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| Documento
de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto para comentários e sugestões: Santos, Isabel |
| 1 Prevenção da infecção urinária A infecção urinária, ou seja o crescimento de bactérias no aparelho urinário, é a mais comum de todas as infecções bacterianas que afectam o ser humano através da sua vida, sendo uma situação frequente na prática clínica. Dada a gravidade que representa, quer pela sua frequência, quer pelos riscos que comporta quando desprezado, iremos abordar este tema e a sua prevenção. Clinicamente as infecções do aparelho urinário constituem um grupo heterogéneo, que pode variar desde a bacteriúria completamente assintomática até à infecção urinária alta clinicamente alarmante. Embora a maioria das infecções urinárias na criança tenha um excelente prognóstico, há riscos de graves consequências a longo prazo, em algumas, que por diversos factores predisponentes ou de vulnerabilidade, favorecem a invasão do parênquima renal (infecção urinária alta). Esta situação pode originar uma cicatriz renal permanente (infecção urinária complicada), responsável por uma insuficiência renal crónica (IRC) e/ou hipertensão arterial (HTA) na criança, adolescente ou adulto jovem. Os vários factores predisponentes ou de vulnerabilidade para essa invasão, são: 1. Idade - Com especial relevância para o primeiro ano de vida, devido a: - Maior percentagem de infecções urinárias. - Diagnóstico mais difícil. - Fase de maior crescimento renal. - Maior percentagem de papilas refluxivas. - Menor capacidade imunitária. - Maior percentagem de infecção/colonização perineal. - Não circuncisados têm maior risco de infecção urinária nos primeiros três meses de vida, pois verificou-se que a área peri-uretral é predominantemente colonizada por uropatogéneos, especialmente Escherichia Coli (E. Coli). 2. Presença de malformações do aparelho urinário - originando: - Obstrução e/ou refluxo vesico-ureteral (RVU). 3. Disfunção miccional: A disfunção miccional é caracterizada por urgência e frequência miccionais, disúria, polaquiúria e incontinência urinária. Os sintomas de disfunção miccional podem ser secundários a uma infecção urinária ou a uma irritação local tal como o sabão do banho ou hipercalciúria. Em crianças anatómicamente e neurológicamente normais, a disfunção miccional é usualmente causada pela persistência de uma bexiga instável que predispõe a infecção urinária recorrente. Numa bexiga instável é comum a disfunção miccional e a característica predominante é a persistência de urgência miccional. O reconhecimento e o controlo da disfunção miccional são as áreas em que o médico pode mais eficazmente prevenir a infecção urinária recorrente. As raparigas com disfunção miccional aumentam o risco de infecção urinária recorrente, devido ao refluxo de urina contaminada com bactérias da uretra distal para a bexiga. A relação entre obstipação e infecção urinária é bem conhecida, tendo sido demonstrado que a obstipação por si só, com um recto dilatado, causa os mesmos sintomas de uma disfunção miccional, encontrada em crianças com bexigas instáveis. O tratamento eficaz da obstipação resulta numa normalização da função vesical e cessação de infecções urinárias. 4. Alterações da peristálise do uretero, devido à interacção hospedeiro (receptores específicos) / agente bacteriano (E. coli com pili fimbriae). 5. Alterações da flora periuretral: Não é apenas nas crianças do sexo masculino que as características da flora uretral são o factor chave na ocorrência de infecções urinárias. Após os primeiros meses de vida, a infecção urinária ocorre mais frequentemente nas crianças do sexo feminino que masculino, provavelmente pelo facto de apresentarem uma uretra de menor dimensão. 2 Rastreio de uropatias Na criança, a infecção urinária está por vezes associada a uropatias malformativas (estenose) ou funcionais (refluxo). Entre estas, a mais frequente é, de longe, o refluxo vesico-ureteral (um terço a metade de todos os casos de infecção urinária). O refluxo no lactente nem sempre tem carácter patológico. Desaparecerá espontaneamente durante os primeiros anos de vida; noutros casos é uma consequência da própria infecção urinária e desaparece com o tratamento. Alguns refluxos, no entanto, são verdadeiras malformações, necessitando de intervenção cirúrgica. Qualquer que seja a causa, o refluxo, como toda a uropatia obstrutiva, é uma ameaça à integridade do parênquima renal, pelo risco de lesões pielonefríticas sempre que há infecção urinária. O refluxo é a uropatia mais frequente e a obstrução a mais grave. Quando uma infecção urinária é confirmada por urocultura, deverá ser efectuado sistemáticamente o rastreio das malformações urológicas. Poderão constituir excepções a esta regra as crianças de idade superior a três anos de idade com uma primeira infecção urinária baixa, neste caso o rastreio será efectuado em caso de recidiva. Os exames a efectuar são: - Ecografia renopélvica (imediatamente após o diagnóstico), para rastreio de hidronefrose, cálculos e duplicações. - Cistografia miccional (quatro a seis semanas após tratamento da infecção urinária), para rastreio de refluxo. - Cintigrafia renal com ácido 2,3-dimercaptossuccínico (DMSA), para rastreio de cicatrizes pielonefríticas. O primeiro passo na prevenção da infecção urinária em crianças neurológicamente normais e sem obstrução do aparelho urinário é a pergunta “porque é que estas crianças tem infecções urinárias? ”. Uma história detalhada da defecação e micção deve ser obtida. Após tratamento adequado com controlo da infecção urinária alta, é de extrema importância a prevenção das recorrências para evitar novas lesões parenquimatosas e/ou agravamento das existentes. A flora saprófita da vagina é um factor importante na prevenção da infecção urinária. Vários factores alteram esta flora e promovem o desenvolvimento de uropatogéneos, que levam ao aparecimento de infecções urinárias recorrentes; tais factores incluem os espermicidas na contracepção e o uso recente de antibióticos Beta-lactâmico. Estudos realizados comprovam que a alteração da flora vaginal e a diminuição dos lactobacilos vaginais, estão associados a um aumento de infecções urinárias recorrente. A prevenção inclui ainda cuidados gerais: medidas de higiene, regularização do trânsito intestinal, desparasitação intestinal, correcção de eventuais aderências balano-prepuciais, fimose ou coalescência dos pequenos lábios e paralelamente instituição de antibioterapia a longo/médio prazo (quimioprofilaxia), imediatamente após tratamento da infecção urinária. Constituem indicação para quimioprofilaxia todas as situações de risco para o desenvolvimento de cicatriz renal, nomeadamente: - Infecção urinária associada a anomalias (refluxo vesico-ureteral, obstrução, malformação, disfunção vesical, litíase). - Infecção urinária recorrente, com especial atenção para o adolescente (actividade sexual, anticoncepção, gravidez). - Infecção urinária alta (enquanto não excluída anomalia associada e pelo menos até ao primeiro ano de vida). - Após manobras ou intervenções cirúrgicas urológicas. A escolha do antibiótico, terá em conta a sua boa tolerância, ausência de nefrotoxicidade, baixa percentagem de indução de resistências, boa concentração renal e urinária, maior tempo de eliminação (semi-vida), sendo preconizados prioritariamente:
Durante o tratamento das infecções respiratórias altas com amoxicilina ou cefalosporinas é importante não suspender a terapêutica profiláctica das infecções urinárias recorrentes (trimetoprim-sulfamethoxazole) uma vez que, estes antibióticos alteram a flora uretral e por outro lado verifica-se existir uma elevada incidência de Escherichia coli resistente à amoxicilina. |