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Parte IV – Problemas clínicos
4.6. Abordagem do paciente com problemas neurológicos
264. Paralisia facial periférica
Sara Vieira
Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Sanches, JP;
Fernandes, C 

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Introdução
A paralisia facial periférica (PFP) é uma mononeuropatia comum no adulto e menos frequente na criança. A paralisia idiopática (paralisia de Bell), a causa mais frequente de PFP, corresponde a mais de 50%, de todos os casos. A etiopatogenia não está totalmente esclarecida, e o tratamento levanta alguma controvérsia. Considerada de prognóstico benigno, não pode ser sob valorizada, porque em alguns casos tem sequelas graves de ordem psicológica e social devido à alteração permanente da expressividade facial. As causas raras de paralisia facial periférica terão de ser consideradas em casos atípicos.
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O problema na prática clínica
Estima-se que um médico de CG/MF terá um caso de PFP por ano. Esta lesão instala-se de maneira aguda (12 a 48 horas), algumas vezes está associada à exposição ao frio, e muitas vezes precedida por infecção viral. É frequente a presença de dor retro ou pré auricular, que pode preceder a paresia em 1 a 2 dias, e parestesias na face sem haver sinais objectivos de alterações sensitivas. A PFP origina a perda de movimentos voluntários e alteração da mímica, de todos os músculos faciais (metade superior e inferior) do lado atingido. Em menos de 1% dos casos é bilateral. A face está assimétrica em repouso, e ao tentar realizar movimentos voluntários. Ao enrugar a fronte, do lado lesado, não há rugas. A fenda palpebral está alargada e não é possível fazer a oclusão palpebral, quando o doente a tenta fazer, ou não o consegue de todo ou fá-la parcialmente. Simultaneamente dá-se a contracção sinérgica fisiológica do músculo recto superior que ocasiona a supra versão do globo ocular e põe a descoberto a esclerótica (Sinal de Bell). Existe apagamento do sulco nasolabial, desvio da comissura bucal com retracção para o lado lesado. O doente não é capaz de assobiar ou sorrir, por paresia dos músculos da parte inferior da face. A articulação da palavra está dificultada e o doente refere que os alimentos ficam retidos entre a bochecha e a gengiva. A assimetria da face faz com que pareça haver desvio da língua ao fazer a protrusão. Dependendo do nível a que o nervo é atingido, pode haver alteração da secreção lacrimal, alteração da percepção dos sons (geralmente hiperacusia), assim como perda da sensibilidade gustativa.
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Avaliação diagnóstica
A colheita cuidada da história clínica e a observação das alterações da função do facial são na maior parte dos casos suficientes para o diagnóstico correcto desta afecção. Quando a existência de assimetria facial é duvidosa é importante a observação de fotografias do doente (por ex. bilhete de identidade) para comprovar, ou observar o doente alguns dias depois se a dúvida da existência da paresia persistir. O problema põe-se, ás vezes, no diagnóstico diferencial paralisia facial periférica/ paralisia facial central. Nesta última só a parte inferior da face está atingida, e, é geralmente acompanhada de paresia dos membros homolaterais, o que acontece nos acidentes vasculares cerebrais. A causa traumática é excluída pela ausência de antecedentes de traumatismo craniano, com fractura da porção petrosa do temporal, que se acompanha geralmente de otorragia e ou presença de equimose sobre a região mastoideia (sinal de Battle). A PFP não é rara após cirurgia do ouvido. Mais raramente tem sido descrita após cirurgia não otológica, sob anestesia geral, facto que é atribuído ás manobras de entubação endotraqueal, em doentes com variantes anatómicas do nervo facial. No Sindroma de Ramsay Hunt, que é devido a uma infecção do gânglio geniculado por herpes zóster, a paralisia facial periférica, muitas vezes grave, acompanha-se de erupção vesicular no canal auditivo externo. Nos casos de compressão externa do nervo facial por tumores da mastóide ou neurinoma do acústico (geralmente com hipoacusia e ou tinidos) ou do próprio nervo facial, o começo é insidioso e progressivo. A infecção por Borrélia burgdorferi, responsável pela doença de Lyme, pode ser causa de PFP isolada, uni ou bilateral, e, é mais frequente em crianças. Neste caso a presença de particularidades sugestivas de borreliose, (antecedentes de exposição à carraça, eritema crónico migratório, sinais articulares, cardite) tornam o diagnóstico de presunção possível, justificando o pedido de serologia para confirmação, com o imperativo de terapêutica específica. Também pode acompanhar infecções do ouvido, otite média bacteriana aguda ou crónica, pelo é aconselhável a realização de otoscopia. A existência de tumefacção da parótida homolateral levará à suspeita de tumor desta glândula. A biparesia facial, que surge em menos de 1% dos casos de PFP, pode ser a apresentação do sindroma de Guillain Barré, assim como de sarcoidose. A história e a evolução clínicas com aparecimento de outros sinais e sintomas conduzem ao diagnóstico. A PFP tem uma incidência superior nos doentes diabéticos quando comparada com não diabéticos. O diagnóstico de PFP é clínico. O recurso a exames complementares de diagnóstico de imagem só se justifica em casos de PFP de apresentação ou evolução atípica. Neste caso o exame de eleição para determinação do local e causa da lesão é sem dúvida a ressonância magnética, caso não seja possível por inacessibilidade ou contra indicação à realização do mesmo terá que ser efectuado tomografia computadorizada cerebral. A realização de electromiografia (EMG), medição de velocidade de condução, e a electroneuronografia, é importante em termos de prognóstico.
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Possibilidades de intervenção em MGF
É importante tranquilizar o doente, informando-o quanto à natureza e benignidade da situação clínica, na maior parte dos casos o doente está aterrorizado perante a hipótese de ter feito uma «trombose».

A corticoterapia, terá que ser instituída de imediato, na fase aguda. É universalmente aceite no tratamento da paralisia de Bell ou idiopática, prednisona na dose de 1 mg/kg/dia (geralmente 60 mg/d), toma única ou não, durante 5 dias, com descontinuação gradual. Alguns autores preconizam o uso de prednisona na mesma dose durante 10 dias e suspensão gradual nos seis dias seguintes. O uso de corticoterapia de 5 a 10 dias dependerá do atingimento ser parcial ou total. A prescrição de 60 mg IM de prednisona de imediato, seguida de corticoterapia oral com deflazacort, com suspensão gradual tem sido defendida por outros autores. Embora alguns autores admitam que nas formas em que o atingimento é ligeiro não é necessário, a maior parte da bibliografia disponível advoga o uso sistemático de corticoterapia na PFP. Com base na existência de vários estudos clínicos , que sugerem uma ligação etiológica entre PFP de Bell e o vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1) têm sido publicados resultados de estudos «randomizados» de doentes tratados com corticoterapia e ou com aciclovir (800 mg 3 vezes ao dia durante 10 dias), havendo unanimidade quanto à necessidade de outros estudos, antes que o aciclovir seja considerado como fazendo parte da terapêutica de rotina da PFP idiopática. Quando a etiologia vírica é inquestionável, o caso do Sindroma de Ramsay Hunt está indicada a prescrição do aciclovir, na dose de 800 mg por via oral cinco vezes ao dia durante dez dias, em associação com corticoterapia. No caso de se tratar de infeccção por Borrélia burgdorferí a terapêutica de eleição não é a corticoterapia, mas está indicado a administração de uma cefalosporina de 3ª geração na dose de 2 g/dia IM durante 14 dias (ceftriazona). Há autores que preconizam nestes casos a administração EV de cefalosporina de 3ª geração. A corticoterapia também está indicada na PFP dos diabéticos.

A protecção ocular é essencial. Pela incapacidade total ou parcial de fazer a oclusão ocular, é fundamental a protecção da córnea. O olho terá que ser protegido, durante o dia com óculos escuros e a instilação de lágrimas artificiais 1 a 2 gotas no olho afectado várias vezes ao dia, havendo quem recomende de hora a hora (quando conduz, utiliza computadores ou vê televisão). Durante o sono aconselha-se o uso de pomada protectora, a oclusão palpebral com uma tira de adesivo hipo alérgico e a colocação de penso oftálmico. O uso de compressa para oclusão ocular está contra indicado devido ao risco de lesão da córnea. A referenciação para o oftalmologista está indicada quando o doente menciona desconforto ocular ou há sinais de irritação ocular, apesar dos cuidados tomados.

O MGF deverá referenciar precocemente o doente para uma consulta de medicina física e reabilitação, a fim de iniciar um programa adequado de fisioterapia, minimizando o aparecimento de complicações inerentes à re-inervação errónea. Não se recomenda a estimulação eléctrica dos músculos paralisados porque condiciona o atraso da regeneração nervosa. Enquanto o doente não inicia fisioterapia deverá ser aconselhado a fazer exercícios faciais em frente ao espelho como: enrugar a fronte, abrir, fechar e piscar os olhos, sorrir sem mostrar os dentes e mostrando-os, soprar. As massagens suaves dos músculos frontal, masséteres, lábios e olhos, com um creme ou óleo são um complemento útil. Recomenda-se que o doente faça a massagem e os exercícios durante 15 a 20 minutos várias vezes ao dia. Aconselha-se maior cuidado com a higiene dentária, para manter a cavidade oral em condições saudáveis, uma vez que há diminuição da salivação e dificuldade na mastigação. O doente pode manter a actividade normal. O repouso não ajuda na recuperação da paralisia facial de Bell. Uma dieta mole muitas vezes é útil e necessária. A resolução completa, sem sequelas da PFP ocorre em 80 a 95.6% dos casos. A recuperação dá-se gradualmente em semanas a meses (4 a 6 meses) A persistência de algum grau de motilidade facial é sinal de uma boa recuperação, pelo contrário a ausência de motilidade indicará um prognóstico pior. No caso de lesão completa do nervo facial, com degenerescência axonal waleriana distal ao local da lesão, a recuperação é lenta, raramente completa e pode haver re-inervação incorrecta. A idade, a intensidade da paresia, antecedentes de hipertensão arterial e diabetes têm influência negativa no curso da PFP (nestes casos ainda é mais imperioso o uso de corticoterapia precoce). Em 10% dos casos há recorrência de PFP, do mesmo ou do lado contrário. Estes casos deverão ser orientados para consulta de neurologia e/ou otorrinolaringologia.
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Erros e limitações
O desenvolvimento de úlceras de córnea, paresia permanente, sincinesias (espasmos crónicos dos músculos faciais), alteração do paladar e hiper lacrimação são as complicações possíveis da PFP idiopática.
As sincinesias pós-paralisia, que consistem na activação síncrona da vários músculos faciais do lado afectado, aquando da activação voluntária ou reflexa de algum dos músculos da face, e a hiperlacrimação (lágrimas de crocodilo) são efeitos motores e autonómicos da re-inervação aberrante. O tratamento destas complicações faz-se, com injecção de Toxina botulínica tipo A, pelo que o doente deverá ser enviado à consulta de neurologia. Considera-se que a descompressão cirúrgica do nervo facial, em casos de mau prognóstico, não é benéfica. A cirurgia (re-inervação e cirurgia plástica), está reservada aos casos secundários de PFP (causas traumáticas ou cirúrgicas em que houve secção de nervo).
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Pontos práticos a reter
1. A PFP é uma entidade clínica de bom prognóstico
2. A PFP é de instalação aguda, em 24 a 48 horas
3. Há paresia de todos os músculos faciais homolaterais à lesão, ao contrário de lesão central (acidentes vasculares cerebrais) em que só há atingimento da metade inferior da face
4. Sempre que a instalação é atípica, isto é, lenta e progressiva e associada a outras alterações impõe-se pensar em causas raras
5. Exames de imagem só são necessários em casos atípicos, que terão que ser referenciados a neurologia
6. Efectuar corticoterapia precoce, se possível nas primeiras 24 horas
7. O Aciclovir só está indicado quando a causa vírica é inquestionável (Sindroma de Ramsy Hunt). 
8. Fazer sempre a protecção ocular
9. Recomendar a realização de massagem e exercícios faciais
10. Referenciar a Medicina Física e Reabilitação
11. Referenciar a Neurologia quando o doente não inicia a recuperação após 4 a 6 semanas, tem outras alterações no exame neurológico para além da paresia do facial, há recorrência da paresia, há atingimento bilateral ou quando surgem complicações de re-inervação anómala que poderão ter indicação para injecção de toxina botúlica tipo A.
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