Contacto para comentários e sugestões: Robalo, J.

1
Introdução
Urticária é o termo clínico utilizado para designar um grupo de problemas de etiologia diversa, caracterizado pela formação de pápulas cutâneas eritematosas, fugazes e pruriginosas que surgem em surtos agudos e auto-limitados no tempo ou em surtos sucessivos na forma crónica. Estima-se que cerca de 20% das pessoas serão atingidas pelo menos uma vez ao longo da vida por um surto de urticária.
O angioedema é uma situação clínica frequentemente associada a urticária, em que o edema se estende às camadas mais profundas da derme. Aparece em cerca de 50% dos doentes com urticária, mas pode também surgir isoladamente.
A urticária e o angioedema podem fazer parte duma reacção anafiláctica sistémica.
A maioria das urticárias surge na forma aguda. Se os sintomas persistem mais de 6 semanas, o que sucede em cerca de 10 a 25% dos casos, denominam-se crónicas. A maior parte das urticárias crónicas resolve dentro de 1 ano, embora nalguns casos possa persistir muito para além deste período.
2
Fisiopatologia e apresentação clínica
A urticária e o angioedema podem resultar de vários mecanismos imunológicos ou não imunológicos ou ainda serem idiopáticos. Podem derivar de hipersensibilidade dependente da IgE (fármacos, alimentos, urticárias físicas), desenvolver-se em associação com activação do sistema do complemento (angioedema hereditário, vasculite necrosante, reacções a derivados do sangue), resultar de acção directa nos mastócitos (opiáceos, polimixina B, meios de contraste radiológico) ou decorrer de anomalias do metabolismo do ácido araquidónico (aspirina e AINE). O substrato final comum à maioria destes mecanismos é o aumento da permeabilidade vascular com extravasamento para o espaço intersticial de fluido rico em proteínas, geralmente em resposta à acção da histamina libertada pelos mastócitos.

Na urticária há acumulação localizada de fluido nas camadas superficiais da derme, formando as características pápulas eritematosas, pruriginosas, de dimensões variáveis, que surgem geralmente de forma súbita e desaparecem ao fim de algumas horas sem deixar sinais residuais. Simultaneamente surgem pápulas noutras áreas, podendo continuar a recorrer por períodos indefinidos. A urticária crónica surge inicialmente como crise de urticária aguda intensa que permanece no tempo. Nalguns casos podem ocorrer manifestações sistémicas. A urticária pode ocorrer com angioedema. Quando tal sucede o prognóstico é pior, com cerca de 75% dos doentes a terem recorrência dos episódios por mais de 5 anos.

No angioedema o edema estende-se aos tecidos subcutâneos e camadas mais profundas da derme, geralmente as mais distensíveis. Os locais mais frequentemente envolvidos são as pálpebras e os lábios, mas também pode atingir a língua, a orofaringe, as mucosas, os membros e o escroto. O prurido está muitas vezes ausente e o edema pode durar 24 a 72 horas. As lesões podem ser únicas ou múltiplas e frequentemente são recidivantes. O tracto respiratório, gastrointestinal e o sistema cardiovascular podem também ser afectados, principalmente na forma hereditária. O angioedema pode ser muito grave quando atinge a laringe, embora esta situação seja rara. O edema da faringe pode causar rouquidão e dificuldade em deglutir, mas estas complicações devem distinguir-se do estridor respiratório e dificuldade em falar, evidenciando compromisso das vias aéreas e envolvimento da laringe, potencialmente fatais. O espectro de causas e mecanismos é semelhante ao da urticária.

Urticária/angioedema agudos
Causas comuns de urticária/angioedema agudos incluem fármacos, alimentos e contacto ou picadas de animais (abelhas, vespas, ofídios, escorpiões, aranhas, alforrecas) (Quadro I). Os indivíduos atópicos podem ter um ligeiro aumento da prevalência de alguns tipos de urticária. As causas inalatórias são raras excepto em pessoas com atopia evidente.

Estudo exaustivo por um comité de Dermatologistas. Adaptado de Kozel MMA et al. The Effectiveness of a History-Based Diagnostic Approach in Chronic Urticaria and Angioedema. Arch Dermatol 1998; 134: 1575-80.

Algumas causas de urticária e angioedema merecem especial referência pela sua frequência ou potencial gravidade.

Fármacos 
Vários fármacos e agentes terapêuticos ou de diagnóstico estão associados a urticária e/ou angioedema, sobretudo na forma aguda. Penicilina, salicilatos, sulfonamidas, sedativos, narcóticos, IECA, ferro parentérico, compostos iodados, anticolinérgicos, vasodilatadores, anticoagulantes, hormonas, enzimas, sais biliares, vitaminas B1 e B12, dextrano, transfusões, soros e vacinas têm sido incriminados.

Os IECA, nomeadamente o captopril, o enalapril e o lisinopril podem causar angioedema em cerca de 0,1 a 0,7% dos doentes, estando a urticária geralmente ausente. Em 60% dos casos o angioedema ocorre nas primeiras semanas, contudo pode surgir vários anos após início do tratamento.

Alimentos
Os alimentos e aditivos alimentares causam geralmente urticária/angioedema agudo e só raramente urticária crónica. Os alimentos mais frequentemente associados a urticária são marisco, peixe, frutos secos, ovos, chocolate e morangos.

Urticária física
Algumas urticárias são desencadeadas por estímulos físicos, como pressão ou irritação mecânica, frio, exercício, calor, raios solares, água ou vibração.
O dermografismo é a forma mais frequente das urticárias físicas. Define-se pelo aparecimento de lesões lineares quando a pele é “riscada” com um objecto rombo. A urticária pelo frio é uma reacção local da área exposta, mas pode progredir para colapso vascular se todo o corpo é atingido, como na imersão em água fria, pelo que deve veementemente ser desaconselhado nadar em águas frias. A urticária colinérgica afecta geralmente adultos jovens. As crises são precipitadas por aumento da temperatura corporal como após um banho quente, exercício ou episódio febril. A erupção é característica deste tipo de urticária: pápulas com 1 a 2 mm, muito pruriginosas, rodeadas por um halo eritematoso, surgindo predominantemente no tronco e membros superiores. 
Formas mais raras incluem a urticária por pressão, a urticária adrenérgica (desenvolve-se durante stress emocional), a urticária aquagénica, a urticária por calor, a urticária solar e o angioedema vibratório.

Todos estes tipos de urticária física podem apresentar numerosas variantes, nomeadamente formas retardadas, formas que necessitam da coexistência de 2 estímulos e formas hereditárias. Todas podem apresentar-se sob a forma de angioedema.

Angioedema hereditário
É uma doença hereditária autossómica dominante, muito rara, que resulta duma deficiência quantitativa ou qualitativa do inibidor do primeiro elemento do complemento (o inibidor da C1 esterase). Caracteriza-se por ataques recorrentes de angioedema que envolve a pele e mucosas, tracto respiratório e tracto digestivo, podendo simular uma urgência cirúrgica abdominal. Os episódios de angioedema são frequentemente precedidos por stress ou trauma, como extracção dentária; são auto-limitados e desaparecem dentro de 72 horas. Geralmente manifesta-se antes da puberdade. O envolvimento das vias respiratórias pode causar morte por asfixia. A urticária e prurido estão ausentes. O diagnóstico é sugerido por ataques intermitentes de edema grave da pele e mucosa desde a infância, acompanhado de obstrução respiratória, quadro abdominal com dor intensa, vómitos e diarreia e história familiar.

Urticária/angioedema ligados a doenças sistémicas
Ocasionalmente a urticária e/ou o angioedema podem estar associados a doenças sistémicas. Infecções virais (hepatite B e C, mononucleose) podem apresentar erupções urticariformes na fase prodrómica. Tem também sido sugerida associação a infecções focais (como infecções dentárias e sinusite), candidíase e parasitoses, mas o seu tratamento frequentemente não melhora a urticária. Algumas colagenoses, como o lúpus eritematoso disseminado e a doença de Still (artrite crónica juvenil), podem manifestar-se com urticária. O risco de doença maligna subjacente, frequentemente referido na literatura, não tem sido confirmado em alguns estudos.
3
Avaliação clínica
O diagnóstico clínico da urticária não oferece geralmente dificuldades e baseia-se no aspecto característico das pápulas, sua fugacidade e prurido. Se as pápulas individualmente duram mais de 24 horas deve suspeitar-se de outra etiologia, nomeadamente vasculite. Infelizmente o diagnóstico etiológico é bastante mais difícil, sobretudo na urticária crónica.
A avaliação do doente com urticária e/ou angioedema deve basear-se essencialmente na história clínica. O exame físico e eventualmente um hemograma e uma velocidade de sedimentação completam a avaliação na maioria dos casos. A frequência de doença subjacente grave é baixa. As raras formas ligadas a doenças sistémicas são quase sempre detectáveis pelo interrogatório e a investigação laboratorial, mesmo quando exaustiva, pouco acrescenta ao diagnóstico inicial. Devem procurar-se causas múltiplas e evitar-se conclusões precipitadas.

História clínica – Os doentes devem ser interrogados sobre profissão, passatempos, duração das pápulas, padrão das crises, suspeita de desencadeantes e sintomas associados. Inquirir sobre medicamentos de venda livre, nomeadamente aspirina, picadas de insectos, anestesias, administração de derivados do sangue ou meios de radiodiagnóstico. Inquirir sobre sintomas constitucionais, como febre, mal-estar, perda de peso e artralgias. Pesquisar factores físicos desencadeantes (frio, exercício, calor, luz, pressão, vibração, água) e relação com stress psicológico. Repetir o interrogatório em visitas subsequentes, dado frequentemente surgirem novas informações.

Exame físico – Avaliar cuidadosamente a extensão e severidade das lesões, sobretudo no angioedema. Raramente as características clínicas da urticária sugerem o diagnóstico. Pequenas pápulas com halo eritematoso, desencadeadas pelo calor e sudação podem sugerir urticária colinérgica. Deve pesquisar-se existência de dermografismo. Para além da pele, deve fazer-se um exame físico geral, incluindo orofaringe, ouvidos, pulmões, articulações, pesquisa de adenopatias e hepatosplenomegalia.

Exames laboratoriais – O doente com uma história clínica e exame físico normais e com lesões de curta duração deve ser tratado empiricamente com anti-histamínicos. Se ao fim de 6 semanas a urticária não desaparecer poderá iniciar-se uma investigação criteriosa. Um hemograma completo e uma velocidade de sedimentação ajudam a excluir doença subjacente. Uma eosinofilia pode sugerir alergia mediada pela IgE ou reacção a fármacos. Uma velocidade de sedimentação elevada pode sugerir vasculite necrosante e indicar uma biopsia cutânea. Eventualmente testes de função hepática e renal poderão completar a investigação. Se os resultados forem negativos, o doente deve ser tranquilizado e o tratamento empírico continuado.

Numerosos outros exames têm sido sugeridos, como exame parasitológico de fezes, Rx seios peri-nasais, IgE total, RAST, anticorpos anti-tiróideus, complemento sérico, Ag HBs, crioproteínas, etc., mas não devem ser pedidos por rotina. Os testes cutâneos também são geralmente pouco esclarecedores, dado que são frequentemente positivos a uma multiplicidade de agentes.
Alguns testes de provocação podem ser tentados para despistar urticárias físicas, mas a sua investigação pode ser complexa e de difícil interpretação. Aplicar um cubo de gelo durante 5 minutos, aplicar pressão, aplicar compressas de água, ou pedir ao doente para fazer exercício até provocar sudação pode, nalguns casos, sugerir o diagnóstico. Poderá ainda pedir-se ao doente para fazer um diário alimentar à volta de cada ataque.
4
Diagnóstico diferencial
Em certas dermatoses surgem ocasionalmente pápulas urticariformes. Na vasculite alérgica as pápulas duram mais de 24 horas, pode haver púrpura, hiperpigmentação, dor, sinais sistémicos e velocidade de sedimentação elevada. No eritema multiforme as típicas lesões em alvo e a sua distribuição com predomínio distal ajudam o diagnóstico. Na urticária pigmentosa (mastocitose) a urticária surge quando a pele é coçada, mas as lesões são pigmentadas.
O diagnóstico diferencial do angioedema inclui anafilaxia (presentes também sinais de colapso cardiovascular), erisipela e celulite (edema mais superficial e calor, rubor e dor presentes), epiglotite aguda, corpo estranho e abcesso peritonsilar ou retrofaríngeo.
5
Tratamento
O tratamento ideal da urticária e angioedema é identificar e evitar o agente ou condições causais. Nas urticárias agudas isto é conseguido mais frequentemente quando é precipitada por alimentos ou fármacos. São as urticárias crónicas que colocam maiores problemas ao médico e ao doente. A atitude clínica terá que ser paciente. É importante tranquilizar e aliviar sintomaticamente o doente, mesmo sem identificação do agente causal. Na maioria dos casos pode conseguir-se um controlo sintomático aceitável.

Formas moderadas – Os anti-histamínicos H1 são os fármacos de primeira escolha no controle da urticária e angioedema. Os fármacos de 2ª geração (pouco sedativos) incluem a terfenadina (Terdina®, Triludam®), astemizol (Hismanal®), loratadina (Claritine®), cetirizina (Zyrtec®), acrivastina e fexofenadina. Ainda que raramente, todos eles foram associados a eventos cardiotóxicos, pelo que se requer alguma precaução no seu uso. A terfenadina e o astemizol não devem ser administrados simultaneamente com antifúngicos imidazóis ou com macrólidos, dado o risco de prolongamento do intervalo QT e de «torsade de pointes». O astemizol deve ser tomado com o estômago vazio e pode aumentar o apetite. A cetirizina pode provocar alguma sedação. A hidroxizina (Ataraxâ), um anti-histamínico de 1ª geração utilizado frequentemente como tranquilizante, é igualmente eficaz e bem tolerada. 

Formas resistentes – Alguns doentes respondem mal aos anti-histamínicos H1. Nestes casos poderá ensaiar-se a associação de bloqueadores H1 e H2 (cimetidina na dose de 200 a 400 mg qds ou ranitidina 150 mg bd). O antidepressivo doxepina, que tem actividade nos receptores H1 e H2, na dose de 25 mg id ou bid, é outra alternativa.

Os anti-histamínicos e corticosteróides tópicos não têm interesse na urticária crónica. Os corticosteróides sistémicos também não devem ser usados regularmente no tratamento da urticária crónica.

Outros fármacos, nomeadamente a nifedipina, a tiroxina, o cetotifeno, podem ter efeito benéfico em alguns doentes. Imunoterapia de dessensibilização, plasmaforese, dapsona, ciclosporina e PUVA, têm sido utilizadas em meio especializado em doentes afectados severamente e resistentes ao tratamento convencional.
O papel da manipulação dietética na urticária e angioedema é difícil de avaliar, mas, por rotina, dietas de eliminação não têm interesse na maioria dos doentes.

Formas graves – Na urticária aguda, em formas extensas e graves, está indicada a administração de corticosteróides e anti-histamínicos parentéricos, por vezes em administração repetida: prednisolona (Solu-Dacortina®) na dose de 250 mg iv até 2 g /24 h e clemastina (Tavist®) na dose de 2-4 mg iv. Se houver compromisso do tracto respiratório o fármaco de escolha é a adrenalina, dado que é mais eficaz e rápido a actuar. Administrar 0,5 ml de adrenalina a 1:1000 i.m. ou s.c., podendo repetir passados 10 minutos. Vigiar pulso e tensão arterial. Administrar simultaneamente corticosteróides e anti-histamínicos parentéricos (ver UT 502. Anafilaxia). Poderá ser necessária intubação oral. 

Angioedema hereditário – Os anti-histamínicos, corticosteróides e adrenalina não são eficazes na crise aguda. Deve ser administrado plasma fresco ou concentrado de inibidor do C1, se disponível. Pode também ser necessária intubação ou traqueotomia. A profilaxia das crises é feita com danazol.

Evicção de factores potenciadores – Mesmo quando nenhum agente é isolado deve aconselhar-se evicção de factores potenciadores, como aspirina (pode exacerbar urticária em 40% dos doentes) e compostos relacionados, bebidas alcoólicas, café, chá, condimentos, calor, stress emocional e exercício físico violento. Do mesmo modo devem aconselhar-se os cuidados locais (vestuário e calçado, evitar excesso de lavagem e fricção com toalha, uso de água de colónia, etc.).
6
Indicações para referenciar
Quando há suspeita de serem causadas por IECA ou angioedema hereditário, as formas agudas graves devem ser referenciadas para um hospital, dado que não respondem aos anti-histamínicos, corticosteróides ou adrenalina e podem necessitar traqueotomia.
Doentes com formas crónicas refractárias ao tratamento devem ser referenciados para um dermatologista. Nestes casos poderá estar em causa uma urticária física que muitas vezes oferece dificuldade no diagnóstico. Na suspeita de angioedema hereditário é também aconselhável referenciar para confirmação do diagnóstico e orientação terapêutica.
7
Sumário
O diagnóstico etiológico da urticária e angioedema é frequentemente frustrante e inconclusivo. A investigação deve basear-se fundamentalmente na história clínica, dado que estudos laboratoriais exaustivos pouco acrescentam ao diagnóstico. É fundamental dar ao doente uma expectativa realista que a avaliação pode ser inconclusiva, mas excluirá causas subjacentes graves. O doente deve ainda ser avisado sobre possíveis recorrências. No entanto deve ser tranquilizado em relação à possibilidade de controlo sintomático. A maioria dos casos responde bem aos anti-histamínicos, mas o angioedema pode ser fatal quando atinge a laringe. Neste caso deve ser administrada adrenalina. 
10
Bibliografia
Alora MBT, Taylor CR. Solar urticaria: case report and phototesting with lasers. J Am Acad Dermatol 1998; 38: 341-3.

Anderson JA. Milk, Eggs and Peanuts: Food Allergies in Children. American Family Physician 1997; 56: 1365-74.

Aronson IK, Bond S, Fiedler VC, Vomvouras S, Gruber D, Ruiz C. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: Clinical and imunopathologic observations in 57 patients. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 933-9.

Barbaud A, Reichter-Penetrat S, Tréchot P, Jacquin-Petit M-A, Ehlinger A, Noirez V, Faure GC, Schmutz J-L, Béné M-C. The use of skin testing in the investigation of cutaneous adverse drug reaction. Br J Dermatol 1998; 139: 49-58.

Bigby M, Stern RS, Arndt HA, Allergic Cutaneous Reactions to Drugs in Primary Care – Common Dermatologic Problems 1989; W B Saunders Company, Philadelphia 16: 713-27.

Black AK, Greaves MW, Champion RH, Pye RJ. The Urticarias 1990. Br J Dermatol 1991; 124, 100-8. (Revisão).

Black AK, Greaves MW, Champion RH, Pye RJ. The urticarias 1990. Br J Dermatol 1991; 124: 100-8.(Report of a meeting).

BNF 36, September 1998, British National Formulary, published by British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, London, 1998.

Borum ML, Howard DE. Hereditary angioedema. Postgrad Med 1998; 103: 251-6.

Bressier RB, Sowel K, Huston DP. Therapy of chronic uticaria with nifedipine: Demonstration of beneficial effect in a double-blind, placebo-controled, crossover trial. J Allergy Clin Imunol 1989; 83: 756-63.

Champion RH. Urticaria: then and now. Br J Dermatol 1988; 119: 427-36. (Casuística de 32 anos – 2310 casos de urticária num serviço de dermatologia). 

Champion RH. Urticaria: then and now. Br J Dermatol 1988; 119: 427-36. 

Cicardi M, Agostoni A. Hereditari Angioedema. The New England Journal of Medicine 1996; 334: 1666-7. (Editorial).

Cockerell CJ, Friedman-Kien AE, Skin Manifestations of HIV Infection. In Primary Care – Common Dermatologic Problems, Philadelphia 1989; W B Saunders Company, 16: 621-44.

Cooper KD. Urticaria and angioedema: Diagnosis and evaluation. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 166-176. (Incluído num suplemento deste jornal onde se faz uma excelente revisão da urticária e angioedema).

Cooper KD. Urticaria and angioedema: Diagnosis and evaluation. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 166-176. 

Coulie P, Delaere A, De Vos C, Donelli F, Rihoux JP. Non-sedating antihistamines and cardiac arrhythmias. Lancet 1998; 351: 451. (Correspondence).

Crestani AR, Vicente JAG. Angioedema y toma de captopril. Aten Primaria 1997; 19: 124-5. (Carta ao editor).

CS. Terfenadina e outros anti-histamínicos não sedativos: efeitos arritmogénicos? Boletim de Farmacovigilância 1997; 1: 2, 1-2.

Egan CA, Rallis TM. Treatment of Chronic Urticaria With Ketotifen. Arch Dermatol 1997; 133: 147-9.

English EC, VanArsdel PP, Allergy. In Robert E Rakel Textbook of Family Practice. Philadelphia 1984; W B Saunders Company: 445-463.

Esteves JA, Baptista AP, Rodrigo FG, Dermatologia, Fundação Calouste Gulbenkian, Lisboa, 1980.

Ewan PW. Prevention of peanut allergy. Lancet 1998; 352: 4-5. (Commentary).
Fader DJ, Johnson TM. Medical issues and emergencies in the dermatology office. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 1-16.

Fisher JA, Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions. In Robert B Taylor Editor Family Medicine – Principles and Practice, 5th Edition , New York Springer Verlag, 1998: 319-24.

Fox DE, Lack G. Peanut allergy. Lancet 1998; 352: 741.

Graham-Brown R, Burns T, Lecture Notes on Dermatology, 7th Edition, Oxford, Blackwell Science, 1996. 

Greaves M, Lawlor F. Angioedema: Manifestations and management. Acute and chronic urticaria and angioedema. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 155-165. (Incluído num suplemento deste jornal sobre urticária e angioedema).

Greaves M, Lawlor F. Angioedema: Manifestations and management. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 155-65. (Revisão)

Greaves MW. Chronic Urticaria. N Eng J Med 1995; 332: 1767-1772.

Haas N, Toppe E, Henz BM. Microscopic Morphology of Different Types of Urticaria. Arch Dermatol 1998; 134: 41-6.

Hanakawa Y, Tohyama M, Shirakata Y, Murakami S, Hashimoto K. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis: a case related to the amount of food allergen ingested. Br J Dermatol 1998; 138: 898-900.

Harrison’s Principles Internal Medicine 14th Edition 1998.

Hatch ML, Paradis C, Friedman S, Popkin M, Shalita AR. Obsessive-compulsive disorder in patients with chronic pruritic conditions: Case studies and discussion. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 549-51.

Henz BM, Juberbier T, Grabbe J, Monroe E (Eds). Urticaria: Clinical, Diagnostical and Therapeutical Aspects. Berlin: Springer; 1998.

Hudson-Peacock MJ, Farr PM, Diffey BL Goodship THJ. Combined treatment of solar urticaria with plasmaferesis and PUVA. Br J Dermatol 1993; 128: 440-2.

Humphreys F, Hunter JAA. The Characteristics of uticaria in 390 patients. Br J Dermatol 1998; 138: 635-8.

Kennard CD, Ellis CN. Pharmacologic therapy for urticaria. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 176-189. (Incluído num suplemento deste jornal sobre urticária e angioedema).

Kennard CD, Ellis CN. Pharmacologic therapy for urticaria. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 176-89. (Revisão).

Kozel MMA, Mekkes JR, Bossuyt PMM, Bos JD. The effectiviness of a history-based diagnostic approach in chronic urticaria and angioedema. Arch Dermatol 1998; 134: 1575-80. (Estudo sobre importância da história clínica versus exames laboratoriais no diagnóstico da urticária e angioedema).

Kozel MMA, Mekkes JR, Bossuyt PMM, Bos JD. The effectiviness of a history-based diagnostic approach in chronic urticaria and angioedema. Arch Dermatol 1998; 134: 1575-80. 

Lee IW, Ahan SK, Choi EH, Lee SH. Urticarial reaction following the inalation of nicotine in tobacco smoke. Br J Dermatol 1998; 138: 486-8.

Leenutaphong V, Hölze E, Plewig G, Solar urticaria: studies on mechanisms of tolerance. Br J Dermatol 1990; 122: 601-6.

Leung DYM, Diaz LA, DeLeo V, Soter NA. Allergic and Immunologic Skin Disorders. JAMA 1997; 278: 1914-23.

Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Wahlgren CF, Eklund G. Chronic urticaria and cancer: an epidemiological study of 1155 patients. Br J Dermatol 1990; 123: 453-6.

Lindquist M, Edwards RI. Risk of non-sedating antihistamines. Lancet 1997; 349: 1322. (Carta ao editor).

Lindquist M, Edwards RI. Risk of non-sedating antihistamines. The Lancet 1997; 349: 1322. 

May LA, Evaluation of urticaria. In Goroll AH, May LA, Mulley AG Primary Care Medicine, 3th Edition, Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1995.

Mortureux P, Léauté-Labrèze C, Legrain-Lifermann V, Lamireau T, Sarlangue J, Taïeb A. Acute Urticaria in Infancy and Early Childhood. A prospective Study. Arch Dermatol 1998; 134: 319-23.

Moulds AJ, Martin PB, Bouchier-Hayes TAI, Emergencies in General Practice, 3th Edition, London: Kluwer Academic Publishers, 1993.

O’Donnell BF, Lawlor F, Simpson J, Morgan M, Greaves MW. The impact of chronic urticaria on the quality of life. Br J Dermatol 1997; 136: 197-201.

Ormerod AD, Smart L, Reid TMS, Milford-Ward A. Familial Cold Urticaria. Investigation of a Family and Response to Stanozonol. Arch Dermatol 1993; 129: 343-6.

Pavletic AJ. Angioedema After Long-Term Use of an Angiotensin-Converting Enzime Inhibitor. J Am Board Fam Pract 1997; 10: 370-3.

Rankin AC. Non-sedating antihistamines and cardiac arrhythmia. Lancet 1997; 350: 1115-6. (Commentary)

Reinauer S, Leenutaphong V, Hölze E. Fixed solar urticaria. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 161-5. 

Reinhold U, Bruske T, Schupp G. Paraneoplastic urticaria in a patient with ovarian carcinoma. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 988-9. (Brief communications).

Rudland SV, Annus T, Dickinson J, Langdorn S. Adrenaline degradation in general practice. Br J Gen Practice 1997; 47: 827-8.

Rychaert S, Roelands R. Solar Urticaria. Report of 25 Cases and Difficulties in Phototesting. Arch Dermatol 1998; 134: 71-74.

Sabroe RA, Black AK. Angiotensin/converting enzime (ACE) inhibitors and angi-oedema. Br J Dermatol 1997; 136: 153-58.

Sabroe RA, Greaves MW. The Pathogenisis of Chronic Idiopathic Urticaria. Arch Dermatol 1997; 133: 1003-8.

Schnuch A, Geier J, Frosch PJ. Patch testing with preservatives, antimicrobials and industrial biocides. Result from a multicentric study. Br J Dermatol 1998; 138: 467-76.

Sharpe GR, Shuster S. In dermographic urticaria H2 receptor antagonist have a small but theoretically irrelevant additional effect compared with H1 antagonist alone. Br J Dermatol 1993; 129: 575-9.

Sharpe GR, Shuster S. The effect of cetirizine on symptoms and wealing in dermographic urticaria. Br J Dermatol 1993; 129: 580-3.

Sheehan-Dare RA, Henderson MJ, Cotterill JA. Anxiety and depression in patients with urticaria and generalized pruritus. Br J Dermatol 1990; 123: 769-74. 

Soter NA. Acute and chronic urticaria and angioedema. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 146-154. (Incluído num suplemento deste jornal sobre urticária e angioedema). 

Soter NA. Acute and chronic urticaria and angioedema. J Am Acad Dermatol 1991; 25: 146-154. (Revisão).

Sticherling M, Brash J, Brüning H, Christophers E. Urticarial and anaphylactoid reactions following ethanol intake. Br J Dermatol 1995; 132: 464-7.

Sveum RJ, Urticária: The diagnostic challenge of hives. Postgraduate Medicine 1996; 100: 77-84.

Thomas P. Acute facial and upper respiractory tract swelling. Australian Family Physician 1997; 26: 1419-20.

Van Durme DJ. Urticaria. In Robert B Taylor Editor Family Medicine – Principles and Practice, 5th Edition , New York Springer Verlag, 1998: 1025-6.

Vaugham Jones SA, Dunnill MGS, Black MM. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (polimorphic eruption of pregnancy): two unusual cases. Br J Dermatol 1996; 135: 102-105

Wyatt R, Anafilaxia. Postgraduate Medicine, edição portuguesa 1997; 7: 29-34.

Zuberbier T, Althaus C, Chantraine-Hess S, Czarnetzki BM, Prevalence of colinergic urticaria in young adults. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 978-81.

Zuraw BL. Urticaria, Angioedema and autoimmunity. Clinics in laboratory medicine. 1997; 17: 559-569.