Contacto para comentários e sugestões: Canhota, Carlos;
Ribeiro, Letícia

1
Introdução
O glóbulo vermelho (GV) é constituído essencialmente por hemoglobina (Hb), uma membrana e sistemas enzimáticos responsáveis pela manutenção da energia, do equilíbrio iónico e do potencial redutor. A alteração de um destes componentes leva a uma diminuição da semivida dos GV, que na maioria dos casos se traduz por anemia. Na talassemia, a anemia é devida essencialmente a uma eritropoiese ineficaz. Nas Hbs instáveis e nas alterações das proteínas de membrana ou nas deficiências enzimáticas a anemia é devido a uma hemólise aguda ou crónica.
2
Doenças da hemoglobina - Talassemias e variantes de Hb
A Hb do adulto é constituída por cerca de 97% de Hb A (a2b2), 2-2,5 % de Hb A2 (a2d2) e 05-1 % de Hb F (a2g2). No feto a Hb predominante é a Hb F (a2g2), e ao nascimento representa cerca de ? % da Hb total, diminuindo gradualmente ao longo do primeiro ano de vida. Na talassemia, a diminuição ou ausência de síntese de uma das cadeias globínicas a ou b leva a uma diminuição da produção de Hb, que se traduz numa anemia hipocrómica e microcítica. Se as cadeias são sintetizadas em quantidade normal, mas têm alterações estruturais, formam as chamadas variantes de Hb, cujas consequências dependem do tipo e do local da lesão molecular.
Não vamos considerar as alterações nas cadeias g, que só têm repercussão na vida intrauterina, nem das cadeias d, que são produzidas em muito pequena quantidade.
3
Talassemias
1. b-Talassemias
No par do cromossoma 11, está presente um gene para a síntese de cadeias globínicas b. Se num dos genes houver uma mutação que leve a uma redução das cadeias beta (b+/normal) ou anulação da síntese destas cadeias (bº/normal), resulta uma anemia ligeira, hipocrómica e microcítica - b talassemia minor.
Se os dois genes estiverem mutados, mas ainda sintetizarem algumas cadeias beta (b+/b+), há uma anemia moderada, com esplenomegalia - b talassemia intermédia; se os dois genes não produzirem quaisquer cadeias beta (bº/bº), há uma anemia severa, dependente de transfusões desde o primeiro ano de vida - b talassemia major.
A b talassemia, com uma frequência elevada nas populações mediterrânicas, tem em Portugal uma prevalência global de cerca de X%, embora com zonas de prevalência mais elevada no Centro e no Sul. As mutações mais frequentes são as mutações bº: CD 39 (->), IVS-I-1 (G->A), CD 15 (TGG->TGA) e CD6 (-A); e as mutações b+: IVS-I-6 (T->C) e IVS-I-110 (T->C) (). 

2. a-Talassemias
Em cada par de cromossoma 16 há dois genes homólogos que sintetizam cadeias globínicas a. Assim, cada indivíduo possui 4 genes a (aa/aa). Se houver só 3 genes funcionantes, (-a/aa) a ligeira diminuição de produção de cadeia a que daí resulta não provoca anemia e o VGM e HGM situam-se nos limites da normalidade. Com apenas 2 genes activos, (-a/-a) ou (--/aa) a diminuição de produção de cadeias a resulta um fenótipo semelhante ao de uma b talassemia minor, isto é, uma anemia ligeira, hipocrómica e microcítica. Se há um só gene a sintetizar cadeias a (--/-a), a diminuição acentuada das cadeias a provocam um desequilíbrio entre as cadeias globínicas, e as cadeias b em excesso associam-se entre si e formam a Hb H (quatro cadeias b4) resultando a doença da Hb H, com um fenótipo semelhante à b talassemia intermédia. Na ausência total de síntese das cadeias a (--/--) forma-se a Hb Barts (quatro cadeias g4) resultando a chamada hidropsia fetal, situação incompatível com a vida.
Em Portugal a a talassemia tem uma incidência mais elevada na população de raça negra e as mutações mais frequentes são as delecções (-a/-a) dão uma ligeira anemia, hipocrómica e microcítica. A doença de Hb H e a Hb Barts - hidropsia fetal, são entre nós patologias muito raras.

Variantes de Hb
Se das mutações nos genes a ou b resultar a substituição de um ou mais aminoácidos nas respectivas cadeias globínicas, formam-se variantes de Hb. O seu fenótipo é muito variável porque depende do tipo de aminoácido substituído/alterado e do local em que este se situa na cadeia globínica. Assim há variantes de Hb que cursam sem alterarem os parâmetros hematológicos mas podendo também apresentar em alguns casos um quadro de anemia hemolítica (com Hbs instáveis), noutros uma poliglobulia (Hbs de alta afinidade) ou ainda resultando numa cianose (nas Hbs M).
Em Portugal as variantes de Hb mais frequentes são a Hb Lepore Baltimor, que tem um fenótipo semelhante à b talassemia (b+), e a Hb S, com uma prevalência elevada na raça negra e que em homozigotia cursa com anemia hemolítica moderada e crises vaso-oclusivas - drepanocitose.

O problema na prática clínica
1. b-Talassemias
Os indivíduos com b talassemia minor são saudáveis e assintomáticos. Quando sintomáticos ou com uma anemia evidente, deve-se procurar uma outra etiologia associada. As grávidas podem ter uma anemia mais acentuada, mas raramente necessitam de transfusões. Esta anemia pode resultar de uma concomitante sideropénia.
As b talassemias intermédias são diagnosticadas, a maioria das vezes, na infância. Os pais procuram o médico porque alguém se apercebeu que a criança está pálida. Apresentam esplenomegalia e uma anemia 6-8 g/dL de Hb, normalmente bem tolerada. 
As b talassemias major apresentam-se no primeiro ano de vida com palidez, anorexia, hepatoesplenomegalia e anemia severa. Um quadro clínico dependente de transfusões. Por vezes, na altura do diagnóstico, é difícil distinguir entre as formas major e as intermédias e só a identificação das mutações permite estabelecer os factores prognósticos e evitar transfusões intempestivas nas formas intermédias. 
Após o diagnóstico de talassemia é fundamental estudar os familiares com vista ao aconselhamento genético, para prevenir as formas graves da doença. Um casal em que ambos são portadores de b talassemia minor, têm 25% de probabilidades de ter uma criança com uma b talassemia major ou com b talassemia intermédia (dependendo das mutações de que são portadores).
2. a-Talassemia
Na população portuguesa as mutações que dão origem a a-talassemia são quase exclusivamente delecções de um gene a (-a^3.7 ou -a^4.2). Um indivíduo heterozigótico para estas mutações (-a/aa) tem uma Hb normal e apenas um VGM e um HGM nos limites inferiores da normalidade. Os indivíduos homozigóticos (-a/-a) têm uma anemia ligeira, hipocrómica e microcítica. Os estudos familiares só são importantes para ajudar a estabelecer o diagnóstico, mas entre nós não têm relevância para o aconselhamento genético. A doença da Hb H (--/-a) e a Hb Bart's - Hidropsia fetal (--/--) são frequentes na população de origem chinesa e nestes, devem ser feitos estudos familiares e aconselhamento genético, porque a Hb Bart's - Hidropsia fetal (--/--) é incompatível com a vida e pode ser acompanhada de graves complicações para a mãe durante a gravidez.
3. Variantes de Hb
A Drepanocitose, homozigotia para a Hb S (SS) ou dupla heterozigotia HbS/b-talassemia, é, na grande maioria dos casos, diagnosticada no primeiro ano de vida. A forma mais frequente de apresentação é uma criança que chora violentamente com dores e tem edema dos pés e das mãos. Este quadro é devido a fenómenos de vaso-oclusão e é desencadeado por febre, desidratação ou por mudanças bruscas de temperatura. Deve ser instituída uma analgesia eficaz e hidratação de imediato. Ao longo da vida estas crianças vão desencadear múltiplos fenómenos vaso-oclusivos, sobretudo a nível ósseo, pulmonar, renal e esplénico, sempre acompanhados de dores muito intensas. Em consequência dos múltiplos enfartes, os casos mais severos desenvolvem fibrose/hipertensão pulmonar e insuficiência renal. Os indivíduos com associação HbS/b-talassemia têm esplenomegalia e os homozigóticos SS têm fibrose esplénica. 
Os estudos familiares e o aconselhamento genético são fundamentais. Um casal em que ambos os elementos são portadores de Hb S (AS), ou em que um é AS e o outro tem b-talassemia minor, têm 25% de probabilidades de ter um filho com drepanocitose. Os indivíduos com AS são assintomáticos e não têm qualquer alteração no hemograma.
5
Avaliação diagnóstica
1. Talassemias 
Os portadores de talassemia são habitualmente diagnosticados quando, em análises de "rotina", é detectada uma anemia ligeira, hipocrómica (VGM<80 fL) e microcítica (HGM <27 pg), com RDW ligeiramente elevado. Dado que a sideropenia é a causa mais frequente de anemia, a primeira atitude deve ser instituir um tratamento com Ferro oral e repetir o hemograma 2-4 semanas depois. Se houver uma subida dos parâmetros, a terapêutica com Ferro deve ser continuada durante mais 3-4 meses. Se no fim deste período ainda houver hipocromia e microcitose, e a ferritina for normal, há uma grande probabilidade de se tratar de uma talassemia. Dado o seu carácter hereditário, os estudos familiares são de grande ajuda na orientação diagnóstica. 
b-talassemia
Quando há uma diminuição ou ausência de produção de cadeias b necessárias à formação da Hb A (a2b2), há um aumento de produção de cadeias d e por conseguite de Hb A2 (a2d2), que num indivíduo normal, depois dos 6 meses de idade, representa 2-2,5% da Hb total. Numa anemia ligeira, hipocrómica e microcítica, uma percentagem aumentada de Hb A2 (>3-3,5%) permite fazer o diagnóstico de b-talassemia minor. 
Na b-talassemia intermédia, em que a produção de cadeias b é muito reduzida, há esplenomegalia, com anemia moderada, Hb 7-9 g/dL, VGM e HGM muito baixos, com RDW elevado. A Hb A2 está elevada, mas há sobretudo um aumento compensatório da Hb F (a2g2) >10-20%.
Na b talassemia major a produção de cadeias b é nula ou quase nula e praticamente só há Hb F; a percentagem de Hb A2 é irrelevante. 
Sempre que se faz um diagnóstico de b talassemia é mandatório fazer os estudos familiares e o aconselhamento genético, com vista a prevenir o aparecimento das formas graves da doença. Os estudos familiares podem também ser de grande ajuda como orientação diagnóstica, nos casos em que os doseamentos de Hbs não são acessíveis, ou quando as crianças já foram transfundidas antes de termos um diagnóstico estabelecido. 

a-Talassemia
As cadeias a são necessárias para a síntese das principais hemoglobinas no adulto - Hb A (a2b2), Hb F (a2g2) e Hb A2 (a2d2). A diminuição da sua produção na a talassemia leva à diminuição da síntese destas Hbs. O diagnóstico de a talassemia no adulto é muito difícil e só pode ser efectuado com o recurso a técnicas de genética molecular que detectem a mutação/delecção no genes das cadeias a. Na prática, após terapêutica com Ferro, a manutenção de uma anemia ligeira, hipocrómica e microcítica, com ferritina normal com percentagens Hb A2 e de Hb F normais, é suspeita estarmos em presença de a talassemia. Os progenitores de um indivíduo portador de a talassemia terão também pelo menos um deles, um VGM e um HGM baixos ou nos limites inferiores da normalidade no caso de serem heterozigóticos para uma delecção de 3.7 (-a3.7/aa) ou de 4.2 pb (-a4.2/aa) e o filho ser homozigótico para essas delecções (-a/-a). O diagnóstico a nível molecular só se justifica para o aconselhamento genético, no caso de os dois elementos de um casal, em idade fértil, terem uma ligeira anemia hipocrómica e microcítica.

2. Variantes de Hb
As variantes de Hb mais comuns, nomeadamente a Hb Lepore e a Hb S são facilmente detectadas numa electroforese de Hbs. A forma heterozigotiaca de Hb Lepore cursa com anemia ligeira, hipocrómica e microcítica, com Hb A2 normal, Hb F 2-5%. Na electroforese de Hbs é detectada uma banda anormal, que representa 10-15% da Hb total. O fenótipo da Hb Lepore em homozigotia é semelhante ao da b talassemia intermédia, com esplenomegalia, anemia moderada, hipocrómica e microcítica, com apenas Hb Lepore e Hb F. Devem ser feitos estudos familiares e o aconselhamento genético.
Os portadores de Hb S são fenotipicamente normais (assintomáticos e sem alteração nos parâmetros hematológicos habituais). No entanto na electroforese de Hbs é detectada uma banda anormal. É da maior importância a detecção dos portadores, para o aconselhamento genético e a prevenção do aparecimento das formas homozigóticas - drepanocitose. Estes indivíduos, na grande maioria de raça negra, são habitualmente diagnosticados por rastreio ou por estudos familiares, quando há algum familiar com drepanocitose. 
A depranocitose é habitualmente detectada entre os 3-6 meses de vida. Cursa com crises vaso-oclusivas, que provocam lesões multi-orgânicas e despertam dores intensas, anemia hemolítica moderada (Hb 6-8g/dL), e apresentando drepanócitos no esfregaço de sangue periférico. Na electroforese de Hbs é detectada apenas Hb S e Hb F (). O teste de solubilidade de Hb confirma o diagnóstico.
A dupla heterozigotia Hb S/b talassemia tem um fenótipo semelhante à homozigotia SS, mas cursa com esplenomegalia e com uma anemia hipocrómica e microcítica. A homozigotia SS associada a a talassemia tem o um fenótipo semelhante, mas com hipocromia e microcitose.
6
Possibilidades de intervenção em MGF
Nas anemias hereditárias a intervenção do MGF deve centrar-se em dois aspectos: o tratamento e acompanhamento dos doentes, que na maioria dos casos deve ser feita em colaboração com Serviços Hematologia e o aconselhamento genético dos familiares. No caso de serem detectados casais em risco de terem filhos com formas graves da doença, devem ser referenciados a Unidades de diagnóstico pré-natal. A melhor forma de rastreio é a observação cuidadosa dos parâmetros hematológicos, sobretudo em consultas pré-concepcionais e, no caso de haver anemia e ou MCV e MCH baixos, que não responde ao ferro, proceder às investigações tendentes ao diagnóstico, nomeadamente ao estudo das hemoglobinas ou enviar a uma consulta de hematologia. 
Aos portadores de talassemia deve ser claramente explicado que são indivíduos normais, não. A presença deste defeito hereditário não lhes traz qualquer problema, não necessitando portanto de quaisquer cuidados específicos (por exemplo fazer análises de controle). Os doentes com as formas intermédias ou graves de talassemia, devem ser seguidos em serviços de hematologia, mas no entanto recorrem muitas vezes ao MGF com intercorrências infecciosas que devem ser prontamente tratadas.
No caso de indivíduos de raça negra, dado que a heterozigotia para a Hb S (AS) não dá alteração dos parâmetros hematológicos, deve ser pedida uma electroforese de Hbs. Os portadores de Hb S são assintomáticos. Os doentes com drepanocitose (SS) devem ser educados a ingerir muitos líquidos, evitar as mudanças bruscas de temperatura, no caso de febre tomar de imediato antipiréticos e procurar o médico para tratar prontamente as infecções. O calendário vacinal deve estar actualizado e até aos 5 anos de idade devem fazer profilaxia das infecções a pneumo e meningococus, tanto através da administração das respectivas vacinas, como administrando profilaticamente Penicilina ou Eritromicina. A actividade física deve ser o mais normal possível, sendo o esforço condicionado pelo próprio doente. 
7
Erros e limitações
- Não valorizar uma hipocromia e/ou microcitose quando a Hb tem valores normais. 
- Não considerar que um portador de talassemia também pode ter uma sideropenia. 
- Inadequada informação aos portadores de talassemia (são indivíduos saudáveis e assintomáticos: o modo e frequência de transmissão do defeito devem ser claramente explicados) criando por isso injustificadas ansiedades e angústias.
- Diagnosticar um portador de talassemia e não estudar a família, sobretudo o cônjuge.
- Não pedir uma electroforese de Hbs num casal de raça negra.
- Num casal em que um dos elementos é portador de talassemia, não fazer a electroforese de Hbs do outro elemento e por isso não detectar uma variante de Hb, nomeadamente um portador de Hb S.
8
Anemias hemolíticas
Introdução
O quadro clínico das anemias hemolíticas crónicas caracteriza-se essencialmente por esplenomegalia, icterícia e anemia com reticulocitose que se acentuam aquando de intercorrências infecciosas. O baço pode não ser palpável nos primeiros anos e a anemia tem severidade variável, dependendo da etiologia e da lesão molecular. Nestes doentes, há uma maior tendência para a formação de cálculos vesiculares e para acumulação de ferro – hemossiderose.
Nas anemias hemolíticas por Hbs instáveis, a transmissão é autossómica dominante, mas um número elevado de casos surge de novo.
Nas doenças de membrana - Esferocitose (EH) e Eliptocitose Hereditárias (Elip H) - a transmissão é autossómica recessiva ou dominante.
Nas deficiências enzimáticas mais comuns – défice de Piruvato Kinase (PK) e Glicose Fosfato Isomerase (GPI) - a transmissão é autossómica recessiva; no défice de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase é ligada ao X. 
Diagnóstico e o problema na prática clínica

1. Hemoglobinopatias - Hbs Instáveis
Algumas mutações nos genes das cadeias globínicas dão origem à substituição de aminoácidos que são fundamentais para a estabilidade da molécula de Hb. As Hbs instáveis desnaturam e precipitam dentro do GV, sendo destruídos prematuramente pelo sistema rectículo endotelial, diminuindo assim a sua semivida, dando origem a um quadro clínico de anemia hemolítica crónica. A severidade do fenótipo depende do grau de instabilidade da Hb, podendo assim resultar numa anemia ligeira ou anemia grave, mas raramente dependente de transfusões. A esplenectomia está indicada nos casos graves reduzindo deste modo um pouco o grau de hemólise. 
O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e laboratorial de anemia hemolítica crónica. Em alguns casos há um teste de instabilidade de Hb positivo e/ou é possível visualisar uma banda com mobilidade anormal na electroforese de Hbs. Por técnicas de biologia molecular é possível identificar qual é a variante de Hb. Os estudos familiares e o aconselhamento genético são imprescindíveis.

5.6.2.2 Doenças da membrana do GV
A membrana do GV é formada por uma camada fosfolipídica, uma rede de espectrina que forma o citosqueleto, as proteínas transmembranares (banda 3) e as proteínas de ligação (). Alterações quantitativas e/ou qualitativas das proteínas em qualquer uma destas áreas, levam a uma diminuição da relação superfície/volume dos GV, com aumento da sua fragilidade osmótica. As características das proteínas afectadas e o tipo de lesão molecular subjacente, condicionam a expressão fenotípica e consequentemente o tipo de transmissão que é autossómica dominante ou recessiva. A identificação da lesão proteica pode ser feita, na maioria dos casos, através da electroforese das proteínas da membrana dos GV, com quantificação densitométrica. 
A Esferocitose Hereditária é a anemia hemolítica mais comum na raça caucasiana. Tem um fenótipo muito heterogéneo, desde a anemia ligeira, por vezes só detectada na idade adulta, até à anemia severa com necessidade de exsanguineo-transfusão no período neonatal e múltiplas transfusões e como consequência uma esplenectomia. A transmissão é mais frequentemente autossómica dominante (75%).
A Eliptocitose Hereditária é relativamente frequente entre nós, no entanto os fenótipos graves são raros, a maioria dos casos tem apenas anemia ligeira, sem esplenomegalia. A transmissão é autossómica dominante ou recessiva.
O quadro clínico da EH é de icterícia, urina escura e esplenomegalia de severidade variáveis, ou apenas de episódios de icterícia, muitas vezes referidos como "hepatite". Pode haver uma anemia severa, com reticulocitose, ou uma Hb nos limites inferiores da normalidade; a CHGM é geralmente >35 mg/dL; o ESP apresenta muitos esferócitos e o teste de fragilidade osmótica está aumentado. A grande maioria dos casos de EH cursam com esplenomegalia, icterícia e anemia ligeiras, e têm crises hemolíticas aquando de intercorrências febris. As crises hemolíticas são auto-limitadas, necessitam apenas de medidas de suporte e muito raramente de transfusão de GV. Nas crianças está indicada a suplementação com ácido fólico, porque fazem mais crises hemolíticas e ingerem poucos alimentos ricos em folatos. A esplenectomia está indicada na maioria dos casos e é muito eficaz, porque permite uma maior semivida dos GV, com subida da Hb para valores normais e diminuição da formação de cálculos vesiculares. Nos fenótipos mais graves, com anemia moderada a severa, as crises hemolíticas são mais frequentes e intensas, necessitando muitas vezes de transfusões de GV. Nestes casos a esplenectomia é feita mais precocemente, de preferência depois dos 4- 6 anos de idade. 
A Elip H apresenta-se habitualmente como uma anemia ligeira, com um VGM e HGM nos limites da normalidade e o diagnóstico só é possivel pela observação do ESP que apresenta muitos eliptócitos. O teste de fragilidade osmótica só está aumentado nos casos mais severos, em que há um quadro clínico de anemia hemolítica. Os estudos familiares são úteis para estabelecer o diagnóstico e o tipo de transmissão e são imprescindíveis nas formas dominantes, para o aconselhamento genético. 

5.6.2.3 Défices enzimáticos do GV - Défice de Piruvato Kinase (PK) e Glicose Fosfato Isomerase (GPI) e Triose Fosfato Isomerase (TPI)
Para as suas necessidades metabólicas os GV necessitam de energia, que obtêm, sob a forma de ATP, através da via de Embdem-Meirhof. A diminuição de uma das enzimas desta via, leva a uma diminuição da produção de ATP e consequentemente a uma diminuição da semivida da célula e à hemólise. O défice enzimático mais frequente é o de Piruvato Kinase (PK), seguido da Glicose Fosfato Isomerase (GPI) e da Triose Fosfato Isomerase (TPI). Estes défices cursam com um quadro de anemia hemolítica crónica - espenomegalia, icterícia, anemia com reticulocitose - com crises de hemólise aquando de intercorrências febris. A severidade é variável, dependendo da lesão molecular. O défice de TPI e, menos frequentemente o de GPI, estão associados a alteraçãoes neurológicas. A transmissão é autossómica recessiva. O diagnóstico é feito através do doseamento das enzimas.

5.6.2.4. Défice de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD)
A G6PD é uma enzima do shunt das pentoses, responsável pela manutenção do potencial redutor do GV. Os indivíduos com défice de G6PD são clínica e hematologicamente normais, no entanto podem desencadear uma hemólise aguda com a ingestão de substâncias oxidantes - favas (favismo), algumas drogas (sulfamidas, antimaláricos, ) ou na sequência de episódios infecçiosos. Durante as crises hemolíticas necessitam de medidas de suporte, fora das crises não necessitam de cuidados especiais, excepto evitar a ingestão das substâncias oxidante. Há algumas variantes muito raras de G6PD que podem cursar com anemia hemolítica crónica. O diagnóstico é feito pelo doseamento da enzima fora dos episódios hemolíticos. O gene da G6PD localiza-se no cromossoma X, pelo que os homens têm a doença e as mulheres são portadoras, a maioria das vezes assintomáticas. O défice de G6PD é a enzimopatia mais comum em todo o Mundo, com maior incidência na raça negra, porque confere alguma protecção contra a malária.