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As doenças renais podem manifestar-se com sinais e sintomas relacionados directamente com o aparelho urinário (alterações da micção, coloração da urina), ou referir-se a outros órgãos / sistemas (lombalgia, náuseas e vómitos).
As lesões primárias renais podem produzir sinais / sintomas a distância (fractura óssea por metastização de tumores renais).
Os sintomas de doenças renais estão geralmente relacionados com:
-dor ou desconforto lombar
-alterações miccionais
-alterações de urina

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Quadro I

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Abdómen simples
Primeiro exame perante suspeita de patologia urinária. Detecta calcificações, massas, corpos estranhos, e lesões ósseas (metástases).
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Urografia intravenosa
A utilização deste exame tem os inconvenientes e complicações resultantes do uso de contraste iodado. Os riscos variam: urticária, náuseas, vómitos, hipotensão, edema da glote, broncospasmo, choque anafilático e cardiorespiratório. Requer a administração prévia de laxantes de efeito rápido. Pode agravar a função renal e tem radiação ionizante várias vezes superior a um rx simples.
Está contra-indicada em caso de cirurgia abdominal recente ou evidência de aneurisma da aorta abdominal ( compressão do abdómen).
É o meio de eleição, juntamente com a ecografia para o estudo do aparelho urinário.
Após a injecção do produto de contraste, nos dois primeiros minutos (fase nefrográfica) visualizamos alterações do glomérulo (massas hipocaptantes - quísticas, ou lesões sólidas, que captam o contraste de maneira variada consoante a vascularização) aos três minutos de contraste os tubos colectores, cálices, infundibulos e bacinetes, aos cinco os ureteres e posteriormente a bexiga. A diferenciação das lesões parenquimatosas são muito difíceis de efectuar (falsos resultados).

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Quadro II

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Pielografia
- retrograda
Consiste na introdução de contraste por cateter no ureter. Tem o risco de infecção e extravasamento do produto de contraste por rotura do ureter.
- anterógrada
A introdução do produto de contraste é feita por punção percutânea da pélvis renal.
Está indicada:
- rim não funcionante
- casos de obstrução (pré nefrectomia).
4
Cistografia
A bexiga pode ser visualizada na urografia intravenosa (15 minutos) ou por introdução de contraste por sonda vesical. Permite a detecção de refluxo vesico-ureteral, fístulas, divertículos, tumores, avaliação de traumatismos e estudo da incontinência.
5
Uretrocistografia retrógrada
Indicada em casos de estenoses ureterais, falsos trajectos, fistulas ou controle pós cirúrgico.
6
Ecografia renal e vesical
Técnica de imagem de fácil acesso, realização rápida, não invasiva, requer a ingestão prévia de líquidos em abundância (1 a 3 horas antes). Permite diagnosticar com exactidão 95-98% das massas quísticas e 90% das massas sólidas renais.
Tem sensibilidade para detectar 95% dos tumores vesicais com mais de 0,5 cm 2.
Um fluxo normal sem resíduo vesical traduz a inexistência de patologia. A existência de um resíduo vesical marcado traduz uma obstrução grave a juzante.

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Quadro III

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Tomografia computorizada
A TAC só deve ser utilizada quando a ecografia é inconclusiva, ( pólo superior do rim esquerdo difícil visualização; doente obeso). É importante no estadiamento tumoral , na exclusão de um tumor renal contra lateral e na avaliação dos tumores piélicos.
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Outras técnicas imagiológicas
Ressonância magnética - Avaliar o envolvimento pélvico dum carcinoma vesical e quando há invasão por contiguidade nos tumores renais.
Angiografia - Indicada nos casos dos tumores renais (embolização paliativa), hematúria (malformações arterio-venosas), em hipertensão (estenose renal) ou em casos de transplante.

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Quadro IV

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1- Obstrução urinária
É o problema urológico mais frequente. É importante o diagnóstico etiológico rápido (sequelas na filtração glomerular). O radiologista deve confirmar ou excluir o diagnóstico, local e nível de obstrução .
Causas de obstrução:
-estenose consequente a traumatismos, neoplasias ( ex: colo do útero, prostáta, vesical, cólon). ou tuberculose. 
-infecção
- fibrose retroperitoneal (bypass de aneurisma da aorta ou colagenoses).
- cirurgia anterior (junção uretero-pélvica).
Na obstrução urinária crónica ( hidronefrose ou rim pequeno), há redução do parênquima renal ( aspecto de “concha”).

1.1. Rx simples do abdómen
- identifica cálculos opacos (oxalato de cálcio),de aparência granulosa e densidade heterogénea (trifosfato). Os radiotransparentes (ácido úrico) não são identificados.

1.2. Urografia intravenosa
- obstrução aguda - produto de contraste com densidade elevada. 
- obstrução pós renal - a opacificação do sistema pielocalicial é tardia (24 horas ou mais).

1.3. Pielografia retrógrada
- ideal para estudar anomalias dos ureteres, da junção ureter-bexiga ou doentes com reacção anterior a produto de contraste.

1.4. Ecografia
Tem limitações pela sobreposição gasosa das ansas intestinais. Dá informações sobre a dilatação hidronefrótica e localização da obstrução. É a técnica de primeira linha neste tipo de patologia. 

1.5. T.A.C.
Avalia alterações dos tecidos moles peri-renais, os rins e a totalidade do ureter e bexiga. Detecta hidronefrose ou abcesso peri-renal e utilizando meio de contraste mostra lesões obstrutivas que incluam outras estruturas pélvicas (próstata, útero, bexiga), seu relacionamento e as estruturas linfáticas peri-pélvicos.

1.6. Renografia com radionuclideos
É uma prova funcional, sem interesse na avaliação morfológica. 
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2- Infecção do tracto urinário adulto
Um doente do sexo masculino com história de infecção urinária deve realizar uma ecografia renal, vesical e prostática como exame complementar imagiológico de primeira linha. Dividimos as infecções nos adulto em agudas e crónicas.

Pielonefrite /cistite /prostatite aguda
RX simples do abdómen - identifica a coexistência de cálculos radiopacos.
Urografia intravenosa - permite uma avaliação morfológica global dos rins ureteres e bexiga
Cistografia permiccional - indicado no caso de suspeita de refluxo vesico ureteral
Uretrocistografia retrógrada miccional- indicado na detecção de estenose da uretra.
Ecografia - dá informação sobre morfologia renal, vesical e próstata. Não visualiza os ureteres, nem informa sobre a função renal. Faz o diagnóstico em caso de cistite enfisematosa. A ecografia transrectal tem interesse na detecção de patologia prostática. 
TAC – dá uma excelente avaliação morfológica do aparelho urinário. Exige a administração de produto de contraste em dose mais elevada que a urografia. 
Arteriografia e Ressonância Magnética não tem interesse neste tipo de patologia.

Pielonefrite crónica - As alterações radiológicas podem ser segmentares e/ou unilaterais. Na lesão difusa os rins são pequenos irregulares e os cálices dilatados. Nas lesões localizadas o rim tem tamanho normal mas o parênquima está reduzido e o cálice dilatado. A ecografia permite-nos avaliar a espessura do parênquima e o TAC e urografia a dilatação calicial.
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Tuberculose
Urografia - permite demonstrar a existência de calcificações, atrasos na excreção dos produtos de contraste e hidronefrose. Permite a detecção precoce desta patologia ao mostrar alterações do aparelho excretor renal antes de qualquer outro exame.
Ecografia - não permite uma certeza diagnóstica se não existirem lesões extensas.
TAC - Só permite a suspeita deste diagnóstico se existirem calcificações do parênquima.
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3 - Massa renal
Uma massa do parênquima renal caracteriza-se pelo aspecto imagiológico de alteração no contorno renal, desvio da árvore pielocalicial ou distorção do parênquima.
Se o doente apresenta hematúria, dor no flanco e, eventualmente massa palpável, deve ser pedida em primeira abordagem uma ecografia seguida ou não de urografia. A TAC permite fazer a confirmação diagnóstica da natureza da lesão (sólida ou líquida) a determinação da extensão local e regional, bem como identificar invasão ganglionar. 
A Ressonância Magnética está indicada em casos de doentes alérgicos a produto de contraste ou com insuficiência renal.
A angiografia está indicada em caso de planeamento cirúrgico para nefrectomia ou excisão de tumor.
A cintigrafia permite fazer o diagnóstico diferencial com pseudo tumor.

3.1- Massas sólidas:
São bem detectados pela TAC e Ressonância Magnética

Expansivas – (90 - 95% das massas sólidas)
-carcinoma de celulas renais
-adenoma
-angiomiolipoma
-metástases
-linfoma

O Rx simples dá-nos a existência ou não de calcificações.
A urografia de eliminação informa-nos sobre a extensão da lesão e compressão pielocalicial.
A ecografia (meio de diagnóstico primário) e a TAC permitem-nos distinguir entre massa sólida e líquida, local de origem e extensão. 
A ressonância magnética informa-nos sobre o crescimento e estádio da lesão. 

Infiltrantes – (5 – 10% das massas sólidas)
-linfoma
-metastases
-carcinoma de celulas transicionais invasivo
-não neoplásico (contusão, pielonefrite, infarto, trombose venosa)

3.2- Massas liquidas (quistos):
-quistos simples (um em cada 3 indivíduos de mais de 45 anos tem 1 ou mais quistos)
-doença renal poliquística (autossómica dominante, autossómica recessiva)
-rim esponjoso medular
-rim multiquístico displásico
-quistos múltiplos e neoplasias múltiplas (doença renal quística adquirida, doença de Von Hippel- Lindau, esclerose tuberosa)

A Ecografia, TAC ou Ressonância Magnética diagnosticam 100% dos casos, mesmo que existam septos e /ou calcificações. A urografia de eliminação é insuficiente para fazer o diagnóstico.
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4- Hematúria macro e microscópica
O 1º exame imagiológico a pedir será a ecografia e o Rx simples do abdómen. 
Se forem “negativos” deverá fazer-se uma cistoscopia e urografia intravenosa de eliminação.
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5- Hipertensão
Na hipertensão de um adulto jovem ou refractária a terapêutica deverá ser realizada uma ecografia renal para avaliar o tamanho relativo dos rins e seu padrão parenquimatoso. A urografia intravenosa não está indicada (diagnóstico de estenose da artéria renal). Nestes casos deve realizar-se uma Ressonância magnética ou renograma, complementado com arteriografia digital se se pretende realizar intervenção cirúrgica.
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6-Cólica renal
O 1º exame é o um Rx simples do abdómen (identificar a existência de cálculos radiopacos). A ecografia renal e vesical permitem visualizar os cálculos radiopacos ou nãoe determinar do sofrimento renal (dilatação da via excretora). A urografia intravenosa de eliminação está indicada se pretendemos avaliar a função renal ou se os exames anteriores forem inconclusivos.
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7- Retenção urinária
Deverá ser realizada ecografia para avaliação do sistema excretor e orientação etiologica.
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8- Tumores da suprarrenal
Os mais frequentes são os adenomas e quistos não funcionantes. Dos tumores funcionantes o feocromocitoma é o mais frequente. O diagnóstico é feito por provas bioquímicas. Os exames imagiológicos (TAC - sensibilidade de 92-100%) permitem localizar o tumor e sua remoção cirúrgica. Deve haver cuidado nos doentes hipertensos com a injecção de produto de contraste para complementar a TAC. Indicada nos tumores extraglandulares, recidivas tumorais e doença metastática.
A sensibilidade da Ressonância Magnética é da ordem dos 100% na caracterização de paraganglionomas.
O teste do I 131-MIBG é a técnica cintigráfica que usa um radiofármaco marcador adrenérgico . É altamente sensível e especifica, detectando um paraganglionoma em qualquer parte do corpo, sendo demorada (72 horas) e não fornecendo caracterização anatómica que permita a cirurgia.
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10- Carcinoma da suprarrenal
É um tumor raro, altamente maligno. A TAC tem importância no seu diagnóstico (massas volumosas, irregulares, heterogénea com áreas de hemorragia). A Ressonância Magnética é importante no estadiamento, avaliação do envolvimento venoso e da metastização hepática.

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Bibliografia
Alan J Davidson, MD, et al . Radiologic assessment of renal masses : implication for patient care. Radiology 1997;202:297-305

Armando Lacerda Noções fundamentais de imagiologia ed Lidel 1998 ;471-479

Boquet Espinás J, et al . Guia de Actuacion en atencion primaria Barcelona: SemFyc;1998

David S Hartman Noções fundamentais de imagiologia ed Lidel 1998 ;461-470

Erich K.Lang Noções fundamentais de imagiologia ed Lidel 1998 ;443-448

Harry G Zegel et al .Renal masses .1371-1389

Ian Kelsey Fry et al . Renal Parenchymal disease . 1351-1370

Jose Manuel S Coelho et al.Noções fundamentais de imagiologia ed Lidel 1998 ;449-459

Luís Abranches Monteiro et al –Noções fundamentais de imagiologia ed Lidel 1998 ;437-442

Michael J. Kellett Calculosis disease and urothelial lesions.1391-1405

Michael J. Kellett Methods of investigation .1327-1332

Bibliografia aconselhada para leitura 
Ronald J. Zagoria, MD .1997 The urologic clinics of North America W.B Saunders Company Philadelphia, number 3.