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de trabalho última actualização em Dezembro 2000 |
Contacto para comentários e sugestões: Carvalho, Luísa |
| 1 Introdução O cancro do colo do útero é a única neoplasia que, indiscutivelmente, vale a pena rastrear. Os programas de rastreio são eficazes desde que, a colheita citológica seja regular, exista controlo de qualidade e envolvam, no mínimo, 60% da população alvo. A principal responsabilidade do rastreio é do médico de Medicina Geral e Familiar que deve, encorajar as mulheres a serem rastreadas, assegurar a fidedignidade dos laboratórios para onde são enviados os esfregaços e fazer o seguimento dos resultados. O esfregaço cervico-vaginal é um teste simples e indolor que detecta células anormais no colo do útero e à sua volta. Deve ser colhido em todas as mulheres sexualmente activas e, eventualmente nas histerectomizadas, por doença maligna. Objectivo O objectivo do esfregaço cervico-vaginal é diagnosticar o cancro do colo do útero que deve ser rastreado, devido a: 1. elevada incidência, cerca de vinte novos casos por ano, por 100 000 habitantes e 15% dos cancros da mulher; 2. especificidade (60 a 99%), sensibilidade (55 a 85%) e simplicidade do esfregaço; 3. possibilidade de diagnóstico de lesões pré-neoplásicas ou neoplasias num estadio inicial, que permitem elevadas taxas de cura. Periodicidade A periodicidade da realização do esfregaço cervico-vaginal é controversa e influenciada por numerosos factores, nomeadamente, económicos e políticos. Propõe-se: 1. não efectuar na mulher virgem 2. realizar o 1º esfregaço durante o primeiro ano, após o início da actividade sexual e o 2º um ano depois do primeiro. Estes dois exames servirão de padrão. Se estes primeiros resultados forem normais, a frequência do exame depende dos factores de risco: 1. se não existirem e nas mulheres histerectomizadas por doença benigna, de três em três anos até aos sessenta anos, não voltando a ser realizado se tudo estiver normal; 2. se presentes, fazer anualmente até aos sessenta anos, podendo depois espaçar; 3. após tratamento de doença pré-maligna ou carcinoma invasivo, de três em três meses nos primeiros dois anos, de seis em seis meses nos três anos seguintes e depois anualmente. Factores de Risco O risco é possível desde a primeira relação sexual. A incidência máxima do carcinoma invasivo é nas 4ª e 5ª décadas. Para o carcinoma «in situ» o pico verifica-se entre os trinta e os quarenta anos. O factor de risco mais importante é a idade da 1ª relação sexual, particularmente se esta tiver ocorrido antes dos dezoito anos. Relações sexuais com mais de um parceiro são um risco maior do que o seu número total. Outros factores de risco prováveis: . grande multiparidade . cervicites crónicas . infecções por Vírus Herpes simplex II (genital) . infecções por Vírus do Papiloma Humano (serotipos 16 e 18) . tabagismo . anticoncepção oral . número de parceiros sexuais do(a) parceiro(a) . baixo nível sócio-económico . défice de folatos, betacarotenos e vitaminas C e E . infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana . outras Doenças Sexualmente Transmissíveis. O cancro do colo do útero é actualmente considerado uma Doença Sexualmente Transmissível. Critérios de selecção para execução de esfregaço cervico-vaginal – mulheres: 1. que tenham iniciado actividade sexual, independentemente da idade; 2. que nunca tenham realizado esfregaço cervico-vaginal; 3. que tenham tido diversos parceiros sexuais; 4. com antecedentes de Doença Sexualmente Transmissível. As mulheres com esfregaço cervico-vaginal anormal, em que é evidente a causa (por ex.: infecção), devem ser sujeitas a colposcopia. No caso de detectada a causa, deve ser tratada, repetido o esfregaço que, se persistir anormal, obriga a nova colposcopia. 2 Técnica de execução Locais de colheita: 1. fundo de saco posterior, anterior ou lateral da vagina 2. exocolo e junção escamo-colunar 3. canal endocervical. Material para colheita: 1. espéculo esterilizado de 28 mm para nulíparas e de 32 a 38 mm para multíparas 2. espátula de Ayre ou outra de madeira 3. escovilhão ou cotonete montada numa pinça 4. duas lâminas de vidro 5. fixador, em aerossol ou líquido 6. mesa ginecológica 7. fonte de luz 8. lápis duro. 
Técnica de colheita: 1. a colheita deve ser feita entre o 10º e o 20º dia do ciclo menstrual, dois dias antes da colheita devem ser evitados «duches vaginais» ou a aplicação vaginal de quaisquer produtos (espermicidas, medicamentos) 2. deve ser o 1º gesto do exame ginecológico, sempre antes do toque vaginal 3. o espéculo deve ser introduzido sem lubrificante, no caso de atrofia da mucosa molhar o espéculo com soro fisiológico 4. após o afastamento dos pequenos lábios, introduzir o espéculo e simultaneamente imprimir um movimento de rotação de 90º. Abre-se o espéculo de forma a visualizar o colo uterino, o que pode ser difícil nas vaginas profundas, se existir retroversão ou obesidade 5. o esfregaço do exocolo deve ser feito rodando três vezes 360º a espátula de Ayre, num só sentido, na entrada do orifício cervical, com suavidade para não causar sangramento. 
A passagem das células para as lâminas de vidro deve ser feita rapidamente, num único sentido, espalhadas uniformemente e, de imediato, fixadas com o vaporizador a 15 a 20 cm de distância ou mergulhadas imediatamente no líquido fixador.  Após a fixação as lâminas devem ser remetidas ao laboratório de Anatomia Patológica o mais brevemente possível, acompanhadas de informação clínica e devidamente rotuladas. O esfregaço do endocolo deve ser feito com um escovilhão imprimindo um movimento de vaivém.  A informação que acompanha as lâminas deve conter nome e apelido da mulher, idade, data da última menstruação, características do ciclo menstrual, se a mulher está grávida, número de gravidezes anteriores, datas de operações ginecológicas anteriores, se foi submetida a radioterapia, se tem sintomas, se tem história de administração de hormonas (ex.: anticonceptivos orais, terapêutica hormonal de substituição) ou antibióticos, achados clínicos, método anticoncepcional utilizado, resultados de citologias anteriores e outros elementos valorizáveis. Fixadores: aerossol – diferentes misturas de álcool, ácido acético, etilenoglicol ou propileno. líquidos – álcool etílico a 95%, metílico, isopropílico ou três partes de álcool etílico a 95% e sete partes de álcool butílico terciário. As lâminas, quando se usa aerossol secam em dez minutos e conservam-se, à temperatura ambiente, cerca de quinze dias ou devem ficar no fixador líquido de quinze minutos até sete a dez dias. Erros comuns: 1. colheita de material insuficiente 2. material inadequadamente espalhado 3. material colhido do local errado 4. uso de lâminas que estão insuficientemente limpas ou desengorduradas 5. secagem antes da fixação ou durante a coloração 6. fixação insuficiente 7. coloração incorrecta. ”ThinPrep Pap Test” – novo método de preparação do esfregaço cervico-vaginal. Parece ser significativamente mais eficaz na identificação de anomalias celulares, pela redução dos erros e melhor «apresentação» das células a estudar. A amostra, um a dois milhões de células epiteliais, é colhida da forma habitual mas, colocada num pequeno frasco de solução preservadora tamponada. O frasco é tapado e enviado ao laboratório de Anatomia Patológica onde é processado pelo ThinPrep 2000, um instrumento automático de preparação de lâminas. 3 Resultados Os resultados têm sido expressos segundo a classificação de Papanicolaou, a cair em desuso. Apresenta-se esta classificação pelo facto de existirem ainda alguns laboratórios a usá-la. Classificação de Papanicolaou - resultados expressos em Classes sendo que, actualmente a classe III não é utilizada e em sua substituição foram criadas três subclasses da classe II - II 1, II 2 e II 3, segundo o grau de displasia. A conduta a tomar em função dos resultados é: Classes I e II – citologias normais; Classes II 1 ou II 2 – se existir causa evidente, fazer terapêutica médica e repetir a avaliação cerca de três meses mais tarde: 1. infecções específicas – tratamento apropriado 2. retirar Dispositivo Intra-Uterino ou parar anticonceptivos orais 3. inflamação inespecífica – tratamento anti-inflamatório 4. esfregaço atrófico – terapêutica estrogénica local ou geral, vinte dias por mês, durante três meses. Se o esfregaço de controlo for normal deve fazer-se vigilância anual, se for anormal, classe II 1 ou II 2: 1. colposcopia e/ou 2. biópsia e/ou 3. conização. Classe II 3 – se existir causa que favoreça a displasia, proceder como nas classes II 1 e II 2, se não houver patologia associada considerar a possibilidade de carcinoma «in situ» – referenciar. Classe IV – algumas células neoplásicas, provável carcinoma «in situ» ou micro-invasivo – referenciar. Classe V – numerosas células neoplásicas, provável cancro invasivo – referenciar. A classificação aconselhada pela Direcção-Geral da Saúde usa uma terminologia baseada nas alterações celulares e correspondente benignidade ou grau de malignidade: Lesões benignas – alterações nucleares e citoplasmáticas reversíveis, exigem tratamento do agente causal e repetição da citologia, podem ser provocadas por: 1. infecções a: Bactérias – Chlamydia, Gardnerella, Actinomyces e outros Fungos – Cândida e outros Protozoários – Trichomonas Vírus – Herpes, Vírus do Papiloma Humano (16 e 18) e Citomegalovírus. 2. alterações reaccionais e de regeneração: inflamação (cervicites) miscelânea (terapêutica por radiações, quimioterapia, dietilbestrol, utilização de DIU, outros). Lesões pré-malignas – alterações celulares de displasia (alterações nucleares e citoplasmáticas) classificadas em três grupos: 1. Displasia ligeira – CIN I (acrónimo da designação em inglês da Neoplasia Cervical Intra-epitelial) – alterações ao nível das células da camada superficial, ocupam um terço do epitélio – referenciar; 2. Displasia moderada – CIN II – alterações ao nível das células da camada intermediária, ocupam dois terços do epitélio – referenciar; 3. Displasia marcada – CIN III – alterações ao nível das células da camada parabasal, ocupam toda a estrutura do epitélio – referenciar. Lesões malignas – alterações celulares definitivas e graves do epitélio pavimentoso (carcinoma «in situ», processos de micro-invasão e invasão) ou do epitélio cilíndrico (hiperplasia, adenocarcinoma) – referenciar. A presença de células endometriais (epitélio cilíndrico) na pós-menopausa franca é altamente suspeita de patologia maligna do endométrio – referenciar. Classificação de Bethesda (a mais actual) – inclui as lesões cervicais, pré-malignas, em dois grandes grupos: Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau – alterações celulares associadas com o Vírus do Papiloma Humano e com a displasia ligeira (CIN I) que ocorrem sobretudo nas mulheres entre os 25 e os 35 anos; Lesão intra-epitelial escamosa de alto grau – alterações celulares associadas com a displasia moderada (CIN II), displasia marcada (CIN III) e carcinoma «in situ», ocorrem sobretudo nas mulheres entre os 30 e os 40 anos embora possam existir noutras idades. Os resultados referentes à classificação de Bethesda podem ser expressos em: 1. insatisfatório – repetir 2. inflamatório – repetir após tratamento 3. anormal, que inclui: atipias de significado indeterminado (ASCUS - acrónimo da designação em inglês) – referenciar lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LSIL - acrónimo da designação em inglês) – referenciar lesão intra-epitelial escamosa de alto grau (HSIL - acrónimo da designação em inglês) – referenciar 4. normal – repetir um ano depois ou de 3 em 3 anos. 4 Bibliografia Antunes AB. Manual de Ginecologia - Volume I. Porto; 1997. Associação para o Planeamento da Família. Manual de Planeamento Familiar para Médicos. Lisboa; 1988. Bergmann JB, Sigurdsson JA, Sigurdsson K. What attendance rate can be achieved for Pap smear screening? Scand J Prim Health Care 1996; 14: 152-8. Direcção Geral dos Cuidados de Saúde Primários. Orientações para a Interpretação de Exames Citológicos Cervico-Vaginais. Lisboa; 1991. Ferris DG, Wright TC, Litaker MS, Richart RM, Lorincz AT, Sun XW et al. Triage of Women with ASCUS and LSIL on Pap Smear Reports: Management by Repeat Pap Smear, HPV DNA Testing, or Colposcopy? J Fam Pract 1998; 46: 125-34. Frame PS, Frame JS. Determinants of Cancer Screening Frequency: The Example of Screening for Cervical Cancer. J Am Board Fam Practv 1998; 11: 87-95. Guidos BJ, Selvaggi SM. Use of the ThinPrep Pap Test in Clinical Practice. Diagn Cytopathol 1999; 20: 70-3. Ibáñez MG, Enríquez JG, López ML. Cribado de cáncer de cérvix. A quién y cuándo. Aten Primaria 1998; 21: 234-9. Marques H, Pimentel F. Oncologia para Clínicos Gerais. Porto; 1995. National Cancer Institute. What you need to know about Cancer of the Cervix. Bethesda; 1994. Silva DP, Real O. Rastreio do cancro do colo. Programa da Região Centro de Portugal. Act Med Port 1997; 10: 643-52. |
