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Parte V - Situações de urgência ou de crise
5.2. Vítimas de acidente ou violência

520. Mobilização do paciente com suspeita de fractura de coluna
Adelino Dinis

Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Robalo, J.


‘PRIMUM NON NOCERE’
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Introdução
Cerca de 10% a 15% dos doentes com traumatismo craniano grave, resultante de quedas ou acidentes de viação têm também lesões da medula cervical.As lesões da medula espinhal, ocorrem frequentemente em jovens adultos do sexo masculino, muitas vezes como resultado de acidentes de viação (50%), quedas de locais elevados, acidentes desportivos. Nos acidentes de mergulho, são frequentes as lesões da coluna cervical.

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Quadro I
Suspeitar sempre de lesões crâneo-encefálicas quando uma vítima está inconsciente e é um acidentado, podendo ter também fractura da coluna pelo que deve ser imobilizado como tal.

A mobilização destes doentes deverá ser feita, sempre, de maneira a não produzir ou agravar as lesões medulares, pelo que deve ser removido do local do acidente com todo o cuidado, transportado em plano duro ou maca “coquilhe”, com um colar cervical e sacos de areia ou outros meios de imobilização. 

O público deverá estar informado da importância de não mexer nas vítimas dos acidentes, salvo se a sua localização constituir perigo imediato para as suas vidas (incêndios, afogamento, desabamentos, explosão, etc.).

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Quadro II

Suspeitar de lesões medulares nas vítimas de:

1. Acidentes de viação (50%)
2. Vítimas inconscientes após traumatismo craniano
3. Traumatismo directo da coluna
4. Acidentes de mergulho
5. Queda ou salto de altura superior á da vítima
6. Traumatismo acima das clavículas
7. Lesões por soterramento
8. Choque eléctrico
9. Armas de fogo

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Observação da vítima
Para além dos cuidados específicos com a mobilização da cabeça e coluna, o esquema de cuidados de emergência são iguais aos de qualquer outra vítima de traumatismo.
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Exame primário

Estado de consciência;

Função respiratória;

Função circulatória;

Reanimação cardiovascular se necessário

Detectar hemorragias graves;

Detectar sinais de choque.

A estabilização da permeabilidade das vias aéreas, tem prioridade, devendo contudo ser feita de modo a não agravar uma possível lesão da coluna cervical. Não deverá ser feita a hiperextensão da cabeça para libertar as vias aéreas, mas a manobra de tracção do maxilar inferior e introduzir um tubo oco ou nasofaringeo e ventilar com balão e mascara até se proceder à entubação orotraqueal . 
Fazer logo que possível a tracção da coluna, a qual deverá ser mantida até a vítima se encontrar sobre plano duro e com colar cervical. 
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Exame secundário
Deverá ser feita uma recolha de informação para saber o que aconteceu à vítima, se foi mexida, se se mexeu após o acidente (75% dos doentes dentro deste grupo recuperam a sua função normal).

Para identificar as suas queixas, se tem perda da sensibilidade ou da mobilidade, localização das dores, se os sintomas se estão a alterar. Para conhecer os seus antecedentes pessoais (doenças, medicação, alergias, etc.). 
Além dos passos da observação sistemática comum a todas as vítimas de traumatismos (ver U.T. 519 - Avaliação do doente traumatizado), devem ser feitas algumas observações mais específicas na suspeita de traumatismo Vertebromedular:

1. Dor local expontânea e/ou à palpação da coluna

2. Diminuição da força muscular;

3. Ausência de mobilidade;

4. Paresterias;

5. Diminuição ou ausência da sensibilidade (traçar com uma caneta o nível de sensibilidade que deve ser repetido periodicamente e marcados os novos níveis caso existam);

6. Sinais externos de traumatismo directo da coluna (equimoses, hematomas, feridas, etc.);

7. Incontinência de esfincteres

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Quadro III

Critérios de gravidade

1. Ausência de sensibilidade a nível dos membros inferiores e/ou superiores
2. ausência de mobilidade a nível dos membros superiores e/ou inferiores, especialmente quando associados a alterações da sensibilidade
3. Ta < 100 mmHg (Choque medular)
4. Dificuldade ou paragem ventilatória
5. Disritmias cardiacas

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Mobilização pré-hospitalar
A actuação nestas emergências deve ter como objectivo impedir que a vítima se mexa mantendo um alinhamento tão perfeito quanto possível entre a cabeça e o pescoço (ponta do nariz, umbigo e pés), pelo que deverão ser cumpridas algumas regras fundamentais: 

1. Qualquer vítima inconsciente após o acidente deverá ser tratada como tendo uma lesão da coluna;

2. As vítimas com suspeita de traumatismo da coluna, nunca devem ser mobilizadas excepto se houver perigo de vida no local onde se encontram (fogo, desabamento, explosão, etc.), ou quando for necessário:
- Iniciar manobras de reanimação;
- Tentar controlar hemorragia grave:

3. Manter vigilância dos sinais vitais (estas vítimas podem por paralisia dos músculos torácicos e entrar em paragem ventilatória);

4. Não esquecer de colocar, sempre, o colar cervical antes do levantamento; 

5. O levantamento nunca deverá ser feito por menos de três elementos; 

6. Um dos elementos (o que no local tiver mais conhecimentos destas técnicas) deverá ficar à cabeça da vítima, sendo responsável pela tracção e alinhamento desta, comandando toda a operação;

7. A vítima deverá ser colocada em maca “coquilhe” ou plano rígido; 

8. Finalmente, iniciar o transporte, o qual deverá ser feito de forma calma e muito suave.
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Actuação nos cuidados de 1ª linha
Na passagem pelos Serviços de Saúde locais (SAL, SAP, Hospital), devem ser feitos radiogramas antro-posteriores e laterais da coluna para confirmação do diagnóstico. Se os sintomas clínicos forem de tal maneira evidentes, o doente será logo encaminhado para o Hospital que possa diagnosticar (TAC) e tratar adequadamente, preparando a sua transferência com toda a segurança.
Nos traumatismos Vertebromedulares é benéfico diminuir o metabolismo basal, sendo proposta a seguinte actuação por alguns serviços (V.G. I.N.E.M.)

1. Administração de O2 em alto débito;

2. Manter sempre a imobilização da coluna (com colares de 4 apoios e maca “coquilhe”;

3. Manutenção da perfusão venosa;

4. Sedação do doente (Diazepan);

5. Estar preparado para eventuais paragens respiratórias nas lesões medulares a nível cervical;

6. Iniciar corticoterapia com metilprednisolona (Solu-Medrol); (Há quem não recomende)

7. Manter o doente aquecido;

8. Monotorizar o ritmo cardíaco, pressão arterial e oximetria do pulso ;

9. Transporte cuidadoso e suave para o hospital;

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Nota final
O socorro às vítimas de lesões traumáticas exige a aplicação de numerosas técnicas de imobilização e transporte, que só uma aprendizagem prática e o seu treino repetido dão aptidão necessária à sua aplicação com segurança.
Nas ocorrências com suspeita de fracturas da coluna é também importante os socorristas estarem treinados para fazer:
1. Remoção de capacetes 
2. Aplicação do colar cervical
3. Realizar técnicas de rolamento
4. Realizar técnicas de levantamento
5. Aplicação do colete de Extracção (FrenoKed)
6. Aplicação do meio plano
7. Aplicar a chave de Ravek
8. Transporte em maca “coquilhe” ou plano duro
A frequência de cursos de “Suporte Básico de Vida”, são uma boa oportunidade de aquisição destas técnicas que deverão ser treinadas regularmente em conjunto com as equipas dos serviços ambulatórios da comunidade
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Bibliografia
A. Goutelle, J. Brunon. Conduit á tenir dans les traumatismes du rachis: E.M.C.; 1977. 24125B20. p. 1 – 18.

Brent Q. Hapen, Keith J.Karren. Prehospital emergency care and crisis intervention. Englewood (Colorado): Morton Publishing ; 1997.

C. Josh Eaton. Essential of immediate medical care. London: Churchill Livingstone; 1992. p 429 - 52.

Lidia Pusada, Harold H. Osborn. Medicina de urgência para o médico interno. Lisboa: Gauge; 1989. p. 141 – 83.

Manual de suporte avançado de vida. Lisboa: Conselho Português de Ressuscitação; 1996.

Mark C.Henry, Edward R. Stapleton. E.M.T. Prehospital care. Philadelfia (Pensylvania): W.B. Saunders; 1995.

Textos de apoio do curso de formação para formadores na área de socorrismo e emergência médica. Angra do Heroísmo (Açores): I.N.E.M./ S.R.P.C. dos Açores; 1998.

Agradecimento:
Ao Dr. Figueiredo Lima, Serviço de Anestesiologia do Hosp. De Santa Maria e coordenador da disciplina de Anestesiologia da FML, pela revisão do texto e aconselhamento.