Contacto para coment�rios e sugest�es: Nogueira, R;
Silva, Eug�nia

1. Um conjunto heterog�neo de situa��es cl�nicas com caracter�sticas patol�gicas e radiol�gicas comuns.
2. Degeneresc�ncia da cartilagem articular, acompanhada por uma reac��o hipertr�fica do osso subcondral e marginal.
3. Altera��es radiol�gicas que incluem estreitamento da interlinha articular, esclerose subcondral e osteofitose marginal.
4. Mais frequente a partir dos quarenta anos, com particular predilec��o pelos joelhos, ancas, m�os e coluna vertebral.
5. As manifesta��es cl�nicas incluem a dor ao movimento, a rigidez articular ap�s repouso e a diminui��o da amplitude dos movimentos.

O tratamento da OA � paliativo e incide no al�vio da dor, do desconforto e da incapacidade funcional das articula��es atingidas, atrav�s de meios farmacol�gicos, f�sicos e cir�rgicos.
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A osteoartrose na medicina geral e familiar
A AO � um dos principais motivos de consulta em medicina geral e familiar. Estima-se que afecta 5% a 10% da popula��o em geral e 85% da popula��o com mais de 75 anos. Num estudo feito nos Estados Unidos sobre a OA sintom�tica do joelho e da anca foi estimada uma incid�ncia de 200/100 000 pessoas/ano. Os factores de risco para a OA podem ser vistos como actuando atrav�s de dois mecanismos patog�nicos principais:

1. Factores que influenciam a predisposi��o para a OA:
A Obesidade est� principalmente associada � OA dos joelhos, n�o havendo ainda explica��es claras para esta associa��o.
A Hereditariedade como factor etiol�gico da OA est� associada � variante poliarticular. Parece poder dever-se a uma anomalia do c�digo gen�tico para a s�ntese do colag�neo.
No sexo feminino a forma poliarticular de OA � predominante, sugerindo a media��o hormonal na sua patog�nese. Por isso a preval�ncia desta forma de OA parece aumentar ap�s a menopausa.
A Osteoporose. V�rios estudos indicam a associa��o negativa da OA com a osteoporose.
A Hipermobilidade devida a laxid�o ligamentar aumenta o risco de OA.
Outras Doen�as A OA est� associada a outras doen�as como a diabetes mellitus, a hipertens�o arterial, a hiperuric�mia, a hemofilia, etc.

2. Factores biomec�nicos anormais.
Traumatismos - meniscos e les�es dos ligamentos do joelho est�o associados com � OA desta articula��o. A fractura do f�mur est� associada � OA da anca, a da t�bia � OA do tornozelo, a do �mero � OA do ombro e a fractura do escafoide � OA do punho.
Ocupa��o - O uso repetitivo de articula��es inerente a algumas profiss�es e actividades (desportistas, agricultores, etc.), predisp�e ao aparecimento da OA.
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Classifica��o das OA
A heterogeneidade da OA levou a diversas classifica��es. As mais �teis em Medicina Geral e Familiar s�o:

1. Segundo a etiologia
Prim�rias ou idiop�ticas - quando a causa � desconhecida.
Secund�rias
Metab�licas - Acromegalia, hemocromatose, hemofilia, etc.
Anat�micas - Doen�a de Perthes, luxa��o cong�nita da anca, s�ndroma de hipermobilidade, etc.
Traum�ticas - Grandes traumatismos articulares, traumatismos articulares cr�nicos, fracturas articulares e cirurgia articular.
Inflamat�rias - Artrites s�pticas e outras artropatias inflamat�rias.

2. Registo descritivo

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Quadro I
Registo descritivo

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Cl�nica e diagn�stico da osteoartrose

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Quadro II

Caracter�sticas gerais das OA
As caracter�sticas comuns das OA s�o:
O aparecimento � geralmente lento e insidioso e os doentes n�o conseguem referir a altura e natureza dos primeiros sintomas. As queixas iniciais referem-se habitualmente a dor difusa e intermitente, relacionada ou imediatamente ap�s o uso da articula��o doente. Uma sensa��o de tumefac��o dos m�sculos envolventes pode ocorrer, assim como uma redu��o da amplitude dos movimentos.
A dor � o sintoma mais importante da OA. Quase todos os doentes com AO sintom�tica referem dor relacionada com o uso da articula��o afectada, que aparece segundos ou minutos ap�s o in�cio do movimento. Menos de metade dos doentes com OA sintom�tica refere dor em repouso e aproximadamente 30% referem dores nocturnas.
A OA � frequentemente acompanhada de contractura muscular, o que pode provocar grande dor quando sujeita a traumatismo.
Por via de regra, n�o h� correla��o entre a intensidade da dor e os achados radiol�gicos, sendo frequente encontrarem-se altera��es radiol�gicas importantes em doentes assintom�ticos.

Causas poss�veis de dor:
1. Aumento da press�o intra �ssea.
2. Sinovite.
3. Sindromas periarticulares secund�rios �s altera��es provocadas pela OA.
4. Dores musculares
Muitos doentes com OA dizem tamb�m ter fraqueza dos m�sculos que envolvem as articula��es afectadas.
Os doentes com OA referem frequentemente sensa��o de rigidez articular no in�cio dos movimentos. Muitos dizem ter necessidade de �aquecerem� a articula��o para melhorarem o seu desempenho. Contrariamente ao que se passa com a artrite reumat�ide a rigidez matinal na OA raramente dura mais do que 30 minutos. A rigidez parece dever-se � sinovite que � habitual na OA.
� frequente a redu��o da amplitude dos movimentos das articula��es atingidas pela OA. Esta situa��o deve-se �s altera��es anatomopatol�gicas entretanto surgidas.
A sensa��o de instabilidade articular (parece que a articula��o vai ceder) referida por muitos doentes, n�o � necessariamente acompanhada de evid�ncia de laxid�o dos ligamentos ou de destrui��o articular significativa. Este sintoma parece dever-se mais ao mau funcionamento muscular do que a anomalias articulares.
Crepita��o ao movimento � normalmente sentida nas articula��es atingidas por OA, podendo ser aud�vel nos est�dios mais avan�ados da doen�a. A crepita��o articular acompanha toda a amplitude do movimento.
As articula��es atingidas por OA apresentam muitas vezes sinais inflamat�rios e evid�ncia de destrui��o articular como por exemplo a deformidade em varo e a instabilidade das articula��es.
A perda de fun��o a que a OA conduz � fundamentalmente provocada pela dor, mas factores como a fraqueza muscular e a diminui��o da amplitude dos movimentos podem ser importantes.
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Caracter�sticas espec�ficas da OA das diversas articula��es
As articula��es mais frequentemente atingidas pela OA s�o os joelhos, as m�os as articula��es coxo-femurais e as da coluna vertebral.

OA dos joelhos (gonartrose) - A gonartrose � uma das OA mais frequentes e aquela em que a obesidade parecer ser uma das principais causas. A gonartrose prim�ria � frequentemente bilateral. Geralmente tem uma evolu��o lenta. Podem encontrar-se afectadas isoladamente, ou em qualquer combina��o, as superf�cies articulares femuro-tibial interna (75% mais frequente), femuro-tibial externa (26%) e femuro-patelar (48%). Frequentemente aparece a atrofia do quadric�pite. Os doentes com gonartrose podem dividir-se em dois grupos principais.
1) Jovens, geralmente do sexo masculino com gonartrose unilateral devido a traumatismo dos joelhos, nomeadamente a les�es meniscais;
2) Pessoas de meia idade ou mais idosas, predominantemente mulheres com factores de risco identific�veis como a obesidade, os joelhos varos, valgos ou recurvados.

Coxartrose - A coxartrose tem uma incid�ncia semelhante em ambos os sexos e frequentemente � atingida apenas uma das articula��es. S�o referidas v�rias causas locais que predisp�em o aparecimento da doen�a, nomeadamente o aumento do �ngulo de obliquidade do tecto acetabular, a coxa vara e a sub-luxa��o da cabe�a femoral. A dor desencadeada pela marcha � o sintoma mais importante. Localiza-se especialmente ao n�vel da virilha, com irradia��o para a face anterior da coxa. No entanto pode ser: 1) Posterior e confundir-se com uma ciatalgia; 2) Surgir na face externa da anca e confundir-se com a dor provocada pela trocanterite; 3) Surgir isoladamente ao n�vel do joelho o que pode provocar problemas de diagn�stico diferencial com a gonartrose. A rigidez ap�s repouso � frequente e muitos doentes t�m dificuldade em se cal�arem. A amplitude dos movimentos passivos est� diminu�da, sendo a rota��o interna geralmente o movimento que est� mais comprometido. A grande maioria das coxartroses evoluem lentamente, havendo no entanto algumas que se agravam em poucos meses.

OA das m�os - A OA das m�o � mais comum no sexo feminino do que no sexo masculino. As articula��es interfal�ngicas distais s�o as mais frequentemente atingidas, seguindo-se as interfal�ngicas proximais. A evolu��o � lenta e as articula��es apresentam-se geralmente com um aspecto moderadamente inflamat�rio, podendo ser muito dolorosas. Mais tardiamente aparecem protuber�ncias �sseas caracter�sticas, conhecidas por n�dulos de Heberden (nas articula��es interfal�ngicas distais) e os n�dulos de Bouchard (nas articula��es interfal�ngicas proximais). Estas articula��es podem apresentar tamb�m, eros�es - OA erosiva. A fus�o de articula��es interfal�ngicas com OA erosiva pode ser precipitada pela administra��o de cortic�ides inject�veis. A artrose da primeira articula��o carpo-metacarpiana (rizartrose) tamb�m � mais frequente no sexo feminino, sendo habitualmente muito dolorosa e incapacitante.

OA da coluna vertebral - A maioria das pessoas com mais de 40 anos apresenta altera��es radiol�gicas de OA da coluna vertebral, parecendo fazer parte do processo normal de envelhecimento. A correla��o entre os sintomas e os achados radiol�gicos � baixa, o que dificulta a an�lise desta doen�a. A OA das articula��es interapofis�rias e a degeneresc�ncia dos discos intervertebrais s�o processos diferentes mas intimamente relacionados, coexistindo frequentemente. As �dores de costas� baixas (lombalgias), fixas ou com irradia��o, que se agravam com o permanecer sentado ou de p� durante muito tempo, s�o os sintomas mais comuns da OA vertebral. As dores evoluem geralmente por surtos e podem acompanhar-se de contractura muscular. Quando h� compromisso neurol�gico por compress�o das ra�zes nervosas ou da medula espinal, tamb�m s�o referidas parestesias nos membros inferiores. Esta complica��o pode ser muito grave e provocar parapar�sia esp�stica e incontin�ncia dos esf�ncteres. O s�ndroma vertebro-basilar deve-se a uma compress�o das art�rias vertebrais ou do plexo vertebral simp�tico que as envolve, devido a prolapsos discais ou osteofitose das articula��es unco-vertebrais ou interapofis�rias posteriores e provoca cervicalgias, tonturas e vertigens que se exacerbam com os movimentos de lateralidade e extens�o do pesco�o. A hiperostose vertebral anquilosante � uma forma de OA exuberante que atinge a coluna vertebral e que se caracteriza pela forma��o de pontes �sseas entre os corpos vertebrais, sendo sistematicamente poupadas as articula��es sacro-il�acas, o que tem interesse para o diagn�stico diferencial desta doen�a com a espondilite anquilosante.

OA de outras articula��es - Outras articula��es poder�o ser afectadas pela OA, tais como a temporo-maxilar, a esterno-clavicular, a acromio-clavicular, o ombro, o cotovelo e as pequenas articula��es do p�.
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Laborat�rio e imagiologia
N�o sendo a OA uma doen�a sist�mica as an�lises sangu�neas convencionais usadas para detectar inflama��o, defici�ncias imunol�gicas e altera��es metab�licas t�m pouco valor diagn�stico. No entanto h� numerosos exames que podem se �teis no diagn�stico da OA.

Na OA n�o complicada as an�lises s�o normais, o que ajuda a fazer o diagn�stico diferencial com outras doen�as reumatismais. No entanto deve ser lembrado que a OA pode coexistir com outras artropatias. Os exames radiol�gicos convencionais s�o os mais f�ceis de obter, s�o os mais baratos e s�o o mais importante meio de diagn�stico da OA. Um bom radiograma deve ter em conta:
1) um bom contraste, de forma a poderem ser visualizados os tecidos moles e a estrutura trab�cular �ssea;
2) um n�mero adequado de planos de incid�ncia;
3) o radiograma do joelho deve incluir a incid�ncia com o paciente em carga.

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Quadro IV

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4. Tratamento

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Quadro V

Os objectivos do tratamento da OA s�o diminuir, ou se poss�vel fazer desaparecer, a dor e o desconforto, melhorar a capacidade funcional, aumentando a mobilidade das articula��es atingidas, evitar a atrofia dos m�sculos adjacentes e prevenir o aparecimento de novas les�es ou o agravamento das j� existentes. O doente deve estar consciente de que � portador duma doen�a cr�nica, benigna, na maior parte das vezes de bom progn�stico e se, nestes casos, seguir um tratamento adequado pode ter uma vida perfeitamente normal. Uma abordagem multidisciplinar do doente com OA deve ser sempre considerada.
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Educa��o - A educa��o do doente, da fam�lia e de quem dele trata, deve incluir o ensino simples mas claro do que � a OA, de quais s�o os factores de risco e como evit�-los. Os doentes dever�o aprender as regras de protec��o do aparelho locomotor e de exerc�cios simples para melhorar a sintomatologia.

Quadro VII

Fisioterapia - Os fisioterapeutas t�m um papel importante na educa��o do doente, levando-o a ter uma atitude positiva perante o seu problema e persuadindo-os de que podem melhorar a sua qualidade de vida de forma significativa. Exerc�cios isom�tricos, mobiliza��es, reeduca��o dos doentes no uso das articula��es atingidas, hidroterapia, dispositivos que limitem transitoriamente a mobilidade articular, etc. s�o t�cnicas importantes para a melhoria dos sintomas. As principais contra-indica��es para o uso da fisioterapia s�o a dor intensa � mobiliza��o articular e a destrui��o acentuada da articula��o.

Terapia Ocupacional - tal como o fisioterapeuta, o terapeuta ocupacional tem um papel importante na educa��o do doente com OA. As t�cnicas de protec��o do aparelho locomotor e relaxamento podem ajudar o doente com OA, particularmente os que t�m dores intensas quando usam as articula��es e nos doentes ansiosos. O terapeuta ocupacional pode ajudar significativamente os doentes com defici�ncia devido a OA com a aplica��o de talas, ortoteses e ainda com adapta��es do ambiente e treino na melhoria das actividades de vida di�ria.

Drogas - As drogas usadas na OA s�o principalmente os analg�sicos, os anti-inflamat�rios n�o ester�ides (AINE), os cortic�ides, os relaxantes musculares e os condroprotectores. Os analg�sicos como o paracetamol, o diflunisal, a clonixina e outros s�o usados principalmente em doentes com dores moderadas e ocasionais, ou quando os AINE est�o contra-indicados. O uso de analg�sicos de ac��o central � controverso, s� devendo ser iniciado depois da fal�ncia das outras terap�uticas. Os AINE s�o os f�rmacos mais usados para tratar a OA. Os AINE s�o eficazes no controlo da dor e rigidez da OA, tanto quando tomados por curtos per�odos como numa base de terap�utica �permanente�, No entanto os efeitos secund�rios destas drogas devem ser tidos em conta, em especial quando prescritos a pessoas idosas. Deve ser sempre monitorizada a fun��o renal e hep�tica, o hemograma e estar atento �s poss�veis les�es do aparelho digestivo. N�o h� diferen�as significativas quanto � efic�cia dos v�rios AINE, pelo que a prescri��o dever� ter em conta principalmente os efeitos secund�rios. Os AINE que inibem selectivamente a COX2 parecem ser mais seguros do que os n�o selectivos.
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Quadro VIII

Os cortic�ides como agentes anti-inflamat�rios potentes t�m aplica��o na OA, mas t�m muitos efeitos adversos pelo que devem ser usados especialmente em administra��o intra-articular nos surtos agudos de AO, situa��o em que h� um componente inflamat�rio importante, garantindo um efeito de "ponte", isto �, proporcionando um al�vio sintom�tico at� que outros f�rmacos iniciem o seu efeito. As articula��es que mais frequentemente s�o sujeitas a este procedimento s�o o joelho, ombro, punho e t�bio-t�rsica. N�o devem ser infiltradas simultaneamente v�rias grandes articula��es devido � possibilidade de supress�o do eixo hipot�lamo-hip�fise-supra-renal. Os cortic�ides mais usados s�o a betametasona, metilprednisolona e prednisolona. Os relaxantes musculares s�o usados quando a contratura muscular � um factor importante na g�nese da dor ou contribui para o seu agravamento. As drogas de ac��o lenta ou modificadoras da OA, ainda em investiga��o dividem-se em dois grupos:
1- sintom�ticas como o complexo glicosaminoglicanos, o polisulfato de glicosaminoglicanos, o sulfato de glicosamina e outros, que melhoram a dor e a fun��o articular;
2 - modificadoras da doen�a, como a cloroquina, a hidroxicloroquina, a doxiciclina, a diacere�na (j� comercializada) e outras que previnem, retardam ou revertem o processo osteoartr�sico.

Cirurgia - H� muitos procedimentos cir�rgicos dispon�veis para o tratamento da OA sendo geralmente aplicados na OA avan�ada, refract�ria a outras terap�uticas. O tratamento cir�rgico visa reparar a cartilagem, corrigir desalinhamentos articulares, ou uma abordagem mais radical como o artrodese e sobretudo a artroplastia. A artrodese usa-se preferencialmente em articula��es em que a perda de mobilidade n�o � problem�tica (tibiot�rsica, subastragaliana). As artroplastias totais da anca e as osteotomias, sobretudo para realinhamento das articula��es a n�vel do joelho s�o de primordial import�ncia para que muitos doentes evitem a cadeira de rodas e melhorem significativamente a sua qualidade de vida.

Outras terap�uticas - A utiliza��o de �guas termais, principalmente as sulf�ricas, t�m-se mostrado �teis no al�vio das dores dos doentes com OA. Em contrapartida, a acupunctura e a estimula��o nervosa transcut�nea n�o t�m produzido bons resultados.
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Pontos pr�ticos a reter
A OA � um conjunto heterog�neo de situa��es cl�nicas, com caracter�sticas patol�gicas e radiol�gicas comuns.Os principais sinais e sintomas s�o:
1) a dor, principalmente provocada pela utiliza��o das articula��es atingidas;
2) a rigidez ap�s repouso;
3) a diminui��o da amplitude dos movimentos;
4) degeneresc�ncia da cartilagem acompanhada de uma reac��o hipertr�fica do osso subcondral;
5) diminui��o da interlinha articular;
6) maior incid�ncia a partir dos quarenta anos em ambos os sexos.
Os doentes devem estar conscientes de que s�o portadores de uma doen�a cr�nica, benigna, na maior parte das vezes de bom progn�stico e se seguirem um tratamento adequado podem ter uma vida perfeitamente normal.
Os objectivos do tratamento da OA s�o diminuir, ou se poss�vel fazer desaparecer a dor e o desconforto, melhorar a capacidade funcional, aumentando a mobilidade das articula��es atingidas, evitar a atrofia dos m�sculos adjacentes e prevenir o aparecimento de novas les�es ou o agravamento das j� existentes.

A abordagem do doente com OA deve ser progressiva

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Quadro IX

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Quadro X

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Quadro XI

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