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Infecção urinária

Introdução
A Infecção Urinária bacteriana, viral ou fúngica é a doença mais frequente do aparelho urinário e que poderá ter consequências graves como a hipertensão arterial e a insuficiência renal crónica.
O clínico deve estar em alerta para duas situações em que a infecção urinária provou ser gravemente lesiva:
- Durante a gravidez (5 a 6%) potencia o risco de: recém nascidos de baixo peso, prematuridade, pielonefrite aguda nas mulheres, pré- eclampsia
- Durante a infância aumenta o risco de hipertensão arterial e insuficiência renal crónica.
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O problema na prática clínica
Durante os primeiros anos de vida o diagnóstico de infecção urinária é dificultado pela sintomatologia inespecífica característica deste período.
Nas crianças do sexo masculino as infecções urinárias tendem a estar relacionadas com malformações nefro-urológicas. São estas as principais:
- Refluxo vesico-ureteral
- Bexiga neurogénica
- Lítiase
- Uropatia obstrutiva
As bactérias mais implicitamente relacionadas com infecção urinária são:
- E. Coli (serotipo O): 80%
- Klebsiella: 10%
- Proteus (ph alcalino): 3%

A gravidade da infecção urinária é tanto maior quanto mais jovem for a criança.
O aparecimento duma infecção urinária baixa, numa criança do sexo feminino em idade escolar indica-nos que essa criança terá provavelmente mais infecções urinárias após o início da actividade sexual e durante uma gravidez.
Daí que o grau de suspeição deva ter por objectivo não só o tratamento, mas também a identificação da criança em risco de lesão renal.
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Avaliação diagnóstica
O diagnóstico de infecção urinária na criança baseia-se em primeiro lugar no grau de suspeição clínica e na confirmação laboratorial do exame bacteriológico da urina.

1. Suspeita clínica
Recém-Nascido
- Sépsis
- Recusa alimentar/vómitos (desidratação)
- Má progressão ponderal
- Irrritabilidade / convulsões
- Icterícia prolongada
- Febre de origem desconhecida
2-3 anos
- Recusa alimentar /anorexia
- Má progressão ponderal
- Dor abdominal
- Urina de cheiro fétido
- Eritema das fraldas persistente
- Febre de origem desconhecida
> 3 anos
- Urgência miccional
- Disúria / polaquiúria
- Dor abdominal/lombar
- Vómitos
- Enurese secundária
- Febre

2. uma correcta colheita asséptica é essencial:
- De preferência a primeira urina da manhã ou uma urina com um tempo mínimo de 4h na bexiga.
- A desinfecção dos genitais externos é de extrema importância. 
- Deverá ser obtida uma amostra do jacto médio.
- No R.N. e lactente utiliza-se um saco colector após assepsia inicial. Ao fim de 30 min deverá proceder-se à substituição do mesmo com repetição da desinfecção.
- O transporte para o laboratório deverá decorrer num tempo máximo de 30 min. A urina deverá ser acomodada em mala térmica ou envolvida por cubos de gelo.
- Quando necessário poder-se-á armazenar a urina asséptica entre 0º e 4º por um tempo máximo de 24h.


A suspeição laboratorial é-nos dada por uma análise de urina tipo II com o aumento do número de leucócitos (>5/campo), piócitos, pH (alcalino => Proteus), cilindros (=> toque renal) e a tira de reagente para nitritos e esterase leucocitária positiva.
A confirmação laboratorial é-nos dada pela urocultura com bacteriúria cujos valores sejam >10⁵/ml para o jacto médio e >10³/ml para a algaliação e qualquer valor quando a colheita é realizada por punção supra-púbica e em crianças em regime profilático.
Às 48 – 72 h após o início da antibioterapia uma nova urocultura com valores de bacteriúria de 10³ – 10⁴/ml significa que não há resposta terapêutica.
A realização de uma avaliação nefro-urológica através de ecografia renal e vesical, gamma-cistografia, cintigrafia com DMSA-Tc⁹⁹, urografia de eliminação, renograma isotópico impõe-se nos seguintes casos:

1. primeira infecção urinária (urocultura positiva): 
- RN e lactentes com infecção urinária sintomática 
- todas as crianças do sexo masculino
- todas as crianças do sexo feminino com idade inferior a 5 anos
- infecção urinária persistente apesar da terapêutica

2. infecções urinárias recorrentes:
- referenciar estas crianças a uma consulta de Pediatria ou Nefrologia Pediátrica.
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Possibilidade de intervenção em medicina geral e familiar
Terapêutica antibiótica de preferência sempre orientada por antibiograma.
O esquema terapêutico depende do nível de localização da infecção urinária.

Infecção urinária baixa- Antibioterápia per os durante 10 dias:

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Erros e limitações
Há crianças rotuladas com o diagnóstico de infecção urinária, tendo feito vários antibióticos, alguns nefrotóxicos, e que não têm infecção urinária. Há que excluir as falsas infecções.
Continua em debate a necessidade de investigação nefro-urológica numa criança do sexo feminino inferior a 5 anos de idade e com um 1º episódio de infecção urinária. A 2ª infecção urinária no sexo feminino equivale sempre a um estudo nefro-urológico da situação.
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No tratamento da infecção urinária interessa não só a erradicação bacteriana actual mas como também a prevenção de futuras infecções, evitando a lesão renal e a progressão para uma Insuficiência Crónica e/ou Hipertensão Arterial.
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Refluxo vesico-ureteral (RVU)

Introdução
Refluxo vesico-ureteral: fluxo urinário retrógrado anómalo da bexiga para o tracto urinário superior, através de uma válvula vesico-ureteral incompetente.
O refluxo quando associado a uma infecção urinária recorrente, é a causa mais frequente de lesão renal nas crianças.
O tratamento eficaz de crianças com refluxo depende muito da sua detecção precoce e da instituição de uma profilaxia antibiótica. Exige um follow-up apertado e uma avaliação periódica.
A inserção anormal do uretero na bexiga é a causa mais comum de RVU nas crianças.
15% das crianças com RVU necessitam de correcção cirúrgica, sendo esta eficaz e segura em 99% dos casos.
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O problema na prática clínica
O refluxo pode ocorrer como uma entidade isolada «refluxo primário» ou associado a outras anomalias do tracto genito-urinário «refluxo secundário».
Apresenta-se:
a) Simultaneamente com um episódio de infecção urinária, sendo a pielonefrite na maioria dos casos a primeira manifestação. 
b) Síndrome febril arrastado sem causa aparente.
c) Associado a outras anomalias urológicas:
1 – Bexiga neurogénica
2 – Obstrução 
3 – Duplicação do sistema colector
4 – Síndrome Prune Belly
A prevalência do refluxo em crianças sem sintomas urológicos ou história de infecção é inferior a 1% e com história de infeccção do tracto urinário sintomática estima﷓se de 20 a 50%.
A prevalência do refluxo diminui com a idade pois a resolução espontânea é a norma. É frequente o diagnóstico de refluxo entre irmãos assintomáticos.
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Avaliação diagnóstica
O RVU é um diagnóstico radiológico.

A. A cistouretrografia de esvaziamento (ou cistografia retrógrada) permite o diagnóstico e a classificação do grau de gravidade do refluxo, importante no prognóstico da situação. Graus de refluxo mais severos estão associados a percentagens inferiores de resolução espontânea e maior incidência de lesão renal.

B. Urofluxometria
Muitas crianças com refluxo têm disfunção de esvaziamento. 

C. Ecografia renal e vesical 
Útil na detecção da Hidronefrose e na monitorização do crescimento renal. Ineficaz na detecção precoce do refluxo ligeiro a moderado.

D. Cintigrafia

E. Tomografia renal: útil na detecção de lesões renais corticais e na confirmação do diagnóstico de pielonefrite aguda.
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Possibilidade de intervenção em medicina geral e familiar
O objectivo é prevenir o desenvolvimento de pielonefrite e a formação de lesão cortical renal.

1. tratamento médico do refluxo
A suspeita do diagnóstico de refluxo deve dar início a profilaxia antibiótica contínua de baixa dosagem, só parando quando da resolução espontânea do refluxo ou quando da sua correcção cirúrgica.
O follow-up á procura da resolução deve ser anual.
Todas as crianças com diagnóstico pré-natal de hidronefrose fetal /uropatias malformativas devem fazer profilaxia antibiótica até que sejam submetidas a cistouretrografia no sentido de identificar a causa patológica ou fisiológica subjacente, confirmando ou excluindo o refluxo.
I - PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
Trimetoprim / Sulfametoxazol : 2mg / Kg / dia
Nitrofurantoína : l mg/ kg / dia 
Amoxicilina : 20mg/ kg /dia
A dose usada é geralmente metade a um terço da dose terapêutica.
2 - TERAPÊUTICA ANTICOLINÉRGICA.
Doentes com bexiga neurogénica e refluxo secundário o tratamento com oxibutinina em adição ao antibiótico pode ajudar à resolução espontânea, contra indicado nas uropatias obstrutivas.
3 - HÁBITOS MICCIONAIS E INTESTINAIS REGULARES
4 - FOLLOW-UP
Frequência das uroculturas: 
- Crianças menores: 3 a 4 vezes / ano
- Crianças maiores: 1 a 2 vezes / ano
Medição periódica da Tensão Arterial para despiste de eventual hipertensão.
Avaliação do crescimento renal e presença de lesões com ecografia renal cada 1a 2 anos.
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2. tratamento cirúrgico do refluxo
Referenciar para tratamento cirúrgico quando o tratamento médico é ineficaz:
- Episódios de Pielonefrite recorrentes sob profilaxia antibiótica. 
- Não cumprimento do tratamento médico. 
- Ocorrência de infecções por organismos resistentes.
- Persistência do refluxo na puberdade.
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Erros e limitações
Uma Cistouretrografia nunca deve ser efectuada na presença de urina infectada. No entanto, a possibilidade de detecção do refluxo é maior se a criança for avaliada precocemente após a infecção aguda. Como o perigo real é o refluxo vesico﷓ureteral na presença de infecção, muitos autores advogam a avaliação radiológica precoce 1 a 2 semanas após o episódio agudo.
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Pontos práticos a reter
- Suspeitar de Refluxo Vesico-Ureteral na criança com infecção urinária, quanto mais jovem mais frequente.
- Criança febril de causa desconhecida fazer sempre urina II e urocultura.
- Criança com o diagnóstico de refluxo vésico - ureteral ligeiro e moderado fazer a profilaxia antibiótica até à resolução espontânea ou cirúrgica do problema.
- O simples refluxo vésico - ureteral sem infecção urinária é suficiente para produzir lesão renal.
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Enurese nocturna

Introdução
Enurese: Persistência da emissão involuntária de urina para além da idade em que o controlo da bexiga devia de estar adquirido (~5 anos).
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A enurese nocturna consiste geralmente numa alteração funcional:
- Atraso de maturação no controle esfincteriano ou factores emocionais.
Tratando-se a enurese de um sintoma, a abordagem e o tratamento deve ser personalizado em relação à criança, ao enquadramento familiar e à estrutura social.

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O problema na prática clínica
A maioria das crianças não tem controle dos esfíncteres antes dos 18 meses de idade, e o controle nocturno não se estabelece antes dos 2 aos 3 anos de idade. Algumas crianças estarão secas antes dos 4 – 6 anos de idade.
15 a 20% das crianças de 5 anos de idade são enuréticas.
Cerca de 1 a 2% de adolescentes têm enurese nocturna, sendo mais frequente nos rapazes do que nas raparigas (~3/2)
Factor que podem contribuir de forma múltipla:
A. GENÉTICOS
A incidência de enurese é maior em crianças cujos pais tiveram enurese nocturna
B. ATRASO NA MATURAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROFISIOLÓGICO DA BEXIGA (Causa mais provável)
C. FACTORES PSICOLÓGICOS
- Expressão de um desejo de regressão no sentido de recuperar os afectos associados aos primeiros meses de vida. (Nascimento de um irmão, morte de um familiar)
- Ressentimento inconsciente contra os pais. (Conflitos conjugais/ familiares)
- Crianças enuréticas tendem a ser mais imaturas e menos auto-confiantes.
- Tentativas precoces e persuasivas de treino vesical antes da idade fisiológica.
D. PATOLOGIAS ORGÂNICAS
1. Infecção do tracto urinário
*A enurese nocturna pode ser o único síntoma de INFECÇÃO URINÁRIA 
2. Diabetes mellitus (poliúria) e insípida
3. Uropatia obstrutiva
4. Insuficiência renal crónica
5. Apneia do sono: hipertrofia dos adenóides e/ ou amigdalina.
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Avalição diagnóstica
A avaliação diagnóstica é essencialmente clínica.
A. ANAMNESE
1. Reconhecimento do problema
* Frequência dos episódios
2. História miccional
3. História da dinâmica familiar geral
a) Factores precipitantes
b) Atitudes familiares em resposta à enurese
4. História pregressa

B. EXAME OBJECTIVO
1. Observação dos genitais externos + região sagrada
- procurar sinais de abuso sexual, uretra ectópica, incontinência diurna, exantema 
2. Exame neurológico
- pesquisar reflexos periféricos, tónus do esfíncter anal e sensibilidade da zona genital, avaliar o desenvolvimento motor
3. Observação do jacto urinário quando possível 
- Jacto débil + I.T.U. significa alteração do detrusor ou das válvulas da uretra posterior

C. EXAMES COMPLEMENTARES
1. Urina II e urinocultura
2. Diário miccional em casos seleccionados
3. Ultrassonografia e outros exames 
* Apenas necessário em casos raros.
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Possibilidade de intervenção em medicina geral e familiar
O tratamento terá que ser individualizado para cada caso tendo em conta que o tratamento é longo (6 a 12 meses).

A. – TRANQUILIZAR
Será o suficiente em crianças pequenas em que as famílias estão preocupadas na existência de alguma doença subjacente.

B. – TERAPIA DE MOTIVAÇÃO
Reforço positivo da autoestima.
C. – TERAPIA EDUCACIONAL – MEDIDAS GERAIS
1. – Fazer mapa/calendário dos dias secos (reforço positivo)
2. – Esclarecimento familiar evitando culpabilização e a tomada de atitudes punitivas
3. – Limitar a ingestão de líquidos por algumas horas antes de ir para a cama
4. – Urinar antes de deitar
5. – Acordar a criança antes de molhar a cama (?)
6. – Nalguns casos tentar aumentar a capacidade vesical durante o dia treinando a vontade de urinar de modo a atrasar a micção por mais algum tempo. 

D. – ALARMES (REFLEXO CONDICIONADO)
Alarme ligado á roupa interior ou pijama que é accionado ao mínimo contacto de urina.
Actua como reforço negativo.
Funciona com crianças mais velhas e família motivada. O tratamento pode durar de dois a seis meses. 

E. – TERAPIA FARMACOLÓGICA
1. Medicação anticolinérgica (oxibutinina)
Indicado na bexiga neurogénica ou instabilidade vesical.
2. Antidepressivos (imipramina – antidepressivo tricíclico) 
1mg/kg dia administrado em dose única após o jantar ou uma hora antes de deitar. A dose poderá ser aumentada duas a três vezes. Uma vez alcançada a resposta desejada o tratamento deve continuar durante 1 a 3 meses reduzindo gradualmente a dose de manutenção.
Nota: Sobredosagem pode ser fatal (arritmias cardíacas e convulsões)
3. Desmopressina
Hormona antidiurética de síntese para administração por via nasal. É uma boa opção de tratamento quando a enurese é particularmente inconveniente ou traumática, recomendada em crianças acima dos 6 anos. 
Spay intranasal 10 – 40 mcg antes de deitar.
Apenas 25% ficam totalmente não – enuréticos. 
Usar a desmopressina apenas à noite para reduzir o risco de sobrecarga líquida e alterações electrolíticas.

F. – PSICOTERAPIA
Pode ser eficaz em casos altamente seleccionados.
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Erros e limitações
Não existe medicamento que cure a enurese. Esta desaparece quando a criança adquire a maturação neurofisiológica necessária para a resolução espontânea do problema. 
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Pontos práticos a reter
A enurese nocturna tem predisposição genética. 
Pôr a hipótese de :
- Causa funcional da enurese 
1) Criança molhada apenas quando dorme.
2) Nunca teve uma I.T.U. 
3) Urina normalmente durante o dia
- Causa orgânica da enurese 
4) Criança molhada de dia e de noite
5) História de I.T.U.’s
6) Teve dificuldade no controle fecal

Uma colheita cuidadosa da história clínica e exame objectivo é essencial para uma correcta avaliação da situação e uma adequada atitude terapêutica.
Criança com suspeita de enurese nocturna de causa orgânica deve ser referenciada a Urologista Pediátrico.
Enurese nocturna numa criança com história clínica e exame físico completamente normais e análises à urina normais dispensa outro tipo de investigação.
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Bibliografia
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Syed M. Ahmed, Steven K. Swedlund. Evaluation and treatment of urinary tract infeccions in children. American Family Physician 1998 April; 57(7); 1573- 80.