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Introdução
A convulsão é o problema neurológico mais frequente na criança e no adulto, com uma prevalência calculada de 20 por 1.000 para uma convulsão isolada e de 17 por 1.000 para convulsões recorrentes. Em termos globais calcula-se que cerca de 1% da população mundial apresente este tipo de situação, sendo a incidência anual 5-10% deste valor.
Num estudo de 1994 no serviço de urgência geral de pediatria do Hospital D. Estefânia, em Lisboa, verificou-se que as convulsões constituíram 90,3% (503 casos) das doenças neurológicas agudas e 0,43 % da totalidade das patologias observadas naquele ano.
Este capítulo inicia-se por uma classificação de crises epilépticas. Seguem-se as causas de convulsões e os diagnósticos diferenciais mais importantes, abordando-se, depois, o caso especial das convulsões febris. Apresenta-se a atitude diagnóstica a seguir e a terapêutica das várias situações.
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Classificação
A convulsão pode estar associada a diversas condições patológicas como, entre outras, lesões estruturais intracraneanas, processos infecciosos ou distúrbios metabólicos. Também pode ser a manifestação exclusiva ou predominante em várias formas de epilepsia.
Em qualquer destas situações a convulsão resulta de uma descarga de alta-frequência, súbita e anormal ao nível dos neurónios cerebrais, que causa contracções súbitas e involuntárias de grupos musculares. Entre os vários tipos de crises epilépticas, a crise convulsiva é das mais frequentes, nomeadamente nos episódios de urgência.
A Liga Internacional contra a Epilepsia, classifica as crises epilépticas segundo o Quadro I.

No idoso, especialmente a partir dos 70 anos, o risco de convulsões é particularmente elevado, sendo as situações que mais frequentemente desencadeiam convulsões as relacionadas com descompensação de doenças sistémicas crónicas e também com doenças cerebrovasculares (sequelares ou agudas).
Na mulher grávida, outras hipóteses devem ser consideradas, nomeadamente a eclampsia, se surgirem crises pela primeira vez durante as últimas 20 semanas de gestação.
O período neonatal é das alturas da vida com maior risco de convulsões e epilepsia devido sobretudo à escassez relativa e imaturidade dos neurotransmissores inibitórios. A incidência das convulsões neonatais estima-se em 1-3%.
O reconhecimento das convulsões neonatais pode ser difícil com risco de sub ou supra-diagnóstico. O recém-nascido apresenta frequentemente movimentos involuntários que não são epilépticos, enquanto algumas convulsões subtis como o chuchar na língua, os movimentos de pedalagem, o desvio conjugado dos olhos e as apneias podem ser interpretadas como não epilépticas. Os tipos de convulsões no recém-nascido são diferentes dos observados na criança mais velha e no adulto. As convulsões tónico-clónicas não ocorrem, podendo as crises ser subtis (30%), mioclónicas (20%), clónicas (25%, predominantemente parciais ou focais mas também generalizadas) ou tónicas (20%). A maioria das convulsões neonatais são secundárias e só aproximadamente 5% são idiopáticas. 
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Convulsões febris
A convulsão febril (CF) surge associada a situações febris com temperaturas superiores a 38,5º C, numa criança entre os 6 meses e os 5 anos de idade, com exame neurológico e desenvolvimento psicomotor normais e sem evidência de doença infecciosa do sistema nervoso central (meningite ou encefalite). Têm uma incidência de 3 a 5%, com um pico entre os 12 e os 24 meses.
 
Habitualmente classificam-se em: 
Convulsões febris simples – representam 75% de todas as CF, são tónico-clónicas generalizadas, com duração inferior a 15 minutos, e evoluem sem défices neurológicos pós-ictais (paresia de «Todd») ou sequelas posteriores.
Convulsões febris complexas – crises de início focal (ou convulsão focal persistente) e/ou duração superior a 15 minutos (incluindo o estado de mal epiléptico, que pode ser inaugural em 5% das CF) e/ou mais de uma convulsão no mesmo episódio febril e/ou défices neurológicos subsequentes. 
As CF têm em geral um bom prognóstico, com um baixo risco de ocorrência posterior de epilepsia (2–5%). Não há nenhum factor preditivo de epilepsia numa criança com CF, mesmo com CF complexas incluindo estado de mal epiléptico febril. O que acontece frequentemente é que uma primeira convulsão “complicada”, num episódio febril, não é mais do que a primeira manifestação de uma epilepsia.
A esclerose mesial-temporal (do hipocampo) responsável pela epilepsia temporal, que frequentemente é refractária ao tratamento médico, foi durante muito tempo atribuída a CF prolongadas. A hipótese actualmente mais aceite é a existência de uma anomalia de desenvolvimento congénita, responsável pela convulsão complicada, actuando a febre como desencadeante.
As convulsões após as imunizações, que ocorrem em 1,4% dos lactentes, têm sido assunto de grande polémica, sobretudo no que se refere à vacina anti-pertussis. Pensa-se que na maioria dos casos são verdadeiras CF, sendo a relação com as vacinas apenas uma coincidência.
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Atitude diagnóstica
Perante uma crise convulsiva há que fazer o diagnóstico da situação subjacente, quer seja uma epilepsia primária ou secundária a uma alteração metabólica, tóxica, infecciosa, vascular, neoplásica, traumática, etc.

Três situações podem ocorrer:
a) Primeira crise convulsiva conhecida – após a observação geral com especial atenção aos sinais vitais, procede-se ao exame neurológico. Caso se detectem sinais focais, deve-se tentar identificar uma eventual lesão estrutural do SNC, tendo presente a possibilidade de se poder tratar de uma paresia pós-convulsiva de «Todd». A existência de rigidez da nuca é essencial no diagnóstico de uma meningoencefalite ou de uma hemorragia subaracnoideia.
Para excluir alterações metabólicas, tóxicas e infecciosas, deve-se obter um hemograma, função renal, ionograma, glicemia, calcemia, fosforemia e magnesemia, estes quatro últimos particularmente importantes no recém-nascido e lactente. Dependendo dos casos podem ser pedidas provas de coagulação sanguínea, doseamento de drogas ilícitas ou de fármacos, nomeadamente os antiepilépticos mais comuns – fenobarbital, fenitoína, valproato de sódio e carbamazepina.

A realização de um exame de imagem é fundamental nos casos de primeira crise convulsiva em adultos, quer existam ou não alterações no exame neurológico. Nas crianças, os exames de imagem deverão ser equacionados caso a caso, em função não só do quadro clínico, como da idade do doente e das disponibilidades no momento. Nos indivíduos idosos, em que as situações mais frequentemente associadas são os acidentes vasculares cerebrais, os traumatismos cranianos e as neoplasias primárias ou secundárias do SNC, a realização de tomografia computorizada crânio-encefálica (TC CE) é geralmente suficiente para esclarecimento.
Nos indivíduos jovens, a realização de TC CE não exclui todas as situações possíveis (como é o caso da displasia cortical), devendo-se realizar preferencialmente uma ressonância magnética nuclear crânio encefálica
No serviço de urgência, caso surja a dúvida de patologia com evidência a nível do líquido cefalorraquidiano, o doente deverá ainda ser submetido a uma punção lombar (se possível após a realização de TC CE), nomeadamente nos casos de suspeita clínica de hemorragia subaracnoideia ou meningoencefalite.
A realização de electroencefalograma, quando possível, é também desejável.

b) Doente com epilepsia não controlada – deverá ser submetido a avaliação geral e neurológica, para excluir patologia sistémica que tenha descompensado a sua doença de base assim como uma avaliação analítica com doseamento de fármacos antiepilépticos.
No caso da epilepsia ser secundária a uma doença progressiva (ex: neoplasia do SNC) ou subsequente a um traumatismo craniano o doente deve ser submetido a TC CE. 

c) Situação clínica desconhecida – dever-se-á proceder como se se tratasse de uma primeira crise, com doseamento dos fármacos antiepilépticos mais comuns o que poderá indicar se já se trata de um indivíduo medicado para epilepsia.

d) Convulsão febril – O tipo de investigações a efectuar numa CF, depende essencialmente da idade da criança e de se tratar de uma CF simples ou complexa. Numa criança entre os 6/12 meses com uma CF complexa é de considerar seriamente a realização duma punção lombar para excluir uma eventual meningite e de outras investigações laboratoriais, nomeadamente urocultura. Numa criança de 2/3 anos com CF simples e, por exemplo, uma otite óbvia, não se considera justificar-se qualquer investigação adicional. O EEG não tem indicação nas CF, mesmo nas complexas.
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Atitude terapêutica
a) crise isolada – Perante uma crise isolada, deve evitar-se que o doente sofra traumatismos graves, tornando o meio circundante o mais seguro possível. Devem ser avaliados os sinais vitais e o doente posicionado em decúbito lateral de segurança de modo a reduzir a possibilidade de aspiração de vómito. Deve-se garantir a desobstrução das vias aéreas, mas nunca colocar um objecto na boca. Se houver cianose pode administrar-se oxigénio por máscara (3 l/minuto). As crises convulsivas são habitualmente de curta duração não carecendo de maiores cuidados a não ser que se repitam (particularmente sem recuperação da consciência entre elas) ou tenham uma duração superior a 10 minutos. A confusão é uma alteração habitual após o evento, pelo que durante este período devem-se prevenir situações que coloquem em perigo o doente. No caso de ter uma duração prolongada deve administrar-se uma benzodiazepina de acção rápida, das quais a mais utilizada é o diazepam, por via rectal 0,5 mg/kg de peso por dose até um máximo de 10 mg por dose, podendo-se repetir mais duas vezes com intervalos de 15 minutos. O diazepam também pode ser administrado endovenosamente, em administração directa sem diluição na dose de 0,3 mg/kg/dose, até um máximo de 10 mg nas crianças e 10-20 mg nos adultos. Uma droga alternativa é o midazolam administrada endovenosamente em bólus, 0,2 mg/kg/dose ou intra-nasal na dose de 0,3 mg/kg, metade em cada narina, até um máximo de 10 mg (não se deve associar ao diazepam). A administração destas substâncias deve ser suspensa no momento em que a crise cessa. Deve ser considerado o risco de prolongamento da sonolência pós-crítica e a paragem cardio-respiratória na administração endovenosa.

Nos casos de uma crise convulsiva isolada, sem causa aparente, o doente não deve ser submetido a terapêutica com fármacos antiepilépticos (com excepção de alguns casos particulares e depois de avaliação por neurologista), sendo depois o doente enviado à consulta de Neurologia / Epilepsia para reavaliação.

b) Crises seriadas ou em salvas – No caso de crises seriadas ou em salvas (crises que recorrem a intervalos variáveis com total recuperação da consciência entre elas) deve-se iniciar terapêutica com fármacos antiepilépticos para prevenir a progressão para o estado de mal convulsivo. A abordagem terapêutica é sobreponível à do estado de mal convulsivo.

c) Estado de mal convulsivo – Nos estados de mal convulsivo (crises convulsivas que se prolongam por mais de 30 minutos, ou repetidas e sem recuperação da consciência entre elas), devem ser iniciados fármacos antiepilépticos, por via endovenosa, com contacto imediato com a unidade de cuidados intensivos para se proceder à transferência do doente no mais curto período possível. O fármaco a utilizar é a fenitoína na dose de 15-20 mg/kg num soro não glicosado, nunca excedendo os 1000 mg na dose total nem 1 mg/kg/min. ou os 50 mg por minuto (20 mg por minuto nos idosos). Um fármaco alternativo é o valproato de sódio injectável (bólus de 15 mg/kg em 15 minutos seguido, 30 minutos depois, de perfusão endovenosa 1 mg/kg/hora até se atingirem os níveis séricos desejados, 50-100 microgramas/ml). Se desta forma não se conseguir controlar as crises a terapêutica a efectuar em seguida é o fenobarbital endovenoso (20 mg/kg) e, em alguns casos, é requerida a anestesia geral (tiopental sódico e propofol). Os efeitos secundários dos vários fármacos, como a depressão respiratória ou disrritmias cardíacas, têm de ser considerados, principalmente devido à somação dos mesmos à medida que se iniciam diferentes drogas.

d) Convulsões febris – Nas convulsões febris o uso de diazepam rectal, 0,5 mg/kg de peso por dose (até um máximo de 10 mg) é eficaz na maioria das convulsões, podendo ser usado pelos pais no domicílio. Poderá ser repetido mais duas vezes, com intervalos de 15 minutos, em caso de convulsão prolongada ou recorrência das convulsões, sendo nestes casos obrigatória a observação em serviço de urgência pediátrico.
À luz dos conhecimentos actuais não se justifica o uso de profilaxia contínua nas CF, com um anti-epiléptico. Embora possam diminuir a incidência da recorrência das CF, não evita o desenvolvimento de uma epilepsia posterior se for esse o caso. Se as CF forem frequentes alguns autores aconselham o uso de diazepam rectal (0,5 mg/kg/dose) ou diazepam oral (0,3 mg/kg/dose), num máximo de 10 mg, de 8/8 horas nos primeiros dois dias de febre, em que a possibilidade de ocorrência de CF é maior. 
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Resumo
Face a uma crise convulsiva:

Garantir a desobstrução das vias aéreas, monitorizar os sinais vitais, e posicionar o doente em decúbito lateral de segurança.

Se a crise convulsiva for prolongada, deve-se administrar diazepam por via rectal, 0,5 mg/kg de peso por dose até um máximo de 10 mg por dose, podendo-se repetir até mais duas vezes com intervalos de 15 minutos. O diazepam também pode ser administrado endovenosamente. 

Se se registarem crises seriadas ou no estado de mal convulsivo devem ser iniciados fármacos antiepilépticos por via endovenosa (fenitoína), e providenciar a transferência para unidade especializada assim que possível. Atenção à possibilidade de depressão do centro respiratório ou de disrritmias cardíacas.

Após a crise procede-se ao exame neurológico. Caso se detectem sinais focais, deve ser avaliada a possibilidade de uma lesão estrutural do SNC. A existência de rigidez da nuca deve determinar a realização de uma punção lombar. Deve-se obter hemograma, função renal, ionograma, glicemia, e, principalmente no recém-nascido e lactente, também calcemia, fosforemia e magnesemia. Dependendo dos casos podem ser pedidas provas de coagulação sanguínea, doseamento de drogas ilícitas e de fármacos antiepilépticos.

O diagnóstico diferencial das crises convulsivas é, por vezes, difícil, particularmente nas crianças. A observação da crise e a recolha de dados de acompanhantes ou testemunhas oculares é da máxima importância para um eventual diagnóstico etiológico. 

É essencial perceber algum sinal que permita determinar se a crise teve início focal. Deve-se averiguar a existência de factores precipitantes e doenças subjacentes.

Um subgrupo importante é as convulsões febris. As CF têm em geral um bom prognóstico, com um baixo risco de ocorrência posterior de epilepsia.
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Agradecimentos: Aos Drs Pedro Rosado (neurologista), Maria José Fonseca (neurologista pediátrica) e Paulo Nicola (interno de clínica geral) e Vítor Biscaia pela revisão do texto e propostas de alterações.