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Introdução
A progressão para a insuficiência renal crónica é incidiosa. Poliúria e noctúria podem ser os primeiros sinais. Mais tarde as queixas de astenia, insónia, mal estar, anorexia, mau gosto na boca, náusea, … vêm associando-se ao quadro.
A taxa de filtração glomerular (GFR) à medida que a função renal se deteriora vai diminuindo, aumentando os níveis de ureia sanguínea.
Mas, é no exame de urina fresca que se encontram as primeiras alterações que ajudam ao diagnóstico e muitas vezes pouco valorizadas.
A anemia, em geral normocítica e normocrómica é em regra proporcional ao grau de azotemia, embora os mecanismos que levam à anemia crónica na insuficiência renal crónica sejam complexos, ficando para abordar em tema próprio, mais tarde.
A diminuição da capacidade de concentrar a urina leva para além da perda de água, à perda de sódio e à retenção de potássio.
Mais ou menos 40-60 mEq de ácido (H+) é excretada normalmente pelo rim numa pessoa que ingira ± 70g de proteína/dia. A maior parte é produzida no corpo por oxidação. Aproximadamente metade do componente ácido é excretado na urina sob a forma de NH4+, sendo o restante tamponado pelo fosfato. Nos doentes com insuficiência renal a capacidade de produzir NH4+ está reduzida.
Baixar o pH urinário vai requerer um aumento da acidose sistémica. O gasto de bicarbonato e a incapacidade de o reabsorver contribui para a retenção de H+ nos fluídos e consequente produção ou manutenção da acidose, metabólica. O excesso de ácido produzido é neutralizado pelos "tampões" (body buffers), incluindo o osso e contribuindo para a osteoporose e balanço de cálcio negativo, com todas as alterações inerentes de cálcio, fósforo, PTH, a seguir referidas.
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Análise da urina
O exame da urina está entre as práticas mais antigas da medicina, remontando ao tempo dos físicos da Babilónia, há 6000anos atrás. Hoje em dia a "simples" análise de urina continua a ser um dos pilares na avaliação da doença renal.
É um dos mais simples e mais úteis métodos laboratoriais na medicina clínica.
Os testes urinários apesar da pouca especificidade, são habitualmente sensíveis na detecção de doença parenquimatosa renal ou do tracto urinário, particularmente numa variedade de afecções tratáveis que se não detectadas atempadamente, conduzem à insuficiência renal crónica.
A análise urinária é uma "ferramenta" valiosa no rastreio de uma larga variedade de doenças que afectam o tracto urinário, e na monitorização do seu curso, devendo ser, portanto, efectuada de rotina em todos os doentes, tal como se faz a avaliação da pressão arterial, do peso e da altura.
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1. Colheita da amostra
Para evitar contaminações da urina pelo conteúdo da uretra ou da vagina, durante a colheita, deverá ser apenas aproveitada a urina obtida do jacto médio, após limpeza adequada da área circundante ao meato urinário.
Para que se obtenha mais informação do exame, deverá ser colhida uma amostra da primeira urina da manhã, porque esta é habitualmente mais concentrada - permitindo-nos uma avaliação inicial sobre capacidade de concentração urinária - e mais ácida - preservando melhor as células e os cilindros.
A urina deve ser examinada logo que possível (não mais do que 2 h após a colheita), uma vez que com o tempo, as características químicas e físicas da urina se alteram e os elementos do sedimento se deterioram, dificultando a interpretação.
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a) análise macroscópica
COR E ASPECTO - A urina pode variar de incolor a amarelo claro ou âmbar. A concentração de urocromo (pigmento ainda mal caracterizado) é o responsável pela cor normal da urina.
Uma cor anormal não significa necessariamente presença de doença, havendo uma grande variedade de alimentos e agentes farmacológicos que causam variação na coloração normal da urina (Quadro I).

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Quadro I

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Cheiro - É de importância clínica limitada.
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Densidade específica - A densidade específica da urina é a razão entre o peso de um volume de urina e o peso de um volume idêntico de água destilada, estando dependente tanto do peso como do número das partículas na solução e correlacionando-se bem com a osmolalidade, na urina normal.
A densidade da urina pode variar de 1.001 a 1.035, no entanto, sob condições normais varia entre 1.008 e 1.030, correspondendo uma urina concentrada a uma densidade específica elevada (>1.020) e uma urina diluída a uma densidade baixa (<1,005).
Se eventualmente a urina contém uma substância com peso molecular mais elevado do que os constituintes normais (p. ex: proteínas, glicose, agentes radiográficos de contraste), há um aumento desproporcionado da densidade específica relativamente à osmolalidade. Nestas circunstâncias, a densidade está fora dos parâmetros fisiológicos (> 1.040) e não reflecte a concentração urinária.
Existem várias técnicas para avaliar a densidade urinária - hidrometria, refractometria -,mas a mais frequentemente usada é a da tira reagente e que assenta na presença de um indicador de pH que detecta alterações na concentração iónica urinária.
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pH - O pH urinário flutua entre 4,5 e 8. No entanto, na urina normal o pH está entre valores de 5 e 6,5 reflectindo a excreção obrigatória dos ácidos gerados pelo metabolismo (principalmente o das proteínas).
O pH tende a ser mais ácido na primeira urina da manhã e a aumentar após as refeições.
O aumento da ingestão proteica resulta numa urina persistentemente ácida, enquanto uma dieta vegetariana torna a urina mais alcalina. Outras causas de urina ácida incluem: febre, gota, depleção severa de potássio, hiperaldosteronismo, acidose metabólica, ileostomia, diarreia, administração de cloreto de amónia ou ácido ascórbico.
A urina mantém-se alcalina em doentes com alcalose metabólica, com acidose tubular renal distal ou nas infecções do tracto urinário por organismos produtores de urease e durante a administração de bicarbonato de sódio, citrato de sódio ou acetazolamida.
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Proteínas - A excreção anormal de proteínas na urina é um marcador de muitas doenças renais e a sua quantificação ajuda-nos a diferenciar uma doença glomerular de uma túbulointersticial.
A taxa normal de excreção de proteínas é de 100 a 150 mg/ dia o que corresponde a @ 10 mg/ dl. Sessenta por cento das proteínas urinárias são provenientes do filtrado glomerular (40% albumina; 15% imunoproteínas; 5% outras) as restantes 40% são mucoproteínas de Tamm-Horsfall (segregadas pelas células da ansa da Henle e dos segmentos mais distais do túbulo).
O exercício, a febre e o ortostatismo podem aumentar transitoriamente a filtração das proteínas séricas.
O método mais comum para avaliar a proteinúria, é o uso de tiras de reagentes colorimétricos, impregnadas de azul de tetrabromofenol. Falsos positivos podem ocorrer em urinas muitos alcalóticas ou se houver hematúria maciça. As proteínas de baixo peso molecular, nomeadamente as cadeias leves das imunoglobulinas, não são detectadas por este método.
Deve-se salientar que a determinação da proteinúria por tira-teste, numa amostra isolada de urina, não traduz necessariamente a excreção urinária de proteínas nas 24 horas. Uma proteinúria significativa pode, por exemplo, não ser detectada por tira -teste, se o débito urinário for muito elevado, mas uma leitura de 4+ representa uma proteinúria > 1,5g/ 24h.
O doseamento da excreção de proteínas numa colheita de urina de 24 horas, apesar de ser um método largamente usado, não deixa de apresenta alguns inconvenientes: o incómodo para o doente e a possibilidade de incorrecções por colheita incompleta.
O doseamento simultâneo de creatinina na amostra de urina de 24 horas pode ser útil na detecção de erros de colheita. Em doentes com função renal estável, a excreção diária de creatinina varia entre 1000 e 2000 (16 a 26 mg/ kg) no homem, e 750 e 1400 (12 a 24 mg/ kg) na mulher.
Estudos recentes revelaram uma correlação estreita entre a excreção urinária de proteínas nas 24 horas e a razão proteínas / creatinina duma amostra randomizada de urina. A razão normal é @ 0.1 (100 a 150 mg de proteínas / 24 h e 1000 a 1500 mg de creatinina / 24 h). Uma razão de 1.0 correlaciona-se bem com uma proteinúria quantitativa de 1g/ 24h, uma razão de 2.0 com 2g/ 24 h, 3.0 com 3g/ 24h,...
Pequenas elevações da excreção urinária de albumina (microalbuminúria = 30 a 300 mg/ 24h) em doentes com DMID têm valor preditivo no desenvolvimento de nefropatia diabética.
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Glicose - A pesquisa de glicose na urina é por rotina usada para rastreio de diabetes e raramente de glicosúria renal. Em doentes com função renal normal, o limiar renal para a glicose é uma concentração sérica de 160 a 180 mg/ dl. Uma vez que a glicose na urina é detectada empregando uma enzima específica para a glicose, não se detectam outras substâncias redutoras. A presença de glicose na urina com valores plasmáticos normais indica redução da capacidade de reabsorção tubular de glicose. Este fenómeno é comum durante a gravidez.
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Nitritos - É um teste usado para detecção de infecções do tracto urinário. Os nitritos não estão presentes na urina normal, mas quando há bactérias na urina estas reduzem os nitratos provenientes da dieta a nitritos. É um teste qualitativo e a sua positividade indica a presença de mais de 10 org./ ml. Falsos-negativos resultam do facto das bactérias presentes na urina não serem produtoras de nitritos, p. ex.,muitos cocos Gram + e fungos, ou da presença de níveis elevados de ácido ascórbico.
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Estearase leucocitária - É um teste usado para detectar leucócitos na urina, baseado na libertação de estearase leucocitária pelos neutrófilos O teste é positivo se houver mais de 5 leucócitos /campo de maior ampliação (hpf). A estearase leucocitária pode ser detectada na urina mesmo quando não é possível identificar leucócitos no exame microscópico do sedimento.
Este teste usado em combinação com o anterior, no rastreio de infecções do tracto urinário, tem uma sensibilidade de 87% e uma especificidade de 74%.
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Sangue e hemoglobina - Eritrócitos, hemoglobina e mioglobina podem ser detectados na urina pelas tiras reactivas colorimétricas. Este teste é muito sensível detectando números reduzidos de glóbulos rubros (3 GR/ hpf) na urina.
Um "tira-teste" positivo para sangue, acompanhado de ausência de eritrócitos no exame microscópico do sedimento é uma evidência importante da presença de pigmentúria.
A presença de falsos-positivos pode ocorrer por contaminação da urina com povidona iodada, e falsos-negativos, na presença de ácido ascórbico.
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b) exame microscópico do sedimento
O exame microscópico do sedimento urinário geralmente segue a análise macroscópica da urina. O sedimento é examinado microscopicamente para a presença de células, cilindros e cristais.
A urina normal contém uma pequena quantidade destes elementos que podem ser identificados no sedimento (Quadro II). Um sedimento urinário anormal contém, ou constituintes normais da urina em número anormalmente elevado, ou constituintes que não estão habitualmente presentes na urina em qualquer quantidade.

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Quadro II

"+"significa presença de células; "-" significa ausência de células;
hpf - ampliação de 400x
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Eritrócitos - É aceite que indivíduos "normais", sem lesão renal aparente ou doença urológica conhecida excretem, ocasionalmente, glóbulos rubros na urina, principalmente na sequência de febre ou exercício extenuante.
A maioria dos clínicos aceita como critério de divisão entre o normal e o anómalo o valor de 3 a 5 gr / hpf.
Quando se avalia um doente com hematúria microscópica, é importante poder distinguir entre hematúria glomerular e hematuria proveniente do tracto urinário. Foi observado que os eritrócitos de origem glomerular têm um volume corpuscular médio menor e são dismórficos. A contra-análise de Coulter permite fazer esta distinção.
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Leucócitos - Normalmente o sedimento urinário tem uma média de 3 leucócitos / hpf.
A presença de um grande número de leucócitos implica inflamação (i. e.,nefrite intersticial) ou infecção, sendo esta última a causa mais frequente de piúria.
O leucócito predominante na urina é o neutrófilo polimorfonuclear. Em situações de nefrite intersticial aguda podem ser encontrados eosinófilos no sedimento urinário usando a coloração de Wright ou a de Hansel, tendo esta última maior sensibilidade. A contagem de eosinófilos na urina é feita em termos percentuais; quanto maior for a percentagem de eosinófilos na urina (5%) maior a probabilidade de estarmos perante um quadro de nefrite intersticial aguda.
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Células epiteliais - podem ser de três tipos: tubular renal, do epitélio de transição e escamosas. Aparecem em pequeno número, na urina normal, menos de 3 a 5 / hpf.
Um aumento do número de células tubulares renais, no sedimento, indica doença túbulo-intersticial, especialmente necrose tubular aguda.
A presença de células do epitélio de transição pode significar neoplasia do tracto urinário inferior e a existência de células escamosas, na urina de uma mulher é sinal de contaminação da mucosa vaginal.
Na presença de proteinúria pesada o sedimento caracteriza-se pelo aparecimento de corpos gordos ovais, gotículas de gordura e pela presença de "Cruzes de Malta" à luz polarizada.
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Cilindros - Os cilindros são formados no túbulo renal como consequência da gelificação da mucoproteína de Tamm- Horsfall, adquirindo assim a forma do lúmen do túbulo onde foi formado. Um pequeno número de cilindros hialinos e granulares podem ser vistos numa urina normal. A febre, o exercício e os diuréticos podem causar um aumento transitório na excreção de cilindros que desaparece ao fim de 24-48 horas. A urina ácida e concentrada favorece a formação de cilindros, tal como uma concentração elevada de cálcio, sódio, albumina, agentes de contraste ou proteínas de Bence-Jones.
Enquanto que os cilindros hialinos e granulosos nem sempre indicam uma condição patológica, todos os outros cilindros são anómalos e a sua presença sugere doença renal:
Hialinos -formam-se nos túbulos distais e tubos colectores. Aparecem em número reduzido na urina normal, mas podem ser vistos em abundância em situações patológicas, quase sempre acompanhados de outras anomalias urinárias. Quando estes cilindros se formam em nefrónios lesados, dilatados ou hipertrofiados são maiores do que o habitual ("broad casts") e traduzem doença renal severa;
Granulares - são encontrados numa grande variedade de doenças renais de origem glomerular ou túbulointersticial. Os seus grânulos resultam da agregação de restos celulares e de proteínas. A excreção profusa destes cilindros muito pigmentados ("waxy casts") é característica da necrose tubular aguda;
Eritrocitários - são quase patognomónicos de glomerulonefrite ou de vasculite renal. O achado de apenas um cilindro eritrocitário dirige a avaliação subsequente do doente, no sentido da doença glomerular, eliminando a necessidade de estudo urológico.
Leucocitàrios - são observados frequentemente em situações de nefrite intersticial aguda ou crónica e podem ser vistos em grande número nas glomerulonefrites agudas. No contexto de infecção do tracto urinário identificam o rim como local de infecção;
Celulares (de células tubulares renais) - podem estar associados com qualquer lesão tubular, mas são mais frequentemente encontrados na necrose tubular aguda;
Gordos - têm as mesmas características e significado clínico das gotículas de gordura. São também um achado clássico da embolia gorda, ocasionalmente após fracturas severas de ossos longos.
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Cristais - Uma vez que a maioria dos cristais associados a nefrolitíase também aparecem na urina normal, a sua presença no sedimento habitualmente não tem qualquer significado clínico. Os cristais observados na urina normal estão listados não Quadro III. No contexto de nefrolitíase, o tipo de cristais observados pode ser uma pista diagnóstica quanto à origem do cálculo.
Os cristais que têm sempre significado patológico incluem: cistina, tirosina e leucina.

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Metabolismo fosfo-cálcio
O metabolismo fosfo-cálcio no doente renal torna-se ainda mais complexo e constitui sempre um desafio para quem se propõe regulá-lo (Fig.1). O controlo dietético tem de ser rigoroso e, ao ponderar todas as alterações fisiológicas, visa manter, a cada instante, a homeostasia interna.
A insuficiência renal crónica (IRC) está associada a alterações do equilíbrio orgânico de cálcio, fósforo bem como do metabolismo da vitamina D.
À medida que a IRC se torna mais grave, mais graves se tornam estas alterações podendo desencadear desequilíbrios irreversíveis.
A regulação do cálcio e do fósforo depende fundamentalmente de dois sistemas hormonais, a hormona paratiróide (PTH) e o 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol), metabolito activo da vitamina D. A estimulação da PTH resulta de baixa calcemia e induz a elevação do cálcio sérico por mobilização óssea, aumento da sua reabsorção renal e estimulação da síntese de calcitriol no rim. Este metabolito é também, o principal regulador da absorção intestinal de cálcio. A acção conjunta da PTH e calcitriol leva a uma excreção renal de fósforo aumentada e consequente diminuição do fósforo sérico. O aumento de calcitriol inibe a secreção da PTH. À medida que a doença renal avança, todo este sistema hormonal sofre profundas modificações, pois o rim, para além de ser o regulador por excelência do metabolismo fosfo-cálcio, é o local onde o se produz calcitriol.
A deterioração progressiva do parênquima leva a desajustes graves neste metabolismo aumentando de forma significativa o desgaste do tecido ósseo. A franca diminuição da capacidade excretora leva à acumulação de fósforo que contribui para o aparecimento de hiperparatiroidismo.
O cálcio é o catião mais abundante do organismo. Um homem adulto de 70Kg tem aproximadamente 1200g de cálcio. Cerca de 99% deste cálcio está no esqueleto depositado sob a forma de sais de cálcio, não se encontrando por isso prontamente disponível para a homeostasia diária deste catião. Uma pequena quantidade está presente nos fluídos orgânicos (espaço extracelular) onde parte se encontra ionizado. Esta pequena quantidade de cálcio ionizado tem uma grande importância na coagulação e na normal repolarização e excitabilidade do coração, músculos e nervos, bem como para a diferenciação da permeabilidade das membranas. As trocas de cálcio entre o osso e os fluídos extracelulares ocorrem mediadas essencialmente por dois mecanismos: o processo constante de remodelação óssea e o mecanismo regulador da concentração sérica de cálcio. A concentração de cálcio no plasma varia entre 9 e 10,4 mg/dl. Aproximadamente 40% deste cálcio está ligado a proteinas, 75 a 90 % desta fracção está ligada à albumina, 10% encontra-se em variados complexos aniónicos e o restante 50% encontra-se numa forma livre denominado por cálcio ionizado.
Na absorção de cálcio através da mucosa intestinal estão implicados dois mecanismos, o transporte activo transcelular regulado pela vitamina D e a difusão passiva paracelular mediada pelo fluxo de água e/ou pelo gradiente electroquímico. É no intestino delgado que o processo activo tem lugar e onde a vitamina D actua provocando uma maior sensibilidade; no restante intestino ocorre a absorção passiva que depende da concentração luminal de cálcio.
Outros factores que favorecem a absorção intestinal de cálcio são a PTH, a hormona de crescimento e os estrogénios, que contribuem para um aumento da síntese de calcitriol. A lisina, arginina e lactose presentes na alimentação favorecem directamente a sua absorção. A presença de glucocorticóides, diuréticos tiazidicos e de acidose metabólica diminuem a absorção intestinal de cálcio. Neste grupo, encontram-se também substâncias como fosfatos, oxalatos, ácidos gordos de cadeia longa e fibras, veículados pela alimentação.
Para manter um balanço de cálcio neutro, o rim excreta uma quantidade de cálcio igual à absorção intestinal (@200mg). Aproximadamente 70% do cálcio filtrado é reabsorvido no túbulo contornado proximal, 20% no ramo ascendente da ansa de Henle, 5 a 10% no tubúlo distal e 4% no colector. São vários os mecanismos implicados na regulação metabólica do cálcio pelo rim. Factores dietéticos, nomeadamente dietas com altos teores de sódio ou cálcio, fazem aumentar a excreção deste elemento. Pelo contrário, níveis altos de fósforo diminuem a sua excreção e estimulam a secreção de PTH. Factores hormonais e alterações metabólicas como a acidose, estão associadas a uma excreção aumentada.
Na IRC a absorção está alterada, estudos feitos com cálcio marcado demonstram que a absorção deste ião em doentes urémicos se encontra diminuida até duas horas após a ingestão, no entanto, às quatro horas iguala a absorção, quando comparada com individuos normais. Assim, nos doentes sujeitos a hemodiálise, após o tratamento, a sua absorção é maior, diminuindo à medida que a ureia sobe. Depois do transplante renal e se os níveis de creatinina forem inferiores a 2,0mg/dl a absorção de cálcio é normal.
Os distúrbios do metabolismo do cálcio na doença renal estão directamente relacionados com o grau de IRC. Para além da deficiente absorção intestinal, a ingestão é habitualmente baixa, pois para tentar controlar o fósforo são necessariamente retirados os produtos lácteos daí resultando uma diminuição da ingestão daqueles alimentos que, curiosamente, são os que têm uma melhor biodisponibilidade, pois apresentam uma relação cálcio/fósforo ideal. A suplementação de cálcio a longo prazo tem sido associada com efeitos benéficos, como o aumento da sua concentração sérica, diminuição dos níveis de fósforo, fosfatase alcalina, PTH, e redução da reabsorção óssea. Contudo, esta suplementação necessita óbviamente da ingestão concomitante de vitamina D. A suplementação de cálcio em altas doses pode levar a quadros de hipercalcemia, principalmente em doentes com IRC avançada, sendo esta situação mais frequente quando, concomitantemente, os níveis séricos de fósforo são baixos (</= 2,0mg/dl). Se os níveis de fósforo são altos (> 5,5mg/dl) a administração de cálcio pode levar a um aumento do produto fosfo-cálcio favorecendo a calcificação dos tecidos moles. Assim, na presença de hiperfosfatemias graves devem ser usados planos alimentares restritos em fósforo e/ou que diminuam a sua absorção. Podem ser utilizadas substâncias quelantes tais como carbonato e/ou acetato de cálcio, antiácidos contendo hidróxido de alumínio, ou mais recentemente polímeros não absorvíveis.
A eficácia da quelação do fósforo pelo cálcio só se verifica se este fôr tomado com as refeições. Se pretendermos aumentar os níveis séricos deste elemento deve sugerir-se ao doente a sua ingestão no intervalo das refeições.
O fósforo também é um constituinte importante do esqueleto. O fosfato é fundamental para inúmeras acções celulares e, tal como o cálcio, a sua homeostasia depende da interacção de três orgãos, o sistema gastrointestinal, o osso e o rim, dependendo também da acção das duas hormonas, PTH e calcitriol.
Existem aproximadamente 600 a 700g de fósforo num homem de 70kg, 85% no esqueleto e dentes, 14% nos tecidos moles e 1% no sangue e fluídos extracelulares. A quantidade de fósforo inorgânico na célula é muito pequena, mas muito importante, dado ser esta a fracção que está na origem do ATP. Um adulto normal necessita de uma ingestão que ronda os 800 a 1600mg/dia e 1/3 deste é absorvido no duodeno e jejuno. Esta absorção ocorre por difusão pela via paracelular e é proporcional à ingestão, no entanto também existe transporte activo, envolvendo uma ligação ao sódio na bordadura em escova da membrana. A energia para este processo é fornecida através da ATPase Na/K. Esta segunda via de absorção é mediada pela vitamina D e é geralmente utilizada em condições de stress ou quando as necessidades em fósforo estão aumentadas. Há factores que influenciam a absorção, nomeadamente, o teor em cálcio da dieta (quanto maior quantidade menor a absorção) e a existência de iões bivalentes tais como o magnésio que retêm a sua difusão. Em geral, 200mg de fósforo entram e saem diariamente do osso e aproximadamente 900mg são excretados pelo rim.
O rim é o principal órgão de regulação do fósforo que reabsorve em cerca de 80% a nível tubular. A excreção urinária de fósforo tem um papel fundamental na regulação da concentração plasmática e reservas corporais, contudo os principais mecanismos são influenciados pela ingestão dietética e níveis séricos de PTH.
Quando a função renal está gravemente comprometida os níveis séricos aumentam devido à incapacidade de excreção renal. Este aumento resulta na estimulação da PTH, por hipocalcemia secundária e diminuição da síntese de calcitriol, conduzindo ao aparecimento de hiperparatiroidismo secundário. O tratamento de eleição é diminuir a ingestão de fósforo na dieta. No entanto, gostavamos de deixar claro que esta diminuição muitas das vezes é dificil, pois estes doentes estão já com dietas hipoproteicas, que à partida diminuem o aporte de fósforo. Nos doentes em hemodiálise, cujo aporte proteico tem de ser superior ao dos doentes com IRC não terminal, os problemas de elaborar um plano alimentar exequível, com distribuição de macro e micronutrientes equilibrada de forma a manter um bom estado nutricional torna-se difícil.
As recomendações diárias em vit. D para os adultos são de 600 a 800UI. Além da obtida por síntese cutânea, a vit. D pode provir dos alimentos, sob a forma de D2 ou ergolcalciferol, não activa. Para posterior activação, sofre duas sucessivas hidroxilações, a primeira no fígado e a segunda no rim de forma a tornar-se no metabolito activo 1,25- -dihidroxicolecaciferol, conhecido também por calcitriol.
O principal alvo do calcitriol é o intestino, onde promove a absorção de cálcio, e o osso, onde modela o seu metabolismo. A produção renal de calcitriol é regulada directamente pela PTH, e indirectamente pelo cálcio e fósforo.
A nível do intestino, a acção do calcitriol na regulação da absorção quer do cálcio quer do fósforo ainda não está perfeitamente definida, no entanto, parece que esta hormona também regula a produção de proteínas transportadoras. No osso tem um papel importante na diferenciação dos percursores dos osteoclastos a células definitivas. Assim, a mineralização dos osteóides parece ser consequência de um conjunto de acções que tentam manter normais as concentrações extraceculares de cálcio e fósforo. Sendo o rim a maior fonte endógena de calcitriol, quando a massa renal activa diminui, há redução da sua produção levando a um aumento da PTH para, de forma directa, se produzir mais calcitriol. No entanto, existem outros factores, nomeadamente a acidose, que podem contribuír para a diminuição da produção de calcitriol.
Muitas vezes torna-se necessária a suplementação oral em vit. D3, sendo importante uma monitorização rigorosa, visto que um dos efeitos indesejáveis desta terapêutica é a possibilidade de suprimir, de forma exagerada, a PTH, o que resulta em doença adinâmica do osso, agravamento da hiperfosfatémia e aumento do produto fosfo-cálcio, com risco de deposição extra-óssea, nos tecidos moles e até mesmo a nível vascular.
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Resumo
A Insuficiência Renal provoca alterações na função das paratiróides levando ao hiperparatiroidismo que pode conduzir ao aparecimento de osteíte fibrosa.

A Insuficiência Renal leva à diminuição de calcitriol que provoca hipocalcemia e induz ao hiperparatiroidismo.

A Insuficiência Renal leva à retenção de fosfatos, consequente hipocalcemia e hiperparatiroidismo, podendo resultar em calcificações metastáticas.

A diminuição da produção de calcitriol e a retenção de fosfatos aliados a outros factores leva à doença adinâmica do osso.
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Bibliografia
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