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Quando se interrompe o rastreio de cancro: como comunicar?

MGFamiliar ® - Tuesday, May 08, 2018




Pergunta clínica: Como é que os idosos reagem à sugestão de interromper o rastreio de cancro com o aproximar do fim de vida?

Enquadramento: Os idosos, com esperança de vida reduzida são frequentemente rastreados para o cancro, apesar de isso poder acarretar algum dano, sem se traduzir em benefício clínico significativo.

Desenho do estudo: Realização de entrevistas semiestruturadas a 40 idosos (média de idade de 75,7 anos). Antes da recolha das respostas todos os participantes foram esclarecidos sobre as vantagens e desvantagens do rastreio dos cancros mais prevalentes. Foram também informados que, para alguém com uma esperança média de vida inferior a 10 anos, o rastreio pode não ser benéfico e causar dano. Os idosos foram questionados sobre quais seriam os factores que teriam em conta para interromper o rastreio regular. Foram indagados sobre como reagiriam perante um médico que sugerisse a interrupção do rastreio.

Resultados: Os idosos entrevistados referiram que aceitariam a interrupção do rastreio de cancro especialmente no contexto de uma relação terapêutica de confiança. A maioria aceita que se tenha em consideração a idade e o estado de saúde para individualizar a decisão de rastrear ou não. Quase todos os participantes se opuseram a uma declaração sobre não recomendar o rastreio de cancro em pessoas com expectativa de vida limitada, já que habitualmente julgam que os médicos não podem prever com precisão a expectativa de vida. Os idosos preferiram que os clínicos explicassem uma recomendação para parar o rastreio, incorporando o estado de saúde individual, mas dividem-se sobre se a expectativa de vida deveria ser mencionada. A formulação específica da expectativa de vida foi tida como importante. Muitos sentiram como inadequada a frase "pode não viver o suficiente para beneficiar deste teste" em comparação com a mensagem "este teste não o ajudaria a viver mais tempo".

Conclusão: Embora as orientações recomendem referir a expectativa de vida ao informar sobre o rastreio do cancro, os idosos entrevistados não consideram esse dado relevante e preferem que o médico não refira a expectativa de vida como motivo para parar o rastreio.

Comentário: Este estudo pode, ao salientar as preferências dos idosos, contribuir para melhorar a comunicação médico-doente no âmbito da prevenção quaternária.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Ana Luisa Pires, USF Terras de Santa Maria  


Cancro da próstata localizado: prostatectomia vs vigilância

MGFamiliar ® - Tuesday, April 17, 2018




Pergunta clínica: Os doentes com carcinoma prostático localizado devem ser submetidos a prostatectomia radical ou a vigilância clínica? Quais são as consequências da cirurgia a longo prazo?

População: homens com carcinoma prostático localizado com idade inferior ou igual a 75 anos e com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos

Intervenção: prostatectomia radical 

Comparação: prostatectomia radical vs vigilância

Outcomes:  mortalidade por qualquer causa e mortalidade específica por cancro da próstata

Enquadramento: Estudos prévios não identificaram diferenças na mortalidade entre homens submetidos a cirurgia por carcinoma prostático localizado e aqueles em que se optou por uma atitude expectante de vigilância clínica. Permanece alguma incerteza relativamente aos resultados a longo termo. 

Desenho do estudo: Ensaio clínico multicêntrico prospetivo e randomizado. Critérios de inclusão: homens com carcinoma prostático localizado (T1T2NxM0), com 75 ou menos anos de idade e com uma esperança de vida de pelo menos 10 anos. Estes pacientes foram aleatoriamente distribuídos para prostatectomia radical ou vigilância. O ensaio decorreu entre novembro de 1994 e agosto de 2014. O marcador (outcome) primário em estudo foi a mortalidade por qualquer causa, sendo o marcador (outcome) secundário a mortalidade por cancro da próstata. Foram estudadas ainda a progressão da doença e a ocorrência de complicações como incontinência urinária e disfunção sexual.

Resultados: 731 homens incluídos no inicio do estudo. Durante o período de 19.5 anos de acompanhamento (mediana de 12.5 anos), faleceram 223 dos 364 homens alocados para cirurgia (61.3%) e 245 dos 367 alocados para vigilância (66.8%), traduzindo uma diminuição do risco absoluto de mortalidade por qualquer causa de 5.5 pontos percentuais. A morte por cancro da próstata ocorreu em 7.4% naqueles submetidos a cirurgia e em 11.4% daqueles mantidos em observação. Tanto a mortalidade global como a mortalidade específica por cancro prostático não foram significativamente inferiores nos homens submetidos a prostatectomia radical comparativamente com os mantidos em vigilância. A sobrevida média foi de 13.0 anos com a cirurgia e de 12.4 anos com vigilância. Quando foram analisados subgrupos de acordo com o valor do antigénio específico da Próstata (PSA) e de acordo com o grau histológico do tumor, a abordagem cirúrgica parece associar-se a menor mortalidade global em homens com PSA>10 µg/ml ou naqueles com tumores de risco histológico intermédio. Tratamento por progressão da doença foi menos frequente com a cirurgia que com a vigilância (40.9% versus 68.4%). Porém, a progressão foi maioritariamente local e assintomática. A necessidade de prescrição de terapêutica para incontinência urinária (17.3 VS 4.4%) e disfunção erétil (14.6 VS 5.4%) foi mais frequente nos homens submetidos a prostatectomia.

Conclusão: No carcinoma prostático localizado, a prostatectomia radical não se associa com diminuição da mortalidade global ou relacionada com o cancro da próstata comparativamente com uma atitude de vigilância e ao fim de 20 anos de acompanhamento. A cirurgia associou-se com aumento da incontinência urinária e disfunção sexual a longo termo, e com menor risco de progressão da doença com tratamento subsequente, sendo maioritariamente progressão local e assintomática/bioquímica.

Comentário: Este estudo demonstra que nos carcinomas prostáticos localizados, a prostatectomia radical não se associada com um benefício significativo da mortalidade global ou por cancro da próstata. Apesar da diferença relativa na mortalidade objetivada entre ambas as abordagens aparentar ser considerável (risco relativo), em termos de risco absoluto traduz-se por uma pequena diferença (inferiores a 6 pontos percentuais). Estes resultados são consistentes com os publicados em outros estudos, como o Scandinavian Prostate Cancer Group Study  ou o Prostate Testing for Cancer and Treatment Trial. Referir ainda que embora apenas 9.4% dos homens em estudo tenham morrido devido ao carcinoma prostático, foram frequentes a ocorrência de disfunção erétil, disfunção sexual e incontinência urinária, sobretudo naqueles submetidos a prostatectomia radical. Esta investigação alerta para um eventual sobretratamento cirúrgico em homens com carcinoma prostático localizado.

Artigo original: NEJM

Por Albino Martins, USF S. Lourenço 





Contraceção hormonal e o risco de cancro da mama

MGFamiliar ® - Wednesday, April 04, 2018



Pergunta clínica: O uso da contraceção hormonal atual aumenta o risco de desenvolver cancro da mama?

Enquadramento: Estudos prévios identificaram a associação entre o uso de contraceção hormonal e o desenvolvimento de cancro da mama. Mas, na maioria destes, os dados são antigos, são usadas doses mais elevadas de estrogénios, não incluem os novos progestativos e apenas incluem contraceptivos orais.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospectivo nacional (Dinamarca) que incluiu mulheres com idade entre 15 a 49 anos sem antecedentes de cancro, tromboembolismo venoso e que não tinham sido tratadas para infertilidade.

Resultados: Em 1.800.000 mulheres, que foram seguidas uma média de 10,9 anos (corresponde a um total de 19.600.000 pessoas-ano), ocorreram 11.517 casos de cancro da mama. Quando comparado com as mulheres que nunca utilizaram contraceção hormonal, o risco relativo de desenvolver cancro da mama entre todas as atuais e as recentes utilizadoras foi de 1,20 (IC 95% [1,14 – 1,26]). Este risco aumentou de 1,09 (IC 95% [0,96 – 1,23]) nas mulheres com menos de um ano de uso para 1,38 (IC 95% [1,26 – 1,51]) nas mulheres com mais de 10 anos de uso de contraceção hormonal (P=0,002). Após descontinuação da contraceção hormonal, o risco de desenvolver cancro da mama continuou a ser maior nas mulheres que utilizaram contraceção hormonal por 5 ou mais anos, quando comparado com o das mulheres que não usaram contraceção hormonal. As estimativas de risco associado ao uso atual ou recente de vários contraceptivos orais estro-progestativos variaram entre 1,0 e 1,6. Mulheres que actualmente ou recentemente utilizaram sistemas intrauterinos progestativos também tiveram maior risco de desenvolver cancro da mama, quando comparado com o das mulheres que nunca usaram contraceção hormonal (risco relativo 1,21; IC 95% [1,11 – 1,33]).

O aumento absoluto global do número de cancros da mama diagnosticados entre as atuais e recentes utilizadoras de qualquer tipo de contraceção hormonal foi de 13 (IC 95% [10 – 16]) por cada 100.000 pessoas-ano ou, aproximadamente, 1 caso extra de cancro da mama por cada 7.690 mulheres que utilizem contracção hormonal durante 1 ano.

Conclusão: O risco de desenvolver cancro da mama foi maior nas mulheres que atual ou recentemente começaram a utilizar contraceptivos hormonais modernos, quando comparado com o risco das mulheres que nunca utilizaram contraceção hormonal. Este risco foi maior quanto maior o tempo de uso da contraceção hormonal. Contudo, o aumento absoluto de risco é pequeno.

Comentário: Este artigo traz informação relevante face aos recentes contraceptivos hormonais disponíveis, pelo que é útil para a escolha do método contracetivo das utentes na consulta de planeamento familiar, salientando a importância da decisão médica partilhada. Não obstante, a conclusão acima descrita necessita de uma leitura crítica. O aumento do risco deve ter em conta o facto da incidência ser baixa nas mulheres mais jovens. Para as mulheres seguidas o aumento absoluto do risco global é de 13 /100.000. Mas nas mulheres com idade inferior a 35 anos é de apenas 2/100.000. É preciso ter em conta os benefícios da contraceção hormonal oral. Para além de ser um meio eficaz de planeamento familiar, existem benefícios para as mulheres com dismenorreia ou menorragia e redução do risco de cancro do ovário e endométrio, por exemplo.

Artigo original: N Engl J Med

Por Ana Sequeira, USF Lethes 




Gripe aumenta risco de enfarte agudo do miocárdio

MGFamiliar ® - Sunday, March 25, 2018



Pergunta clínica: A ocorrência da infeção por gripe aumenta o risco de enfarte agudo do miocárdio?

Enquadramento: A doença cardíaca isquémica continua a ser uma das principais causas de morte no mundo. Vários estudos de caso-controlo e de casos autocontrolados mostraram uma associação entre a observação médica por infeções agudas do trato respiratório e os eventos cardiovasculares agudos. Porém, nesses estudos foram utilizados métodos poucos específicos para o diagnóstico da infeção com maior suscetibilidade para eventuais enviesamentos. Neste estudo, a infeção pelo vírus da gripe foi sempre confirmada por análise laboratorial.

Desenho do estudo: Foi utilizada uma série de casos autocontrolados de modo a avaliar a associação entre hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio e a infeção pelo vírus influenza confirmada laboratorialmente. Foram consultados os registos informáticos e laboratoriais de indivíduos com 35 ou mais anos, residentes no Ontário (Canadá) e testados para um ou mais vírus respiratórios. Os primeiros 7 dias após a colheita da amostra para análise foram definidos como o intervalo de risco e o intervalo de controlo corresponde às 52 semanas antes e às 51 semanas após o intervalo de risco.

Resultados: Foram identificadas 364 hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio no período das 52 semanas antes e nas 52 semanas após um teste positivo para influenza. Destes, 20 (20.0 admissões por semana) ocorreram durante o intervalo de risco e as restantes 344 admissões (3.3 admissões por semana) ocorreram durante o intervalo de controlo. A taxa de incidência para uma admissão por enfarte agudo do miocárdio durante o intervalo de risco foi 6.05 (Intervalo de confiança [IC] de 95%, 3.86 a 9.50) quando comparado com o intervalo de controlo. Não foi observado um aumento da incidência após o intervalo de risco. A taxa de incidência por enfarte agudo do miocárdio no intervalo de risco para a influenza B foi 10.11 (IC 95%, 4.37 a 23.38) e para o vírus influenza A foi 5.17 (IC95%, 3.02 a 8.84). Para o vírus sincicial respiratório e outros vírus, a taxa de incidência foi 3.51 (IC 95%, 1.11 a 11.12) e 2.77 (IC 95%, 1.23 a 6.24), respetivamente.

Conclusão: Os autores identificaram uma associação significativa entre as infeções por vírus do trato respiratório e o enfarte agudo do miocárdio, especialmente para os vírus influenza.

Comentário: Este estudo, em concordância com trabalhos já publicados anteriormente, vem alertar para o aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio após uma infeção vírica respiratória, alertando para a importância da promoção de medidas preventivas, sendo a vacinação dos grupos de risco uma delas. Porém, apesar de neste estudo a taxa de vacinação ser apenas 31% e não ter sido encontrado diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos que foram vacinados e os não vacinados, os autores alertam que este trabalho não tinha como objetivo avaliar a efetividade da vacinação. Deste estudo, resulta também a necessidade de uma vigilância mais cuidada nos pacientes de alto risco cardiovascular nos períodos em que são acometidos pela infeção da gripe. Com alguma frequência, encontramos pacientes na prática clínica que, quanto estão com gripe, suspendem a sua medicação habitual, o que aumenta ainda mais a sua suscetibilidade para os eventos cardiovasculares.

Artigo original: N Engl J Med

 Por Pedro Pereira, Centro de Saúde de Machico 





Terceira dose de VASPR durante surto de parotidite

MGFamiliar ® - Monday, March 19, 2018




Pergunta clínica: Será que a inoculação de uma terceira dose da vacina contra sarampo, parotidite epidémica e rubéola (VASPR), durante um surto de parotidite epidémica, reduz a probabilidade de infeção subsequente?

Enquadramento: Nos Estados Unidos da América é frequente a existência de surtos de parotidite entre a população estudantil de universidades e colégios, apesar de taxas superiores a 90% de vacinação prévia para a parotidite epidémica com duas doses, integrada no plano nacional de vacinação. O efeito de uma terceira dose da vacina VASPR na tentativa de controlo de um surto de parotidite epidémica é desconhecido.

Desenho do estudo: Durante um surto entre estudantes vacinados na Universidade de Iowa, nos Estados Unidos da América, os profissionais de saúde da instituição implementaram uma campanha de vacinação com VASPR de uma forma generalizada. Foi então avaliada a eficácia de uma terceira dose no controlo de um surto e foi também avaliada a imunidade decrescente após a vacinação (primeiras duas doses). Foi utilizado o teste exato de Fisher para comparar as taxas de ataque não ajustadas, de acordo com o número de doses inoculadas e o número de anos desde a inoculação da segunda dose de VASPR. Foi utilizado o modelo multivariável de regressão de Cox dependente do tempo, para avaliar a eficácia da vacina, de acordo com o número de doses inoculadas (três versus duas doses e duas versus nenhuma dose) depois do ajuste para o número de anos desde a segunda dose.

Resultados: Dos 20496 estudantes universitários matriculados durante o ano letivo de 2015-2016, foi diagnosticada parotidite em 259 alunos. Dos 19705 estudantes que tinham recebido duas doses da vacina VASPR antes da ocorrência do surto de parotidite, 4783 receberam uma 3ª dose no âmbito da campanha de vacinação. A taxa de ataque foi menor entre os que receberam a 3ª dose em relação aos que receberam duas (6,7 versus 14,5 casos por 1000 estudantes, P <0,001). Os que tinham recebido a 2ª dose de VASPR há 13 ou mais anos antes do surto tiveram um risco 9 vezes superior de contrair parotidite. Aos 28 dias após a vacinação, a inoculação da 3ª dose foi associada a um risco 78,1% menor de contrair parotidite em relação aos que tinham feito duas doses (razão de risco ajustada, 0,22; intervalo de confiança de 95%, 0,12 a 0,39). A eficácia da vacina de duas doses versus nenhuma foi menor entre os estudantes com uma inoculação da segunda dose de vacina há mais tempo.

Conclusão: Os estudantes que receberam a terceira dose de VASPR tiveram um menor risco de contrair parotidite. Os estudantes que tinham sido inoculados com a segunda dose 13 ou mais anos antes do surto tinham um risco maior de contrair parotidite. Estes achados sugerem que a campanha para administrar uma terceira dose melhorou o controlo do surto e que a imunidade decrescente ao longo dos anos, provavelmente, contribui para a sua propagação.

Comentário: Provou-se eficaz a inoculação de uma terceira dose de VASPR no controlo do surto, conferindo uma maior imunidade individual e de grupo. Apesar de na nossa realidade não se registarem surtos deste tipo frequentemente, trata-se de uma informação útil para reflectir sobre o nosso plano nacional de vacinação, e na importância de promover continuamente a vacinação. Com o avançar da idade e tal como é registado com outras vacinas, pode verificar-se uma perda parcial da imunidade, e ser necessário um reforço. Estes estudos são importantes para moldar o plano nacional de vacinação face às evidências, de forma a conseguirmos manter uma boa imunidade para as doenças nele contempladas.

Artigo original: N Engl J Med

Por Luís Paixão, USF Coimbra Centro 



Meias elásticas após TVP: que evidência?

MGFamiliar ® - Sunday, March 11, 2018




Pergunta clínica: Após um episódio de trombose venosa profunda do membro inferior, o uso de meias elásticas compressivas reduz a ocorrência de síndrome pós-trombótico, reduz a dor, a recorrência e a mortalidade?

Enquadramento: A recomendação do uso de meias elásticas compressivas após uma trombose venosa profunda do membro inferior é uma prática comum, com suporte em diversas normas internacionais. A utilização destas meias é frequentemente associada a queixas de dificuldade na colocação, desconforto e interferência nas actividades do dia-a-dia dos nossos doentes.

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise. Foram pesquisados os ensaios clínicos randomizados desde 15 de Janeiro de 2015 que avaliavam a eficácia do uso de meias elásticas de compressão quanto à incidência de síndrome pós-trombótico, à recorrência de tromboembolismo venoso, à mortalidade e à presença de dor na fase aguda após uma trombose venosa profunda do membro inferior. Foi avaliado risco de viés e a qualidade da evidência dos estudos incluídos com recurso ao “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluaton”.

Resultados: Cinco ensaios clínicos randomizados (n=1418 utentes) com referência ao síndrome pós-trombótico, em que o uso de meias de compressão conferiu um hazard ratio (HR) de 0.69 [intervalo de confiança a 95% (IC95%) 0.47-1.02]. Analisando o único estudo com baixo risco de viés, não foi encontrado nenhum benefício quanto à redução da incidência desta entidade (HR 1.00; IC95%, 0.81-1.24). Os estudos com análise da recorrência de tromboembolismo venoso (n=5) e da mortalidade (n=5) apontaram para a ausência de benefício com o uso das meias na prevenção de novos eventos [risco relativo (RR) 0.88; IC95%, 0.63-1.24] ou na redução da mortalidade (RR 1.00; IC95%, 0.73-1.37). Apenas um estudo avaliou a dor na fase aguda, sem evidência de efeito sobre a presença deste sintoma. Nos diversos estudos, apenas foram registados raros efeitos adversos pouco relevantes com o uso de meias de compressão elástica.

Comentário: De acordo com esta revisão sistemática e meta-análise, as meias elásticas compressivas não aliviam a dor, nem previnem a síndrome pós-trombótica, nem a recorrência em pacientes que tiveram trombose venosa profunda. Isto verificou-se sobretudo nos ensaios clínicos de melhor qualidade, embora estes sejam escassos e haja alguma heterogeneidade de resultados. AAté à confirmação por novos ensaios clínicos de boa qualidade destes resultados, as orientações clínicas futuras, deverão, pelo menos, considerar como incerto o benefício desta medida terapêutica nestes pacientes. 

Artigo original: Am J Med

Por Inês Teles. USF Flor de Sal





USPSTF: rastreio da apneia do sono

MGFamiliar ® - Sunday, February 25, 2018




Pergunta Clínica: Fará sentido o rastreio da síndrome de apneia obstrutiva do sono em adultos assintomáticos?

Enquadramento: A prevalência estimada da síndrome de apneia obstrutiva do sono nos Estados Unidos da América é de 10% para síndrome de apneia obstrutiva do sono ligeira, 3,8% para moderada e 6,5% para a grave. A prevalência atual poderá ser maior, dada a crescente prevalência de obesidade. A síndrome de apneia obstrutiva do sono está associada a uma maior mortalidade precoce (independentemente da causa), a um aumento da morbilidade (nomeadamente por doença cardiovascular), e a uma menor qualidade de vida. Nesse sentido foi pedido à United States Preventive Services Task Force uma nova recomendação sobre o eventual benefício da realização de um rastreio de síndrome de apneia obstrutiva do sono em adultos assintomáticos ou com sintomas não reconhecidos.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência, em que foi avaliado o desempenho de questionários de rastreio de síndrome de apneia obstrutiva do sono, a precisão diagnóstica de monitores portáteis e a associação entre o índice de apneia-hipopneia e os resultados de saúde.

Resultados: Foram incluídos 110 estudos. Foi avaliada uma ampla gama de questionários de rastreio e ferramentas de predição (Epworth Sleepiness Scale, Wisconsin Sleep Questionnaire, Multivariable Apnea Prediction tool) em populações selecionadas, mas não foram validados para fins de rastreio em populações no contexto de cuidados de saúde primários. Não foi encontrada qualquer evidência de dano direto do rastreio, mas não foi possível determinar a magnitude dos benefícios ou danos causados pelo rastreio de síndrome de apneia obstrutiva do sono .

Conclusão: A evidência atual disponível é insuficiente para avaliar o equilíbrio de benefícios e danos do rastreio de síndrome de apneia obstrutiva do sono em adultos assintomáticos.

Comentário: A United States Preventive Services Task acrescenta que são necessários mais estudos direcionados para recomendar ou não o rastreio de síndrome de apneia obstrutiva do sono em doentes assintomáticos em cuidados de saúde primários. Os questionários podem ser úteis para explorar sintomas em doentes de risco elevado para síndrome de apneia obstrutiva do sono. Nos casos pertinentes, a referenciação para os cuidados de saúde secundários pode permitir um início precoce da terapêutica, obtendo ganhos em saúde para o doente. 

Artigo original: JAMA

Por Luís Paixão, UCSP Fernão de Magalhães




Um cigarro por dia: qual o risco cardiovascular?

MGFamiliar ® - Wednesday, February 21, 2018




Pergunta clínica: Os fumadores de 1 a 5 cigarros por dia terão o mesmo risco de desenvolver doença coronária ou acidente vascular cerebral do que os fumadores de 20 cigarros por dia?

Enquadramento: Está demonstrado que o tabagismo aumenta o risco de desenvolver doença coronária e acidente vascular cerebral. Muitos fumadores pretendem apenas reduzir o seu consumo em vez de o cessarem, por considerarem o suficiente para reduzir substancialmente o risco de desenvolver as doenças associadas ao fumo do tabaco.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. A pesquisa de estudos foi efetuada com recurso à base de dados bibliográfica Medline (1946 a Maio 2015), com pesquisa manual de referências. A meta-análise incluiu 55 publicações referentes a 141 estudos de coorte.

Resultados: Em relação o risco relativo global de desenvolver doença coronária, nos homens,  esse risco é de 1.48 (1.74 quando ajustado para confundidores) para os fumadores de um cigarro por dia e de 2.04 (2.27 quando ajustado para confundidores) para os fumadores de 20 cigarros por dia. Nas mulheres, o risco relativo global de desenvolver doença coronária é de 1.57 (2.19 quando ajustado para confundidores) para as fumadoras de um cigarro por dia e de 2.84 (3.95 quando ajustado para confundidores) para as fumadoras de 20 cigarros por dia.  Os homens fumadores de um cigarro por dia apresentaram 46% (53% quando ajustado para confundidores) do excesso de risco apresentado pelos fumadores de 20 cigarros por dia. As mulheres fumadoras de um cigarro por dia apresentaram 31% (38% ajustado para confundidores)
do excesso de risco apresentado pelas fumadoras de 20 cigarros por dia.

Em relação o risco relativo global de desenvolver acidente vascular cerebral, esse risco é de 1.25 para os fumadores de um cigarro por dia e de 1.64 para os fumadores de 20 cigarros por dia (1.30 e 1.56, quando ajustado para confundidores). Nas mulheres, o risco relativo global de desenvolver acidente vascular cerebral é de 1.31 para as fumadoras de um cigarro por dia e de 2.16 para as fumadoras de 20 cigarros por dia (1.46 e 2.42, quando ajustado para confundidores). Os homens fumadores de um cigarro por dia apresentaram 41% (64% quando ajustado para confundidores) do excesso de risco apresentado pelos fumadores de 20 cigarros por dia. As mulheres fumadoras de um cigarro por dia apresentaram 34% (368% ajustado para confundidores) do excesso de risco apresentado pelas fumadoras de 20 cigarros por dia.


Conclusão: Não existe uma relação linear entre o risco de doença coronária e acidente vascular cerebral e a quantidade de cigarros fumados. O risco de fumar um cigarro por dia é muito superior a 1/20 do risco das pessoas que fumam 20 cigarros por dia e é superior ao valor esperado.  O consumo de um cigarro por dia associa-se a cerca de metade do risco de desenvolver de doença coronária e de acidente vascular cerebral dos fumadores de 20 cigarros por dia. O risco é globalmente maior nas mulheres do que nos homens.

Comentário: Apesar do artigo só incluir pesquisa bibliográfica de uma base de dados, apresenta uma metodologia robusta. E torna-se inovador ao demonstrar que a relação entre o consumo de tabaco e de desenvolvimento de doença coronária e acidente vascular cerebral não é linear. Ao contrário do que seria de esperar, a diminuição do consumo de cigarros para 1 a 5 cigarros por dia apenas se traduz na redução aproximada de metade do risco dos fumadores de 20 cigarros por dia. Não existe, portanto, um nível de segurança no consumo de cigarros para o risco cardiovascular, sendo de reforçar a necessidade de cessação tabágica nos fumadores. Outro aspeto interessante apontado no artigo é que para o mesmo consumo de tabaco as mulheres terão globalmente um maior risco de desenvolver doença cardiovascular que os homens. Será como no consumo de álcool? Estes mecanismos não estão esclarecidos, nem são objetivo da meta-análise. Claro que fumar 1 cigarro é melhor do que fumar 20, mas... melhor mesmo, para a saúde, será fumar nenhum!

Artigo original: BMJ

Por Ana Sequeira, USF Lethes 








Flexopneia como fator de prognóstico na insuficiência cardíaca

MGFamiliar ® - Monday, February 12, 2018




Pergunta clínica: Nos doentes com insuficiência cardíaca sistólica, a presença de flexopneia aumenta o risco de resultados clínicos adversos?

Enquadramento: A flexopneia (do inglês bendopnea) é um sintoma de insuficiência cardíaca descrito em 2014 por Thibodeau et al, caracterizado por dificuldade respiratória com anteflexão do tronco. Está habitualmente associado a atividades de vida diária, como atar atacadores dos sapatos ou calçar meias.

Desenho do estudo: Estudo observacional, prospetivo e unicêntrico, realizado entre janeiro de 2014 e abril de 2015 com 179 doentes com insuficiência cardíaca sistólica, idade ≥ 18 anos e fração de ejeção ventricular ≤ 45%. Os doentes foram questionados sobre a presença ou não de flexopneia na admissão e depois acompanhados durante 1 ano. Outcome primário: morte ou internamento por insuficiência cardíaca. Outcomes secundários: iniciação de inotrópicos, transplantação cardíaca e implantação de dispositivo ventricular.

Resultados: O estudo decorreu durante cerca de 1 ano. Dos 179 participantes, 32 tinham flexopneia (18%). No final de um ano de acompanhamento, aqueles que tinham flexopneia tiveram maior risco de morte, de admissão por insuficiência cardíaca, de iniciação de terapêutica inotrópica e de implantação de dispositivo ventricular, embora nenhum desses outcomes individualmente fosse estatisticamente mais provável. A flexopneia foi mais fortemente associada a resultados a curto prazo, onde se inclui o internamento por insuficiência cardíaca aos 3 meses.

Comentário: Este estudo é inovador e coloca-nos em alerta para um possível fator prognóstico: a flexopneia. Apesar de nesta investigação a percentagem de doentes com flexopneia não ter sido elevada (18%) pode ser útil avaliar este tipo de dispneia e através disso estarmos mais atentos para o risco do doente ter resultados adversos a curto prazo. Há, contudo, que ressalvar que este estudo, foi um estudo unicêntrico, com uma amostra de conveniência e de reduzida dimensão, o que limita a generalização dos resultados a toda a população de pacientes com insuficiência cardíaca. Será pertinente aguardar se estuados adicionais confirmarão este resultado.  

Artigo original: Am Heart J

Por Marisa Gomes, USF Antonina



Hipotensão ortostática: avaliação no 1º ou após o 3º minuto?

MGFamiliar ® - Friday, February 09, 2018




Pergunta clínica: Em pacientes com suspeita de hipotensão ortostática, a pressão arterial deve ser avaliada no primeiro minuto ou após o terceiro minuto de ortostatismo?

Enquadramento: A hipotensão ortostática representa uma causa frequente de quedas, particularmente na população idosa, sendo importante a sua avaliação e prevenção através do ensino de técnicas posturais.

Desenho de estudo: Estudo prospetivo de coorte. Os investigadores averiguaram o período ideal para a avaliação da hipotensão ortostática em 11.429 adultos de meia idade (média de 54 anos) recrutados da população geral (54% mulheres, 26% raça negra). Aproximadamente 10% destes doentes (n=1.138) apresentava história de tonturas em ortostatismo. Após 20 minutos em decúbito, os doentes foram colocados em posição ortostática, tendo-se obtido medições automáticas da tensão arterial a cada 25 segundos, até um máximo de 5 medições. Foi permitido aos doentes com antecedentes de tonturas que se mantivessem sentados até se sentirem confortáveis para se levantarem. Hipotensão ortostática foi definida como sendo uma redução abrupta superior a 20mmHg da tensão arterial sistólica ou 10mmHg da tensão arterial diastólica.

Resultados: A ocorrência de hipotensão ortostática durante o primeiro minuto (25-62 segundos) foi preditiva de risco mais elevado de tonturas (odds ratio 1.49; IC 95% 1.18-2.89), estando também associada a maior risco de fratura, síncope e morte nos 23 anos subsequentes.

Conclusão: Uma descida tensional durante o primeiro minuto de ortostatismo é melhor preditor da ocorrência de tonturas e eventos adversos futuros quando comparado com o intervalo actualmente recomendado de 3 minutos.

Comentário: Esta investigação vem demonstrar que a avaliação durante o primeiro minuto apresenta vantagens em relação aos 3 minutos tradicionalmente recomendados, traduzindo-se não só em maior acuidade preditiva como também em maior rapidez de avaliação, o que representa uma mais-valia preciosa na prática clínica do dia-a-dia.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por João Alves, USF S. João de Braga



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