�ndice parcial
Parte IV � Problemas cl�nicos
4.6. Abordagem do paciente com problemas neurol�gicos
253. Enxaqueca
Gabriela Fernandes
Documento de trabalho
�ltima actualiza��o em Dezembro 2000

Contacto para coment�rios e sugest�es: Sanches, JP;
Fernandes, C

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Introdu��o
A enxaqueca � uma patologia dolorosa comum que compreende uma cefaleia caracter�stica e sintomas acompanhantes. Embora a enxaqueca seja reconhecida desde 3000 AC, as no��es epidemiol�gicas alteraram-se dramaticamente na �ltima d�cada. Com o aparecimento em 1988 da Classifica��o de Cefaleias da �International Headache Society� (IHS) passou a existir a possibilidade de uniformiza��o dos crit�rios de diagn�stico e de classifica��o o que fez despoletar o aparecimento de numerosos estudos epidemiol�gicos, sobretudo na Am�rica do Norte e Europa. Contudo existe ainda grande variabilidade nos resultados obtidos devido a m�ltiplos factores, incluindo o erro diagn�stico, dada a inexist�ncia de marcadores objectivos.
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Epidemiologia
S� 15-30% dos sofredores activos procuram ajuda m�dica por ano. A incid�ncia, ou seja o n�mero de novos casos numa popula��o definida e durante um certo per�odo de tempo, � tipicamente expressa em novos casos por 1 000 pessoas em risco. Num estudo realizado nos Estados Unidos, em 392 homens e 1018 mulheres com enxaqueca, calculou-se os valores da incid�ncia para o in�cio da enxaqueca com e sem aura. Nos homens o in�cio da enxaqueca com aura teve o seu pico cerca dos 5 anos, tendo a taxa sido de 6,6/1000 pessoas/ano; para a enxaqueca sem aura foi de 10/1000 pessoas/ano, entre os 10 e os 11 anos de idade. Novos casos de enxaqueca foram raros nos homens na terceira d�cada de vida. Nas mulheres a incid�ncia da enxaqueca com aura atingiu o m�ximo entre os 12 e os 13 anos (taxa de 14,1/1000 pessoas/ano); a enxaqueca sem aura atingiu o pico entre os 14 e os 17 anos (taxa de 18,9/1000 pessoas/ano). Pode-se concluir que nos homens a enxaqueca se inicia numa idade mais precoce e que em ambos os sexos a enxaqueca com aura se inicia mais cedo. A preval�ncia pode ser estudada durante um per�odo de tempo definido, e ent�o teremos a propor��o de pessoas que tiveram pelo menos uma crise durante esse per�odo, geralmente um ano, ou seja a preval�ncia peri�dica; se obtivermos a propor��o das pessoas que j� tiveram a doen�a, teremos a preval�ncia ao longo da vida. No caso da enxaqueca, a preval�ncia ao longo da vida, � muito menos fi�vel que a peri�dica, por conter erros causados pelo esquecimento de crises que ocorreram no passado. Os primeiros estudos epidemiol�gicos realizados sobretudo nos EUA, Reino Unido e norte da Europa, foram surgindo de forma aleat�ria, estudando popula��es muito diversas e utilizando crit�rios de diagn�stico nem sempre devidamente explicitados. Da� a relativa heterogeneidade dos dados obtidos com varia��es da preval�ncia entre 1,1% e 27,5%, mas sempre com claro predom�nio no sexo feminino. Rasmussen et al conduziu o primeiro estudo epidemiol�gico utilizando os crit�rios de diagn�stico da IHS, tendo a enxaqueca uma preval�ncia ao longo da vida de 8% para os homens e 25% para as mulheres na popula��o dinamarquesa. Nos Estados Unidos, um estudo envolvendo mais de 20 000 pessoas, mostrou que 17,6% das mulheres e 5,7% dos homens tinham enxaquecas severas. Em Fran�a, num estudo de �mbito nacional, Henry et al encontrou uma preval�ncia de 11,9% nas mulheres e 4% nos homens, utilizando os crit�rios da IHS. O mesmo autor ao incluir os casos de enxaqueca �borderline� observou que a preval�ncia aumentou para 17,6% nas mulheres e 6,1% nos homens, n�meros semelhantes aos do estudo americano. Em Portugal, os primeiros estudos epidemiol�gicos de base populacional ocorreram recentemente atrav�s do estudo efectuado na popula��o estudantil do Instituto de Ci�ncias Biom�dicas Abel Salazar da Universidade do Porto em 1989 e do estudo efectuado na popula��o residente na freguesia de Miragaia, no Porto por Pereira Monteiro em 1992. Neste �ltimo, as cefaleias de tens�o representaram 62,5%, a enxaqueca 8,8% e as cefaleias mistas 12% do total dos sofredores de cefaleias. S� 11,4% da popula��o inquirida nunca teve cefaleias. Quanto ao impacto social, 34% das pessoas com cefaleias recorreu ao m�dico e 1/3 foram investigados com m�todos imagiol�gicos. Machado J em 1998, utilizando os crit�rios de diagn�stico da IHS, entrevistou 923 homens, no cumprimento do servi�o militar obrigat�rio, com idades compreendidas entre os 18 e os 23 anos, com o objectivo de determinar a preval�ncia da cefaleia como sintoma prim�rio. A preval�ncia ao longo da vida foi de 41,4%, representando a enxaqueca 21% e as cefaleias de tens�o 75%. Foram observados em consulta de cl�nica geral 25% dos entrevistados e s� 3% em consulta de neurologia. Cerca de 6% foram investigados imagiologicamente e igualmente 6% fizeram EEG.

Pontos pr�ticos a reter:
1. A enxaqueca � uma patologia frequente, embora menos frequente que a cefaleia de tens�o.
2. A enxaqueca com aura inicia-se numa idade mais precoce e � menos frequente que a enxaqueca sem aura.
3. A enxaqueca � cerca de 3 vezes mais frequente na mulher que no homem (embora neste se inicie numa idade mais precoce).
4. Representa um encargo s�cio econ�mico significativo.
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Conceito de enxaqueca
Segundo descri��o da IHS entende-se por enxaqueca uma cefaleia idiop�tica, recorrente que se manifesta por crises que duram geralmente entre 4 a 72 horas. Tipicamente tem uma localiza��o unilateral, car�cter puls�til, intensidade moderada a grave, intensifica-se com a actividade f�sica de rotina e tem como sintomas associados n�useas, foto e fonofobia. Pode ou n�o, existir aura. Por aura entende-se um conjunto de sintomas neurol�gicos inequivocamente com origem no c�rtex e/ou tronco cerebrais, que geralmente precedem a cefaleia, as n�useas e/ou a foto/fonofobia, sem intervalo livre ou com um intervalo que geralmente n�o ultrapassa uma hora. Na maioria das vezes a aura desenvolve-se e perdura durante um per�odo de 4 a 60 minutos.
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Crit�rios de diagn�stico da enxaqueca
Perante um doente com cefaleia recorrente, para se fazer o diagn�stico de enxaqueca � necess�rio que esta cumpra os seguintes crit�rios:

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Quadro I

Crit�rios de diagn�stico da enxaqueca

ENXAQUECA SEM AURA  ENXAQUECA COM AURA
1. Pelo menos cinco crises que preencham os crit�rios 2-4 1. Pelo menos duas crises que preencham o crit�rio 2
2. A cefaleia dura 4 a 72 h (sem tratamento ou com tratamento ineficaz) 2. Pelo menos tr�s dos seguintes aspectos:
a) Um ou mais sintomas de aura completamente revers�veis indicando disfun��o focal cortical e/ou do tronco cerebral
b) Pelo menos um sintoma de aura que se desenvolva gradualmente durante mais de 4 minutos, ou dois ou mais sintomas que ocorram em sucess�o
c) Nenhuns sintomas de aura que durem mais de 60 minutos
d) A cefaleia segue-se � aura num espa�o de tempo inferior a 60 minutos, mas pode preced�-la ou ocorrerem simultaneamente
3. A cefaleia tem pelo menos duas das caracter�sticas seguintes:
a) Localiza��o unilateral
b) Puls�til
c) De intensidade moderada a severa
d) Agravada pela actividade f�sica di�ria
4. Durante a cefaleia, existe pelo menos um dos sintomas ou sinais seguintes:
a) N�useas e/ou v�mitos
b) Fotofobia e fonofobia
5. Exclus�o de outras possibilidades diagn�sticas pela hist�ria ou exames complementares 3. Exclus�o de outras possibilidades diagn�sticas pela hist�ria ou exames complementares


Os crit�rios da IHS requerem crises m�ltiplas para o diagn�stico, porque a primeira enxaqueca nem sempre pode ser distinguida de uma cefaleia secund�ria. Os sintomas associados s�o parte integrante da enxaqueca, sendo essenciais para o diagn�stico; incluem fotofobia, fonofobia, n�useas e/ou v�mitos. O diagn�stico de enxaqueca com aura requer a presen�a de um ou mais sintomas neurol�gicos (visuais, motores ou sensoriais) completamente revers�veis. Este achado ajuda a distinguir a enxaqueca de uma doen�a org�nica progressiva, que necessite de maior investiga��o. A aura mais frequente � a visual, podendo ter caracter�sticas positivas (luzes cintilantes) ou negativas (escotomas).

Ponto pr�tico a reter:
1. Por enxaqueca entende-se n�o s� uma cefaleia puls�til, normalmente unilateral e que dura de 4 a 72 h, mas tamb�m os sintomas acompanhantes: fotofobia, fonofobia, n�useas e/ou v�mitos.
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Terap�utica da enxaqueca
O objectivo da terap�utica consiste em diminuir a frequ�ncia, dura��o e intensidade das crises. No manejo desta situa��o � importante esclarecer e tranquilizar o doente acerca da benignidade da sua doen�a e adverti-lo relativamente a alguns factores precipitantes e/ou agravantes: hipoglicemia, ingest�o de certos alimentos (gorduras, chocolate, queijo, citrinos, �lcool, peixe fumado) alguns f�rmacos (vasodilatadores, reserpina), situa��es de stress (factores emocionais, exerc�cio f�sico, ru�dos, luzes intensas, cheiros intensos, altas altitudes), situa��es de fome (independentemente de provocarem ou n�o hipoglicemia) e altera��es do ritmo do sono. Nas mulheres o per�odo menstrual pode ser um factor precipitante. T�m sido usadas t�cnicas de relaxamento e de retro-controlo biol�gico (�biofeedback�), embora a sua efic�cia seja ainda duvidosa. A terap�utica farmacol�gica compreende o tratamento sintom�tico (da crise) e o tratamento profil�ctico.

F�rmacos a usar na crise
Durante as crises de enxaqueca a absor��o por via oral dos f�rmacos est� habitualmente diminu�da devido aos v�mitos ou � paresia gastrointestinal mesmo que o doente n�o se sinta nauseado, da� ser prefer�vel a administra��o rectal ou parent�rica. A administra��o de subst�ncias anti-em�ticas antes do analg�sico por via oral, pode melhorar a sua absor��o. O paracetamol, o �c. acetilsalic�lico e o acetilsalicilato de lisina s�o f�rmacos de primeira linha para o tratamento abortivo da cefaleia leve a moderada. Em crian�as, os dois �ltimos devem ser evitados devido � sua associa��o com a s�ndrome de Reye. A metoclopramida pode provocar distonia neste grupo et�rio, pelo que se aconselha neste caso, a sua substitui��o por domperidona. N�o existem estudos cl�nicos convincentes que permitam estabelecer uma prioridade na escolha dos AINEs listados, relativamente ao paracetamol e ao �c. acetilsalic�lico. Devem acautelar-se os doentes acerca do uso cr�nico de analg�sicos (mais de duas a tr�s vezes por semana), por poder condicionar uma cefaleia dependente de analg�sicos. No caso desta j� se ter instalado o doente deve ser aconselhado a suspender de imediato a sua utiliza��o. Os derivados da cravagem do centeio n�o devem usar-se nas 24 h pr� ou ap�s o uso de triptanos. Os efeitos acess�rios da ergotamina s�o v�rios, frequentes, e potencialmente graves. Tamb�m os doentes que usam ergotamina mais de uma vez por semana, est�o em risco de desenvolver uma cefaleia dependente da ergotamina. Os triptanos t�m estudos cient�ficos bem documentados, que recomendam o seu uso na crise de enxaqueca. As contra-indica��es quer da ergotamina, quer dos triptanos s�o a gravidez, a hipertens�o arterial, e a doen�a vascular (coron�ria, cerebral ou perif�rica). Est�o ainda a decorrer estudos sobre o uso dos triptanos em crian�as, pelo que n�o aconselhamos de momento o seu uso neste grupo et�rio. Quando uma dose m�dia eficaz de triptano n�o tem qualquer efeito terap�utico, n�o vale a pena administrar segunda dose. As n�useas, os v�mitos, a foto e a fonofobia s�o igualmente aliviados por estes f�rmacos.

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Quadro II

Tratamento sintom�tico da crise de enxaqueca

Crises leves a moderadas: Analg�sicos / Antiinflamat�rios * com ou sem Antiem�ticos
a) �c. Acetilsalic�lico ou acetilsalicilato de lisina (500 a 1000 mg) 
b) �c. Tolfen�mico (200 mg)
c) Cetoprofeno (100 mg)
d) Diclofenac (50 a 100 mg)
e) Ibuprofeno (400 a 800 mg)
f) Indometacina (25 a 50 mg)
g) Naproxeno (250 a 500 mg)
i) Paracetamol (500 a 1000 mg) 
Crises moderadas a graves: F�rmacos antienxaqueca 
a) Alcal�ides da cravagem do centeio
- tartarato de ergotamina (comp. Ou sup.). Dose inicial: 1 a 2 mg . Dose m�x: 4 mg/dia, at� 8 mg/ semana e 12 mg/ m�s
- dihydroergotamina (spray nasal). Dose inicial: Uma nebuliza��o (0,5 mg) em cada narina. Pode repetir-se 15 minutos depois
b) Triptanos 
- sumatriptano (comp. ou injec��o subcut�nea). Dose inicial: 6 mg via subcut�nea ou 50 a 100 mg via oral. Dose m�x. di�ria: 300 mg via oral ou 12 mg sc
- zolmitriptano (comp.). Dose inicial: 2,5 mg. Repetir uma vez, se necess�rio 
- Naratriptano (Dose inicial: 2,5 mg. Repetir uma vez, se necess�rio
Crises muito severas (muito prolongadas e refract�rias): Corticoster�ides18
a) Prednisona (40 a 60 mg/ dia, durante 3 a 5 dias)15
b) Dexametasona (8 a 16 mg IM)

* A listagem est� feita por ordem alfab�tica

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Quadro III

Anti-em�ticos

METOCLOPRAMIDA: 20 mg via rectal, geralmente n�o � necess�rio repetir. 
DOMPERIDONA: 60 mg via rectal, geralmente n�o � necess�rio repetir
FENOTIAZINAS (nos casos de v�mitos mais intensos)
- Clorpromazina: 50 mg IM
- Prometazina: 50 mg IM 

F�rmacos profil�ticos

Os f�rmacos profil�cticos t�m o seu lugar se as crises de enxaqueca s�o frequentes (> 1 m�s) e suficientemente graves para interferirem com a actividade normal do doente.

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Quadro IV

F�rmacos profil�ticos

a) b-bloqueantes (propranolol, atenolol, nadolol, metoprolol, timolol)
b) Anti-histam�nicos/ antiseroton�nicos (ciproheptadina, pizotifeno)
c) Antagonistas do c�lcio (verapamil, flunarizina, nimodipina)
d) Antidepressivos (amitriptilina)
e) Anticonvulsivantes (valproato de s�dio)
f) AINEs
�c. Acetilsalic�lico
Ac. Mefen�mico
Naproxeno


b-bloqueantes � S�o f�rmacos de 1� linha em doentes n�o asm�ticos, sem diabetes tipo 1, insufici�ncia card�aca congestiva ou isquemia distal. De evitar nos casos de enxaqueca com aura prolongada ou sintomas neurol�gicos focais de grande intensidade. O propranolol em doses t�o baixas como 1 mg/kg de peso, demonstrou ser eficaz, diminuindo em 50% a frequ�ncia e a gravidade das crises. O atenolol tamb�m demonstrou efic�cia na dose de 100 mg uma vez/dia. O timolol na dose de 10 mg 2 x dia provou ser t�o eficaz como o propanolol na dose de 80 mg 2 x dia, e melhor que o placebo. O nadolol demonstrou igualmente efic�cia nas doses de 80 a 160 mg uma vez dia. Tamb�m o metoprolol um b1 bloqueante selectivo demonstrou efic�cia na dose de 200 mg sob a forma de liberta��o prolongada, reduzindo a frequ�ncia e a dura��o das crises.

Anti-histam�nicos/antiseroton�nicos � O pizotifeno � eficaz na dose de 0,5 mg 3 x dia e a ciproheptadina � um f�rmaco de 1� linha em crian�as n�o obesas.
Antagonistas do c�lcio � Existem actualmente estudos comprovativos da efic�cia da nimodipina como preventivo nas crian�as. A efic�cia do verapamil foi comprovada nas doses de 240 a 320 mg/dia. A flunarizina � eficaz em doses de 5 a 10 mg/dia, sendo a sua efic�cia comprovada por v�rios estudos, o que faz desta subst�ncia o antagonista do c�lcio com mais provas dadas.

Antidepressivos � A amitriptilina � eficaz na preven��o, mesmo em doses baixas, independentemente do seu efeito antidepressivo, o que foi demonstrado por v�rios estudos. Contudo h� uma grande variabilidade nas respostas individuais, pelo que as doses a administrar dever�o ser adaptadas caso a caso.

Anticonvulsivantes � A efic�cia do valproato de s�dio foi comprovada em adultos.
Anti-inflamat�rios n�o ester�ides � O naproxeno foi bem estudado na profilaxia da enxaqueca menstrual, iniciando-se sete dias antes da data esperada do in�cio do fluxo menstrual, na dose de 500 mg/duas vezes dia. � de desaconselhar contudo o seu uso di�rio, como profil�ctico noutros tipos de enxaqueca, face �s poss�veis reac��es adversas. Tamb�m no caso da enxaqueca menstrual demonstrou efic�cia a aplica��o de estrog�nios percut�neos em gel, durante 7 dias e iniciando-se na fase lute�nica do ciclo, dois dias antes do poss�vel in�cio da enxaqueca. Uma alternativa � a aplica��o de sistemas transd�rmicos contendo estradiol (geralmente 2 a 4, libertando 50 ug de estradiol/ dia), durante o mesmo per�odo.

Pontos pr�ticos a reter:
1. Na abordagem da enxaqueca, tranquilizar o doente e adverti-lo sobre os factores desencadeantes � t�o importante como a selec��o da terap�utica medicamentosa.
2. Os triptanos s�o f�rmacos de primeira escolha para aliviar as crises de enxaqueca moderadas a graves. S�o, no entanto, caros.
3. A medica��o profil�ctica justifica-se se o doente tem mais de uma crise por m�s.
4. Na aus�ncia de contra-indica��es os b-bloqueantes s�o f�rmacos preventivos de 1� linha.
5. A flunarizina � o antagonista do c�lcio com mais provas dadas como preventivo.
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