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Introdução
Na prática da clínica geral e medicina familiar (MGF), é útil saber:
1. reconhecer os sintomas de intoxicação aguda e crónica pelo monóxido de carbono (geralmente inespecíficos e de instalação insidiosa);
2. saber o risco que representa a sua presença no ambiente (acidentes domésticos e profissionais, suicídios);
3. saber reconhecer quem se encontra em maior risco;
4. saber como prevenir os acidentes, como prever os suicídios, como tratar as consequências e como aconselhar os doentes em risco;
5. saber reconhecer os sinais de morte por intoxicação aguda pelo monóxido de carbono, para a certificação do óbito, quando nada mais resta fazer.

Pelas circunstâncias em que se dão, as intoxicações agudas escapam geralmente à intervenção do médico de MGF a não ser que este se encontre no local da ocorrência ou no serviço de urgência para onde o doente foi transportado. Muito mais frequente será a necessidade de intervenção perante a manifestação de sintomas que indiciam intoxicações crónicas ou no reconhecimento do risco potencial de intoxicação aguda ou crónica nos doentes e famílias a seu cargo ou nos ambientes a que estes estão sujeitos.
Nos EUA anualmente e devido a intoxicação pelo monóxido de carbono:
1.500 pessoas morrem por exposição acidental,
2.300 pessoas morrem por suicídio,
10.000 pessoas precisam de cuidados médicos ou perdem pelo menos um dia de trabalho.
No Reino Unido a intoxicação pelo monóxido de carbono é a principal causa de morte por intoxicação ou envenenamento em crianças.
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Mecanismo de acção
O monóxido ou óxido de carbono (CO) é um gás tóxico, pesado, incolor, sem sabor nem odor quando puro. Este gás liberta-se na combustão incompleta dos produtos que contêm carbono nomeadamente as madeiras e derivados dos combustíveis fósseis como o petróleo, o carvão mineral e o gás natural.

A. O monóxido de carbono actua como um mecanismo de asfixia dos tecidos, bloqueando as trocas gasosas ao nível celular. O gás inalado vai-se ligar firmemente à hemoglobina dos glóbulos vermelhos, substituindo o oxigénio e formando a carboxi-hemoglobina (COHb). Esta ligação é cerca de 250 vezes mais forte que a do oxigénio à hemoglobina. Desta forma vai diminuindo de forma lenta mas progressiva (intoxicação crónica) ou maciça (intoxicação aguda) a oxigenação dos tecidos e órgãos de todo o corpo.

B. Os fetos são particularmente vulneráveis por três razões:
1. A carboxihemoglobina em circulação no sangue da mãe, mesmo que em percentagens não tóxicas, reduz a quantidade de oxigénio fornecido ao filho;
2. A hemoglobina fetal tem uma maior afinidade para o monóxido de carbono;
3. A semi-vida de eliminação da carboxi-hemoglobina é mais longa no feto do que no adulto.
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Fontes e formas de intoxicação
Nas últimas décadas diminuiu a utilização do carvão como combustível em muitos dos utensílios domésticos (ferros de engomar, aquecedores, lareiras abertas, fogões de cozinha, gás de iluminação urbana). Continua a ser comum a utilização da combustão de madeira nos fogões para aquecimento e tem aumentado a utilização dos derivados do petróleo e gás natural, tanto no aquecimento de águas e ambientes, como na produção de força motriz (automóveis e motores a gasolina e gasóleo). Por outro lado são comuns os lugares onde se faz a exposição contínua e prolongada (dias ou meses), a ambientes com teores baixos de monóxido de carbono (< 30 ppm) o que pode provocar uma intoxicação lenta ou crónica por acumulação dos seus efeitos:
1. Salas poluídas com fumo de tabaco (bares, clubes, salas de jogo, etc.).
2. Lugares pouco ventilados, onde funcionam aquecedores ou fogões a gás ou carvão, que utilizam apenas o ar ambiente para manter a combustão.
3. Chaminés mal construídas que não escoam convenientemente os fumos e que em certas condições meteorológicas devolvem os gases para o interior das habitações.
4. Locais de trabalho onde os fumos de escape são uma constante (oficinas, casas de máquinas, parques automóveis, etc.).
5. Locais de trabalho onde existem outros poluentes que se podem transformar em monóxido de carbono (minas, fábricas, locais onde se utilizam solventes de tintas e vernizes como o diclorometano).
6. Lugares de lazer onde possam existir fontes emissoras de CO, nomeadamente durante a utilização de lanternas, aquecedores e fogões a gás durante o campismo.

A intoxicação pode fazer-se lentamente com absorção de pequenas quantidades durante um longo período de tempo (intoxicação crónica) ou rapidamente com a absorção maciça de uma grande quantidade de monóxido de carbono que rapidamente leva à morte (intoxicação aguda).

A intoxicação aguda pode ocorrer por exposição nos ambientes citados (residências, locais de lazer ou de trabalho), quando ocorrem deficiências nos aparelhos ou na sua instalação, nos incêndios domésticos e florestais (acidentes) ou quando se procura deliberadamente os seus efeitos letais (suicídio ou tentativa de suicídio). A intervenção do médico de família é importante na prevenção dos acidentes domésticos e também no diagnóstico precoce das situações que possam conduzir ao suicídio.

A possibilidade de ocorrer uma intoxicação crónica deve merecer uma atenção especial dos médicos de família. Pela história clínica podem ser identificados os ambientes ou procedimentos que justifiquem a existência de sintomas pouco específicos como cefaleias, fadiga, tonturas e perturbações da memória. 

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Quem corre maiores riscos?
Os efeitos tóxicos da exposição ao CO são mais marcados quando há redução da capacidade funcional dos pulmões ou redução da quantidade de glóbulos vermelhos ou hemoglobina no sangue. Por essa razão são mais susceptíveis à intoxicação os fetos de mães grávidas, os recém nascidos, as crianças, os adolescentes, os idosos, os fumadores, os doentes sofrendo de anemia ou insuficiência cardíaca, os consumidores crónicos de álcool e drogas, os magros ou com baixa percentagem de massa adiposa. 
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Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas de intoxicação pelo monóxido de carbono são habitualmente insidiosos e inespecíficos e têm origem em órgãos com alto consumo de oxigénio tal como o cérebro e o coração. Podem incluir cefaleias, febre, exantema cutâneo, tonturas, astenia, fadiga, náusea, vómito, dispneia, dor no peito, arritmias cardíacas, hipotensão, alterações da consciência, perturbações da memória ou confusão mental. A maioria dos doentes submetidos a exposição ligeira queixa-se de cefaleias, tonturas e náuseas. Com exposições mais demoradas e mais altas concentrações de monóxido de carbono no sangue podem perder a consciência, entrar em coma, ter convulsões, hipotensão, arritmias cardíacas, e mais ou menos rapidamente chegar à morte. A fixação do monóxido de carbono nos tecidos é forte, difícil de remover e tem um efeito cumulativo. 

* Modificado de Leitão J. A., Clara MM. Tratamento das intoxicações agudas (3a edição). Imprensa Nacional – Casa da Moeda, 1983

A morbilidade, severidade dos sintomas e mortalidade nem sempre dependem do nível de carboxihemoglobina no sangue e não estão relacionados apenas com os seus níveis tóxicos. Foram descritas lesões a nível celular em indivíduos que apresentavam níveis sanguíneos de CO ou COHb considerados não tóxicos.
Há diferenças individuais, tanto na rapidez de absorção, como na forma de apresentação dos sinais e sintomas. Numa mesma sala e em presença de monóxido de carbono, todos os indivíduos sofrem os seus efeitos, mas manifestam-no de diferentes maneiras consoante a sua susceptibilidade. Nos insectos, e outros animais sem hemoglobina, o gás é inerte, isto é, não tem qualquer efeito. Estes animais sobrevivem à exposição do CO e podem contribuir para o diagnóstico diferencial.

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Diagnóstico
1. História da exposição – A melhor forma de se suspeitar de intoxicação pelo monóxido de carbono, facilitando a orientação analítica conducente à sua confirmação, é termos uma história de exposição. Podemos suspeitar de que um local se encontra contaminado com monóxido de carbono quando verificamos que o doente nos descreve uma sensação de alívio dos sintomas quando sai de um determinado ambiente (edifício, apartamento, dependência ou quarto), durante um período mais ou menos prolongado, e o agravamento desses sintomas quando regressa ao mesmo local.

2. Exame Físico – No exame físico, a cor vermelha rutilante do sangue venoso, ou mesmo da pele e mucosas, é um sinal que obriga a incluir a possibilidade de intoxicação pelo CO nos diagnósticos diferenciais a efectuar em qualquer situação de causa não esclarecida. No cadáver, para além destes sinais, são característicos os livores cadavéricos de cor vermelho vivo. 

3. Exames Complementares – Quando se suspeita de intoxicação pelo monóxido de carbono, a confirmação pode ser obtida pela determinação do nível de carboxihemoglobina no sangue total. A análise dos gases do sangue é útil para a detecção de acidose metabólica (pH <7.3). O valor da saturação de oxigénio (O2) é habitualmente normal porque é medido no plasma e não no sangue total. Outros exames úteis para avaliação das complicações são o ECG, a radiografia do tórax, a medição dos electrólitos, da glucose e da creatinina no sangue, e um teste de gravidez nas mulheres. Em análises efectuadas a indivíduos fumadores de tabaco e a crianças que vivem com fumadores, foram encontrados níveis de carboxihemoglobina superiores à média dos indivíduos com a mesma idade e sem aquele risco.

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Tratamento

A. Intoxicação Aguda
1. Remover o doente da atmosfera tóxica;
2. Desapertar a roupa e conservar o doente quente e em repouso;
3. Fazer respiração artificial com oxigénio a 100%, pelo menos durante uma hora (10l/min) por máscara bem ajustada ou por cateter;
4. Administrar lentamente 250 cc de Manitol a 20% e dexametasona (solução injectável a 0,004 g/ ml) para evitar ou tratar o edema cerebral;
5. Transfusão de glóbulos vermelhos lavados, se for possível efectuar nos primeiros 30 minutos;
6. Manter o doente quente, a tensão arterial razoável e reduzir a hipertermia com aplicações frias (banhos e envolvimentos);
7. Se possível utilizar oxigenoterapia hiperbárica (2-3 atmosferas) ou transferir para um local onde o possa efectuar (câmara de descompressão, serviços de Medicina Naval);

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Quadro II

*Leitão J. A., Clara MM. Tratamento das intoxicações agudas (3a edição). Imprensa Nacional – Casa da Moeda, 1983

B. Intoxicação Crónica

1. Informar o doente da origem dos seus sintomas e de como pode evitar ambientes tóxicos;
2. Efectuar oxigenoterapia com oxigénio puro, para remover ou diminuir as sequelas neurológicas (se possível com oxigénio hiperbárico);
3. Educar o doente de como pode prevenir a ocorrência de acidentes (manuseamento e manutenção de fontes produtoras de CO e utilização em lugares estratégicos de detectores de CO).

O tratamento com inalação de oxigénio puro aumenta a rapidez de remoção do CO dos tecidos e diminui a probabilidade de resultarem sequelas permanentes ao nível do cérebro, nomeadamente ao nível da memória e do raciocínio. 
O tratamento com oxigénio hiperbárico (2-4 atmosferas) é um método efectivo e o mais eficaz na recuperação de lesões neurológicas. Utilizando este tipo de tratamento foram descritos alguns casos de recuperação das funções neuro-psiquiátricas residuais (amnésia, dificuldade de raciocínio e cálculo), mais de um mês após a intoxicação pelo monóxido de carbono.

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