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Parte IV – Problemas clínicos
4.6. Abordagem do paciente com problemas neurológicos
252. Semiologia / exame neurológico
Isabel Silva Melo
Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Sanches, JP;
Fernandes, C


A abordagem dos problemas de saúde incluindo os neurológicos em Medicina Geral e Familiar deve ser efectuada com o objectivo de rastrear alterações patológicas importantes. Estas são investigadas com o recurso a exames complementares e com o encaminhamento eventual para os Cuidados Secundários. A história clínica deve ser cuidadosa mas sucinta. Durante a sua realização deve prestar especial atenção à linguagem, aos gestos, à maneira de sentar e levantar, pois permite a detecção de alterações sem que o paciente se aperceba. Deve realçar o motivo da consulta ao descrever os sintomas, a evolução cronológica e a terapêutica usada, os hábitos e os problemas de saúde pessoais, os problemas de saúde familiares, a escolaridade e a classe social e profissional. O exame objectivo deve esclarecer a sintomatologia mais relevante e rastrear a existência de sinais de maior gravidade, do foro neurológico.
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Exame neurológico
Em primeiro lugar deve avaliar-se o grau de consciência do paciente. Consoante ele estiver consciente ou inconsciente assim são realizados os exames mais adequados à avaliação neurológica respectiva.
Para a realização deste exame é necessário o material seguinte, uma lanterna eléctrica ou um otoscópio, um oftalmoscópio, bolas de algodão, um alfinete, um martelo de reflexos e um diapasão.
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Abordagem do paciente consciente
O paciente consciente é, sumariamente, aquele que está lúcido, orientado no espaço e no tempo e colaborante. Deve avaliar-se os parâmetros seguintes:
1. Linguagem
2. Coordenação de movimentos
3. Postura e marcha
4. Motilidade
5. Sensibilidade 
6. Nervos cranianos
7. Reflexos
8. Funções esfincterianas

1. Linguagem 
Indentificar a afasia (incapacidade de falar por perda da memória dos sinais da linguagem falada). A prova que melhor permite o diagnóstico é a da denominação de objectos. Verificar se o paciente consegue nomear objectos de uso comum.

2. Coordenação de movimentos 
A existência de ataxia (perturbação da coordenação dos movimentos voluntários) avalia-se pelo aparecimento da disartria (perturbação da articulação das palavras devido a alterações da motilidade dos músculos do aparelho fonador) ou pela dismetria (perturbação nos movimentos não conseguindo atingir o alvo) ou pelo tremor intencional (tremor que surge ao aproximar-se do alvo) nestas provas.

Teste da articulação verbal
Verificar o aparecimento ou acentuação da disartria:
Na pessoa que sabe ler, ao aumentar a velocidade de leitura dum texto. Se não souber ler, ao repetir palavras conhecidas.

Teste do dedo indicador à ponta do nariz
A pessoa deve estar sentada ou em pé, com os braços estendidos e com os olhos abertos e depois fechados. Avaliar o movimento do dedo indicador à ponta do nariz, alternadamente.

Teste do calcanhar ao joelho
A pessoa deve estar deitada primeiro com os olhos abertos e depois fechados. Verificar o movimento de levantar cada calcanhar até ao joelho do lado oposto.

3. Postura e marcha
As alterações são avaliadas pela observação das provas seguintes executadas, com os olhos abertos e fechados.

Prova de Romberg
O examinando deve estar de pé e com os pés unidos. Observar os desvios para a direita, para a esquerda, para diante ou para trás.

Prova dos braços estendidos
O examinando deve estar sentado com a cabeça direita e o dorso encostado. Pedir para estender os braços paralelamente, com as palmas das mãos voltadas uma para a outra, com os dedos estendidos e unidos. A prova considera-se negativa, se os braços permanecerem imóveis, durante um minuto, com os olhos fechados.

Teste da marcha
Andar em frente, dar a volta e voltar ao mesmo local inicial.
Caminhar sobre os calcanhares e sobre os dedos dos pés em linha recta.

4. Motilidade

Motilidade involuntária
1. Tremor – fisiológico, essencial, senil, parkinsónico, hepático, etc.
2. Tiques.
3. Coreia – movimentos típicos sendo desordenados, irregulares e rápidos.
4. Atetose – movimentos lentos semelhantes à reptação.
5. Contracções fasciculares.
6. Convulsões.

Motilidade passiva
Tónus muscular – Executar a flexão e extensão dos dedos, das mãos, do antebraço, do braço, do pé, da perna e da coxa do examinando. Avaliar se o tónus está aumentado ou diminuído.
Sinais meníngeos
Rigidez nuca – Pesquisar em decúbito dorsal, flectindo o pescoço. A resposta é positiva quando é difícil efectuar a flexão ou surge dor devido ao espasmo dos músculos da nuca.
Sinal de Lasègue – Pesquisar em decúbito dorsal. Verificar o ângulo com o leito, em que surge dor na face posterior da coxa ou na região lombar, ao elevar cada membro inferior.

Motilidade activa
Força muscular – Avaliar a execução dos movimentos anteriores com o observador a pôr resistência ao movimento e comparar os resultados dum lado e do outro.
Escala de avaliação
Grau 0 – paralisia completa
Grau I – contracção muscular de que não resulta movimento
Grau II – execução de movimentos a favor da gravidade
Grau III – execução de movimentos contra a gravidade
Grau IV – execução de movimentos contra resistência, mas com pouca força
Grau V – força muscular normal

5. Sensibilidade
O observador deve explicar que os exames são realizados com os olhos vendados. As áreas a pesquisar são a fronte, o dorso das mãos e dos pés bilateralmente.

Sensibilidade Superficial (Táctil, Térmica e Dolorosa)
Tocar nas áreas referidas, respectivamente, com uma bola de algodão, um objecto arrefecido ou aquecido e um alfinete. Verificar se existe diminuição ou ausência destes tipos de sensibilidade.

Vibratória
Colocar o diapasão a vibrar sobre os maléolos e sobre as clavículas.
Confirmar se a vibração é sentida.

Sensibilidade Profunda Postural
O observador executa movimentos passivos com os dedos das mãos e dos pés. O examinando deve saber descrever a posição em que aqueles se encontram.

Sensibilidade Profunda Discriminativa
Verificar a asterognosia (incapacidade de reconhecer pelo tacto objectos comuns).

6. Nervos cranianos

I – Nervo olfactivo
Avaliar se existe diminuição ou ausência de cheiro, pois, nas consultas de Clínica Geral a prova dos cheiros, geralmente, não é realizada.

II – Nervo óptico

Testes da acuidade visual

Tabela optométrica – Colocar a tabela a 5 metros da pessoa a examinar, com o lado da tabela optométrica com o alfabeto ou com os símbolos, consoante a pessoa souber ler ou não. Com um dos olhos tapados verificar até que linha a pessoa lê. A acuidade visual sem alterações permite ver a última linha da escala. Se as figuras maiores da tabela não forem visíveis utilizar a prova seguinte.

Prova da contagem dos dedos – Confirmar se a pessoa visualiza, correctamente, os dedos do observador à sua frente.

Determinação dos campos visuais – O observador e o examinando sentam-se em frente um ao outro. Aquele coloca as mãos atrás dos pavilhões auriculares deste, e, após mover um dedo duma das mãos, verifica se esse movimento foi visualizado. Se detectar alterações deve testar cada um dos quadrantes de cada olho, com o outro tapado.

Teste dos reflexos – Estes testes realizam-se nas posições anteriormente referidas.

Acomodação – Pedir à pessoa para olhar para a frente o mais longe possível. Colocar um dedo em frente ao nariz e pedir para olhar para ele. A pupila deve contrair-se.

Fotomotor ou de reacção pupilar à luz – Escurecer a sala de observação. O observador observa cada pupila após incidir obliquamente a luz nelas. Confirmar a simetria e a regularidade dos bordos. Deve observar a contracção ou dilatação pupilar consoante a luz diminui ou aumenta, respectivamente. 

Exame do fundo do olho
Manter a sala e a pessoa nas mesmas condições referidas acima. Projecta-se o foco luminoso do oftalmoscópio sobre a pupila. Se não conseguir observar tem que dilatar a pupila. Deve-se procurar:
1. A superfície rosada da retina
2. A papila com uma cor mais clara, de forma oval, com os bordos bem definidos, o maior diâmetro de aproximadamente 1,5 mm e uma depressão central donde emergem os vasos sanguíneos. As artérias e as veias são os vasos de coloração mais clara e mais escura, respectivamente.
3. Estase papilar – existe se a papila óptica se eleva acima da retina e os vasos surgem ingurgitados.
4. Atrofia óptica – chamada primária – se a papila está pálida, com os bordos e os vasos normais e secundária se a papila está branca – acinzentada, com os bordos apagados e as veias túrgidas.

III – Nervo óculo motor, IV – Nervo patético e VI – Nervo ocular externo
Verificar se existe estrabismo, enoftalmia, exoftalmia, diplopia, nistagmo, ptose palpebral, lagoftalmia

Teste para os movimentos oculares
Com o observador sentado em frente ao examinando, este deve seguir com os olhos, sem mover a cabeça, o movimento dum dedo daquele, a formar um «H». Confirmar a convergência levando o dedo em direcção à ponta do nariz e pedindo para os olhos do examinando seguirem esse movimento.

Pupilas – Avaliar a forma e dimensões (miose, midríase e anisocória)
Reflexo fotomotor e de acomodação (ver nervo óptico).

V – Nervo trigémeo

Teste à força dos músculos do temporal e do masséter
Pedir para abrir a boca com os dentes cerrados. Palpar os músculos referidos

Teste à sensibilidade táctil, térmica e dolorosa – (ver Sensibilidade)
As áreas a pesquisar serão a testa, as bochechas e o maxilar inferior

Teste do reflexo da córnea
Pedir ao examinando para olhar para cima. Tocar na córnea com a ponta duma compressa ou soprar em cada olho. Deve observar-se o pestanejar bilateral. É muito importante porque pode ser o primeiro sinal de lesão do trigémeo.

VII – Nervo facial
Verificar se existe alguma assimetria ou paralisa facial ou se surge ao realizar os seguintes movimentos: levantar as sobrancelhas; fechar os olhos; abrir muito a boca; mostrar os dentes e assobiar.
Teste do reflexo da córnea – (ver acima)

VIII – Nervo acústico e vestibular

Teste ao nervo acústico
Confirmar a audição bilateral da voz ciciada, à distância mínima de 1 metro, com o examinando com os olhos fechados.

Teste de Weber
Dar uma pancada com a mão no diapasão e colocar a base no alto da cabeça.
Pedir ao examinando para dizer de onde vem o som.

Teste de Rinne
Colocar a base do diapasão, a vibrar, sobre a mastóide, do examinado. Quando deixar de ouvir o som colocar o diapasão junto ao canal auditivo. O som ainda deve ser audível pois a condução do som pelo ar é geralmente maior do que pelo osso.

Testes ao nervo vestibular
Os sintomas mais importantes são as vertigens. Pesquisar alterações objectivas em:

Prova de Romberg e dos braços estendidos (ver coordenação de movimentos)

Teste da marcha (ver marcha)

Despiste de nistagmo vestibular (movimentos involuntários dos olhos que surgem simultaneamente, com um ritmo rápido e outro lento, num sentido e depois no oposto)

IX – Nervo glossofaríngeo e X – Nervo pneumogástrico
Confirmar se a voz é anasalada ou rouca.
Verificar se a deglutição se faz sem se engasgar;
Verificar se existe paralisia unilateral ou bilateral do véu do palato através da sua observação durante a emissão dum som prolongado.

XI – Nervo espinal


Teste à contracção muscular
Observar o dorso do examinando sentado, para confirmar atrofias ou assimetrias nos ombros. Pedir para encolher os ombros contra a resistência das mãos. Geralmente a força da contracção dos trapézios vence a resistência referida. Pedir para rodar a cabeça para um lado com o observador a contrariar o movimento com uma mão e com a outra a verificar a contracção muscular do lado oposto. O relevo do esternocleidomastoideu deve ficar bem visível.

XII – Nervo grande hipoglosso
Verificar a articulação das palavras do examinado. Observar a língua para ver se apresenta atrofia numa das metades e se ao sair apresenta desvio para um dos lados.

7. Reflexos

Escala de avaliação
Grau I – ausência de reflexos
Grau II – diminuição do reflexo
Grau III – reflexo com resposta normal
Grau IV – reflexo com resposta aumentada sem clónus
Grau V – reflexo com resposta aumentada com clónus

O examinando deve estar relaxado e nas diferentes posições descritas abaixo. A percussão com o martelo de reflexos deve ser seca e de intensidade moderada. A pancada deve ser sobre o dedo do observador.
Reflexos profundos

Radial
O examinado deve estar sentado, com o antebraço flectido em ângulo recto. A pesquisa dos reflexos deve ser feita pela percussão da apófise estilóide do rádio.
A resposta é a flexão do antebraço e por vezes dos dedos. A ausência de resposta indica lesão de 5º e 6º segmentos da medula cervical.

Bicipital
Com o examinando na mesma posição, a pesquisa dos reflexos deve ser feita com a mão esquerda a abraçar o cotovelo de modo a que o polegar comprima levemente o tendão do bicípite. A resposta é a flexão do antebraço. A ausência de resposta indica lesão de 5º e 6º segmentos da medula cervical e do nervo radial.

Tricipital
O examinado deve estar sentado, com o antebraço semiflectido sobre o braço. A percussão deve ser feita sobre o tendão do tricípite. A resposta é a extensão do antebraço. A ausência de resposta indica lesão de 6º, 7º e 8º segmentos da medula cervical.

Rotuliano ou patelar
O examinando deve estar sentado com os pés assentes no chão, fazendo as pernas com as coxas um ângulo obtuso. O observador deve percutir o tendão rotuliano, entre a rótula e a inserção tibial, em cada um dos membros. Se o examinado não pode estar sentado, a avaliação é feita em decúbito dorsal. O observador levanta, com o antebraço esquerdo, os dois joelhos à mesma altura. A resposta será a extensão da perna sobre a coxa. A ausência de resposta indica lesão no 2º, 3º, 4º segmentos da medula lombar.

Aquiliano
O examinado ajoelha-se e coloca os pés sem apoio. A percussão é feita no tendão de Aquiles. A resposta é a contracção dos músculos posteriores da perna e a extensão plantar do pé.

Reflexos cutâneos

Abdominais
A pesquisa faz-se riscando o abdómen com um objecto com a ponta romba na parte superior, paralelamente ao rebordo costal; na parte média, transversalmente à altura do umbigo e na parte inferior, paralelamente à prega da virilha. A resposta é a contracção dos músculos subjacentes com o desvio do umbigo para o lado estimulado. A abolição do reflexo é um sinal precoce de lesão da via piramidal.

Plantares
O examinando deve estar deitado e deve ter os pés aquecidos. O observador passa com a ponta do martelo de reflexos ou pelo lado externo do pé, do calcanhar até aos dedos. A resposta é a flexão de todos os dedos do pé.

Reflexos patológicos
Designam-se assim pois quando aparecem significam lesão da via piramidal.

Babinski
É o sinal mais importante de lesão da via piramidal e se for positivo não é necessário pesquisar os outros, abaixo descritos. A pesquisa é feita pelo reflexo plantar. A resposta é positiva se surgir a extensão do 1º dedo e por vezes dos restantes.

Oppenheim
A pesquisa é feita com os dedos polegar e indicador da mão direita a passar pela face interna da tíbia de cima para baixo parando a excitação na passagem do terço médio para o terço inferior. Deve surgir a flexão dorsal do pé.

Automatismo medular
A pesquisa é efectuada flectindo com força os dedos do pé. A resposta é o encurtamento do membro lentamente.

8. Funções esfincterianas
Avaliar a existência de retenção ou de incontinência
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Abordagem do doente inconsciente
Na abordagem neurológica do paciente inconsciente deve avaliar o grau de consciência. A avaliação correcta deve usar esta escala de coma de Glasgow e o significado da pontuação é o seguinte:

Coma superficial, intermédio e profundo, respectivamente de 13 a 15 de 9 a 12 e abaixo de 8.

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Quadro I

Escala de Coma de Glasgow

Abertura dos olhos
Ausente 1
À dor (compressão da região supra-orbitária) 2
Em resposta a estímulos verbais 3
Espontânea 4
Resposta verbal
Ausente 1
Sons incompreensíveis 2
Palavras incorrectas 3
Conversa com desorientação espaço temporal 4
Conversa com orientação espaço temporal 5
Resposta motora
Ausente 1
Extensão (rigidez de descerebração) 2
Flexão anormal (rigidez de descorticação) 3
Flexão em retirada 4
Localiza a dor 5
Obedece 6

Completar a avaliação neurológica com a pesquisa de:
1. resposta fotomotor e exame do fundo do olho (ver nervo óptico);
2. reflexo da córnea (ver nervo trigémeo);
3. extremidades superiores e inferiores – tónus e reflexos (ver motilidade e reflexos).
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Bibliografia
Adams R, Compêndio de neurologia – 1999

Allen V, Pictorial Manual of Neurologic Tests - 1988

Guerra M, Semiologia do sistema nervoso – A.E.F.M.L.

Rathe R in http://www.medinfo.ufl.edu