer o diagnóstico de pancreatite crónica. A sensibilidade tem sido reportada entre os 75% e os 95% e a especificidade acima dos 90%. É habitualmente realizado em meio hospitalar. São indicações para a realização de CPRE e consequentemente para referenciação do doente para uma unidade de cuidados secundários de saúde as seguintes: 1) doentes com dor abdominal sugestiva de doença pancreática em que a radiografia, ecografia e TAC foram normais; 2) doentes com diagnóstico prévio de pancreatite crónica em que a dor abdominal persiste apesar de tratamento médico; 3) programação de cirurgia pancreática ou drenagem percutânea de pseudoquistos pancreáticos sintomáticos; 4) suspeita de fístula pancreática interna; 5) diagnóstico diferencial com neoplasia pancreática (utilizando citologia); 6) suspeita de obstrução da via biliar extra-hepática; 7) existência de possibilidade de terapêutica endoscópica. A colangeo-pancreatografia por ressonância magnética nuclear (CP-RMN) é uma técnica não invasiva que tem mostrado boa correlação com a CPRE. A ultrassonografia endoscópica (UE) é um exame invasivo que fornece imagens do parênquima pancreático com muito boa resolução. A sensibilidade e especificidade deste exame parecem ser pelo menos tão boas como as da TAC e CPRE. A UE torna possível a realização de citologia aspirativa de massas pancreáticas. Testes de Função Pancreática Existem múltiplos testes de avaliação da função pancreática exócrina. Uns avaliam directamente a função exócrina e outros fazem-no de forma indirecta. O teste da secretina-pancreozimina é do tipo directo que exige a colocação de um tubo com duplo lúmen no duodeno do doente. Este tubo serve para colheita de conteúdo duodenal antes e depois da administração endovenosa de secretina (péptido que estimula a produção de suco pancreático rico em bicarbonato). Considera-se existir insuficiência pancreática exócrina sempre que o doseamento de bicarbonato é inferior a 80-90 mEq/l. Este teste tem uma sensibilidade de 85% a 90% em fases avançadas da doença. É dispendioso, consumidor de tempo e causa incómodo significativo ao doente. O teste do bentiromido é do tipo indirecto. Este teste envolve a ingestão do bentiromido, que é transformado pela quimotripsina pancreática em ácido p-aminobenzóico (PABA), que é excretado na urina. A quantidade de PABA excretada na urina é função da quantidade de quimotripsina segregada e portanto uma medida indirecta da função exócrina do pâncreas. É um teste mais barato, cómodo, mas menos sensível do que o teste da secretina. Estes testes são cada vez menos utilizados. Actualmente, as indicações para realização dos mesmos são as seguintes: 1) doentes com dor abdominal sugestiva de pancreatite crónica, em que os exames imagiológicos realizados são negativos; 2) confirmação de esteatorreia (o doseamento de gorduras fecais é difícil de praticar em regime ambulatório e os testes de função pancreática exócrina são positivos em doentes com esteatorreia); 3) monitorização da eficácia de um procedimento terapêutico (ex. descompressão cirúrgica do canal pancreático e litotrícia extracorporal). 6 Possibilidades de Intervenção em MGF Terapêutica da dor Os doentes devem ser recomendados para fazerem uma dieta polifraccionada com poucas gorduras e para pararem o consumo de álcool. A administração de analgésicos deve ser adaptada à intensidade, frequência e duração dos episódios de dor abdominal. É frequente que estes doentes fiquem dependentes de analgésicos derivados da morfina, pelo que deve existir um único médico responsável pela prescrição destes fármacos para cada doente. A administração oral de enzimas pancreáticas (tripsina) pode diminuir a dor em alguns doentes, por um mecanismo relacionado com a diminuição da estimulação da glândula mediada pela colecistoquinina. A tripsina não é comercializada em Portugal. Os doentes com dor intratável ou que aumenta de intensidade, devem ser referenciados para uma unidade hospitalar para investigação de possíveis complicações da doença. Alguns destes doentes poderão beneficiar da colocação de próteses ao nível do canal pancreático, esfincterectomia endoscópica, litotrícia ou pancreatectomia parcial. Terapêutica da mal-digestão e mal-absorção Os doentes com esteatorreia têm indicação para fazer 28000 UI de lipase em cada refeição principal. A lipase é instável em PH ácido. Assim, algumas apresentações comerciais de lipase possuem um revestimento entérico para proteger a enzima do PH ácido do estômago. Este revestimento entérico pode ser destruído no estômago se o doente estiver a fazer terapêutica com inibidores da bomba de protões ou agentes bloqueadores dos receptores H2. 7 Erros e Limitações Alguns doentes têm formas de pancreatite crónica com dor ligeira ou mesmo sem dor. Outros doentes com dor abdominal recorrente estão catalogados como doentes com dor dispéptica ou outro qualquer diagnóstico da lista doenças que constitui o diagnóstico diferencial desta patologia (ex. úlcera péptica, litíase vesicular, síndrome do cólon irritável e endometriose). Estes dois fenómenos fazem com que provavelmente a pancreatite crónica seja uma doença subdiagnosticada entre nós. Alguns doentes com neoplasia pancreática têm quadro clínico e exames morfológicos (ecografia pancreática e TAC abdominal) compatíveis com pancreatite crónica em fase estabilizada. Nestes doentes, embora o diagnóstico de neoplasia pancreática pudesse ser feito por CPRE com citologia ou ultrassonografia endoscópica com citologia aspirativa, não existe evidência que se deva referenciar todos os doentes com pancreatite crónica controlada para investigação de uma possível neoplasia do pâncreas. Por outro lado, os marcadores tumorais CA 19.9 e CEA têm baixa sensibilidade e especificidade em fases iniciais e potencialmente curáveis da neoplasia pancreática. 8 Pontos Práticos a Rever O diagnóstico da pancreatite crónica pode ser feito com toda a segurança, no âmbito da actividade da Medicina Geral e Familiar pelo menos em alguns doentes. Em doentes com quadro clínico sugestivo, a radiografia abdominal, a ecografia pancreática e a TAC abdominal podem ser suficientes para fazer o diagnóstico. A tríade clássica de calcificações pancreáticas, esteatorreia e diabetes é um exemplo de diagnóstico feito numa fase tardia da doença mas também exequível em meio não hospitalar. A terapêutica da pancreatite crónica em fase estabilizada pode também ser feita no âmbito da medicina geral e familiar, nomeadamente no que diz respeito à terapêutica da dor e da esteatorreia. Atingir o objectivo de parar os consumos de álcool nos doentes com pancreatite crónica alcoólica pode exigir uma intervenção de âmbito familiar. Estes doentes têm indicação para ser referenciados para meio hospitalar nas seguintes circunstâncias: 1) dor intratável; 2) suspeita ou existência comprovada de complicação da doença; 3) suspeita de neoplasia pancreática; 4) episódio de agudização da doença 9 Questões a serem respondidas na próxima actualização deste texto Os testes de função pancreática exócrina existem disponíveis em regime ambulatório? e em regime hospitalar? Quais os analgésicos utilizados? Existem protocolos estabelecidos? O que se pode concluir sobre os ensaios com enzimas pancreáticos em relação à terapêutica da dor? Quais as enzimas usadas e em que posologia? 10 Bibliografia Bisceglie AM, Segal I. Cirrhosis and chronic pancreatitis in alcoholics. J Clin Gastroenterol 1984; 26: 882-87. Chronic pancreatitis. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC eds. Principles of Surgery. 6th edn. Vol. 2. New York: Mcgraw-Hill, 1994: 1413-21. Creighton J, Lyall R, Wilson DI, Curtis A, Charnley R. Mutations of the cationic trypsinogen gene in patients with chronic pancreatitis. Lancet 1999; 354: 42-43. Gastard J, Jobaud F, Farbos T, et al. Etiology and course of primary chronic pancreatitis in Western France. Digestion 1973; 9: 416-28. Greenberger NJ, Toskes PP, Isselbacher KJ. Acute and chronic pancreatitis. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, et al eds. Harrison’s principles of internal medicine. 14th edn. New York: Mcgraw-Hill, 1998: 1748-52. Grendell JH, Cello JP. Chronic pancreatitis. In: Feldman M, Sleisenger MH, Scharschmidt BF eds. 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