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Silva, Eugénia

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Introdução
A Medicina Física e de Reabilitação ou Fisiatria é uma especialidade médica que recorrendo a um vasto conjunto de meios próprios e específicos, tem por missão restituir ao indivíduo com incapacidade o máximo possível de independência funcional, compatível com uma sua eventual reinserção sócio-profissional. Para que este objectivo seja atingido é necessária a existência de uma equipa de reabilitação pluridisciplinar, constituída por um núcleo central incluindo o médico fisiatra que a coordena, terapeutas (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e terapeuta da fala), enfermeiros de reabilitação e técnicos de ortóteses e de próteses. A equipa mais alargada inclui médicos consultores de outras especialidades (medicina geral e familiar, ortopedia, reumatologia, neurologia, neurocirurgia, pneumologia, cirurgia vascular…), técnicos do serviço social, psicólogos, professores de educação física, instrutores de artes e ofícios, professores e voluntários. O campo de actuação previlegiado da Medicina Física e de Reabilitação são pois as grandes incapacidades (motoras, respiratórias, cardíacas, esfincterianas, da comunicação...), mas, pelos meios terapêuticos próprios e específicos que disponibiliza, torna-se contudo também um precioso auxiliar na recuperação de doentes com problemas mais comuns na prática clínica diária. De entre estes meios terapêuticos podemos realçar os agentes físicos, a massagem, a cinesiterapia, a terapia ocupacional e a terapia da fala. Dado que alguns destes meios terapêuticos e técnicas que incluem fazem parte das prescrições de Medicina Física e de Reabilitação com as quais o médico de Medicina Geral e Familiar regularmente se confronta, iremos de uma forma sumária descrever a fundamentação racional do seu uso na perspectiva de uma mais-valia para a actividade diária do clínico.
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Agentes físicos
A utilização dos agentes físicos como meios terapêuticos constitui a fisioterapia, designação que de uma forma imprópria e redutora é utilizada com frequência como sinónimo de Medicina Física e de Reabilitação. A sua utilização é classicamente considerada como um complemento ou uma preparação à reeducação funcional, mas cada vez mais o papel dos agentes físicos ultrapassa esta finalidade e é encarada como uma das técnicas da reprogramação sensorial e motora. Os agentes físicos mais utilizados na prática diária são o calor, o frio, as vibrações mecânicas, as radiações electromagnéticas, as correntes eléctricas e a água.
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Calor
A utilização do calor como meio terapêutico é designada termoterapia. O calor provoca uma acção cuja importância e extensão em profundidade depende da fonte de calor, da sua intensidade e da duração da aplicação. As várias modalidades de aquecimento dos tecidos utilizadas podem assim ser subdivididas naquelas que aquecem os tecidos superficiais (termoterapia superficial), como a parafina, os pelóides, o parafango, o calor húmido, os banhos quentes e os infravermelhos, e naquelas que aquecem as estruturas mais profundas (termoterapia profunda), como as ondas curtas e as micro-ondas, assim como os ultra-sons. Estas modalidades podem ainda ser subdivididas consoante se realiza o modo de transferência do calor, em por condução (parafina, parafango, calor húmido), por convecção (banhos quentes), e por conversão (infra-vermelhos, ondas curtas, micro-ondas e ultra-sons). A base racional para a utilização do calor está em que este tem sobre os tecidos um efeito analgésico, anti-inflamatório e relaxante muscular, por diminuição das contracturas musculares de origem periférica, tendo por isso um papel fundamental na recuperação da inibição muscular.
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Frio
A utilização do frio como meio terapêutico é designada crioterapia. A base racional para a sua utilização está em que provoca diminuição da condução nervosa, tem um efeito analgésico, anti-inflamatório e relaxante muscular, diminuindo também a espasticidade por inibição do reflexo de estiramento. Utiliza-se a maioria das vezes sob a forma de aplicações de gelo (ou massagem com cubos de gelo), de compressas geladas, de «cold-packs», de banhos frios gerais ou no caso de extremidades, pela sua imersão em água gelada. É por isso utilizada na fase aguda de um traumatismo ou durante a crise aguda de uma doença reumática, dado tornar possível, por exemplo, praticar uma mobilização de uma articulação inflamada, o que de outra forma seria muito doloroso; e nas contracturas devidas a espasticidade por lesão do neurónio motor central. Pode ser utilizada em alternância com o calor quando se quer actuar sobre a vasomotricidade (banho escocês). As alterações vasculares, sensitivas, certas lesões dermatológicas, assim como uma hipersensibilidade ao calor e ao frio são contra-indicações à utilização destes meios terapêuticos.
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Vibrações mecânicas
Os ultra-sons, vibrações mecânicas de alta-frequência que se propagam através da matéria por compressões e descompressões, são as mais utilizadas pela sua acção analgésica, anti-inflamatória, espasmolítica, simpaticolítica, fibrinolítica e metabólica. São também utilizados, no quadro da reprogramação do movimento, como agentes de estimulação dos mecano-receptores musculares e cutâneos. Dado que só se propagam em meio sólido ou líquido, existe a necessidade de interpôr entre a cabeça de emissão dos ultra-sons do aparelho e a pele do doente, uma substância mineral (vaselina, gel de transmissão,…) ou então de efectuar o tratamento dentro de água (ultra-sons sub-aquáticos), o que é geralmente utilizado no tratamento das pequenas articulações das extremidades. São de evitar em caso de doença infecciosa evolutiva, de lesões cutâneas ou vasculares, de laminectomia, de artroplastia cimentada, e nas crianças sobre as cartilagens de conjugação.
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Radiações electromagnéticas
Os infra-vermelhos são utilizados como forma de termoterapia superficial. As aplicações de ultra-violetas decorrem principalmente da sua acção no campo da patologia dermatológica, como é o caso da psoríase. As radiações ionizantes, como os raios X, têm um potente papel anti-inflamatório, mas os seus numerosos riscos limitam o seu emprego ao tratamento das paraosteoartropatias neurogénicas. As ondas curtas e as micro-ondas são, pelo contrário, largamente propostas pela sua acção analgésica de origem calórica, sendo as primeiras a forma mais utilizada de termoterapia profunda pela sua particularidade de atravessarem facilmente os tecidos produzindo calor profundamente no organismo. Têm também um efeito espasmolítico e anti-inflamatório, devendo o doente sentir durante a sua aplicação um calor suave e agradável. Além das contra-indicações clássicas da termoterapia, é necessário sublinhar os seus riscos potenciais na presença de peças metálicas extra ou intra-corporais.
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Correntes eléctricas
As correntes eléctricas utilizadas como meio terapêutico (electroterapia), classificam-se quanto às suas características em corrente contínua ou galvânica e em correntes variáveis. Com a sua utilização procura-se tirar partido essencialmente das suas acções analgésica, ionizante e excitomotora. A acção analgésica, traduzida por um bloqueio da transmissão da dor, é obtida pela despolarização das fibras exteroceptivas aferentes no mesmo metâmero que as fibras nociceptivas responsáveis pela sua transmissão. A secreção de morfinomiméticos, como a encefalina e a endorfina, a nível central, parece igualmente implicada nesta acção analgésica. Os melhores resultados são obtidos utilizando a corrente contínua (galvanismo) ou algumas das correntes variáveis de baixa frequência, como é o caso das correntes diadinâmicas de Bernard. A corrente contínua tem também uma acção favorecedora da circulação sanguínea, contribuindo para o desaparecimento de edemas, sendo utilizada no tratamento de lesões inflamatórias e traumáticas. A acção ionizante, permitindo a penetração de substâncias medicamentosas através da pele, é consequência da migração para os pólos contrários de iões com cargas eléctricas opostas (ionização ou iontoforese). Além dos produtos clássicos, como o iodeto de potássio, o cloreto de cálcio e o salicilato de sódio, os mais utilizados são os anti-inflamatórios e os fibrinolíticos. A acção excitomotora, indutora de contracção muscular num músculo desinervado pela aplicação da corrente contínua sob a forma de impulsos isolados ou iterativos, ou num músculo inervado pelas correntes alternas, é independente da vontade do doente ou da sua capacidade para a provocar. Esta contracção involuntária induzida pelas correntes eléctricas tem como finalidade manter o trofismo muscular (paralisias nervosas periféricas), terminar eventuais fenómenos de inibição (traumatismos), participar na reconstrução de uma imagem ideomotora alterada (hemiplégia) a partir de uma vivência proprioceptiva do movimento e inibir a espasticidade pela activação dos músculos antagonistas dos músculos espásticos (inibição reciproca). Está também descrita a existência de um factor de activação do desenvolvimento muscular. Na sua maioria, os aparelhos produtores de correntes eléctricas terapêuticas permitem a obtenção de múltiplas variações no tipo das correntes produzidas (modulação) e a realização de programas informatizados destinados a indicações precisas.
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Água
A água é um meio terapêutico por excelência (hidroterapia), não sendo de menosprezar os seus efeitos psicológicos positivos (simbolismo da água). Além da temperatura que tem o seu papel próprio, podendo ter uma acção relaxante ou estimulante, no meio aquático o ser humano encontra-se submitido a novas condições derivadas da hidrostática e da hidrodinâmica. O corpo torna-se mais leve, ao mesmo tempo que certos movimentos são dificultados pela resistência da água, é sujeito a uma modificação dos referenciais proprioceptivos e exteroceptivos, o equilíbrio é diferente e o sentido cinestésico estimulado. A hidrocinesiterapia, reunindo os efeitos da água e os da cinesiterapia, tem como principais contra-indicações as afecções cardiovasculares evolutivas (hipertensão arterial, tromboflebite, insuficiência cardíaca).
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Massagem
A massagem, pelos seus efeitos analgésicos, descontracturantes e de drenagem, é um factor importante na recuperação e na manutenção da troficidade dos tecidos. É por outro lado uma fonte importante de estimulação exteroceptiva, podendo para este efeito ser associada aos agentes físicos. Existem diversas técnicas de massagem, cada uma das quais procurando atingir um efeito determinado, como o calmante no caso do afloramento, o estimulante no da percussão e o tonificante no da pressão. Está contra-indicada em caso de doença inflamatória ou infecciosa evolutiva, de fragilidade cutânea ou vascular e de rotura muscular. Certos meios mecânicos, como os duches, os banhos de turbilhão (hidromassagem), a pressoterapia e a vibroterapia, têm efeitos próximos da massagem manual.
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Cinesiterapia
A cinesiterapia é a terapia pelo movimento. É um dos elementos essenciais em qualquer tratamento fisiátrico, distinguindo-se as técnicas passivas e as activas.

1. Técnicas passivas
As mobilizações passivas permitem manter ou recuperar as amplitudes articulares fisiológicas, condição indispensável à execução correcta do movimento. Podem ser efectuadas pelo técnico ou pelo próprio doente (mobilização auto-passiva). As mobilização podem ser completadas por meio de posturas e posicionamentos manuais ou instrumentais (ortóteses de imobilização). Sendo uma óptima forma de manutenção da sensibilidade proprioceptiva, as mobilizações devem respeitar de uma forma estricta o limiar doloroso assim como as limitações impostas pela dinâmica articular. As manipulações, mobilizações forçadas que levam os elementos de uma articulação para além dos movimentos activos máximos conseguidos pelo doente, sem contudo ultrapassarem os limites anatomicamente possíveis da articulação, e as tracções, manuais ou com recurso a aparelhos, que levam os elementos articulares a se afastarem uns dos outros segundo os eixos anatómicos, são outras das técnicas passivas cujas virtudes analgésicas são bem conhecidas, e que devem obedecer às mesmas regras de aplicação.

2. Técnicas activas
São o complemento indispensável das mobilizações passivas, sendo seus objectivos a recuperação ou manutenção das amplitudes articulares e da força e potência musculares, o desenvolvimento da coordenação e o relaxamento, tendo como finalidade a recuperação ou manutenção dos desenhos cinéticos integrados, fundamentais na vida de relação. Distinguem-se habitualmente os métodos analíticos e os globalistas. Os métodos analíticos baseiam-se na decomposição do movimento, sendo os desenhos cinéticos dissociados nos seus componentes segmentares, o que vai permitir isolar a contracção de um músculo ou de um grupo muscular, que serão assim alvo de um tratamento tão personalizado quanto possível. Utilizam-se os diferentes modos de contracção muscular, nomeadamente o isométrico, o isotónico e o isocinético.

O movimento voluntário (mobilização activa) pode ser efectuado segundo três níveis de progressão. No primeiro o movimento é assistido, recorrendo ao auxílio de um técnico, da balneoterapia ou de aparelhos de mecanoterapia, como as roldanas (mobilização activa assistida). No segundo o movimento é livre. No último nível o movimento executado pelo doente é resistido, seja manualmente pelo técnico, seja por intermédio de aparelhos de mecanoterapia, como as roldanas, a bicicleta ergométrica e os aparelhos isocinéticos (mobilização activa resistida).

Os métodos analíticos são indispensáveis para o restabelecimento das amplitudes articulares e para o reforço dos elementos musculares deficitários (fortalecimento muscular), sendo indicados em doentes sem lesão neurológica ou com lesão do sistema nervoso periférico, como são os caso do foro da ortopedia e traumatologia e da reumatologia. 

Os métodos globalistas procuram fazer intervir todo um conjunto muscular, e não só um músculo ou grupo muscular isolado, não evitando as compensações utilizadas expontaneamente pelo doente ou as sincinésias no caso de lesões de origem neurológica central, antes pelo contrário procuram utilizá-las. Fazem intervir simultaneamente cadeias musculares, mesmo se aparentemente os músculos que as constituem não tenham relação directa entre eles. A facilitação dos movimentos é obtida colocando os membros, ou os segmentos de membros, nas posições mais favoráveis à realização de um gesto.

O método de Kabat utiliza esquemas de movimentos nos três planos do espaço, inspirados nos gestos da vida corrente ou de actividades desportivas, sendo muito interessante em numerosos campos da reeducação, para despertar um grupo muscular ou facilitar uma mobilidade articular integrando-a no esquema corporal. Em doentes com lesões do sistema nervoso central espásticas existe o risco de se exacerbar os dois elementos parasitas que são a espasticidade e as sincinésias, motivo pelo qual este método é principalmente dirigido a doentes sem lesões neurológicas ou com lesões do sistema nervoso periférico.

O método de Bobath é o método de eleição no tratamento de doentes com lesões do sistema nervoso central, particularmente se acompanhadas de alterações dos reflexos posturais e o tonus muscular. Visa normalizar o tonus basal a fim de se poder manter as atitudes, eliminar os desenhos cinéticos posturais anormais, facilitar o desenvolvimento dos reflexos fundamentais, como o controlo da cabeça e a variação de decúbitos, e dos gestos funcionalmente úteis nas actividades de vida diária.

Os métodos de reeducação vertebral são dirigidos aos mais diversos problemas da coluna vertebral, desde as algias até às deformidades, das quais a escoliose é o paradigma. Os seus objectivos comuns são atingir por intermédio de exercícios de correcção postural, de flexibilização e de fortalecimento muscular, uma estática e uma dinâmica do ráquis tão correctas quanto possível, de modo a que os factores desencadeantes do problema se atenuem ou desaparecam. A reeducação funcional respiratória é um conjunto de técnicas que visam actuar sobre os fenómenos mecânicos da respiração, isto é, sobre a ventilação externa, e através desta procuram atingir a melhoria da ventilação alveolar. Os seus principais objectivos são a prevenção e correcção das alterações do esqueleto e dos músculos protagonistas na inspiração e na expiração activa ou forçada, a redução da tensão psíquica e muscular, assegurar a permeabilidade das vias aéreas facilitando a eliminação das secreções brônquicas, a prevenção e correcção dos defeitos ventilatórios para melhorar a distribuição e a ventilação alveolar, a melhoria da actuação dos músculos respiratórios e a reeducação no esforço.
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Terapia ocupacional
Tecnica global por excelência, a terapia ocupacional é como a cinesiterapia uma terapêutica pelo movimento e em numerosos casos um seu complemento indispensável. Obedecendo aos mesmos principios da cinesiterapia, a terapia ocupacional implica a mediação de objectos, o que apresenta a vantagem de que sendo este movimento obtido através da execução de um trabalho, torna o tratamento mais interessante e motivador. As actividades de base, sejam artesanais ou lúdicas, são uma fonte inesgotável de estimulações sensoriais, permitindo a manutenção ou a recuperação da função nos domínios mais variados da patologia, como a motora ou a neuropsicológica. Dirigem-se mais particularmente ao membro superior, mas não excluem de forma alguma o tronco ou o membro inferior.

O treino nas actividades da vida diária é um outro aspecto da terapia ocupacional que tendo como objectivo dar ao indivíduo com incapacidade o máximo de autonomia possível no seu quotidiano, é da maior importância não só para este como para a sociedade. Existe todo um conjunto de técnicas que visando quer o aproveitamento total das potencialidades ainda existentes no doente, quer se apoiando em estratégias de compensação que passam pela utilização das mais variadas ajudas técnicas, irão permitir ao indivíduo com incapacidade ser o mais independente possível. As ajudas técnicas incluem um vasto arsenal de dispositivos, que vão desde os pequenos auxiliares de tarefas, passando pelas ortóteses e as próteses, até aos mais sofisticados sistemas de controlo do meio.
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Terapia da fala
O campo de actuação da terapia da fala são as alterações da linguagem oral e escrita, assim como de certos processos auditivos e visuais e actividades cognitivas, pré-requisitos essenciais à aquisição linguística. Ocupando-se das alterações da comunicação, é pois também um importante elemento na readaptação social dos doentes. Os casos nos quais se justifica a indicação da terapia da fala podem ser classificados em dois grupos em função das alterações da linguagem que os doentes apresentem sejam por deficite de aquisição devido a problemas surgidos durante a ontogénese, e trata-se então apenas de casos de crianças, ou de alterações adquiridas, e neste caso podem ser tanto crianças como adultos. No primeiro caso estaremos perante crianças com dificuldades de aprendizagem da linguagem como nas dislexias e nas disortografias, na afasia congénita, na paralisia cerebral, no autismo, nas psicoses infantis, na gaguez, nas malformações dos orgãos da fonação e nas hipoacúsias e surdezes de origens diversas. No segundo caso estaremos perante alterações adquiridas que desorganizaram ou suprimiram a função da linguagem, na criança ainda em fase de elaboração, e no adulto já normalmente estabelecida. Estas alterações agrupam uma patologia de etiologia variada, de onde se destacam as afasias por afecções neurológicas cerebrais, as disfonias por alterações laringeas e as disartrias por afectação do território buco-faringo-laríngeo e respiratório. Os melhores resultados são geralmente conseguidos nos casos de origem vascular e sobretudo pós-traumático.