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Recomendação USPSTF: rastreio de violência por parceiro íntimo

MGFamiliar ® - Sunday, March 17, 2019




Pergunta clínica: Nas mulheres em idade fértil, adultos vulneráveis e idosos o rastreio de violência por parceiro íntimo ou abuso é eficaz?

Desenho do estudo: Revisão da evidência realizada pela United States Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre o rastreio de violência por parceiro íntimo a mulheres em idade reprodutiva e abuso de adultos vulneráveis ou idosos, sem sinais e sintomas reconhecidos de abuso. Os estudos incluíam adolescentes e mulheres na faixa etária dos 40 anos. Foram utilizados vários instrumentos de rastreio: HARK (Humilliation, Afraid, Rape, Kick); HITS (Hurt, Insult, Threaten, Scream); E-HITS (Extended, Hurt/Insult/Threaten/Scream); PVS (Partner Violence Screen); WAST (Woman Abuse Screening Tool).

Resultados: O rastreio de violência por parceiro íntimo em mulheres em idade reprodutiva e fornecimento de aconselhamento ou encaminhamento de mulheres com resultados positivos para os serviços de apoio existentes tem mais benefício do que dano. Há evidência suficiente de que os instrumentos de rastreio disponíveis podem identificar a violência por parceiro íntimo em mulheres. Na ausência de instituições de apoio, os estudos realizados não demonstram evidência na eficácia de intervenções breves ou no fornecimento de informações sobre outras opções de apoio. O benefício dos serviços de apoio em vigor está essencialmente presente em estudos sobre mulheres grávidas ou pós-parto. A evidência científica atualmente disponível é insuficiente para avaliar o risco-benefício do rastreio para abuso de idosos e abuso de adultos vulneráveis.

Conclusões e recomendações: A USPSTF recomenda que os médicos façam o rastreio para violência por parceiro íntimo em mulheres em idade reprodutiva e forneçam aconselhamento e/ou encaminhem as mulheres, que apresentem resultados positivos, para os serviços de apoio existentes (Recomendação B). 

Comentário: Estudos sobre como prevenir a violência por parceiro íntimo e abuso de adultos vulneráveis e idosos são ainda muito limitados, havendo, por isso, necessidade de mais ações de sensibilização, mais programas de educação para a saúde de forma mais ampla na sociedade. É necessária ainda mais investigação em todas as áreas relacionadas com a precisão dos instrumentos de rastreio para homens, e ensaios clínicos que demonstrem eficácia dos rastreios e intervenções para violência por parceiro íntimo  no contexto dos cuidados primários em homens sem sinais e sintomas reconhecidos de abuso. Sendo a violência por parceiro íntimo, o abuso de adultos vulneráveis e idosos um problema de saúde pública, o seu rastreio deverá envolver diversos setores como a família, os cuidadores, a comunidade, os média, numa dimensão global, política e social.

Artigo original: JAMA

Por Filipa Jorge, USF Santa Luzia



Programa de Tai Chi previne quedas em idosos

MGFamiliar ® - Saturday, March 09, 2019




Pergunta clínica:  Em idosos com elevado risco de queda, a prática de Tai Chi modificado resulta num menor número de quedas?

População: Idosos com pelo menos uma queda nos últimos 12 meses ou com mobilidade limitada
Intervenção: Programa de Tai Chi modificado especificamente orientado para o equilíbrio e fortalecimento de idosos
Comparação: Prática de Tai Chi modificado  vs programa de múltiplos exercícios vs alongamentos
Outcome: Incidência de quedas

Desenho do estudo: Estudo randomizado controlado realizado em Oregon, EUA.  Foram selecionados idosos com pelo menos uma queda nos últimos 12 meses ou com mobilidade limitada, mas a viver em ambulatório. Os utentes foram aleatoriamente distribuídos por um dos três grupos. Em todos os grupos foram realizadas duas sessões de 60 minutos de atividade física por semana ao longo de 6 meses. Num grupo, a atividade física constou de um programa de Tai Chi Quan modificado, especialmente desenhado para idosos com o objetivo de promover o equilíbrio e o fortalecimento muscular. Noutro grupo, a atividade física constou de um programa de múltiplos exercícios (exercício aeróbico, força, alongamento e flexibilidade). No terceiro grupo, a atividade física era constituída apenas por exercícios de alongamentos. Marcador primário: incidência de quedas durante o período de intervenção, a qual foi avaliada mensalmente segundo diversas metodologias (calendário diário de quedas, chamada telefónica). Dos 670 participantes, a idade média era de 77 anos, 65% eram do sexo feminino.

Resultados: No decorrer dos 6 meses de intervenção, 48.4% dos participantes reportaram quedas, sendo o risco significativamente menor no grupo que realizou o Tai Chi modificado que no grupo de múltiplos exercícios (p=0.04), verificando-se que estes dois grupos apresentavam risco de queda significativa menor do que o grupo dos alongamentos (p<0.001). A redução do risco de queda face ao grupo dos alongamentos foi de 58% e 31%, respetivamente para o grupo do Tai Chi modificado e para o grupo de múltiplos exercícios. Ainda que tenha ocorrido um número significativamente menor de quedas com lesão grave no grupo do Tai Chi modificado face ao grupo dos alongamentos (8 vs 25; p=0.008), não se verificaram diferenças significativas em lesões graves decorrentes de quedas entre ambos os grupos.

Comentário: Estudo pertinente que comprova benefícios com a prática do Tai Chi modificado. Os próprios autores defendem que é um modelo facilmente aplicável e adotável na prática clínica e com francos benefícios no risco de queda.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por  Ana Aires, USF Alpha



Factores preditores de IRC após episódio de doença renal aguda

MGFamiliar ® - Wednesday, February 27, 2019




Pergunta clínica: Existem dados demográficos e/ou laboratoriais que permitam prever, em adultos, o risco de progressão para doença renal crónica após episódio de lesão renal aguda?

Objetivo: Desenvolver e validar um modelo preditivo para identificação dos pacientes em risco de progredir para doença renal crónica após episódio de lesão renal aguda no internamento.

Desenho de estudo: Estudo coorte. Incluídos 14958 participantes distribuídos por 3 coortes, a de derivação, a de validação interna e a de validação externa, sendo incluídos aqueles com taxa de filtração glomerular estimada anterior ao internamento superior a 45 ml/min/1.73m2 e que sobreviveram a internamento que cursou com lesão renal aguda (definida por um aumento na creatinina sérica durante o internamento > 0,3 mg/dl ou > 50% do valor basal antes do internamento). Outcome primário: presença de doença renal crónica definida como uma redução sustentada da taxa de filtração glomerular com valores inferiores a 30 ml/min/1.73m2 durante pelo menos três meses no ano após o internamento.

Resultados:  Incluídos 14958 participantes com uma média de idades de 66 a 69 anos, com 40 a 43% das mulheres, tendo uma creatinina basal média basal de 1.0 mg/dl e mais de 20% com lesão renal aguda estadio 2 ou 3 da classificação KDIGO. Desenvolveram doença renal crónica avançada 2.7% dos pacientes da coorte de derivação e 2.2% dos pacientes da coorte de validação externa. Na coorte de derivação, 6 variáveis foram associadas de forma independente com a probabilidade de progressão para doença renal crónica: idade avançada, género feminino, valor de creatinina basal mais elevado, albuminúria, maior gravidade da lesão renal aguda e valor da creatinina sérica à data da alta mais elevado. Nas coortes de validação, este modelo de 6 variáveis foi o que teve melhor desempenho e melhor capacidade de discriminação e de reclassificação.

Conclusão: Um score com 6 variáveis que usa variáveis demográficas e dados laboratoriais foi capaz de prever com precisão o risco de progressão para doença renal crónica após episódio de lesão renal aguda durante o internamento.

Comentário: As variáveis integradas neste modelo preditivo são variáveis demográficas e resultados de testes laboratoriais rapidamente disponíveis no momento da alta hospitalar e que podem ser incorporados em aplicações informáticas e em registos médicos electrónicos. Embora a fórmula tenha demonstrado excelente capacidade preditiva, não inclui outros factores de risco conhecidos para doença renal crónica que permitiriam refinar o modelo, como sejam a tensão arterial, a análise do sedimento urinário, a etiologia da lesão renal aguda e características do tratamento de substituição da função renal. Embora mais estudos sejam necessários, este instrumento constitui-se em mais um auxiliar no desafio clínico da continuidade de cuidados entre o hospital e a comunidade, sinalizando e estratificando o risco de progressão para doença renal crónica que pode guiar a orientação médica posterior na comunidade.

 

Artigo original: JAMA

 Por Ana Matias, USF Garcia de Orta 




Indução trabalho parto vs parto espontâneo

MGFamiliar ® - Sunday, February 03, 2019




Pergunta clínica: A indução do trabalho de parto às 39 semanas aumenta o risco de complicações perinatais ou maternas?

População: grávidas de baixo risco, nulíparas, sem contraindicação para parto vaginal, com feto único e apresentação cefálica, entre as 34 semanas e 0 dias e as 38 semanas e 6 dias
Intervenção:  indução do trabalho de parto (entre 39 semanas a 39 semanas e 4 dias)
Comparação: aguardar parto espontâneo até as 42 semanas e 2 dias
Outcome: morte perinatal ou complicações neonatais severas

Enquadramento: Entrar em trabalho de parto antes das 39 semanas e 0 dias de gestação sem indicação médica está associado a mais complicações perinatais. Se a gestação tiver 41 semanas ou mais, a indução do trabalho de parto é recomendada por aumento do risco perinatal.  Quando a gestação está entre as 39 semanas e 0 dias e as 40 semanas e 6 dias, na prática clínica evita-se a indução do trabalho de parto por falta de evidência científica de benefício e pela maior frequência de cesarianas ou de complicações maternas principalmente nas mulheres nulíparas. Contudo, estas conclusões têm origem em estudos observacionais onde a indução do parto é comparada com parto espontâneo e este tipo de comparação tem algumas limitações.

Desenho do estudo: Estudo randomizado, multicêntrico, controlado, com 2 grupos de estudo em 41 hospitais. Constituído por grávidas de baixo risco, nulíparas, sem contraindicação para parto vaginal, com feto único e apresentação cefálica, entre as 34 semanas e 0 dias e as 38 semanas e 6 dias. Seguimento de 2 grupos de grávidas, um para indução do trabalho de parto entre as 39 semanas e 0 dias e as 39 semanas e 4 dias, e outro para aguardar parto espontâneo até as 42 semanas e 2 dias. O outcome primário é a morte perinatal ou complicações neonatais severas, como a morte perinatal, a necessidade de suporte respiratório nas 72horas pós-parto, APGAR 3, encefalopatia isquémica por hipoxia, infeção (sepsis ou pneumonia), síndrome aspiração de mecónio, trauma durante parto, hemorragia intracraniana, hipotensão com necessidade terapêutica. O outcome secundário é a realização de cesariana.

Resultados: Um total de 3062 grávidas foram alocadas ao grupo para indução de parto e 3044 ao grupo para aguardar trabalho de parto espontâneo. O outcome primário ocorreu em 4.3% dos recém-nascidos do grupo de indução e 5.4% no grupo a aguardar trabalho parto. Os recém-nascidos pertencentes ao grupo de indução também tiveram uma menor necessidade de suporte respiratório e menor duração dos internamentos hospitalares. Os outros outcomes primários foram similares nos dois grupos. A frequência de cesariana foi significativamente menor no grupo de indução, quando comparado com o grupo que aguardou trabalho de parto (18.6% para 22.2%). O grupo de mulheres que induziram trabalho de parto tiveram menos alterações hipertensivas do que as mulheres que aguardavam trabalho de parto espontâneo (9,1% vs. 14,1%), e tiveram menos dor durante o trabalho de parto. Embora estas diferenças sejam diminutas, são estatisticamente relevantes. Por fim, o grupo de indução esteve mais tempo em trabalho de parto.

Comentário: Relativamente ao desfecho do outcome primário, a diferença quando comprados os dois grupos não foi significativa. Apesar do descrito anteriormente, o risco relativo foi 20% menor no grupo de indução do que no grupo expectante, o que sugere que a indução do trabalho de parto não está associada a um maior risco de doença perinatal. A indução do trabalho de parto está associada a uma diminuição significativa de cesariana e de alterações hipertensivas. Este estudo contraria múltiplos estudos observacionais que sugerem que a indução do trabalho de parto está associada ao aumento risco de complicações maternas e perinatais.

Artigo original: N Engl J Med

Por Ana Cunha, UCSP S Neutel   










Fiabilidade do BNP no diagnóstico de insuficiência cardíaca em ambulatório

MGFamiliar ® - Monday, January 28, 2019




Pergunta clínica: Em doentes seguidos em cuidados de saúde primários, qual o papel do teste point-of-care do peptídeo natriurético no diagnóstico da insuficiência cardíaca?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise de artigos publicados até 31 de março de 2017. Os estudos elegíveis avaliaram o teste point-of-care do peptídeo natriurético tipo B (BNP) ou o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) para diagnóstico de insuficiência cardíaca crónica, comparando com qualquer padrão de referência relevante, incluindo ecocardiografia, exame clínico ou a combinações destes, em doentes adultos.

Resultados: 42 publicações de 39 estudos individuais cumpriram os critérios de inclusão e 40 publicações de 37 estudos foram incluídas na análise. Dos 37 estudos, 30 avaliaram o teste point-of-care do BNP e 7 avaliaram o teste NT-proBNP. Desses estudos, 15 foram realizados em ambulatório em populações com baixa prevalência de insuficiência cardíaca crónica. Cinco estudos foram realizados nos cuidados de saúde primários (CSP). Para valores > 100 pg/mL, a sensibilidade do BNP foi de 0,95 (intervalo de confiança de 95% 0,90 a 0,98) a 100 pg/mL. Nos valores <100 pg/mL, a sensibilidade variou de 0,46 a 0,97 e a especificidade de 0,31 a 0,98. Estudos em cuidados de saúde primários que usaram o teste do NT-proBNP relataram uma sensibilidade de 0,99 (0,57 a 1,00) e especificidade de 0,60 (0,44 a 0,74) a 135 pg/mL. Não houve diferença estatisticamente significativa na precisão diagnóstica entre os testes BNP e NT-proBNP.

Conclusão: A sensibilidade do peptídeo natriurético (BNP) é elevada, pelo que este poderá ser um bom teste a usar para excluir a hipótese de insuficiência cardíaca em pacientes nos Cuidados de Saúde Primários. Isto, usando, pelo menos, o limiar de 100 pg/mL. A especificidade foi muito variável e relativamente baixa, pelo que este teste apresenta limitações no que concerne à sua capacidade de confirmação do diagnóstico de insuficiência cardíaca.

Comentário: Os equipamentos point-of-care são sistemas de fácil utilização para realização de testes junto do doentes e confirmação do diagnósticos de certas patologias. Esta revisão sistemática e meta-análise foi a primeira a focar a temática do point-of-care do péptido natriurético para a insuficiência cardíaca crónica ao nível dos cuidados de saúde primários. No entanto, os resultados foram variáveis, não sendo ainda claro se estes testes poderiam ser utilizados para exclusão de insuficiência cardíaca crónica no contexto dos cuidados de saúde primários. Por outro lado, nenhum dos estudos avaliou se o uso do teste point-of-care conduziu a melhores resultados para os pacientes. Dada a falta de estudos a este nível de cuidados e possíveis limitações metodológicas nos estudos incluídos nesta revisão, são necessários outros estudos, em larga escala, para avaliar o papel do teste point-of-care do peptídeo natriurético e clarificar os limiares apropriados, de modo a melhorar os cuidados de doentes com suspeita ou insuficiência cardíaca crónica.

Artigo original: BMJ

Por Ana Fontes, USF Uma Ponte para a Saúde  




Tratamento da hipertensão arterial apenas se justifica a partir de 140 mmHg

MGFamiliar ® - Saturday, January 19, 2019





Pergunta clínica: A partir de que valor de pressão arterial sistólica devemos iniciar tratamento? Por outras palavras, a partir de que valor de pressão arterial sistólica o tratamento contribuí para reduzir a morbi-mortalidade cardiovascular e cerebrovascular?

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise. A pesquisa incluiu estudos randomizados e controlados com pelo menos 1000 pacientes-ano  que comparavam tratamento farmacológico vs placebo ou que comparavam diferentes metas de pressão arterial.

Resultados: Foram incluídos 74 estudos envolvendo um total de 306.273 pacientes (60,1% homens; idade média 63,6 anos). Em doentes sem doença cardíaca pré-existente, isto é, em prevenção primária, a diminuição da pressão arterial sistólica que era inicialmente superior a 140mmHg diminuiu o risco de morte (risco relativo(RR)=0.93, 95%; 0.88-1.0 se pressão arterial sistólica < 160mmHg; RR=0.87, 0.75-1.00 se pressão arterial sistólica 140-159mmHg) e de eventos cardiovasculares (RR=0.78, 0.7-0.87 se pressão arterial sistólica > 160mmHg; RR=0.88, 0.8-0.96 se pressão arterial sistólica 140-159mmHg). Nos pacientes que iniciaram o tratamento com valores inferiores a 140mmHg, não se verificou alteração no que concerne à morbilidade ou mortalidade. Nos pacientes com doença coronária prévia e uma pressão arterial sistólica média de 138mmHg, o tratamento reduziu o risco de novos eventos cardiovasculares major (RR = 0.9; 0.84-0.97). No entanto, não prolongaram a vida. Segundo os autores, houve um alto grau de heterogeneidade entre os resultados desses ensaios que acabaram por reduzir a confiança nos resultados, ressaltando a existência de viés de publicação em estudos que avaliaram o efeito em eventos cardiovasculares major, isto é, os estudos que não mostraram diferenças não foram publicados.

Conclusão: A redução da pressão arterial sistólica para valores superiores a 140mmHg está associada a redução da mortalidade e risco de doença cardiovascular. O tratamento anti-hipertensivo para valores pressão arterial sistólica inferiores a 140 mmHg não esteve associado a protecção adicional, excepto em doentes com doença coronária prévia.

Comentário: Estes resultados devem ser enquadrados com a leitura crítica do estudo SPRINT e orientações deste ano. Recomendamos a leitura complementar e a audição deste podcast. A salientar que no estudo SPRINT, o uso, em condições de "laboratório", de medidores automatizados terão resultado em leituras 10-20 mmHg inferiores às leituras habituais do consultório, pelo que o os 120mmHg do estudo SPRINT não andarão, no mundo real, muito longe dos 140 mmHg. Esta revisão sistemática é muito relevante numa perspetiva da prescrição racional em que o foco principal deve ser o ganho em saúde para o doente.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Carlos Santos, USF Alcaides de Faria





Atividade física reduz risco de depressão

MGFamiliar ® - Saturday, December 29, 2018




Pergunta clínica: A prática de atividade física está associada a um menor risco de desenvolvimento de depressão?

Enquadramento: As perturbações depressivas constituem a segunda causa de carga global de morbilidade, contribuindo também para um aumento dos custos associados à saúde e mortalidade prematura. Devido ao impacto desta patologia, é fundamental a identificação de estratégias que possam reduzir a sua incidência. Um fator de risco potencialmente modificável para o desenvolvimento de depressão é o baixo nível de atividade física.

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise de estudos de coorte prospetivos com o objetivo de avaliar o papel da atividade física na redução do risco de incidência de depressão. Foram selecionados estudos com pelo menos um ano de seguimento que incluíam participantes de todas as idades que inicialmente não apresentavam diagnóstico de depressão ou sintomas depressivos, sendo avaliado o seu nível de atividade física através de um questionário de auto-avaliação; o outcome definia-se como o aparecimento de sintomas depressivos ou diagnóstico de depressão ao fim de um determinado tempo de seguimento.

Resultados: Foram incluídos 49 estudos (n=266.939, 47% de participantes do género masculino) com tempo de seguimento médio de 7.4 anos, sendo a avaliação da qualidade média dos estudos incluídos moderada a alta. Verificou-se que os participantes com maiores níveis de atividade física (>150 minutos semanais de atividade moderada a intensa) apresentaram menor probabilidade de incidência de depressão comparativamente aos que apresentavam níveis mais baixos de atividade física (OR=0.83; 95% CI=0.79,0.88; p<0.001). Este efeito protetor foi verificado em todas as regiões geográficas (Ásia, Europa, América do Norte e Oceânia) e idades (subgrupos de <18 anos, 18-65 anos e >65 anos). Foram considerados vários potenciais confundidores como idade, género, IMC, tabagismo e sintomas sub-depressivos basais, sem alteração significativa dos resultados. Foram ainda avaliados alguns fatores variáveis nos diferentes estudos como tamanho da amostra, ano de publicação, tempo de seguimento, número de pessoas-ano, percentagem de indivíduos do género masculino, número de co-variáveis incluídas e qualidade do estudo, sendo que nenhum destes parâmetros demonstrou um impacto significativo na associação entre a prática de exercício físico e a redução da incidência de depressão.

Comentário: A depressão é uma patologia muito frequente e com um elevado impacto na qualidade de vida. Este estudo aponta para a possibilidade da sua prevenção, nomeadamente através da promoção da prática de atividade física. Estudos posteriores poderão ser desenvolvidos de forma a perceber se o exercício físico apresenta igualmente um efeito protetor em doentes com risco basal aumentado de depressão.

Artigo original: Am J Psychiatry

Por Ana Pinho, UCSP Chaves IB



Revisão USPSTF: rastreio de doença coronária por ECG

MGFamiliar ® - Tuesday, December 11, 2018




Pergunta clínica: Em adultos assintomáticos e com baixo risco cardiovascular, o rastreio de doença coronária por ECG traz mais benefício do que dano?

Enquadramento: As doenças cardiovasculares são a causa mais comum de morte nos Estados Unidos da América. A prevenção de eventos cardiovasculares através da modificação de fatores de risco é atualmente determinada pela avaliação de risco de doença cardiovascular com ferramentas como o Framingham Risk Score ou o Pooled Cohort Equations. Em 2012, a United States Preventive Services Task Force emitiu um parecer contra o rastreio de doença coronária com ECG em adultos de baixo risco.

Desenho do estudo: Revisão da evidência pela United States Preventive Services Task Force.

Resultados: Para adultos assintomáticos e com baixo risco de eventos cardiovasculares (risco a 10 anos < 10%), é muito pouco provável que as informações do ECG (em repouso ou de exercício) resultem numa mudança na categoria de risco do doente, avaliada pelos scores de risco. Possíveis danos estão associados ao rastreio com ECG de repouso ou de exercício, especificamente os potenciais efeitos adversos de testes invasivos subsequentes. Para adultos assintomáticos com risco intermédio ou alto para doença cardiovascular a evidência disponível é insuficiente para determinar até que ponto as informações do ECG em repouso ou de exercício complementam os modelos atuais de avaliação de risco de doença cardiovascular.

Conclusão: A United States Preventive Services Task Force não recomenda o rastreio com ECG em repouso ou exercício para prevenir eventos cardiovasculares em adultos assintomáticos com baixo risco (Força de Recomendação D). A evidência disponível é insuficiente para concluir relativamente ao risco-benefício do rastreio com ECG de repouso ou de exercício na prevenção de eventos cardiovasculares em adultos assintomáticos com risco cardiovascular intermédio ou alto.

Comentário:  O ECG, pode levar à realização de outros exames e procedimentos invasivos, que em última análise nada contribuem para a melhoria do prognóstico do doente. A aplicação de escalas de risco, envolvendo o doente neste processo, pode constituir uma oportunidade para demonstrar quais os fatores que influenciam o seu maior ou menor risco, podendo motivar o cidadão para um estilo de vida saudável.

Artigo original: JAMA

Por Andreia Ramalho, USF Sobreda 



Incidência e causas de morte súbita cardíaca em jovens atletas

MGFamiliar ® - Wednesday, November 28, 2018




Pergunta clínica: Qual a incidência e quais as causas de morte súbita cardíaca em jovens atletas?

Enquadramento: A morte súbita cardíaca em jovens atletas aparentemente saudáveis é um acontecimento devastador, e leva a repensar as estratégias preventivas, nomeadamente o papel do rastreio cardíaco nesta população. A ausência de um registo sistematizado destes casos constitui um entrave à determinação da sua incidência. A associação de futebol britânica implementou um programa de rastreio para jovens atletas. O objetivo deste estudo foi determinar a incidência e as causas de morte súbita cardíaca nos jogadores de futebol adolescentes do Reino Unido.

Desenho do estudo: Estudo prospectivo longitudinal, com 20 anos de seguimento. Entre 1/1/1996 e 31/12/2016 foram submetidos a rastreio cardíaco 11168 jovens atletas de 92 clubes, com idade entre os 15 e os 17 anos, com elevada performance nos últimos 5 anos (todos tinham recebido bolsas de estudo, tendo em vista a progressão para uma carreira profissional). A avaliação incluiu história clínica, exame objetivo, eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e ecocardiograma. De acordo com o rastreio, cada atleta foi classificado como “normal”, “doença cardíaca detetada”, ou “avaliação adicional requerida” (anomalias que implicavam a investigação de doença cardíaca). A investigação adicional foi levada a cabo em centros especializados, com critérios de diagnóstico bem definidos. Após categorização da amostra, os atletas com anomalias associadas a morte súbita cardíaca foram aconselhados a abandonar o desporto competitivo de acordo com as orientações da European Society of Cardiology e da American Heart Association. O registo das mortes foi assegurado através de relato voluntário à associação de futebol pelos clubes. Foi ainda enviado um pedido aos profissionais de saúde dos clubes para reportar as mortes por todas as causas, e desde 2005 foi feita pesquisa informática para eventual deteção de casos não reportados. Foram obtidas todas as certidões de óbito, e todos os casos de morte súbita cardíaca foram submetidos a autópsia, com confirmação diagnóstica.

Resultados: Durante um período de 20 anos, 11168 atletas (95% meninos) foram rastreados através da anamnese, exame físico, ECG e ecocardiograma. Um total de 820 atletas (7%) necessitou de avaliação adicional que pode ter incluído a prova de esforço, o Holter de 24 horas, a ressonância magnética cardíaca ou um estudo eletrofisiológico. Em 42 atletas, detetou-se anomalias normalmente associadas à morte cardíaca, destacando-se o síndrome de Wolff-Parkinson-White (n = 26) e a cardiomiopatia hipertrófica (n = 5). Em 225 (2%) atletas, detetaram-se outras patologias cardíacas, destacando-se a válvula aórtica bicúspide, comunicação interauricular, regurgitação aórtica, prolapso da válvula mitral ou persistência do canal arterial.  Enquanto que, no global, o ecocardiograma foi o teste que mais anomalias detetou (237 dos 267 problemas cardíacos totais), o ECG detectou 36 dos 42 casos de anomalias normalmente associadas à morte cardíaca. Contudo, apenas em dois casos o ecocardiograma foi o único exame a detetar a anomalia, isto tendo em consideração a restante avaliação que incluiu a história clínica, o exame físico e o ECG.  Os atletas com anomalias normalmente associadas à morte cardíaca foram aconselhados a efectuar o respectivo tratamento, se possível, antes de voltar a jogar, e, se não fosse possível, foramaconselhados a abandonar a competição desportiva. Durante os cerca de 118.000 pessoas-ano de acompanhamento, verificaram-se 8 mortes cardíacas súbitas. Duas destas mortes ocorreram em atletas com cardiomiopatia detectada, mas que, contrariando o aconselhamento recebido, se mantiveram a jogar futebol. Uma destas 8 mortes deveu-se a uma arritmia súbita e as restantes 5 tinham uma cardiomiopatia que não estava presente ou não havia sido detectada nos rastreios efectuados. A taxa de morte súbita cardíaca foi de aproximadamente 7 por 100.000 pessoas-ano. Embora a morte súbita cardíaca tenha sido responsável por 35% das mortes nestes jovens atletas, os acidentes automobilísticos foram responsáveis ​​por 30% das mortes, doenças oncológicas por 22% e a overdose de drogas e o suicídio por 13% das mortes. 

Comentário: Apesar de muito pertinente, este estudo apresenta algumas limitações. Os dados relativos à mortalidade dependeram essencialmente do reporte dos casos pelos clubes. O único outcome avaliado quanto ao desfecho foi a mortalidade, sem menção de casos de miocardiopatia detetados após o rastreio inicial ou de sobreviventes de paragem cardiorespiratória. Por último, a população estudada era formada por atletas muito jovens e com excelente capacidade física, o que pode subestimar a carga das doenças cardíacas e a prevalência de morte súbita cardíaca em atletas mais velhos ou com menor capacidade. No que toca à aplicabilidade do rastreio realizado, os resultados em saúde podem parecer modestos, nomeadamente pela elevada incidência de casos de morte súbita cardíaca em atletas com rastreio prévio normal (dos 8 casos de morte súbita cardíaca, 6 tinham rastreio normal), além dos elevados custos. O ECG teve elevada sensibilidade na deteção de algumas anomalias. O rastreio limitado à história clínica, ao exame físico e ao ECG detectará aproximadamente 90% ou mais dos atletas com risco de morte súbita cardíaca.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sara Coelho, USF Mondego




American College of Physicians revê valores-alvo da HbA1c

MGFamiliar ® - Monday, November 26, 2018






Pergunta clínica: No tratamento de adultos com diabetes tipo 2, quais os valores-alvo de HbA1c a atingir?


Desenho do estudo:
Revisão de normas de orientação publicadas em inglês relativas a 
valores-alvo de hemoglobina A1c em adultos com diabetes tipo 2. Pesquisa na National Guideline Clearinghouse and the Guidelines International Network”. Foram também pesquisadas as guidelines das seguintes organizações: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology; American Diabetes Association, Scottish Intercollegiate Guidelines Network e a U.S. Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Excluídas normas relativas a diabetes gestacional


Resultados:
Foram identificadas e classificadas seis normas de orientação.


Conclusão:

Recomendação 1: Os objetivos de controlo glicémico devem ser personalizados com base na discussão dos riscos e benefícios da farmacoterapia, preferências do doente, condição geral de saúde e esperança média de vida, consequências e custo dos cuidados.

Recomendação 2: O objetivo glicémico para a generalidade dos doentes serão valores de HbA1c entre 7% e 8%.

Recomendação 3: Deverá ser considerado rever e não intensificar o tratamento em doentes com níveis de HbA1c < 6.5%.

Recomendação 4: Doentes com diabetes tipo 2 com doença crónica (demência, cancro, doença renal terminal, DPOC severa ou insuficiência cardíaca congestiva), uma esperança média de vida inferior a 10 anos por idade avançada (≥ 80 anos) ou residência em lar, deverão ser tratados para minimizar os sintomas relacionados com a hiperglicemia, evitando níveis-alvo de HbA1c, uma vez que os riscos superam os benefícios nesta população.


Comentário:
O caráter inovador destas normas reside no facto de haver um certo relaxamento face aos valores-alvo. Estas normas de orientação enfatizam a importância da decisão terapêutica partilhada e individualizada, tendo em conta a multimorbilidade e características do doente, ao invés do foco em valores estanques de HbA1c. Apesar de focadas no tratamento farmacológico, estas recomendações enfatizam que valores-alvo baixos serão apropriados se obtidos através de alterações de estilo de vida, deixando uma nota relativa à importância do aconselhamento dietético e prescrição de exercício físico, assim como da cessação tabágica, controlo da tensão arterial e perfil lipídico para obtenção de um controlo glicémico adequado e prevenção de sequelas macrovasculares.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Cláudia Silva, USF Prado 





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