A não perder

Tratamento da hipertensão arterial apenas se justifica a partir de 140 mmHg

MGFamiliar ® - Saturday, January 19, 2019





Pergunta clínica: A partir de que valor de pressão arterial sistólica devemos iniciar tratamento? Por outras palavras, a partir de que valor de pressão arterial sistólica o tratamento contribuí para reduzir a morbi-mortalidade cardiovascular e cerebrovascular?

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise. A pesquisa incluiu estudos randomizados e controlados com pelo menos 1000 pacientes-ano  que comparavam tratamento farmacológico vs placebo ou que comparavam diferentes metas de pressão arterial.

Resultados: Foram incluídos 74 estudos envolvendo um total de 306.273 pacientes (60,1% homens; idade média 63,6 anos). Em doentes sem doença cardíaca pré-existente, isto é, em prevenção primária, a diminuição da pressão arterial sistólica que era inicialmente superior a 140mmHg diminuiu o risco de morte (risco relativo(RR)=0.93, 95%; 0.88-1.0 se pressão arterial sistólica < 160mmHg; RR=0.87, 0.75-1.00 se pressão arterial sistólica 140-159mmHg) e de eventos cardiovasculares (RR=0.78, 0.7-0.87 se pressão arterial sistólica > 160mmHg; RR=0.88, 0.8-0.96 se pressão arterial sistólica 140-159mmHg). Nos pacientes que iniciaram o tratamento com valores inferiores a 140mmHg, não se verificou alteração no que concerne à morbilidade ou mortalidade. Nos pacientes com doença coronária prévia e uma pressão arterial sistólica média de 138mmHg, o tratamento reduziu o risco de novos eventos cardiovasculares major (RR = 0.9; 0.84-0.97). No entanto, não prolongaram a vida. Segundo os autores, houve um alto grau de heterogeneidade entre os resultados desses ensaios que acabaram por reduzir a confiança nos resultados, ressaltando a existência de viés de publicação em estudos que avaliaram o efeito em eventos cardiovasculares major, isto é, os estudos que não mostraram diferenças não foram publicados.

Conclusão: A redução da pressão arterial sistólica para valores superiores a 140mmHg está associada a redução da mortalidade e risco de doença cardiovascular. O tratamento anti-hipertensivo para valores pressão arterial sistólica inferiores a 140 mmHg não esteve associado a protecção adicional, excepto em doentes com doença coronária prévia.

Comentário: Estes resultados devem ser enquadrados com a leitura crítica do estudo SPRINT e orientações deste ano. Recomendamos a leitura complementar e a audição deste podcast. A salientar que no estudo SPRINT, o uso, em condições de "laboratório", de medidores automatizados terão resultado em leituras 10-20 mmHg inferiores às leituras habituais do consultório, pelo que o os 120mmHg do estudo SPRINT não andarão, no mundo real, muito longe dos 140 mmHg. Esta revisão sistemática é muito relevante numa perspetiva da prescrição racional em que o foco principal deve ser o ganho em saúde para o doente.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Carlos Santos, USF Alcaides de Faria





Atividade física reduz risco de depressão

MGFamiliar ® - Saturday, December 29, 2018




Pergunta clínica: A prática de atividade física está associada a um menor risco de desenvolvimento de depressão?

Enquadramento: As perturbações depressivas constituem a segunda causa de carga global de morbilidade, contribuindo também para um aumento dos custos associados à saúde e mortalidade prematura. Devido ao impacto desta patologia, é fundamental a identificação de estratégias que possam reduzir a sua incidência. Um fator de risco potencialmente modificável para o desenvolvimento de depressão é o baixo nível de atividade física.

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise de estudos de coorte prospetivos com o objetivo de avaliar o papel da atividade física na redução do risco de incidência de depressão. Foram selecionados estudos com pelo menos um ano de seguimento que incluíam participantes de todas as idades que inicialmente não apresentavam diagnóstico de depressão ou sintomas depressivos, sendo avaliado o seu nível de atividade física através de um questionário de auto-avaliação; o outcome definia-se como o aparecimento de sintomas depressivos ou diagnóstico de depressão ao fim de um determinado tempo de seguimento.

Resultados: Foram incluídos 49 estudos (n=266.939, 47% de participantes do género masculino) com tempo de seguimento médio de 7.4 anos, sendo a avaliação da qualidade média dos estudos incluídos moderada a alta. Verificou-se que os participantes com maiores níveis de atividade física (>150 minutos semanais de atividade moderada a intensa) apresentaram menor probabilidade de incidência de depressão comparativamente aos que apresentavam níveis mais baixos de atividade física (OR=0.83; 95% CI=0.79,0.88; p<0.001). Este efeito protetor foi verificado em todas as regiões geográficas (Ásia, Europa, América do Norte e Oceânia) e idades (subgrupos de <18 anos, 18-65 anos e >65 anos). Foram considerados vários potenciais confundidores como idade, género, IMC, tabagismo e sintomas sub-depressivos basais, sem alteração significativa dos resultados. Foram ainda avaliados alguns fatores variáveis nos diferentes estudos como tamanho da amostra, ano de publicação, tempo de seguimento, número de pessoas-ano, percentagem de indivíduos do género masculino, número de co-variáveis incluídas e qualidade do estudo, sendo que nenhum destes parâmetros demonstrou um impacto significativo na associação entre a prática de exercício físico e a redução da incidência de depressão.

Comentário: A depressão é uma patologia muito frequente e com um elevado impacto na qualidade de vida. Este estudo aponta para a possibilidade da sua prevenção, nomeadamente através da promoção da prática de atividade física. Estudos posteriores poderão ser desenvolvidos de forma a perceber se o exercício físico apresenta igualmente um efeito protetor em doentes com risco basal aumentado de depressão.

Artigo original: Am J Psychiatry

Por Ana Pinho, UCSP Chaves IB



Revisão USPSTF: rastreio de doença coronária por ECG

MGFamiliar ® - Tuesday, December 11, 2018




Pergunta clínica: Em adultos assintomáticos e com baixo risco cardiovascular, o rastreio de doença coronária por ECG traz mais benefício do que dano?

Enquadramento: As doenças cardiovasculares são a causa mais comum de morte nos Estados Unidos da América. A prevenção de eventos cardiovasculares através da modificação de fatores de risco é atualmente determinada pela avaliação de risco de doença cardiovascular com ferramentas como o Framingham Risk Score ou o Pooled Cohort Equations. Em 2012, a United States Preventive Services Task Force emitiu um parecer contra o rastreio de doença coronária com ECG em adultos de baixo risco.

Desenho do estudo: Revisão da evidência pela United States Preventive Services Task Force.

Resultados: Para adultos assintomáticos e com baixo risco de eventos cardiovasculares (risco a 10 anos < 10%), é muito pouco provável que as informações do ECG (em repouso ou de exercício) resultem numa mudança na categoria de risco do doente, avaliada pelos scores de risco. Possíveis danos estão associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício, especificamente os potenciais efeitos adversos de testes invasivos subsequentes. Para adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto para doença cardiovascular a evidência disponível é insuficiente para determinar até que ponto as informações do ECG em repouso ou de exercício complementam os modelos atuais de avaliação de risco de doença cardiovascular.

Conclusão: A United States Preventive Services Task Force não recomenda o rastreio com ECG em repouso ou exercício para prevenir eventos cardiovasculares em adultos assintomáticos com baixo risco (Força de Recomendação D). A evidência disponível é insuficiente para concluir relativamente ao risco-benefício do rastreio com ECG de repouso ou de exercício na prevenção de eventos cardiovasculares em adultos assintomáticos com risco cardiovascular intermédio ou alto.

Comentário:  O ECG, pode levar à realização de outros exames e procedimentos invasivos, que em última análise nada contribuem para a melhoria do prognóstico do doente. A aplicação de escalas de risco, envolvendo o doente neste processo, pode constituir uma oportunidade para demonstrar quais os fatores que influenciam o seu maior ou menor risco, podendo motivar o cidadão para um estilo de vida saudável.

Artigo original: JAMA

Por Andreia Ramalho, USF Sobreda 



Incidência e causas de morte súbita cardíaca em jovens atletas

MGFamiliar ® - Wednesday, November 28, 2018




Pergunta clínica: Qual a incidência e quais as causas de morte súbita cardíaca em jovens atletas?

Enquadramento: A morte súbita cardíaca em jovens atletas aparentemente saudáveis é um acontecimento devastador, e leva a repensar as estratégias preventivas, nomeadamente o papel do rastreio cardíaco nesta população. A ausência de um registo sistematizado destes casos constitui um entrave à determinação da sua incidência. A associação de futebol britânica implementou um programa de rastreio para jovens atletas. O objetivo deste estudo foi determinar a incidência e as causas de morte súbita cardíaca nos jogadores de futebol adolescentes do Reino Unido.

Desenho do estudo: Estudo prospectivo longitudinal, com 20 anos de seguimento. Entre 1/1/1996 e 31/12/2016 foram submetidos a rastreio cardíaco 11168 jovens atletas de 92 clubes, com idade entre os 15 e os 17 anos, com elevada performance nos últimos 5 anos (todos tinham recebido bolsas de estudo, tendo em vista a progressão para uma carreira profissional). A avaliação incluiu história clínica, exame objetivo, eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e ecocardiograma. De acordo com o rastreio, cada atleta foi classificado como “normal”, “doença cardíaca detetada”, ou “avaliação adicional requerida” (anomalias que implicavam a investigação de doença cardíaca). A investigação adicional foi levada a cabo em centros especializados, com critérios de diagnóstico bem definidos. Após categorização da amostra, os atletas com anomalias associadas a morte súbita cardíaca foram aconselhados a abandonar o desporto competitivo de acordo com as orientações da European Society of Cardiology e da American Heart Association. O registo das mortes foi assegurado através de relato voluntário à associação de futebol pelos clubes. Foi ainda enviado um pedido aos profissionais de saúde dos clubes para reportar as mortes por todas as causas, e desde 2005 foi feita pesquisa informática para eventual deteção de casos não reportados. Foram obtidas todas as certidões de óbito, e todos os casos de morte súbita cardíaca foram submetidos a autópsia, com confirmação diagnóstica.

Resultados: Durante um período de 20 anos, 11168 atletas (95% meninos) foram rastreados através da anamnese, exame físico, ECG e ecocardiograma. Um total de 820 atletas (7%) necessitou de avaliação adicional que pode ter incluído a prova de esforço, o Holter de 24 horas, a ressonância magnética cardíaca ou um estudo eletrofisiológico. Em 42 atletas, detetou-se anomalias normalmente associadas à morte cardíaca, destacando-se o síndrome de Wolff-Parkinson-White (n = 26) e a cardiomiopatia hipertrófica (n = 5). Em 225 (2%) atletas, detetaram-se outras patologias cardíacas, destacando-se a válvula aórtica bicúspide, comunicação interauricular, regurgitação aórtica, prolapso da válvula mitral ou persistência do canal arterial.  Enquanto que, no global, o ecocardiograma foi o teste que mais anomalias detetou (237 dos 267 problemas cardíacos totais), o ECG detectou 36 dos 42 casos de anomalias normalmente associadas à morte cardíaca. Contudo, apenas em dois casos o ecocardiograma foi o único exame a detetar a anomalia, isto tendo em consideração a restante avaliação que incluiu a história clínica, o exame físico e o ECG.  Os atletas com anomalias normalmente associadas à morte cardíaca foram aconselhados a efectuar o respectivo tratamento, se possível, antes de voltar a jogar, e, se não fosse possível, foramaconselhados a abandonar a competição desportiva. Durante os cerca de 118.000 pessoas-ano de acompanhamento, verificaram-se 8 mortes cardíacas súbitas. Duas destas mortes ocorreram em atletas com cardiomiopatia detectada, mas que, contrariando o aconselhamento recebido, se mantiveram a jogar futebol. Uma destas 8 mortes deveu-se a uma arritmia súbita e as restantes 5 tinham uma cardiomiopatia que não estava presente ou não havia sido detectada nos rastreios efectuados. A taxa de morte súbita cardíaca foi de aproximadamente 7 por 100.000 pessoas-ano. Embora a morte súbita cardíaca tenha sido responsável por 35% das mortes nestes jovens atletas, os acidentes automobilísticos foram responsáveis ​​por 30% das mortes, doenças oncológicas por 22% e a overdose de drogas e o suicídio por 13% das mortes. 

Comentário: Apesar de muito pertinente, este estudo apresenta algumas limitações. Os dados relativos à mortalidade dependeram essencialmente do reporte dos casos pelos clubes. O único outcome avaliado quanto ao desfecho foi a mortalidade, sem menção de casos de miocardiopatia detetados após o rastreio inicial ou de sobreviventes de paragem cardiorespiratória. Por último, a população estudada era formada por atletas muito jovens e com excelente capacidade física, o que pode subestimar a carga das doenças cardíacas e a prevalência de morte súbita cardíaca em atletas mais velhos ou com menor capacidade. No que toca à aplicabilidade do rastreio realizado, os resultados em saúde podem parecer modestos, nomeadamente pela elevada incidência de casos de morte súbita cardíaca em atletas com rastreio prévio normal (dos 8 casos de morte súbita cardíaca, 6 tinham rastreio normal), além dos elevados custos. O ECG teve elevada sensibilidade na deteção de algumas anomalias. O rastreio limitado à história clínica, ao exame físico e ao ECG detectará aproximadamente 90% ou mais dos atletas com risco de morte súbita cardíaca.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sara Coelho, USF Mondego




American College of Physicians revê valores-alvo da HbA1c

MGFamiliar ® - Monday, November 26, 2018






Pergunta clínica: No tratamento de adultos com diabetes tipo 2, quais os valores-alvo de HbA1c a atingir?


Desenho do estudo:
Revisão de normas de orientação publicadas em inglês relativas a 
valores-alvo de hemoglobina A1c em adultos com diabetes tipo 2. Pesquisa na National Guideline Clearinghouse and the Guidelines International Network”. Foram também pesquisadas as guidelines das seguintes organizações: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology; American Diabetes Association, Scottish Intercollegiate Guidelines Network e a U.S. Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Excluídas normas relativas a diabetes gestacional


Resultados:
Foram identificadas e classificadas seis normas de orientação.


Conclusão:

Recomendação 1: Os objetivos de controlo glicémico devem ser personalizados com base na discussão dos riscos e benefícios da farmacoterapia, preferências do doente, condição geral de saúde e esperança média de vida, consequências e custo dos cuidados.

Recomendação 2: O objetivo glicémico para a generalidade dos doentes serão valores de HbA1c entre 7% e 8%.

Recomendação 3: Deverá ser considerado rever e não intensificar o tratamento em doentes com níveis de HbA1c < 6.5%.

Recomendação 4: Doentes com diabetes tipo 2 com doença crónica (demência, cancro, doença renal terminal, DPOC severa ou insuficiência cardíaca congestiva), uma esperança média de vida inferior a 10 anos por idade avançada (≥ 80 anos) ou residência em lar, deverão ser tratados para minimizar os sintomas relacionados com a hiperglicemia, evitando níveis-alvo de HbA1c, uma vez que os riscos superam os benefícios nesta população.


Comentário:
O caráter inovador destas normas reside no facto de haver um certo relaxamento face aos valores-alvo. Estas normas de orientação enfatizam a importância da decisão terapêutica partilhada e individualizada, tendo em conta a multimorbilidade e características do doente, ao invés do foco em valores estanques de HbA1c. Apesar de focadas no tratamento farmacológico, estas recomendações enfatizam que valores-alvo baixos serão apropriados se obtidos através de alterações de estilo de vida, deixando uma nota relativa à importância do aconselhamento dietético e prescrição de exercício físico, assim como da cessação tabágica, controlo da tensão arterial e perfil lipídico para obtenção de um controlo glicémico adequado e prevenção de sequelas macrovasculares.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Cláudia Silva, USF Prado 




Recomendação USPSTF: prevenção do cancro de pele

MGFamiliar ® - Sunday, November 18, 2018




Pergunta clínica: Qual a melhor estratégia de prevenção do cancro de pele em crianças, adolescentes e adultos?

Enquadramento: O cancro de pele é o mais prevalente nos Estados Unidos da América. Os carcinomas espinocelular e basocelular são os mais frequentes. Apesar do melanoma ser o menos frequente, é o responsável pela maioria das mortes associadas ao cancro de pele. A exposição a radiação ultravioleta durante a infância e adolescência aumenta o risco de cancro de pele na vida adulta, especialmente se existe história de queimaduras solares, pele clara, utilização de solários. Outros fatores de risco incluem: nevos atípicos, história familiar, infeção por VIH e transplantados.

Desenho do estudo: A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) realizou uma revisão da literatura em que avaliou o efeito do aconselhamento da população sobre a proteção solar e consequentemente a diminuição de queimaduras solares e cancro de pele. Avaliou também os potenciais efeitos negativos do aconselhamento e ainda a realização do auto-exame da pele e os seus efeitos na incidência do cancro de pele.

Resultados: As intervenções comportamentais têm benefício moderado no aumento da proteção solar da criança, adolescentes e adultos jovens com pele clara. Em adultos com mais de 24 anos as intervenções educacionais mostraram uma ligeira melhoria de comportamentos de risco. A evidência disponível não é conclusiva em relação ao balanço entre os benefícios e os malefícios do aconselhamento do auto-exame da pele em adultos. O auto-exame da pele pode provocar ansiedade e sobrediagnóstico. A radiação ultravioleta do sol ou artificial é cancerígena. As recomendações para a proteção solar incluem utilização de protetor solar com fator superior a 15, aplicado a cada 2 horas e contra ultravioleta A e ultravioleta B; utilização de chapéu, óculos de sol ou vestuário com proteção solar, evitar exposição solar entre as 10 e as 16 horas e evitar a utilização de solário. Estudos demonstram que a exposição solar durante a infância está associada a um aumento do risco de melanoma, bem como a exposição a radiação ultravioleta artificial (solários). A utilização de solários antes dos 35 anos de idade, mais de 10 sessões ao longo da vida ou mais de um ano foram associadas ao aumento do risco de cancro. 

Conclusão: É recomendado o aconselhamento de jovens adultos, adolescentes, crianças e pais de crianças pequenas sobre a redução da exposição à radiação ultravioleta para pessoas com idade entre 6 meses e 24 anos com tipos de pele clara para reduzir o risco de cancro de pele (Recomendação B). Os médicos devem avaliar a presença de fatores de riscos para o cancro de pele e devem aconselhar os adultos com mais de 24 anos com pele clara a reduzir a exposição à radiação ultravioleta (Recomendação C). A evidência científica atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio entre os benefícios e os malefícios do auto-exame da pele para prevenir o cancro de pele. Estas recomendações são aplicáveis a pessoas assintomáticas e sem história de cancro de pele. 

Comentário: A importância do aconselhamento e intervenções comportamentais na prevenção do cancro de pele devem ser parte integrante das consultas de vigilância de Medicina Geral e Familiar. A avaliação dos fatores de risco e o despertar dos efeitos nefastos deve ser feito oportunisticamente em consulta de forma a alterar comportamentos e intervir precocemente, especialmente nas crianças e adolescentes. Para alterar comportamentos será necessária uma intervenção multidisciplinar, com apoio de entidades governamentais, que envolva a sociedade, as escolas, polícias e profissionais de saúde que visem a mudança dos hábitos e minimizem a exposição à radiação ultravioleta.

Artigo original: JAMA

Por Filipa Coelho, USF Salvador Lordelo 



Pressão arterial: menos não é sempre melhor

MGFamiliar ® - Wednesday, October 17, 2018





Pergunta clínica: Em pacientes idosos sob tratamento anti-hipertensivo, atingir valores de pressão arterial sistólica mais baixos associa-se a menor morbi-mortalidade?

Enquadramento: A prevalência de hipertensão aumenta com a idade. Existem alguns estudos que sugerem haver benefício do tratamento anti-hipertensivo também nos idosos. Por outro lado, a pressão arterial sistólica baixa em idades mais avançadas, particularmente em indivíduos frágeis, está associada a um maior risco de declínio cognitivo. Recentemente, tem havido muita controvérsia sobre os valores alvo a atingir no controlo da pressão arterial. 

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospetivo, de base populacional, com follow-up de 5 anos. Todos os habitantes da cidade de Leiden, na Holanda, foram convidados a participar neste estudo se completassem 85 anos entre 1997 e 1999. Foram excluídos os participantes que morreram menos de 3 meses após a inclusão no estudo e os que não tinham registo prévio da medição da pressão arterial. A população alvo era de 705 habitantes. Inicialmente, e periodicamente ao longo dos 5 anos, foram recolhidos dados relativos a: parâmetros sociodemográficos, diagnósticos médicos, medicamentos, avaliação cognitiva (Mini Mental State Examination), força de preensão manual (como indicador de fragilidade) e pressão arterial.

Resultados: Dos 570 participantes, 249 (44%) receberam terapêutica anti-hipertensiva. Durante os 5 anos de follow-up, 263 (46%) participantes morreram. A mortalidade por todas as causas foi maior nos participantes sob tratamento anti-hipertensivo com pressão arterial sistólica mais baixa (hazard ratio 1,29 por cada menos 10 mmHg de pressão arterial sistólica; IC 95% 1,15 - 1,46). Também se verificou um declínio cognitivo mais acelerado nos participantes sob anti-hipertensivos e com pressão arterial sistólica mais baixa (P = 0,004). O declínio cognitivo foi mais rápido naqueles com menor força de preensão manual. Nos participantes sem tratamento anti-hipertensivo, não foram observadas associações significativas entre pressão arterial e mortalidade ou declínio cognitivo.

Conclusão: Neste estudo de coorte de pacientes com mais de 85 anos, a menor pressão arterial sistólica durante o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos está associada a maiores taxas de mortalidade e maior declínio cognitivo.

Comentário: Apesar de ser um estudo observacional, o achado de que uma menor pressão arterial sistólica está associada a aumento da mortalidade e declínio cognitivo em idosos sob tratamento anti-hipertensivo é motivo para reflexão. Este estudo levanta a questão de qual é o nível ideal de pressão arterial alvo para pacientes idosos e/ou frágeis. São necessários mais estudos com critérios de inclusão mais amplos. O lema “'the lower, the better” não deve ser uma norma pois pode causar dano ao doente idoso hipertenso.

Artigo original: Age Ageing

Por Andreia Ramalho, USF Sobreda  




Guidelines: tratamento da depressão na adolescência

MGFamiliar ® - Thursday, October 04, 2018




Pergunta clínica: Nos adolescentes, qual a abordagem e o tratamento mais efetivo da depressão?

Revisão: Atualização das normas de orientação de clínica pela American Academy of Pediatrics. As recomendações basearam-se em revisões sistemáticas da literatura em consenso de especialistas.

Principais recomendações: Após o diagnóstico de uma depressão ligeira, recomenda-se um período de vigilância e suporte ativo, semanalmente ou quinzenalmente, durante 6-8 semanas, antes de ser iniciada qualquer terapêutica (força de recomendação muito forte baseada em evidência de qualidade moderada).
Em adolescentes com depressão moderada ou grave, ou ligeiras não responsivas ao tratamento inicial, dever-se-á iniciar psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental ou psicoterapia interpessoal) e/ou tratamento farmacológico (força de recomendação muito forte baseada em evidência de elevada qualidade). A fluoxetina, sendo o antidepressivo com mais evidência nesta faixa etária, constitui o tratamento farmacológico de 1.ª linha, devendo, à semelhança dos outros antidepressivos, ser iniciada com doses baixas e, progressivamente, ser otimizada até dose mínima eficaz. Recomenda-se a monitorização para os potenciais e principais efeitos adversos do tratamento farmacológico (náuseas, cefaleias, risco de auto lesão, suicídio…), especialmente durante os primeiros meses de tratamento e sempre que existam ajustes de dose (força de recomendação muito forte baseada em evidência de qualidade moderada). A monitorização sistemática dos sintomas depressivos e das capacidades funcionais em vários domínios (escola, casa e entre pares) deverá também ser efetuada (força de recomendação muito forte, baseada em evidência de baixa qualidade).
Em adolescentes com depressão moderada ou severa com co-morbilidades graves e/ou psicose, ideação suicida, tentativa de suicídio ou abuso de drogas, bem como adolescentes sem melhoria ou com melhoria apenas parcial após 6-8 semanas de tratamento, dever-se-á referenciar para uma consulta da especialidade de pedopsiquiatria (força de recomendação forte baseada em evidencia fraca). Recomenda-se a manutenção da terapêutica farmacológica durante 1 ano após completa resolução dos sintomas (força de recomendação muito forte, mas com fraca evidência nesta faixa etária – baseada em estudos realizados em adultos). No caso de recaída, o tratamento deverá ser prolongado até aos 2 anos.

Comentário: É importante salientar que a evidência da maioria destas recomendações é de baixa qualidade ou mesmo inexistente (explicado pelos problemas éticos que limitam os estudos nesta faixa etária). Ainda assim, existem algumas mensagens a reter. Em primeiro lugar, a postura de vigilância ativa e onde se protela a introdução de terapêutica durante 6-8 semanas nas depressões ligeiras, o que está de acordo com as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido. Além disso, outro aspeto particularmente relevante para quem trabalha em cuidados de saúde primários é o facto de serem salientadas e claramente definidas quais as principais situações onde a iniciação de terapêutica farmacológica e/ou psicoterapia estão indicadas, bem como quais os critérios de referenciação para outras entidades. Ainda assim, estas diretrizes carecem de estudos robustos que demonstrem a sua aplicabilidade e eficácia, pelo que estas deverão funcionar, como normas de orientação clínica e não como leis absolutas, prevalecendo sempre o juízo clínico e a avaliação casuística, inserida num determinado contexto.

Artigo original: Pediatrics

Por Filipe Cabral, USF Marco 



Rastreio com FRAX pode reduzir o risco de fracturas

MGFamiliar ® - Tuesday, September 25, 2018




Pergunta clínica: O rastreio do risco de fratura osteoporótica com a FRAX, em mulheres entre os 70 e os 85 anos, contribui para diminuir a ocorrência de fraturas osteoporóticas? 

Enquadramento: A ferramenta de avaliação do risco de fratura osteoporótica (FRAX), permite a estimativa a 10 anos do risco de fratura de fragilidade da anca e do risco de fratura osteoporótica major (coluna, antebraço, anca ou ombro). Trata-se de uma ferramenta útil para facilitar a ponderação dos riscos e benefícios do início de terapêutica para a osteoporose, desenvolvida com a utilização de informação obtida em múltiplas coortes de vários países, encontrando-se já validada em muitos destes. Não é, no entanto, consensual a sua implementação e utilização difusa como forma de rastreio do risco de fratura osteoporótica, não estando atualmente implementado em países como o Reino Unido.

Desenho do estudo: Estudo controlado, randomizado, realizado numa amostra de mulheres dos 70 aos 85 anos, em contexto comunitário (provenientes de 100 unidades de saúde de 7 regiões do Reino Unido), com o objetivo principal de testar a hipótese de redução de fraturas osteoporóticas nesse grupo populacional, através da identificação de mulheres em maior risco usando a FRAX, proporcionando assim o início atempado de terapêutica. Foram excluídas mulheres já sob medicação para osteoporose. No grupo de intervenção o tratamento foi recomendado em mulheres identificadas como de alto risco para fratura da anca, de acordo com o FRAX, enquanto no grupo controlo o rastreio do risco através da FRAX não foi feito, sendo o acompanhamento feito da forma convencional. O marcador primário foi a proporção de mulheres que tiveram uma ou mais fraturas relacionadas com osteoporose durante um período de 5 anos.

Resultados: Participaram 12483 mulheres no estudo, 6233 no grupo de intervenção, sendo que foi recomendado em 898 (14%) o uso de medicação para osteoporose. No final do primeiro ano de estudo, a proporção de mulheres medicadas par aa osteoporose foi de 15% no grupo de intervenção e 4% no grupo controlo. O rastreio com a FRAX não se traduziu numa redução estatisticamente significativa na incidência geral de fraturas osteoporóticas de todos os tipos ([HR]: 0,94; IC95%: 0,85-1,03; p=0,178), tendo-se apenas observado uma redução na incidência de fraturas da anca ([HR]: 0,72; IC95%: 0,59-0,89; p=0,002), sendo o número necessário para rastrear de 117.

Conclusão: O programa de rastreio sistemático, na comunidade, do risco de fractura em mulheres idosas, no Reino Unido, através do uso da FRAX é considerado através deste estudo como viável e com potencial eficácia na redução das fraturas de osteoporóticas da anca.

Comentário: Ao contrário da realidade inglesa, em Portuga, a recomendação do uso da FRAX como forma de rastreio rápido do risco de fratura osteoporótica em mulheres na pós-menopausa já está estabelecida pela Direção Geral de Saúde há vários anos, estando esta inclusivamente já “calibrada” com os dados epidemiológicos portugueses. Permite o cálculo do risco com ou sem densitometria óssea, facilitando a abordagem da osteoporose e a introdução de medicação em casos de alto risco. Os resultados deste estudo, bem desenhado e com uma amostra de dimensão considerável, vêm confirmar a potencial eficácia na prevenção de fraturas osteoporóticas da anca. Contudo, é de salientar que a dimensão do benefício é algo reduzida, pois o número necessário para rastrear é elevado. Um outro aspecto a merecer atenção relaciona-se com o facto de não terem sido avaliados, neste ensaio, os efeitos adversos do tratamento.

Artigo original: Lancet

Por Luís Paixão, UCSP de Cantanhede 



Meta-análise: valor alvo da pressão arterial sistólica

MGFamiliar ® - Tuesday, September 18, 2018




Pergunta clínica: A partir de que valores de pressão arterial sistólica se deve iniciar tratamento de forma a diminuir o risco de morte e os eventos cardiovasculares?  

Enquadramento: Apesar de se reconhecer que a hipertensão arterial é um importante fator de risco para a mortalidade e doença cardiovascular, o valor de pressão arterial a ser atingido com tratamento farmacológico ainda é alvo de debate, assim como o valor a partir do qual se deve iniciar tratamento.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Incluídas revisões sistemáticas anteriormente publicadas, identificadas a partir da PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews e Database of Abstracts of Review of Effect, bem como ensaios clínicos aleatorizados e controlados (RCTs) publicados após 1 de novembro de 2015 (pesquisa em fevereiro de 2017). RCTs considerados tinham seguimento mínimo de 1000 pacientes-ano, comparando fármacos hipotensores vs placebo ou objetivos de PA diferentes. Os seguintes outcomes foram avaliados: mortalidade para todas as causas, mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares major, doença coronária, AVC, insuficiência cardíaca e doença renal terminal. Ensaios foram agrupados em prevenção primária (se menos de 50% dos pacientes avaliados possuíam doença cardiovascular estabelecida ou doença aterosclerótica documentada) ou prevenção secundária (se mais de 50% tinha doença cardiovascular prévia).

Resultados: Incluídos 74 ensaios, com um total de 306.273 pacientes (60.1% sexo masculino, idade média 63.6 anos).  Em prevenção primária (51 ensaios), o valor tensional de base influencia a associação entre o tratamento hipotensor e os eventos cardiovasculares major. Se PAS≥160 mmHg, o tratamento hipotensor associou-se a redução do risco de mortalidade global (RR=0.93, 95% IC, 0.87-1.00) e de eventos cardiovasculares major (RR=0.78, 95% IC, 0.70-0.87). Se 140≤PAS≤159 mmHg, o tratamento associou-se a redução do risco de mortalidade global (RR=0.87, 95% IC, 0.75-1.00), mas a associação com eventos cardiovasculares major foi menos pronunciada (RR=0.88, 95% IC, 0.90-1.04); 3) Se PAS<140 mmHg, o tratamento hipotensor não se associou a redução de risco de mortalidade global ou por eventos cardiovasculares major. Em prevenção secundária, e considerando um valor base tensional de 138 mmHg, o tratamento hipotensor associou-se a redução de risco para eventos cardiovasculares major (RR=0.90, 95% IC, 0.84-0.97), não se registando diferenças significativas na sobrevivência.

Comentário: A salientar algumas limitações existentes, nomeadamente, viés ecológico, inclusão dicotómica nos níveis de prevenção de forma grosseira, inclusão de estudos patrocinados pela indústria cujos outcomes são mais favoráveis, falta de representação das mulheres em estudos de prevenção terciária (que os autores consideram como prevenção "secundária"). Apesar do acima exposto, a demonstração de benefício vem reforçar a importância da introdução de tratamento hipotensor se PAS≥140 mmHg. Com base na evidência científica que este artigo reúne, e reconhecendo o papel central dos cuidados de saúde primários na vigilância e controlo deste fator de risco cardiovascular, os Médicos de Família deverão refletir sobre a sua atuação e adequá-la, procurando exercer medicina baseada na evidência.

Artigo original: JAMA Intern Med

 Por Maria João Xará, USF Entre Margens 



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