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Pressão arterial no ambulatório: melhor preditor de mortalidade

MGFamiliar ® - Sunday, July 08, 2018




Pergunta Clínica: Em pacientes hipertensos, a medição ambulatória da pressão arterial será um melhor preditor de mortalidade do que a medição de pressão arterial efetuada no consultório?

Enquadramento: Nos últimos anos, a medição da pressão arterial no ambulatório tem vindo a assumir uma importância crescente quer no diagnóstico da hipertensão arterial quer no na vigilância e controlo dos hipertensos. Avaliar se os valores de pressão arterial medidos no consultório se associam de forma diferente com a mortalidade quando comparados com os valores obtidos no ambulatório é pertinente e relevante.

Desenho de Estudo: Estudo multicêntrico de coorte nacional (Espanha). Foram selecionados  63 910 adultos de 223 unidades de cuidados de saúde primários das 17 regiões de Espanha, observados entre 1 Março 2004 e 31 de Dezembro de 2014. Foram analisados os dados das medições da pressão arterial no consultório e no ambulatório (durante 24 horas). Foram consideradas as seguintes categorias: hipertensão sustentada (pressão arterial elevada no consultório e na medição ambulatória de 24 horas); hipertensão “bata branca” (pressão arterial elevada no consultório e normal na medição ambulatória de 24 horas); hipertensão “mascarada” (pressão arterial normal no consultório e elevada na medição ambulatória de 24 horas) e pressão arterial dentro dos valores normais (pressão arterial normal no consultório e na medição ambulatória de 24 horas)

Resultados: Foram incluídos no estudo 63.910 pessoas, com idade média de 58,9 ± 14,2 anos, 58% eram homens. A pressão arterial média de consultório foi de 147,9 / 86,7 mmHg e a média da pressão arterial média de 24 horas foi de 129,2 / 76,5 mmHg. Durante o seguimento (mediana de 4,7 anos) ocorreram 3808 mortes, das quais 1295 por causas cardiovasculares.
No modelo que inclui a avaliação da pressão arterial no consultório e de 24 horas, verificou-se que a pressão sistólica de 24 horas foi mais fortemente associada à mortalidade por todas as causas (HR 1,58 IC 95% [1,56-1,6]) do que a pressão sistólica no consultório (HR 1,02 IC 95% [1,00-1,04]). O risco de mortalidade aumentou à medida que todos os componentes da pressão arterial aumentavam (diastólica, sistólica, noturna, diurna e de 24 horas). Na mortalidade cardiovascular por causa específica verificou-se que a pressão sistólica de 24 horas mostrou uma associação mais forte com a cardiopatia isquémica, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca, do que a pressão sistólica de consultório.No cálculo de risco cardiovascular os valores de pressão sistólica de 24 horas tiveram melhor poder de discriminação de mortalidade, que a pressão sistólica de consultório. Estes achados não se verificam para os valores de pressão arterial diastólica. Dos fenótipos hipertensivos, a hipertensão mascarada foi o fenótipo com associação mais forte à mortalidade por todas as causas (HR 2,83 IC 95% [2,12 – 3,70]), do que HTA sustentada (HR 1,8 IC 95% [1,41 – 2,31]) ou HTA bata branca (HR 1,79 IC 95% [1,38 – 2,32]). Esta associação foi similar para a mortalidade de causas cardiovasculares.

Conclusão: A medição ambulatória da pressão arterial constituiu um melhor preditor de mortalidade cardiovascular e por todas as causas, do que a pressão arterial avaliada no consultório. A hipertensão sustentada, hipertensão da bata branca e hipertensão mascarada foram todas associados a um risco aumentado de morte, no entanto esta associação foi mais forte com hipertensão mascarada. Constatou-se que a hipertensão de bata branca não é benigna, facto que pode estar relacionado com uma maior pressão arterial média em 24 horas.

Comentário: Este estudo vem reforçar a importância medição ambulatória da pressão arterial para estabelecer o diagnóstico, caracterizar os fenótipos hipertensivos e monitorização da resposta à terapêutica. Sendo assim, a evidência suporta a importância do acesso do cidadão ao MAPA através do médico de família. Seria interessante que estudos futuros avaliassem também a associação entre os valores obtidos pela auto-medição da pressão arterial e a mortalidade, e compará-los com os resultados obtidos pelo MAPA.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sandra Guedes, USF Ramalde   




Doença cardíaca reumática de 1990 a 2015: mortalidade e morbilidade

MGFamiliar ® - Sunday, July 01, 2018




Pergunta clínica: Qual a evolução mundial da prevalência e mortalidade por doença cardíaca reumática nos últimos 25 anos?

Enquadramento: A doença cardíaca reumática é uma sequela da febre reumática, patologia esta relacionada com baixo nível sócio económico, condições de higiene e sanitárias precárias e, consequentemente, saúde deficitária. Nos países desenvolvidos, com a introdução de políticas governamentais de prevenção da doença, normas emitidas pela Organização Mundial de Saúde e o uso alargado da penicilina, este problema tornou-se praticamente erradicado. No entanto, nos países em desenvolvimento a doença cardíaca reumática continua a ser uma causa importante de mortalidade e morbilidade. Integrado no estudo “Global Burden of Disease Study 2015” surgiu a necessidade de estudar a evolução da doença e suas consequências desde 1990.

Desenho do estudo: Revisão sistemática dos dados registados em 132 países de 1990 a 2015. Foram revistos estudos de prevalência locais, relativos a doença cardíaca reumática e estimativa da sua prevalência, morbilidade e mortalidade em várias regiões. Os dados foram analisados através de duas ferramentas que permitiram fazer a estimativa da prevalência e mortalidade.

Resultados: O impacto da doença reumática cardíaca na população teve um decréscimo mundial, no entanto, esta doença persiste com taxas elevadas nas regiões mais pobres do mundo. A mortalidade global estandardizada pela idade devido a doença cardíaca reumática diminuiu de 9,2/100.000 habitantes em 1990 para 4,8/100.000 habitantes em 2015, o que se refletiu numa descida de 47,8% na mortalidade por esta causa. A maioria das mortes ocorreu no continente asiático. A prevalência estandardizada para a idade em 2015 foi de 444 casos em 100.000 habitantes nos países com padrão endémico e de 3,4 casos em 100.000 habitantes para países não endémicos, sendo os países mais afetados a Índia, China e Paquistão. Relativamente à morbilidade, nomeadamente insuficiência cardíaca de ligeira a grave, houve um aumento de 88% de 1990 a 2015.

Comentário: Apesar da prevalência de febre reumática e morbilidade associada ser baixa em Portugal, impõe-se refletirmos sobre esta patologia e de que forma se distribui no mundo. Somos país de acolhimento de cidadãos de outras pátrias, nomeadamente do continente africano, onde esta patologia tem áreas endémicas. A prevenção da doença cardíaca reumática passa pelo tratamento da amigdalite estreptocócica, sendo que a prevenção terciária da doença já instalada cursa com a monitorização da função cardíaca e o controlo dos fatores de risco cardiovasculares.

Artigo original: N Engl J Med

Por Marta Guedes, USF Entre Margens  





Fibrilhação auricular detectada pelo smartwatch: ficção ou realidade?

MGFamiliar ® - Tuesday, June 05, 2018




Pergunta clínica: Até que ponto os dados de um sensor de um smartwatch poderão detectar a fibrilhação auricular?

Enquadramento: A fibrilhação auricular afeta 34 milhões de pessoas em todo o mundo e é uma das principais causas de acidente vascular cerebral. Um método simples, cómodo e acessível para monitorizar de forma contínua e passiva o ritmo cardíaco poderia prevenir e evitar um elevado número de acidentes vasculares cerebrais e a respetiva morbi-mortalidade.

Desenho do Estudo: Estudo de coorte multicêntrico (multinacional) coordenado na Universidade da Califórnia, em que foram utilizados smartwatches para obter dados de frequência cardíaca e contagem de passos para o desenvolvimento de algoritmo. Incluiu um total de 9750 participantes, entre fevereiro de 2016 e março de 2017. Um algoritmo foi desenvolvido a partir da medição do intervalo R-R. A validação foi realizada tendo como referência o ECG padrão de 12 derivações numa coorte de 51 doentes com fibrilhação auricular submetidos a cardioversão. Uma segunda validação exploratória foi realizada usando dados de smartwatch de indivíduos em ambulatório (1617 indivíduos) em relação ao padrão de referência de indivíduos com história reportada de fibrilhação auricular persistente.

Resultados: Dos 9750 participantes inscritos na coorte remota, incluindo 347 participantes com fibrilhação auricular, 6143 (63,0%) eram do sexo masculino e a média etária (DP) era de 42 (12) anos. Ocorreram mais de 139 milhões de medições da frequência cardíaca nas quais o algoritmo foi desenvolvido e trabalhado. Este exibiu uma concordância de 0,97 (95% IC, 0,94-1,00; P <0,001) para detectar fibrilhação auricular contra o padrão de referência de ECG de 12 derivações na coorte de validação externa de 51 doentes com fibrilhação auricular diagnosticada; a sensibilidade foi de 98,0% e a especificidade foi de 90,2%. Numa análise exploratória com base em fibrilhação auricular persistente reportada em participantes de ambulatório, a concordância foi de 0,72 (IC 95%, 0,64-0,78); a sensibilidade foi de 67,7% e a especificidade de 67,6%.

Conclusão: Este estudo demonstrou uma elevada precisão do smartwatch na capacidade de detecção de fibrilhação auricular em 51 participantes para cardioversão. Demostrou também uma precisão moderada entre um conjunto de doentes de ambulatório com fibrilhação auricular reportada.

Comentário: Este estudo suporta o conceito de que um smartwatch incorporando um sensor de fotopletismografia e um algoritmo específico tem capacidade para detectar fibrilhação auricular, embora com alguma perda de sensibilidade e especificidade versus um ECG padrão. Sendo um método que se baseia apenas na monitorização do intervalo entre batimentos, é susceptível de falhas pelos inúmeros factores que fazem oscilar a frequência cardíaca (respiração, exercício, temperatura, posição do corpo, ansiedade, etc). Na verdade, seria interessante analisar a ocorrência de falsos positivos e até de sobrediagnóstico associado ao uso destes dispositivos. O uso destes dispositivos também poderá acarretar algum dano. Aguardam-se mais estudos que validem estas conclusões e novos desenvolvimentos destas tecnologias de forma a identificar o papel que estes dispositivos poderão vir a desempenhar no diagnóstico precoce de arritmias e eventualmente em outras alterações electrocardiográficas relevantes.

Artigo original: JAMA Cardiol

Por Pedro Santos, UCSP Ansião



Pesquisa de sangue oculto nas fezes: guaiaco vs teste imunoquímico

MGFamiliar ® - Sunday, June 03, 2018




Pergunta clínica: No rastreio do cancro do cólon e recto, serão as taxas de deteção e a adesão ao rastreio superiores com o teste imunoquímico do que com a pesquisa de sangue oculto nas fezes com guaiaco?

Enquadramento: A pesquisa de sangue oculto nas fezes pode ser realizada através de um teste com guaiaco ou através da deteção de hemoglobina humana pelo método imunoquímico. Estudos randomizados mostram que o rastreio do cancro do cólon e recto (mesmo com guaiaco) reduz a mortalidade relacionada com a doença. O teste imunoquímico é um método mais recente, específico para o sangue humano (hemoglobina), com a vantagem de não necessitar restrições alimentares prévias. Uma outra diferença entre os dois métodos reside no número de amostras de fezes que é necessário para a realização do rastreio. No rastreio com guaiaco, costumam ser necessárias duas amostras de fezes retiradas de três dejeções, no total de seis amostras, enquanto no teste imunoquímico é suficiente uma única amostra. Mas será que estas vantagens se refletem numa maior adesão ao rastreio?

Desenho do estudo: Estudo controlado não randomizado, realizado em Inglaterra, em 2014. No âmbito do programa habitual de rastreio do cancro do cólon e do recto, efectuado com guaiaco, durante um período de 6 meses, 1 em cada 28 pessoas convidadas para o rastreio recebeu o teste imunoquímico em vez do kit habitual de guaiaco. Todos os casos positivos (cut off 20 µg Hb/g fezes) foram selecionados para seguimento. As análises secundárias incluíram diferentes concentrações como cut-off, idade, sexo, história de rastreio prévia, status socioeconómico e outros fatores demográficos. O objectivo era comparar o teste com guaiaco e o teste imunoquímico quanto à taxa de deteção e quanto à adesão ao rastreio.

Resultados: A adesão ao rastreio foi significativamente superior com o teste imunoquímico (66.4% vs 59.3%; p<0.001), em ambos os sexos mas sobretudo nos homens, em todos os grupos etários e níveis socioeconómicos. Nos utentes previamente não aderentes e propostos novamente ao rastreio, as taxas de adesão ao teste imunoquímico foram o dobro comparando com o guaiaco (23.9% vs 12.5%). Nos cut-offs inferiores de hemoglobina o número de colonoscopias necessárias aumentou 3 a 4 vezes mas a deteção de neoplasias e adenomas avançados foi significativamente superior. As taxas de deteção de neoplasia/adenoma avançado foram de 0.24% e 1.29% com o imunoquímico e apenas de 0.12% and 0.35% com guaiaco.

Comentário: O teste imunoquímico, para além de mais sensível e específico na deteção de doença parece ter aumentando a adesão ao rastreio em Inglaterra. Em Portugal, segundo o relatório 2015 do Programa Nacional para as Doenças Oncológicas, é efetuado o rastreio populacional organizado com guaiaco na região Centro e o imunoquímico na ARS Norte e Alentejo. A legislação publicada recentemente, e que estabelece os critérios técnicos para os rastreios oncológicos de base populacional realizados no Serviço Nacional de Saúde, determina que “o teste primário é a pesquisa de sangue oculto nas fezes, pelo método imunoquímico, a realizar de 2 em 2 anos”; a implementar até ao término de 2018. No caso dos locais não abrangidos pelo rastreio organizado, poderá fazer sentido estimular a realização do teste que tem demonstrado melhores resultados na deteção da doença. Quanto à adesão, teria interesse a realização deste estudo no nosso país para avaliar a extrapolação dos resultados, sobretudo considerando que ao contrário da amostra única em Inglaterra, é variável o número de amostras utilizadas em diferentes locais na realização do imunoquímico.

Artigo original: Gut

Por Joana Penetra, USF Topázio  


USPSTF: rastreio de escoliose no adolescente

MGFamiliar ® - Monday, May 28, 2018




Pergunta clínica: Nos adolescentes assintomáticos, o rastreio de escoliose tem maior benefício do que dano quando comparado com a ausência de rastreio? 

Enquadramento: A escoliose do adolescente caracteriza-se pela presença de uma curvatura lateral da coluna vertebral com um ângulo de Cobb superior a 10°, que usualmente piora durante a adolescência, antes da maturidade esquelética. Esta patologia é usualmente assintomática mas a curvatura severa pode associar-se a consequências adversas, nomeadamente a nível pulmonar, musculoesquelético, psicológico e estético, com redução da qualidade de vida. Em 2004 a United States Preventive Services Task Force atribuiu uma recomendação contra este rastreio, baseada na superioridade dos riscos do seu tratamento em relação aos benefícios (Nível de evidência D).

Desenho do estudo: A United States Preventive Services Task Force procedeu à revisão sistemática da literatura acerca dos benefícios e riscos do rastreio e tratamento da escoliose idiopática em adolescentes.

Resultados: Não foi encontrada evidência direta que favoreça o rastreio de escoliose idiopática em adolescentes. A literatura demonstra a precisão do rastreio para a detecção da escoliose, superior quando três testes (inspecção da flexão anterior do tronco, escoliometria e topografia de Moiré) são positivos. A taxa de falsos positivos varia entre 1 e 22%. Os resultados dos estudos relativos à eficácia do tratamento com colete ortopédico foram considerados adequados, com redução da progressão da curvatura em adolescentes com curvatura ligeira a moderada (ângulo de Cobb <50°). No entanto, a evidência disponível sobre a associação entre a redução da curvatura e ganhos em saúde a longo prazo é inadequada, tal como a relativa ao tratamento de curvatura <50° com exercício e cirurgia. Não foi encontrada literatura relativa aos danos diretos do tratamento.

Conclusão: A United States Preventive Services Task Force alterou a sua recomendação e conclui que a evidência disponível actualmente é insuficiente para determinar a relação risco/benefício do rastreio da escoliose idiopática em adolescentes. (Recomendação grau I).

Comentário: O adolescente e a sua família podem ser informados que a escoliose moderada não requer, na maioria das vezes, tratamento. O uso de colete ortopédico e exercícios terapêuticos podem diminuir a progressão de curvaturas <10°. A salientar que a literatura actual é insuficiente no que toca aos benefícios a longo prazo destes tratamentos.

Artigo original: JAMA

Por Cláudia Silva, USF Prado 



Estudo coorte: álcool e rosácea

MGFamiliar ® - Sunday, May 27, 2018




Pergunta clínica: Na mulher adulta, o consumo de álcool associa-se ao aumento do risco de desenvolvimento de rosácea?

Enquadramento: A rosácea é uma dermatose caracterizada por eritema crónico da face. A disfunção na resposta imune inata e adaptativa, a desregulação dos sistemas vascular e nervoso e a sua interação com a resposta inflamatória, têm sido implicadas no desenvolvimento da rosácea. Tem sido postulado que a vasodilatação cutânea e os efeitos pro-inflamatórios resultantes da ingestão etílica contribuem para o desenvolvimento e/ou exacerbação da rosácea, contudo, sem resultados conclusivos.

Desenho do estudo: Estudo coorte. Foi aplicado um questionário (auto-preenchimento) sobre hábitos etílicos a um total de 82.737 enfermeiras no contexto do “Nurses Health Study II” entre os anos de 1991-2005. Foi questionada a frequência de consumo de bebidas alcoólicas específicas, nomeadamente cerveja, cerveja light, vinho tinto, vinho branco e bebidas destiladas, durante os 12 meses anteriores e agrupadas em 9 categorias, de acordo com o número de bebidas ingeridas em: nenhuma ou <1/mês; 1-3/mês; 1/semana; 2-4/semana; 5-6/semana; 1/dia; 2- 3/dia; 4-5/dia e >6/dia. As informações sobre hábitos etílicos foram recolhidas a cada 4 anos. No final do seguimento do estudo (em 2005) forram recolhidos os dados relativos ao diagnóstico clínico de rosácea (incluindo data do diagnóstico). Para a análise estatística dos dados foram utilizados modelos de riscos proporcionais de Cox. A análise foi ajustada à idade, raça, IMC, uso de terapia hormonal de substituição, hábitos tabágicos e atividade física.

Resultados: Durante os 14 anos de seguimento foram identificados 4945 novos casos de rosácea. Comparativamente com a abstinência, o consumo de álcool associou-se a um risco significativamente aumentado de rosácea (p<0,0001), que foi tanto mais elevado quanto maior a quantidade de álcool ingerido, HR ajustado de 1.12 ( IC 95% 1.05-1.20) para consumos de álcool entre 1-4 g/dia e de 1.53 (IC 95% 1.26-1.84) para consumos de 30 g/dia. As associações mantiveram-se consistentes quando se analisou de forma independente diferentes categorias de consumo tabágico. Uma análise adicional aos tipos de bebidas alcoólicas implicados revelou que o vinho branco (p<0,0001) e as bebidas destiladas (p<0,0006) foram associadas a um risco significativamente superior de desenvolver rosácea, comparativamente às restantes.

Conclusão: Verificou-se que o consumo de álcool está associado ao aumento do risco de desenvolvimento de rosácea nas mulheres. Esta associação foi mais significativa para o consumo de vinho branco e de bebidas destiladas.

Comentário: Pese embora este estudo não tenha incidido sobre os mecanismos etiológicos envolvidos na associação positiva entre o consumo de álcool e o risco aumentado de desenvolvimento de rosácea, contribuiu para um melhor conhecimento da patologia, confirmando a existência deste fator de risco para o seu desenvolvimento, com potenciais implicações no tratamento. Ressalva-se, contudo, a existência de algum viés no diagnóstico de rosácea, por este ter sido auto-reportado e não validado clinicamente, um efeito que, no entanto, pode ter sido minimizado por se tratar de um grupo de profissionais de saúde, sendo expectável que forneçam informações credíveis. Por outro lado, um estudo epidemiológico não pode excluir a possibilidade de viés residual causada por variáveis não avaliadas, ou medidas incorretamente.  Este estudo releva a importância das ações de promoção do consumo moderado e prevenção das doenças associadas ao consumo de álcool, em particular nas mulheres.

Artigo original: J Am Acad Dermatol

Por Patrícia Zlamalik, USF Prelada 




Quando se interrompe o rastreio de cancro: como comunicar?

MGFamiliar ® - Tuesday, May 08, 2018




Pergunta clínica: Como é que os idosos reagem à sugestão de interromper o rastreio de cancro com o aproximar do fim de vida?

Enquadramento: Os idosos, com esperança de vida reduzida são frequentemente rastreados para o cancro, apesar de isso poder acarretar algum dano, sem se traduzir em benefício clínico significativo.

Desenho do estudo: Realização de entrevistas semiestruturadas a 40 idosos (média de idade de 75,7 anos). Antes da recolha das respostas todos os participantes foram esclarecidos sobre as vantagens e desvantagens do rastreio dos cancros mais prevalentes. Foram também informados que, para alguém com uma esperança média de vida inferior a 10 anos, o rastreio pode não ser benéfico e causar dano. Os idosos foram questionados sobre quais seriam os factores que teriam em conta para interromper o rastreio regular. Foram indagados sobre como reagiriam perante um médico que sugerisse a interrupção do rastreio.

Resultados: Os idosos entrevistados referiram que aceitariam a interrupção do rastreio de cancro especialmente no contexto de uma relação terapêutica de confiança. A maioria aceita que se tenha em consideração a idade e o estado de saúde para individualizar a decisão de rastrear ou não. Quase todos os participantes se opuseram a uma declaração sobre não recomendar o rastreio de cancro em pessoas com expectativa de vida limitada, já que habitualmente julgam que os médicos não podem prever com precisão a expectativa de vida. Os idosos preferiram que os clínicos explicassem uma recomendação para parar o rastreio, incorporando o estado de saúde individual, mas dividem-se sobre se a expectativa de vida deveria ser mencionada. A formulação específica da expectativa de vida foi tida como importante. Muitos sentiram como inadequada a frase "pode não viver o suficiente para beneficiar deste teste" em comparação com a mensagem "este teste não o ajudaria a viver mais tempo".

Conclusão: Embora as orientações recomendem referir a expectativa de vida ao informar sobre o rastreio do cancro, os idosos entrevistados não consideram esse dado relevante e preferem que o médico não refira a expectativa de vida como motivo para parar o rastreio.

Comentário: Este estudo pode, ao salientar as preferências dos idosos, contribuir para melhorar a comunicação médico-doente no âmbito da prevenção quaternária.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Ana Luisa Pires, USF Terras de Santa Maria  


Cancro da próstata localizado: prostatectomia vs vigilância

MGFamiliar ® - Tuesday, April 17, 2018




Pergunta clínica: Os doentes com carcinoma prostático localizado devem ser submetidos a prostatectomia radical ou a vigilância clínica? Quais são as consequências da cirurgia a longo prazo?

População: homens com carcinoma prostático localizado com idade inferior ou igual a 75 anos e com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos

Intervenção: prostatectomia radical 

Comparação: prostatectomia radical vs vigilância

Outcomes:  mortalidade por qualquer causa e mortalidade específica por cancro da próstata

Enquadramento: Estudos prévios não identificaram diferenças na mortalidade entre homens submetidos a cirurgia por carcinoma prostático localizado e aqueles em que se optou por uma atitude expectante de vigilância clínica. Permanece alguma incerteza relativamente aos resultados a longo termo. 

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico prospetivo e randomizado. Critérios de inclusão: homens com carcinoma prostático localizado (T1T2NxM0), com 75 ou menos anos de idade e com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos. Estes pacientes foram aleatoriamente distribuídos para prostatectomia radical ou vigilância. O ensaio decorreu entre novembro de 1994 e agosto de 2014. O marcador (outcome) primário em estudo foi a mortalidade por qualquer causa, sendo o marcador (outcome) secundário a mortalidade por cancro da próstata. Foram estudadas ainda a progressão da doença e a ocorrência de complicações como incontinência urinária e disfunção sexual.

Resultados: 731 homens incluídos no inicio do estudo. Durante o período de 19.5 anos de acompanhamento (mediana de 12.5 anos), faleceram 223 dos 364 homens alocados para cirurgia (61.3%) e 245 dos 367 alocados para vigilância (66.8%), traduzindo uma diminuição do risco absoluto de mortalidade por qualquer causa de 5.5 pontos percentuais. A morte por cancro da próstata ocorreu em 7.4% naqueles submetidos a cirurgia e em 11.4% daqueles mantidos em observação. Tanto a mortalidade global como a mortalidade específica por cancro prostático não foram significativamente inferiores nos homens submetidos a prostatectomia radical comparativamente com os mantidos em vigilância. A sobrevida média foi de 13.0 anos com a cirurgia e de 12.4 anos com vigilância. Quando foram analisados subgrupos de acordo com o valor do antigénio específico da Próstata (PSA) e de acordo com o grau histológico do tumor, a abordagem cirúrgica parece associar-se a menor mortalidade global em homens com PSA>10 µg/ml ou naqueles com tumores de risco histológico intermédio. Tratamento por progressão da doença foi menos frequente com a cirurgia que com a vigilância (40.9% versus 68.4%). Porém, a progressão foi maioritariamente local e assintomática. A necessidade de prescrição de terapêutica para incontinência urinária (17.3 VS 4.4%) e disfunção erétil (14.6 VS 5.4%) foi mais frequente nos homens submetidos a prostatectomia.

Conclusão: No carcinoma prostático localizado, a prostatectomia radical não se associa com diminuição da mortalidade global ou relacionada com o cancro da próstata comparativamente com uma atitude de vigilância e ao fim de 20 anos de acompanhamento. A cirurgia associou-se com aumento da incontinência urinária e disfunção sexual a longo termo, e com menor risco de progressão da doença com tratamento subsequente, sendo maioritariamente progressão local e assintomática/bioquímica.

Comentário: Este estudo demonstra que nos carcinomas prostáticos localizados, a prostatectomia radical não se associada com um benefício significativo da mortalidade global ou por cancro da próstata. Apesar da diferença relativa na mortalidade objetivada entre ambas as abordagens aparentar ser considerável (risco relativo), em termos de risco absoluto traduz-se por uma pequena diferença (inferiores a 6 pontos percentuais). Estes resultados são consistentes com os publicados em outros estudos, como o Scandinavian Prostate Cancer Group Study  ou o Prostate Testing for Cancer and Treatment Trial. Referir ainda que embora apenas 9.4% dos homens em estudo tenham morrido devido ao carcinoma prostático, foram frequentes a ocorrência de disfunção erétil, disfunção sexual e incontinência urinária, sobretudo naqueles submetidos a prostatectomia radical. Esta investigação alerta para um eventual sobretratamento cirúrgico em homens com carcinoma prostático localizado.

Artigo original: NEJM

Por Albino Martins, USF S. Lourenço 





Contraceção hormonal e o risco de cancro da mama

MGFamiliar ® - Wednesday, April 04, 2018



Pergunta clínica: O uso da contraceção hormonal atual aumenta o risco de desenvolver cancro da mama?

Enquadramento: Estudos prévios identificaram a associação entre o uso de contraceção hormonal e o desenvolvimento de cancro da mama. Mas, na maioria destes, os dados são antigos, são usadas doses mais elevadas de estrogénios, não incluem os novos progestativos e apenas incluem contraceptivos orais.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospectivo nacional (Dinamarca) que incluiu mulheres com idade entre 15 a 49 anos sem antecedentes de cancro, tromboembolismo venoso e que não tinham sido tratadas para infertilidade.

Resultados: Em 1.800.000 mulheres, que foram seguidas uma média de 10,9 anos (corresponde a um total de 19.600.000 pessoas-ano), ocorreram 11.517 casos de cancro da mama. Quando comparado com as mulheres que nunca utilizaram contraceção hormonal, o risco relativo de desenvolver cancro da mama entre todas as atuais e as recentes utilizadoras foi de 1,20 (IC 95% [1,14 – 1,26]). Este risco aumentou de 1,09 (IC 95% [0,96 – 1,23]) nas mulheres com menos de um ano de uso para 1,38 (IC 95% [1,26 – 1,51]) nas mulheres com mais de 10 anos de uso de contraceção hormonal (P=0,002). Após descontinuação da contraceção hormonal, o risco de desenvolver cancro da mama continuou a ser maior nas mulheres que utilizaram contraceção hormonal por 5 ou mais anos, quando comparado com o das mulheres que não usaram contraceção hormonal. As estimativas de risco associado ao uso atual ou recente de vários contraceptivos orais estro-progestativos variaram entre 1,0 e 1,6. Mulheres que actualmente ou recentemente utilizaram sistemas intrauterinos progestativos também tiveram maior risco de desenvolver cancro da mama, quando comparado com o das mulheres que nunca usaram contraceção hormonal (risco relativo 1,21; IC 95% [1,11 – 1,33]).

O aumento absoluto global do número de cancros da mama diagnosticados entre as atuais e recentes utilizadoras de qualquer tipo de contraceção hormonal foi de 13 (IC 95% [10 – 16]) por cada 100.000 pessoas-ano ou, aproximadamente, 1 caso extra de cancro da mama por cada 7.690 mulheres que utilizem contracção hormonal durante 1 ano.

Conclusão: O risco de desenvolver cancro da mama foi maior nas mulheres que atual ou recentemente começaram a utilizar contraceptivos hormonais modernos, quando comparado com o risco das mulheres que nunca utilizaram contraceção hormonal. Este risco foi maior quanto maior o tempo de uso da contraceção hormonal. Contudo, o aumento absoluto de risco é pequeno.

Comentário: Este artigo traz informação relevante face aos recentes contraceptivos hormonais disponíveis, pelo que é útil para a escolha do método contracetivo das utentes na consulta de planeamento familiar, salientando a importância da decisão médica partilhada. Não obstante, a conclusão acima descrita necessita de uma leitura crítica. O aumento do risco deve ter em conta o facto da incidência ser baixa nas mulheres mais jovens. Para as mulheres seguidas o aumento absoluto do risco global é de 13 /100.000. Mas nas mulheres com idade inferior a 35 anos é de apenas 2/100.000. É preciso ter em conta os benefícios da contraceção hormonal oral. Para além de ser um meio eficaz de planeamento familiar, existem benefícios para as mulheres com dismenorreia ou menorragia e redução do risco de cancro do ovário e endométrio, por exemplo.

Artigo original: N Engl J Med

Por Ana Sequeira, USF Lethes 




Gripe aumenta risco de enfarte agudo do miocárdio

MGFamiliar ® - Sunday, March 25, 2018



Pergunta clínica: A ocorrência da infeção por gripe aumenta o risco de enfarte agudo do miocárdio?

Enquadramento: A doença cardíaca isquémica continua a ser uma das principais causas de morte no mundo. Vários estudos de caso-controlo e de casos autocontrolados mostraram uma associação entre a observação médica por infeções agudas do trato respiratório e os eventos cardiovasculares agudos. Porém, nesses estudos foram utilizados métodos poucos específicos para o diagnóstico da infeção com maior suscetibilidade para eventuais enviesamentos. Neste estudo, a infeção pelo vírus da gripe foi sempre confirmada por análise laboratorial.

Desenho do estudo: Foi utilizada uma série de casos autocontrolados de modo a avaliar a associação entre hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio e a infeção pelo vírus influenza confirmada laboratorialmente. Foram consultados os registos informáticos e laboratoriais de indivíduos com 35 ou mais anos, residentes no Ontário (Canadá) e testados para um ou mais vírus respiratórios. Os primeiros 7 dias após a colheita da amostra para análise foram definidos como o intervalo de risco e o intervalo de controlo corresponde às 52 semanas antes e às 51 semanas após o intervalo de risco.

Resultados: Foram identificadas 364 hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio no período das 52 semanas antes e nas 52 semanas após um teste positivo para influenza. Destes, 20 (20.0 admissões por semana) ocorreram durante o intervalo de risco e as restantes 344 admissões (3.3 admissões por semana) ocorreram durante o intervalo de controlo. A taxa de incidência para uma admissão por enfarte agudo do miocárdio durante o intervalo de risco foi 6.05 (Intervalo de confiança [IC] de 95%, 3.86 a 9.50) quando comparado com o intervalo de controlo. Não foi observado um aumento da incidência após o intervalo de risco. A taxa de incidência por enfarte agudo do miocárdio no intervalo de risco para a influenza B foi 10.11 (IC 95%, 4.37 a 23.38) e para o vírus influenza A foi 5.17 (IC95%, 3.02 a 8.84). Para o vírus sincicial respiratório e outros vírus, a taxa de incidência foi 3.51 (IC 95%, 1.11 a 11.12) e 2.77 (IC 95%, 1.23 a 6.24), respetivamente.

Conclusão: Os autores identificaram uma associação significativa entre as infeções por vírus do trato respiratório e o enfarte agudo do miocárdio, especialmente para os vírus influenza.

Comentário: Este estudo, em concordância com trabalhos já publicados anteriormente, vem alertar para o aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio após uma infeção vírica respiratória, alertando para a importância da promoção de medidas preventivas, sendo a vacinação dos grupos de risco uma delas. Porém, apesar de neste estudo a taxa de vacinação ser apenas 31% e não ter sido encontrado diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos que foram vacinados e os não vacinados, os autores alertam que este trabalho não tinha como objetivo avaliar a efetividade da vacinação. Deste estudo, resulta também a necessidade de uma vigilância mais cuidada nos pacientes de alto risco cardiovascular nos períodos em que são acometidos pela infeção da gripe. Com alguma frequência, encontramos pacientes na prática clínica que, quanto estão com gripe, suspendem a sua medicação habitual, o que aumenta ainda mais a sua suscetibilidade para os eventos cardiovasculares.

Artigo original: N Engl J Med

 Por Pedro Pereira, Centro de Saúde de Machico 






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