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O tubo digestivo pode ser estudado por via endoscópica (texto 238), ou por exploração radiológica. Esta última pode ser realizada com administração, por via oral ou rectal, de produto radiopaco, geralmente o sulfato de bário, devendo ter presente que este pode demorar 8 dias a ser eliminado, o que pode por em causa a realização de outros estudos radiológicos.
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Esófago
A radiografia simples tem interesse no caso de suspeita de ingestão de corpos estranhos de densidade metálica, bem como na suspeita de perfuração para o mediastino.
Alterações motilidade – Quando se pretende estudar alterações relacionadas com a motilidade utiliza-se contraste baritado ou hidrossolúvel em alguns casos. A melhor técnica é a cineradiologia em que a deglutição é filmada para poder ser depois analisada a baixa velocidade.
Dificuldade de deglutição – é geralmente resultante duma estenose. As de causa benigna são concêntricas, de bordos lisos, regulares e progressivas. As malignas são excêntricas, de contornos irregulares com ulcerações ou nódulos. Está recomendado o estudo baritado antes da endoscopia que nos permite localizar as lesões e o grau de obstrução e extensão da estenose.
Esofagite – secundária a refluxo/hérnia do hiato. Na fase aguda visualizam-se erosões e úlceras na mucosa, que podem evoluir para estenoses. As hérnias de hiato (deslizamento e para-esofágicas) podem ser visualizadas na radiografia simples como massas mediastínicas posteriores, com níveis hidro-aéreos. Por esta técnica podem-se diagnosticar as lesões ulcerosas, o refluxo ou a motilidade mas não a esofagite em si. O exame de eleição é a endoscopia.
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Quadro I
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Indicações de radiologia com contraste do tubo digestivo
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1- Indicações gerais:
- Alterações de posição do órgão, morfologia, e dimensões
- Alterações da parede: compressões extrínsecas, estenoses
- Alterações de relevo da mucosa
- Aspecto, morfologia e tamanho das pregas
- Imagens de adição: úlceras, fistulas
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2- Indicações especificas
- Esófago: Úlceras, estenoses, tumefacções, alterações motoras.
- Estômago e duodeno: alterações congénitas, doença ulcerosa, tumores, obstrução pilórica, e lesões pós-cirúrgicas
- Intestino delgado: diarreia crónica, má absorção, doença inflamatória intestinal, dor abdominal pós-prandial e vómitos de repetição.
- Cólon: doença inflamatória intestinal, doença congénita, estenose, carcinoma sobre colite, diverticulose, tumores mucosos e submucosos
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Perfuração esofágica – É um dos casos em que se deve usar contraste hidrossolúvel.
Divertículos – Podem ser congénitos, mas a maioria são adquiridos devido a aumento da pressão intraluminal. O mais comum é o divertículo de Zenker ou faringo-esofágico, situado na parede posterior e que é devido a disfunção do esfíncter cricofaríngeo
Varizes esofágicas – São geralmente secundárias a hipertensão portal por cirrose hepática. Deve ser estudada com radiografia com contraste, complementado com endoscopia.
Tumores – são mais frequentes na zona distal ou média. Os estudos com contraste podem mostrar vários padrões sendo o mais frequente o constritivo («coração de maçã»), podendo ter aspecto polipóide, ulcerado ou infiltrante. O mais frequente é o tumor maligno.
O TAC e a ultrasonografia endoscópica devem ser entendidos como exames complementares para estadiamento do tumor esofágico antes de terapia. O Tac é o exame executado em primeiro lugar por permitir detectar metástases a distância. Detecta espessamentos esofágicos, nódulos linfáticos, envolvimento do mediastino, fígado e pulmão. A ultrasonografia endoscópica permite avaliar pequenos detalhes da parede esofágica nomeadamente a invasão das suas diferentes camadas. No caso de esófago de Barrett esta técnica apresente uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 86%, não reconhecendo no entanto a displasia.
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Estômago
Doença Ulcerosa Péptica é a patologia mais frequente. O estudo por endoscopia permite a obtenção de material para biopsia que completa o diagnóstico.
Tumores benignos: os mais frequentes são os leiomiomas, que são submucosos e de crescimento lento, e os pólipos adenomatosos que surgem como defeitos de repleção redondos e mais ou menos regulares.
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Quadro II
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Tipos de nichos em radiologia com contraste
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| Nicho: defeito de replecção ou acumulação de bário
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| Nicho em parede sã: benigno , geralmente de origem péptica
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| Nicho em parede infiltrada ou vegetante: maligno
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| Rigidez: imobilidade da parede, total ou parcial, que se traduz por pregas de aspecto indeformavel de uma parte da curvatura
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| Modificações das pregas: geralmente são paralelos, podendo estar traccionados em consequencia de ulcera. Nos linfomas e gastrites hipertróficas estão espessadas, nas atróficas estão apagadas
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| Ulceras lineares: relacionadas com o uso de salicilatos ou AINEs , vómitos, intubação nasogástrica ou alterações de coagulação
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Carcinoma gástrico:
pode ser de dois tipos:
- inicial - atinge só a mucosa e dificilmente é visualizado na radiografia com um nicho pouco profundo
- evoluído - afecta a muscularis mucosa, pode ser uma lesão polipóide e vegetante que evolui para a retracção em «coração de maçã» e pode provocar uma estenose precoce se se localiza no piloro.
- infiltrante - caracteriza por perda da capacidade de distensão do estômago.
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Intestino delgado:
A radiografia simples do abdómen e os estudos baritados são as técnicas imagiológicas mais indicadas para o estudo de patologia do intestino delgado. A angiografia, cintigrafia e TAC têm indicações muito específicas. De uma forma sumária podemos dizer que em casos de suspeita tumoral está indicado a TAC, em caso de suspeita de lesão isquémica está indicada a angiografia. A ecografia não é adequada a estudo inicial do intestino delgado.
Dor abdominal aguda – A radiografia simples do abdómen deverá ser o 1º exame a realizar. Permite a visualização global da parede abdominal e das estruturas intra abdominais suas opacidades e transparências anormais e calcificações. Na suspeita de rotura ou oclusão de víscera oca deve ser feita em posição ortostática e laterais (em decúbito). As incidências obliquas permitem distinguir as calcificações de cartilagens costais, de cálculos renais ou biliares. A elevação de uma hemicupula diafragmática pode traduzir patologia diafragmática (tumor, hérnia, flacidez ou paralisia frénica), abdominal (distensão gástrica, hepatomegalia, tumor ou quisto hepático, pancreatite), retroperitoneal (tumor renal ou perirenal), ou torácica (atelectasia ou lesão do nervo frénico). A elevação bilateral das hemicúpulas é devida a ascite, gravidez, hemorragia intraperitoneal, entre outras.
Divertículo Meckel – O sinal clínico mais frequente é a hemorragia/ventre agudo. Pode confundir-se clinicamente com uma apendicite. Ao radiografia simples do abdómen aparece uma imagem de adição, de colo estreito, ou de subtracção quando invaginado. Situa-se entre os 20 cm e 100 cm da válvula ileocecal. A cintigrafia com tecnécio 99 é o melhor método de detecção.
Doença Crohn – Está indicado o estudo baritado do intestino, que apresenta um aspecto descontínuo das lesões. Precocemente apresenta alterações das válvulas coniventes que poderão estar apagadas, espessadas ou distorcidas. Numa forma mais avançada da doença surgem lesões tipo aftosas ou mesmo ulcerações. O «sinal de cordel» que por vezes se observa é devido ao edema e espasmo. O TAC pode estar indicado se se suspeita de abcessos ou trajectos fistulosos.
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Quadro III
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Semiologia radiológica do Intestino Delgado
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| Dilatação : devida a obstrução mecânica ou alterações da parede
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| Engrossamento de pregas: infiltração de mucosas e submucosas
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| Nódulos: podem indicar hiperplasia nodular linfóide se são de pequeno tamanho ou, doença neoplásica se são de maior tamanho.
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| Separação de ansas: indica infiltração mesentérica ou peritoneal
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| Divertículos
e pseudodivertículos: os divertículos verdadeiros são raros
excepto os duodenais e de Meckel. Os pseudodivertículos podem ser
devidos a afecções da parede como na doença de Chron
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| Defeitos de repleção isolada: causas neoplásicas benignas ou malignas e corpos estranhos
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Mal-absorção – O diagnóstico é clínico. O trânsito intestinal também pode ser útil se se quer excluir por exemplo a diverticulose do jejuno
Apendicite – Ao Rx simples surge um processo inflamatório com ansas distendidas , níveis líquidos por íleos regional na fossa ilíaca direita, áreas de densidade de tecidos moles devido a ansas intestinais adjacentes cheias de liquido, escoliose da coluna com concavidade para a direita, obliteração do bordo do psoas e desaparecimento das fáscias laterais de gordura pré-peritoneal.
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Colon
Segundo Thomas E. Read o clister opaco com duplo contraste ( 1º exame neste segmento) pode detectar 50 a 80% dos pólipos com menos de 1 cm, 70 a 90% de pólipos com mais de 1 cm, e 50 a 80% de adenocarcinoma no estádio I e II. A ecografia pode detectar em certas circunstâncias lesões sólidas do cólon, espessamentos da parede do intestino e lesões secundárias. A TAC e a Ressonância magnética permitem o estadiamento de tumores, pesquisa de adenopatias ou invasões de órgãos vizinhos. A angiografia permite o diagnóstico de lesões sangrantes e sua terapêutica por embolização.
Colite ulcerosa – O diagnóstico pode ser auxiliado com o clister opaco e endoscopia com biopsia. Radiologicamente apresenta uma mucosa fina e granulosa com haustras pouco definidas ou até desaparecidas podendo ter o aspecto de megacólon tóxico. Se surgem estenoses focais pode haver degenerescência carcinomatosa.
Colite isquémica – Na radiografia surge com aspecto de dedadas, perda de haustras e ulcerações. A ecografia e TAC podem mostrar zonas de espessamento da parede por edema, com estreitamento do lúmen. A angiografia dá uma informação detalhada da circulação e deve ser pedida em caso pré-cirúrgico.
Obstrução do intestino – No caso de obstrução aguda está indicada a realização de uma radiografia simples do abdómen, em pé. Posteriormente poder-se-á recorrer ao exame com contraste para excluir uma pseudo obstrução
Tumor do cólon – Para além dos outros meios de diagnóstico acessórios (pesquisa sangue oculto fezes, marcadores tumorais) deverá realizar-se um clister opaco e uma rectosigmoidoscopia. O TAC está indicado para estadiamento tumoral, bem como a existência de metástases regionais.
Os tumores do intestino podem ser epiteliais (primários, secundários) ou não epiteliais (lipomas, leiomiomas, fibromas, neurofibromas ou gangliofibromas).
As linhas orientadoras da AAFP recomenda , para rastreio do cancro colo-rectal, a realização de clister opaco com duplo contraste de 5 em 5 ou 10 em 10 anos, em alternativa a sigmoidoscopia ou colonoscopia e pesquisa de sangue oculto anualmente, com inicio aos 50 anos.
Cólon Irritável – É a patologia intestinal mais frequente. O diagnóstico é feito através de história cuidada, sendo a colonoscopia indicada para excluir neoplasia. O estudo baritado do cólon, a técnica imagiológica mais indicada, apresenta uma espasticidade da sigmóide, e um aspecto tubular do cólon descendente.
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Quadro IV
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Conselhos práticos
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1- Perante a suspeita de úlcera péptica, deve-se fazer endoscopia cujos resultados são superiores aos do estudo baritado apesar das novas técnicas de duplo contraste, e permite no mesmo acto o estudo de Helicobacter pylori e efectuar biopsias.
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2- Os doentes que se sujeitam a clister opaco não necessitam de um jejum rigoroso podendo ingerir alguns líquidos algumas horas antes.
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3- Recomendar aos idosos doentes obstipados e acamados a ingestão abundante de líquidos após um exame com sulfato de bário
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Técnicas de Imagiologia para lesões hepáticas, pancreáticas e biliares
A ecografia abdominal é o exame recomendado no estudo destas estruturas (sem contra-indicações, facilidade de execução)
Tem como grande limitação a interposição de gás/osso e ser altamente dependente da experiência do operador e da qualidade do equipamento.
Ecografia Hepatobiliar
Estudo inicial de doentes com suspeita de lesão hepatobiliar por hepatomegalia, ascite, icterícia alterações da bioquímica e dor no hipocôndrio direito
Valorização de patologia difusa hepática
Diagnóstico da patologia focal do fígado (lesões focais sólidas e liquidas), traumatismos
Diagnóstico precoce do carcinoma hepato-celular
Diagnóstico de litíase biliar e complicações
Seguimento de doentes neoplásicos, transplantados hepáticos
Biopsias dirigidas diagnósticas (tumores, quistos, abcessos) ou terapêuticas (tratamento esclerosante de tumores, quistos, ou drenagem de abcessos
Ecografia Pancreática
É a técnica de eleição na suspeita de doenças pancreáticas (pancreatite, pseudo quisto) tumores, lesões traumáticas
Permite realizar punções diagnósticas para estudo citológico de tumores pancreáticos e drenagem de abcessos
Ecografia Esplénica
Permite o diagnóstico de esplenomegalia
Diagnóstico de lesões focais (quistos e tumores)
Diagnóstico de traumatismos esplénicos
Estudo de Massas Abdominais
Permite determinar a natureza sólida, líquida ou mista, sua localização e etiologia
Estudo de líquido livre na cavidade abdominal
Diagnóstico de ascite e nos traumatismos abdominais detectar sangue
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Fígado
A ecografia é importante em doentes com suspeita de lesão hepática, tendo limitações se as lesões forem inferiores a um centímetro. É importante na realização de biopsias ou drenagens. A TAC espiral permite colher as imagens num único tempo respiratório, e visualizar o contraste em fases sequenciais, arterial venosa e portal. Ultimamente tem-se desenvolvido a angioportografia por TAC e por RM.
A TAC está indicada no estudo da morfologia abdominal: diferenciação de massas do espaço intra e retro peritoneal, estadiamento tumoral. A RM deve ser utilizada para clarificação de achados do TAC, «follow up» de metástases hepáticas, após hepatectomia, diferenciação do hemangioma cavernoso do tumor hepático. Em qualquer uma desta novas técnicas têm sido utilizados novos produtos de contraste específicos para o fígado.
A cintigrafia hepática é útil na avaliação da função hepato-celular. O marcador utilizado é o IDA TC – 99m. Desempenha um papel no diagnóstico diferencial dos tumores benignos e malignos, entre eles a hiperplasia focal nodular, adenoma e hepatoma.
Hepatomegalia -A ecografia confirma o aumento fígado, ajuda a distinguir a verdadeira hepatomegalia de um simples deslocamento caudal (enfisema, derrame pleural) ou de massas (renal, supra-renal)
Hepatite aguda – deve ser feita ecografia se se suspeita de obstrução associada da via biliar, de hepatite fulminante (diminuição do tamanho hepático) ou ascite.
Hepatopatia crónica – pode visualizar-se um fígado normal ou não. Na esteatose hepática deve suspeitar-se de diabetes, etilismo, obesidade, hiperlipemia, tratamento com esteróides ou mal-nutrição. Não necessita de controlo ecográfico, excepto se houver alteração de transaminases. Se persiste por um período de 6 meses com laboratório normal deve fazer-se biopsia hepática.
Cirrose hepática – Pode não haver alterações de estrutura. A ecografia permite-nos saber se há ascite, sinais de hipertensão portal, dilatação de vasos colaterais portosistémicos (com «doppler» cor para avaliação do fluxo) e esplenomegalia. Permite o diagnóstico precoce de cancro hepático primitivo, aconselhando-se a realização de ecografias seriadas cada 6 meses, associado a determinação de a-fetoproteina.
Massas hepáticas – A ecografia deve ser o exame de primeira escolha. Pode ser dificultado por obesidade, ou não colaboração do doente. Permite distinguir lesões sólidas de liquidas. Os quistos puros surgem como massas anecogénicas. A presença de ecos internos dentro de um quisto (septos) pode sugerir um quisto hidático ou abcesso. A TAC tem a vantagem de depender menos do operador mas utiliza radiações ionizantes o que pode ser aspecto negativo a ter em conta se se trata de doentes jovens e com necessidade de controlos a curto prazo.
A RM é excelente na detecção e caracterização de massas hepáticas focais. Está indicada como exame de primeira linha depois da eco nos casos em que a TAC com contraste esteja contra-indicada (alteração função renal, hepática, suspeita de mieloma e doença alérgica).
13Quadro V
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Classificação tumores hepáticos mais frequentes
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Massas Sólidas
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Neoplásicas benignas
hemangioma, adenoma, hiperplasia focal nodular, nódulos de regeneração na cirrose
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Neoplásicas malignas
Primária – carcinoma hepato-celular, hepatoblastoma
Secundária – metástases de tumor rim, mama, pulmão, carcinóide, pâncreas
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Massas Quísticas
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Infecções – quisto hidático, abcesso amibiano, abcesso piogénico
Congénito – Quisto hepático simples, doença poliquistica do fígado
Neoplasicas -Tumores necróticos, metástases quísticas
Idiopáticas – Quistos biliares
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Hemangioma – visualiza-se como um nódulo isolado, hiperecóico. Se não há antecedentes de neoplasia a outro nível, não são necessários outros exames, devendo repetir a ecografia dentro de 6 meses. Casos contrário, deve fazer um TAC ou RM que são mais específicos e sensíveis.
Adenoma – geralmente associado a ingestão prolongada de anticonceptivos orais. Traduz-se na eco por uma massa mais ou menos ecogénica que o parênquima, com um padrão heterogéneo. Em 50% dos casos apresenta dor abdominal aguda secundária a hemorragia dentro de adenoma. O tratamento é cirúrgico quando está associado a sintomas.
Hiperplasia nodular focal – mais frequente em mulheres, apresenta uma zona central de fibrose com aspecto em estrela. Deve distinguir-se do adenoma por não requerer qualquer tratamento. O diagnóstico diferencial é feito por TAC ou gamagrafia.
Hepatocarcinoma – 85% aparece em fígado cirrótico. É o tumor hepático primitivo mais frequente. O aspecto ecográfico é variável sendo geralmente nodular sólida, hipo ou hiperecoica, de bordos irregulares. A sensibilidade diagnóstica da ECO é superior a 90%, e é superior a TAC em lesões pequenas
Metástases hepáticas – geralmente a verificação é feita por ecografia, podendo ser complementada com biopsia guiada. Deve ser utilizado o TAC ou RM quando é necessário o estadiamento completo ou se planeia a resseção segmentar hepática.
Quisto Simples – surge como lesão anoecoica de parede fina. Não necessita de outros controles.
Quisto Hidático – surge com aspecto de massa multilobulada. São frequentes calcificações. O diagnóstico é confirmado com imunologia positiva. Se é sintomático deve ser feita cirurgia. Se é assintomático deve fazer tratamento com albendazol.
Abcesso Hepático – Localiza-se preferencialmente nos segmentos posteriores e apresenta contorno irregular com ecos no interior. Deve complementar-se o estudo com TAC (outros focos de infecção). A biopsia aspirativa com controlo ecográfico ou por TAC permite a colheita fragmentos para posterior controlo analítico.
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Vias Biliares
A radiografia convencional está limitada a situações de presença de calcificações ou ar nas vias biliares. A ecografia é um dos métodos de diagnóstico mais importantes dado a bílis ter um gradiente de contraste elevado (anecogénica). As limitações desta técnica resumem-se a exploração incompleta por interposição de gás intestinal. Tem uma precisão de 97%. A TAC está reservada para estadiamento de lesão tumoral previamente conhecida e de esclarecimento de aspectos duvidosos na ecografia.
Ultimamente o desenvolvimento da colangiopancreatografia por RM (CPRM) tem vindo a revelar-se como um método de diagnóstico da patologia das vias biliares com grande futuro. A cintigrafia tem perdido a sua importância permitindo só ter informação de carácter funcional. A colangiografia indirecta tem a sua principal indicação na detecção de cálculos vesiculares, permitindo distinguir os constituídos por colesterol puro que são os únicos passíveis de dissolução por tratamento médico. Tem no entanto o grande inconveniente de utilizar injecção de contraste com alta percentagem de reacções adversas. As colangiografias directas (percutânea transhepática - CPTH, e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica - CPRE) são técnicas invasivas, com riscos elevados pelo que só deverão ser pedidos em situações muito específicas e muito ponderadas. É o único método que permite a identificação de alterações da morfologia das vias biliares intra hepáticas
Icterícia obstrutiva – Deverá ser realizada uma ecografia que poderá detectar uma dilatação das vias biliares, intra-hepáticas em 98% dos casos e cálculos biliares. Se necessário deverá ser complementada com TAC ou CPRE.
Colelitíase – A radiografia simples só permite o diagnóstico de 20% de cálculos biliares. O exame indicado por rotina é a ecografia. Se é uma litíase assintomática, não se trata. Se é sintomática, e se há vesícula funcionante, (demonstrável por colecistografia oral ou eco funcional da vesícula) pode realizar-se litotrícia, cirurgia ou tratamento dissolutivo consoante o tamanho do cálculo. A colecistografia oral só será necessária em casos de má definição de imagens ecográficas, ou para determinação da natureza dos cálculos. A RM com contraste específico poderá ser necessária no caso de obstrução do canal cístico.
Colecistite aguda – A ecografia é o exame de 1ª linha, permitindo identificar a distensão vesicular, o espessamento da parede da vesícula, a existência de litíase, e sinal de Murphy ecográfico
Vesícula em porcelana – O diagnóstico é feito por radiografia simples do abdómen. À ecografia surge com uma imagem em concha com sombra posterior. Tem interesse o diagnóstico porque 10 a 20% maligniza pelo que se aconselha a excisão profilática.
Adenomiomatose – forma-se por hiperplasia do epitélio vesicular que se invagina na própria parede. Ecograficamente apresenta-se com focos anecoicos, que são divertículos intramurais. Deve ser extirpada se são maiores que 1 cm.
Pólipos vesiculares – Não dão sintomatologia. São um achado ecográfico. Não se diferenciam do adenoma vesicular. Devem ser feita colecistectomia se são superiores a 1 cm. Por vezes criam-se imagens pseudo-polipóides da parede que correspondem a depósitos de colesterol. A cirurgia só deve ser considerada se persistirem as imagens após 2 exames de eco intervaladas de pelo menos 6 meses ou se o seu diâmetro for persistentemente superior aos 5 mm.
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Pâncreas
A TAC é a tecnica imagiológica mais fiavel e precisa. É utilizada com contraste endovenoso por as diferenças de densidade do órgão e da massa tumoral serem semelhantes. A ecografia tem algumas limitações no estudo deste órgão pelo que só é utilizada na avaliação de doentes com icterícia obstrutiva Realizada intra-operatoriamente permite detectar pequenas lesões e define a relação entre a massa pancreática e os vasos adjacentes, assim como a endoscopia. A RM tem interesse no diagnóstico e estadiamento do adenocarcinoma ductal. A angiografia tem um uso limitado no diagnóstico, tendo sido substituída pelo TAC helicoidal de alta qualidade.
Pancreatite – Os exames mais indicados são a ecografia e o TAC. A ecografia permite-nos diagnosticar cálculos e pseudo-quistos. Em casos clinicamente graves, ou que não melhoram com o tratamento, ou ainda se há duvidas diagnósticas é que se utiliza a TAC (para avaliar a extensão da lesão, a quantidade de parênquima funcionante ou clarificar o diagnóstico). A radiografia simples do abdómen, geralmente utilizado para diagnóstico de abdómen agudo, pode mostrar calcificações na área pancreática que estão geralmente associadas a pancreatite crónica.
Tumor pancreático – Geralmente a ecografia permite a visualização dos tumores da cabeça pancreática e em doentes magros do corpo e cauda. A TAC é obrigatória em doentes obesos, se a ecografia é duvidosa e para estadiamento tumoral. Localiza-se em 70% dos casos na cabeça do pâncreas. Se se identifica a massa, a ecografia permite a biopsia dirigida. Pode necessitar ser complementado com CPRE.
Insulinoma – Representa 60% dos tumores endócrinos. Na ecografia surgem pequenas massas hipoecoicas. O exame de eleição é a RM quando há suspeita por testes bioquímicos convincentes.
Pseudo-quisto pancreático – Surge em 50% das pancreatites agudas. São colecções líquidas (anecogénicos) que podem apresentar ecos no interior se tiverem material necrótico. No tratamento a punção drenagem dirigida por eco ou TAC é de grande utilidade.
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