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Introdução
A enxaqueca é uma patologia dolorosa comum que compreende uma cefaleia característica e sintomas acompanhantes. Embora a enxaqueca seja reconhecida desde 3000 AC, as noções epidemiológicas alteraram-se dramaticamente na última década. Com o aparecimento em 1988 da Classificação de Cefaleias da «International Headache Society» (IHS) passou a existir a possibilidade de uniformização dos critérios de diagnóstico e de classificação o que fez despoletar o aparecimento de numerosos estudos epidemiológicos, sobretudo na América do Norte e Europa. Contudo existe ainda grande variabilidade nos resultados obtidos devido a múltiplos factores, incluindo o erro diagnóstico, dada a inexistência de marcadores objectivos.
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Epidemiologia
Só 15-30% dos sofredores activos procuram ajuda médica por ano. A incidência, ou seja o número de novos casos numa população definida e durante um certo período de tempo, é tipicamente expressa em novos casos por 1 000 pessoas em risco. Num estudo realizado nos Estados Unidos, em 392 homens e 1018 mulheres com enxaqueca, calculou-se os valores da incidência para o início da enxaqueca com e sem aura. Nos homens o início da enxaqueca com aura teve o seu pico cerca dos 5 anos, tendo a taxa sido de 6,6/1000 pessoas/ano; para a enxaqueca sem aura foi de 10/1000 pessoas/ano, entre os 10 e os 11 anos de idade. Novos casos de enxaqueca foram raros nos homens na terceira década de vida. Nas mulheres a incidência da enxaqueca com aura atingiu o máximo entre os 12 e os 13 anos (taxa de 14,1/1000 pessoas/ano); a enxaqueca sem aura atingiu o pico entre os 14 e os 17 anos (taxa de 18,9/1000 pessoas/ano). Pode-se concluir que nos homens a enxaqueca se inicia numa idade mais precoce e que em ambos os sexos a enxaqueca com aura se inicia mais cedo. A
prevalência pode ser estudada durante um período de tempo definido, e então teremos a proporção de pessoas que tiveram pelo menos uma crise durante esse período, geralmente um ano, ou seja a
prevalência periódica; se obtivermos a proporção das pessoas que já tiveram a doença, teremos a prevalência ao longo da vida. No caso da enxaqueca, a prevalência ao longo da vida, é muito menos fiável que a periódica, por conter erros causados pelo esquecimento de crises que ocorreram no passado. Os primeiros estudos epidemiológicos realizados sobretudo nos EUA, Reino Unido e norte da Europa, foram surgindo de forma aleatória, estudando populações muito diversas e utilizando critérios de diagnóstico nem sempre devidamente explicitados. Daí a relativa heterogeneidade dos dados obtidos com variações da prevalência entre 1,1% e 27,5%, mas sempre com claro predomínio no sexo feminino. Rasmussen et al conduziu o primeiro estudo epidemiológico utilizando os critérios de diagnóstico da IHS, tendo a enxaqueca uma prevalência ao longo da vida de 8% para os homens e 25% para as mulheres na população dinamarquesa. Nos Estados Unidos, um estudo envolvendo mais de 20 000 pessoas, mostrou que 17,6% das mulheres e 5,7% dos homens tinham enxaquecas severas. Em França, num estudo de âmbito nacional, Henry et al encontrou uma prevalência de 11,9% nas mulheres e 4% nos homens, utilizando os critérios da IHS. O mesmo autor ao incluir os casos de enxaqueca «borderline» observou que a prevalência aumentou para 17,6% nas mulheres e 6,1% nos homens, números semelhantes aos do estudo americano. Em Portugal, os primeiros estudos epidemiológicos de base populacional ocorreram recentemente através do estudo efectuado na população estudantil do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto em 1989 e do estudo efectuado na população residente na freguesia de Miragaia, no Porto por Pereira Monteiro em 1992. Neste último, as cefaleias de tensão representaram 62,5%, a enxaqueca 8,8% e as cefaleias mistas 12% do total dos sofredores de cefaleias. Só 11,4% da população inquirida nunca teve cefaleias. Quanto ao impacto social, 34% das pessoas com cefaleias recorreu ao médico e 1/3 foram investigados com métodos imagiológicos. Machado J em 1998, utilizando os critérios de diagnóstico da IHS, entrevistou 923 homens, no cumprimento do serviço militar obrigatório, com idades compreendidas entre os 18 e os 23 anos, com o objectivo de determinar a prevalência da cefaleia como sintoma primário. A prevalência ao longo da vida foi de 41,4%, representando a enxaqueca 21% e as cefaleias de tensão 75%. Foram observados em consulta de clínica geral 25% dos entrevistados e só 3% em consulta de neurologia. Cerca de 6% foram investigados imagiologicamente e igualmente 6% fizeram EEG.
Pontos práticos a reter:
1. A enxaqueca é uma patologia frequente, embora menos frequente que a cefaleia de tensão.
2. A enxaqueca com aura inicia-se numa idade mais precoce e é menos frequente que a enxaqueca sem aura.
3. A enxaqueca é cerca de 3 vezes mais frequente na mulher que no homem (embora neste se inicie numa idade mais precoce).
4. Representa um encargo sócio económico significativo.
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Conceito de enxaqueca
Segundo descrição da IHS entende-se por enxaqueca uma cefaleia idiopática, recorrente que se manifesta por crises que duram geralmente entre 4 a 72 horas. Tipicamente tem uma localização unilateral, carácter pulsátil, intensidade moderada a grave, intensifica-se com a actividade física de rotina e tem como sintomas associados náuseas, foto e fonofobia. Pode ou não, existir aura. Por aura entende-se um conjunto de sintomas neurológicos inequivocamente com origem no córtex e/ou tronco cerebrais, que geralmente precedem a cefaleia, as náuseas e/ou a foto/fonofobia, sem intervalo livre ou com um intervalo que geralmente não ultrapassa uma hora. Na maioria das vezes a aura desenvolve-se e perdura durante um período de 4 a 60 minutos.
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Critérios de diagnóstico da enxaqueca
Perante um doente com cefaleia recorrente, para se fazer o diagnóstico de enxaqueca é necessário que esta cumpra os seguintes critérios:
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Quadro I
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Critérios de diagnóstico da enxaqueca
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ENXAQUECA SEM AURA
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ENXAQUECA COM AURA
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1. Pelo menos cinco crises que preencham os critérios 2-4
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1. Pelo menos duas crises que preencham o critério 2
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2. A cefaleia dura 4 a 72 h (sem tratamento ou com tratamento ineficaz)
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2. Pelo menos três dos seguintes aspectos:
a) Um ou mais sintomas de aura completamente reversíveis indicando disfunção
focal cortical e/ou do tronco cerebral
b) Pelo menos um sintoma de aura que se desenvolva gradualmente durante mais
de 4 minutos, ou dois ou mais sintomas que ocorram em sucessão
c) Nenhuns sintomas de aura que durem mais de 60 minutos
d) A cefaleia segue-se à aura num espaço de tempo inferior a 60 minutos, mas
pode precedê-la ou ocorrerem simultaneamente |
3. A cefaleia tem pelo menos duas das características seguintes:
a) Localização unilateral
b) Pulsátil
c) De intensidade moderada a severa
d) Agravada pela actividade física diária
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4.
Durante a cefaleia, existe pelo menos um dos sintomas ou sinais seguintes:
a) Náuseas e/ou vómitos
b) Fotofobia e fonofobia |
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5. Exclusão de outras possibilidades diagnósticas pela história ou exames
complementares |
3. Exclusão de outras possibilidades
diagnósticas pela história ou exames complementares |
Os critérios da IHS requerem crises múltiplas para o diagnóstico, porque a primeira enxaqueca nem sempre pode ser distinguida de uma cefaleia secundária. Os sintomas associados são parte integrante da enxaqueca, sendo essenciais para o diagnóstico; incluem fotofobia, fonofobia, náuseas e/ou vómitos. O diagnóstico de enxaqueca com aura requer a presença de um ou mais sintomas neurológicos (visuais, motores ou sensoriais) completamente reversíveis. Este achado ajuda a distinguir a enxaqueca de uma doença orgânica progressiva, que necessite de maior investigação. A aura mais frequente é a visual, podendo ter características positivas (luzes cintilantes) ou negativas (escotomas).
Ponto prático a reter:
1. Por enxaqueca entende-se não só uma cefaleia pulsátil, normalmente unilateral e que dura de 4 a 72 h, mas também os sintomas acompanhantes: fotofobia, fonofobia, náuseas e/ou vómitos.
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Terapêutica da enxaqueca
O objectivo da terapêutica consiste em diminuir a frequência, duração e intensidade das crises. No manejo desta situação é importante esclarecer e tranquilizar o doente acerca da benignidade da sua doença e adverti-lo relativamente a alguns factores precipitantes e/ou agravantes: hipoglicemia, ingestão de certos alimentos (gorduras, chocolate, queijo, citrinos, álcool, peixe fumado) alguns fármacos (vasodilatadores, reserpina), situações de stress (factores emocionais, exercício físico, ruídos, luzes intensas, cheiros intensos, altas altitudes), situações de fome (independentemente de provocarem ou não hipoglicemia) e alterações do ritmo do sono. Nas mulheres o período menstrual pode ser um factor precipitante. Têm sido usadas técnicas de relaxamento e de retro-controlo biológico («biofeedback»), embora a sua eficácia seja ainda duvidosa. A terapêutica farmacológica compreende o tratamento sintomático (da crise) e o tratamento profiláctico.
Fármacos a usar na crise
Durante as crises de enxaqueca a absorção por via oral dos fármacos está habitualmente diminuída devido aos vómitos ou à paresia gastrointestinal mesmo que o doente não se sinta nauseado, daí ser preferível a administração rectal ou parentérica. A administração de substâncias anti-eméticas antes do analgésico por via oral, pode melhorar a sua absorção. O paracetamol, o ác. acetilsalicílico e o acetilsalicilato de lisina são fármacos de primeira linha para o tratamento abortivo da cefaleia leve a moderada. Em crianças, os dois últimos devem ser evitados devido à sua associação com a síndrome de Reye. A metoclopramida pode provocar distonia neste grupo etário, pelo que se aconselha neste caso, a sua substituição por domperidona. Não existem estudos clínicos convincentes que permitam estabelecer uma prioridade na escolha dos AINEs listados, relativamente ao paracetamol e ao ác. acetilsalicílico. Devem acautelar-se os doentes acerca do uso crónico de analgésicos (mais de duas a três vezes por semana), por poder condicionar uma cefaleia dependente de analgésicos. No caso desta já se ter instalado o doente deve ser aconselhado a suspender de imediato a sua utilização. Os derivados da cravagem do centeio não devem usar-se nas 24 h pré ou após o uso de triptanos. Os efeitos acessórios da ergotamina são vários, frequentes, e potencialmente graves. Também os doentes que usam ergotamina mais de uma vez por semana, estão em risco de desenvolver uma cefaleia dependente da ergotamina. Os triptanos têm estudos científicos bem documentados, que recomendam o seu uso na crise de enxaqueca. As contra-indicações quer da ergotamina, quer dos triptanos são a gravidez, a hipertensão arterial, e a doença vascular (coronária, cerebral ou periférica). Estão ainda a decorrer estudos sobre o uso dos triptanos em crianças, pelo que não aconselhamos de momento o seu uso neste grupo etário. Quando uma dose média eficaz de triptano não tem qualquer efeito terapêutico, não vale a pena administrar segunda dose. As náuseas, os vómitos, a foto e a fonofobia são igualmente aliviados por estes fármacos.
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Quadro II
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Tratamento sintomático da crise de enxaqueca
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Crises leves a moderadas: Analgésicos / Antiinflamatórios * com ou sem Antieméticos
a) Ác. Acetilsalicílico ou acetilsalicilato de lisina (500 a 1000 mg)
b) Ác. Tolfenâmico (200 mg)
c) Cetoprofeno (100 mg)
d) Diclofenac (50 a 100 mg)
e) Ibuprofeno (400 a 800 mg)
f) Indometacina (25 a 50 mg)
g) Naproxeno (250 a 500 mg)
i) Paracetamol (500 a 1000 mg)
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Crises moderadas a graves: Fármacos antienxaqueca
a) Alcalóides da cravagem do centeio
- tartarato de ergotamina (comp. Ou sup.). Dose inicial: 1 a 2 mg . Dose máx: 4 mg/dia, até 8 mg/ semana e 12 mg/ mês
- dihydroergotamina (spray nasal). Dose inicial: Uma nebulização (0,5 mg) em cada narina. Pode repetir-se 15 minutos depois
b) Triptanos
- sumatriptano (comp. ou injecção subcutânea). Dose inicial: 6 mg via
subcutânea ou 50 a 100 mg via oral. Dose máx. diária: 300 mg via oral ou 12 mg sc
- zolmitriptano (comp.). Dose inicial: 2,5 mg. Repetir uma vez, se necessário
- Naratriptano (Dose inicial: 2,5 mg. Repetir uma vez, se necessário
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Crises muito severas (muito prolongadas e refractárias): Corticosteróides18
a) Prednisona (40 a 60 mg/ dia, durante 3 a 5 dias)15
b) Dexametasona (8 a 16 mg IM)
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* A listagem está feita por ordem alfabética
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Quadro III
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Anti-eméticos
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| METOCLOPRAMIDA:
20 mg via rectal, geralmente não é necessário repetir.
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DOMPERIDONA: 60 mg via rectal, geralmente não é necessário repetir
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FENOTIAZINAS (nos casos de vómitos mais intensos)
- Clorpromazina: 50 mg IM
- Prometazina: 50 mg IM
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Fármacos profiláticos
Os fármacos profilácticos têm o seu lugar se as crises de enxaqueca são frequentes (> 1 mês) e suficientemente graves para interferirem com a actividade normal do doente.
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Quadro IV
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Fármacos profiláticos
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a)
b-bloqueantes (propranolol, atenolol, nadolol, metoprolol, timolol) |
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b) Anti-histamínicos/ antiserotonínicos (ciproheptadina, pizotifeno)
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c) Antagonistas do cálcio (verapamil, flunarizina, nimodipina)
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d) Antidepressivos (amitriptilina)
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e) Anticonvulsivantes (valproato de sódio)
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f) AINEs
Ác. Acetilsalicílico
Ac. Mefenâmico
Naproxeno
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b-bloqueantes – São fármacos de 1ª linha em doentes não asmáticos, sem diabetes tipo 1, insuficiência cardíaca congestiva ou isquemia distal. De evitar nos casos de enxaqueca com aura prolongada ou sintomas neurológicos focais de grande intensidade. O propranolol em doses tão baixas como 1 mg/kg de peso, demonstrou ser eficaz, diminuindo em 50% a frequência e a gravidade das crises. O atenolol também demonstrou eficácia na dose de 100 mg uma vez/dia. O timolol na dose de 10 mg 2 x dia provou ser tão eficaz como o propanolol na dose de 80 mg 2 x dia, e melhor que o placebo. O nadolol demonstrou igualmente eficácia nas doses de 80 a 160 mg uma vez dia. Também o metoprolol um
b1 bloqueante selectivo demonstrou eficácia na dose de 200 mg sob a forma de libertação prolongada, reduzindo a frequência e a duração das crises.
Anti-histamínicos/antiserotonínicos – O pizotifeno é eficaz na dose de 0,5 mg 3 x dia e a ciproheptadina é um fármaco de 1ª linha em crianças não obesas.
Antagonistas do cálcio – Existem actualmente estudos comprovativos da eficácia da nimodipina como preventivo nas crianças. A eficácia do verapamil foi comprovada nas doses de 240 a 320 mg/dia. A flunarizina é eficaz em doses de 5 a 10 mg/dia, sendo a sua eficácia comprovada por vários estudos, o que faz desta substância o antagonista do cálcio com mais provas dadas.
Antidepressivos – A amitriptilina é eficaz na prevenção, mesmo em doses baixas, independentemente do seu efeito antidepressivo, o que foi demonstrado por vários estudos. Contudo há uma grande variabilidade nas respostas individuais, pelo que as doses a administrar deverão ser adaptadas caso a caso.
Anticonvulsivantes – A eficácia do valproato de sódio foi comprovada em adultos.
Anti-inflamatórios não esteróides – O naproxeno foi bem estudado na profilaxia da enxaqueca menstrual, iniciando-se sete dias antes da data esperada do início do fluxo menstrual, na dose de 500 mg/duas vezes dia. É de desaconselhar contudo o seu uso diário, como profiláctico noutros tipos de enxaqueca, face às possíveis reacções adversas. Também no caso da enxaqueca menstrual demonstrou eficácia a aplicação de estrogénios percutâneos em gel, durante 7 dias e iniciando-se na fase luteínica do ciclo, dois dias antes do possível início da enxaqueca. Uma alternativa é a aplicação de sistemas transdérmicos contendo estradiol (geralmente 2 a 4, libertando 50 ug de estradiol/ dia), durante o mesmo período.
Pontos práticos a reter:
1. Na abordagem da enxaqueca, tranquilizar o doente e adverti-lo sobre os factores desencadeantes é tão importante como a selecção da terapêutica medicamentosa.
2. Os triptanos são fármacos de primeira escolha para aliviar as crises de enxaqueca moderadas a graves. São, no entanto, caros.
3. A medicação profiláctica justifica-se se o doente tem mais de uma crise por mês.
4. Na ausência de contra-indicações os b-bloqueantes são fármacos preventivos de 1ª linha.
5. A flunarizina é o antagonista do cálcio com mais provas dadas como preventivo.
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