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Eficácia da terapia antirretroviral na prevenção da transmissão do HIV entre casais serodiscordantes

MGFamiliar ® - Tuesday, February 11, 2020




Pergunta clínica:
Qual a eficácia da terapia antirretroviral na prevenção da transmissão do VIH entre casais do sexo masculino serodiscordantes que não usam preservativos?

Enquadramento:  A evidência que existe em relação ao risco de transmissão de VIH através de relações sexuais desprotegidas em casais homossexuais serodiscordantes é limitada em comparação com o risco de transmissão em casais heterossexuais.

Desenho do estudo: Estudo observacional prospetivo realizado em 75 locais de 14 países diferentes. Teve duas fases, a primeira fase teve uma duração de cerca de 4 anos (setembro de 2010 a maio de 2014) em que se recrutou e seguiu casais heterossexuais e homossexuais serodiscordantes (parceiro VIH-positivo realizava tratamento antirretroviral) e quem relatou relações sexuais sem preservativo durante a segunda fase do estudo (até abril de 2018) manteve-se no estudo e foram acompanhados apenas os casais homossexuais. Nas visitas do estudo, os dados recolhidos incluíram questionários de comportamentos sexuais, testes de VIH (parceiro VIH-negativo) e teste para carga viral do VIH-1 (parceiro VIH-positivo). No caso de existir seroconversão no parceiro VIH, era realizada uma análise filogenética anonimizada para comparar a sequência pol e env do VIH-1 no casal e assim identificar a transmissão. Durante os dois anos de seguimento, eram elegíveis para o estudo casais que relataram relações sexuais desprotegidas e que o parceiro HIV-negativo não realizou profilaxia pré-exposição ou pós-exposição, para além disso o parceiro HIV-positivo estava com carga viral suprimida (RNA VIH -1 < 200 cópias/mL) na  sua visita mais recente (no último ano). A taxa de incidência de transmissão foi calculada com o número de infeções por VIH relacionadas filogeneticamente em casais elegíveis-ano pelo número de casais elegíveis-ano durante período de seguimento. Entre setembro de 2010 e julho de 2017, 972 casais homossexuais foram recrutados,  com uma mediana de seguimento de 2 anos. Foi registada uma perda de seguimento de 25 por 100 casais-ano sobretudo devido a rupturas da relação. A mediana da idade dos parceiros VIH-positivo foi de 40 anos.

Resultados: Durante o período de seguimento os casais relataram sexo anal desprotegido 76088 vezes e 288 (37%) dos 777 VIH-negativo relataram sexo desprotegido com o parceiro. Durante este período foram identificadas 15 novas infeções VIH, no entanto nenhuma tinha relação filogenética, pelo que a taxa de transmissão de VIH foi de zero (IC > 95% 0.23 por 100 casal-ano de seguimento).

Conclusão: Durante este estudo não se comprovou existir risco de transmissão de Vírus da Imunodeficiência Humana por relações sexuais sem preservativo em casais homossexuais serodiscordantes, com parceiro VIH-positivo e a realizar tratamento antirretroviral.

Comentário: Com este estudo fica ainda mais clara a mensagem da campanha  “Indetetável=Intransmissível” e os benefícios do diagnóstico precoce e o tratamento do VIH. A salientar que os adultos estudados cumpriam a terapêutica antirretroviral e a carga viral estava suprimida. Como médicos de família temos sempre de reforçar a adesão terapêutica nos doentes VIH-positivo, para além da prevenção primária, com a utilização de preservativo evitando a transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis.

Artigo original: Lancet

Por Filipa Pimenta, USF Aquae Flaviae 


Medicação para hipertensão arterial ao deitar

MGFamiliar ® - Wednesday, January 29, 2020





Pergunta clínica: Em adultos com hipertensão arterial, a ingestão dos fármacos anti-hipertensores à hora de deitar em vez da tradicional ingestão matinal produz uma maior redução da morbi-mortalidade cardiovascular?

População: adultos com hipertensão arterial
Intervenção: ingestão dos fármacos anti-hipertensores à hora de deitar
Comparação: ingestão matinal dos fármacos anti-hipertensores
Outcomes: marcador composto primário que incluiu enfarte agudo do miocárdio, necessidade de revascularização coronária, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e morte por doença cardiovascular

Enquadramento: Tradicionalmente, a medicação anti-hipertensora é prescrita com indicação para ingestão matinal. Esta indicação nunca havia sido validade com estudos de elevada robustez e qualidade. Por outro lado, a cronoterapia vem sendo defendida por alguns investigadores, mas também carecia de evidência científica de boa qualidade para ser recomendada. A cronoterapia consiste na ingestão da medicação anti-hipertensora ao deitar.

Desenho do estudo: Foi efetuado um ensaio clínico randomizado. Foram incluídos 19.168 adultos de idade superior ou igual a 18 anos, com hipertensão arterial e com necessidade tratamento médico para baixar a pressão arterial. Os participantes do estudo foram aleatoriamente alocados ao grupo da intervenção ou ao grupo controlo. Os pacientes do grupo da intervenção receberam instruções para tomar toda a sua medicação anti-hipertensora ao deitar. Os pacientes do grupo controlo receberam instruções para tomar a medicação anti-hipertensora de manhã.

Durante a intervenção, entre os vários fármacos anti-hipertensores aprovados para serem administrados em toma única diária, qualquer classe terapêutica poderia ser usada: IECA, ARA-II, bloqueador dos canais de cálcio, beta-bloqueador ou diurético. Medicamentos como estatinas, aspirina e antidiabéticos também puderam ser prescritos conforme necessário.

A análise dos outcome foi efetuada por investigadores cegos para a alocação.

Resultados: Verificou-se um follow up de 99% com uma mediana de 6,3 anos de tempo de seguimento. O número de pacientes que sofreu um evento cardiovascular do marcador composto primário, foi significativamente menor no grupo da intervenção, pacientes que tomaram os medicamentos ao deitar, do que no grupo controlo, ou seja, o grupo da toma matinal dos anti-hipertensores. Esta diferença foi uma diferença estatisticamente significativa, tendo o número necessário para tratar sido de 20,3. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas ao nível da dos eventos adversos ou da adesão terapêutica entre os dois grupos.

Conclusão: Em jeito de conclusão, podemos afirmar que este este estudo encontrou evidência de que a toma dos anti-hipertensores ao deitar reduz significativamente a morbi-mortaliade cardiovascular nos adultos hipertensos.

Comentário: Este estudo traz-nos evidência científica relevante e orientada para o paciente com potencial para mudar a prática clínica. À luz desta evidência, a medicação anti-hipertensora deverá passar a ser tomada ao deitar.

Fonte: Eur Heart J

Por Carlos Martins



Critério de exclusão de infeção grave em bebés com febre

MGFamiliar ® - Tuesday, December 10, 2019




Pergunta clínica: Em bebés de idade inferior a 60 dias e com febre, poderá um conjunto de parâmetros laboratoriais permitir a exclusão de uma infeção bacteriana grave?

Enquadramento: Os sintomas e sinais clínicos têm limitações importantes na identificação de doença grave em bebés com febre, o que resulta em extensas e, muitas vezes, invasivas pesquisas de um possível quadro de sépsis.

Desenho do estudo: Os autores recrutaram uma amostra de conveniência de bebés com febre (definida como temperatura retal de, pelo menos, 38 graus centígrados) com idade inferior ou igual a 60 dias, que compareceram nos serviços de emergência durante os horários em que a equipe de investigadores estava disponível.

Foram excluídas crianças que pareciam estar gravemente doentes, prematuros e crianças com registo de patologia crónica. Além de avaliações clínicas padronizadas, todos os bebés tinham culturas de sangue e urina, e as punções lombares eram realizadas de acordo com indicação clínica definida pelo médico responsável. Foi solicitado que os médicos previssem a probabilidade de uma infeção grave nestes bebés

Resultados: De 3230 crianças elegíveis, 1821 tiveram uma amostra de procalcitonina. O principal resultado, a presença de uma infeção bacteriana grave, definida por meningite bacteriana, bacteriemia ou infeção do trato urinário, foi detetada em 170 (9%). Os investigadores realizaram uma análise estatística para derivar um modelo de predição numa amostra dividida dos bebés e depois validaram o modelo para os restantes. Usando a amostra de validação, a combinação de sumária de urina negativa, contagem absoluta de neutrófilos menor que 4090/mcL e nível de procalcitonina inferior a 1,71 ng/mL foi adequada na exclusão de infeções graves: 97,7% de sensibilidade (IC 95% 91,3 99,6) e 60,0% de especificidade (56,6 - 63,3), com razão de verossimilhanças positiva de 2,4 (2,1 - 2,7) e razão de verossimilhanças negativa de 0,04 (0,006 - 0,15).

Conclusão: Em bebés com idade inferior ou igual a 60 dias e quadro de febre, a combinação de um resultado normal de sumária de urina, uma contagem absoluta de neutrófilos inferior a 4090/mcL e um nível sérico de procalcitonina inferior a 1,71 ng/mL é adequado para exclusão de infeção bacteriana grave.

Comentário: O juízo clínico é importante e orientador em muitos contextos clínicos, no entanto, a sua sensibilidade é muito variável, sobretudo se considerarmos a sua dependência do observador. Em casos mais graves e potencialmente ameaçadores de vida, bem como em indivíduos mais frágeis, a alta probabilidade de acertar o diagnóstico é importante e deve ser procurada. Numa era em que a prática clínica se liga cada vez mais a uma atitude de defesa dos clínicos, a falta de um algoritmo de decisão pode motivar a um conjunto de exames invasivos para “descartar todas as possibilidades”. Assim, a construção de validação de modelos orientadores reveste-se de grande importância. A salientar, tal com os autores referem, que este modelo carece de estudos posteriores.

Artigo original: JAMA Pediatr

Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa




A prática de corrida reduz o risco de mortalidade

MGFamiliar ® - Thursday, November 14, 2019





Pergunta clínica:
Em adultos saudáveis, a prática de corrida diminui a mortalidade por todas as causas, a mortalidade por causa cardiovascular e a mortalidade por neoplasia?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Critérios de inclusão e seleção de estudos: estudos prospetivos de coorte que avaliavam a associação entre corrida ou jogging e o risco de mortalidade por todas as causas, cardiovascular e/ou por neoplasia, em população de adultos saudáveis.

Resultados: Foram incluídos 14 estudos, de 6 coortes prospetivas, com uma amostra total de 232149 participantes, com follow-up entre 5,5 e 35 anos. Foram registados 25951 óbitos durante este período. A meta-análise demonstrou que a prática de corrida estava associada a uma diminuição do risco de morte por todas as causas de 27% (Hazard ratio (HR) 0,73), a uma redução de 30% de morte cardiovascular (HR 0,7) e a uma redução de 23% de morte por neoplasia (HR 0,77), comparativamente ao grupo de controlo de adultos que não corriam. Relativamente à dose de corrida necessária para este efeito protetor, a meta-análise demonstrou que não houve diferença estatisticamente significativa com o aumento da dose (frequência, duração, velocidade e volume total) da corrida.

Conclusão: A corrida contribui para a diminuição em 23-30% da mortalidade por todas as causas, cardiovascular e neoplásica e está associada a um maior consumo energético num determinado período de tempo que outras modalidades. Os benefícios da corrida poderão ser sentidos independentemente da dose de corrida praticada, mesmo com apenas 50 minutos por semana.

Comentário: O desenho deste artigo apresenta algumas características a ter em conta na sua interpretação, nomeadamente o facto de incluir apenas indivíduos saudáveis. A salientar que doses elevadas de corrida não estão associadas a benefício na mortalidade. Estes dados constituem mais um elemento para fundamentar iniciativas de promoção da saúde e prevenção da doença através da prática de exercício físico.

Artigo original: British Journal of Sports Medicine

 Por Susana Miguel, USF Cruz de Celas  



Impacto da vacina contra HPV no diagnóstico de patologia cervical

MGFamiliar ® - Sunday, November 10, 2019





Pergunta clínica:
A vacinação para o vírus do papiloma humano (HPV), de raparigas aos 12-13 anos, diminui a prevalência de patologia cervical aos 20 anos de idade?

Desenho do estudo:
Estudo retrospetivo, de coorte, de base populacional, realizado na Escócia, incluindo mulheres com citologia ou colposcopia realizada aos 20 anos de idade. Definiram-se 3 grupos: pré-imunização (coorte 1988-90); vacinação catch-up (coorte 1991-94), potencialmente expostas previamente ao HPV; e mulheres imunizadas (coorte 1995-96), supostamente sem exposição prévia ao HPV. As lesões foram classificadas como: normal (sem neoplasia intra-epitelial cervical (CIN)), CIN grau 1, CIN grau 2 e CIN grau 3 ou superior. Foi calculada a eficácia da vacinação completa (3 doses).

Resultados: Foram incluídas 138.692 mulheres: 64.026 não foram vacinadas, 68.480 receberam as 3 doses da vacina e as restantes receberam apenas 1 ou 2 doses. A prevalência de CIN grau 3 ou superior diminuiu em 89% (de 0,59% no grupo pré-imunização para 0,06% no grupo de mulheres imunizadas); a prevalência de CIN grau 2 ou superior sofreu diminuição em 88% (de 1,44% para 0,17%). O decréscimo foi mais acentuado nas mulheres com vacinação completa. A eficácia da vacinação foi de 78% na coorte 1995-96 e 41% na coorte de 1991-94 para CIN grau 1; 89% na coorte de 1995-96 e 56% na coorte de 1991-94 para CIN grau 2; e 86% na coorte de 1995-96 e 45% na coorte 1991-94 para CIN grau 3 ou superior. Na coorte 1995-96 a diferença na prevalência de CIN de alto grau entre as vacinadas e não vacinadas não foi estatisticamente significativa. Foi observada proteção de grupo nas mulheres não vacinadas da coorte de 1995-96, com redução de 63% no CIN grau 1; 67% em CIN grau 2; e de 100% em CIN grau 3. 
Um diagnóstico de CIN3 foi evitado por cada 189 mulheres vacinadas 2  a 8 anos antes do primeiro rastreio (número necessário para vacinar = 189).

Comentário: Este estudo demonstra uma elevada efetividade da vacina bivalente contra o HPV. Com o alargamento do efeito protetor da vacina a um número adicional de tipos de HPV, é provável que a efectividade seja ainda superior. No futuro, poderá justificar-se a revisão do programa de rastreio do cancro do colo do útero. Estimou-se que a eficácia da vacinação é superior a 80%, se previamente à exposição, conferindo proteção individual, parecendo também criar efeito de grupo. Quanto às limitações da investigação salientamos: o desenho restrito às mulheres com 20 anos de idade e o período curto de seguimento das mulheres nascidas entre 1995 e 1996.

Artigo original: BMJ

Por Susana Miguel, USF Cruz de Celas  





Reforço da ingestão de água evita recorrência de ITUs

MGFamiliar ® - Wednesday, October 16, 2019



Pergunta clínica: O reforço da ingestão hídrica em mulheres na pré-menopausa diminui a recorrência de infeções do trato urinário?

População: mulheres adultas em pré-menopausa, saudáveis, assintomáticas, com consumo de líquidos inferior a 1,5 L/dia, com história de pelo menos três episódios de infeção do trato urinário no último ano
Intervenção: reforço de ingestão hídrica (1,5 L de água para além da ingestão de líquidos normal)
Comparação: sem reforço hídrico
Outcome: frequência de recorrência de infeção do trato urinário  

Enquadramento: a infeção do trato urinário é uma patologia muito prevalente na mulher, sendo responsável pelo consumo de 15% dos antibióticos, por vezes com necessidade de utilização profilática. As mulheres são frequentemente aconselhadas a fazer um reforço de da ingestão hídrica para prevenir o surgimento de novas infeções do trato urinário, todavia, não existe evidência científica que comprove o seu benefício.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado controlado. Incluiu mulheres adultas em pré-menopausa, saudáveis, assintomáticas, com consumo de líquidos inferior a 1,5 L/dia, com história de pelo menos três episódios de infeção do trato urinário no último ano em que pelo menos um dos episódios de infeção do trato urinário tenha ter sido confirmado com urocultura. Foram excluídas mulheres que tivessem história de pielonefrite no último ano, cistite intersticial, sintomas de vulvovaginite, grávidas ou a planear engravidar nos 12 meses seguintes. As participantes foram divididas em dois grupos: um que faria um reforço de ingestão hídrica (ingestão de mais 1,5 L de água para além da sua ingestão de líquidos habitual) e um que não seria exposto a esta medida. A cada participante eram entregues três garrafas de água de 0,5 L a ser ingerida desde o início de cada refeição, até à refeição seguinte. Foram incluídas 70 participantes em cada grupo. Previamente à aleatorização, cada participante preencheu um diário para quantificação dos fluídos ingeridos durante três dias seguidos. Também foi feita colheita de urina de 24 horas para avaliação de volume de urina e osmolalidade. Para se manterem no estudo, os participantes teriam de ter um volume de urina inferior a 1,2L por dia e uma osmolalidade de pelo menos 500mOsm/kg. Durante 12 meses, as participantes foram contactadas mensalmente e questionadas sobre o aparecimento de sintomas, assim como avaliação mensal do diário de ingestão de fluídos e avaliação semestral da urina de 24 horas.

O marcador primário foi a frequência de recorrência de infeção do trato urinário (com a presença de pelo menos um sintoma e urocultura com pelo menos 103 CFU/mL). Os marcadores secundários foram o número de regimes de antibioterapia usados, o tempo decorrido para o primeiro episódio de infeção do trato urinário e entre episódios de infeção do trato urinário, volume e osmolalidade da urina de 24h.

Resultados: a ingestão diária de água aumentou em média 1,12 L no grupo no qual foi feito reforço, com aumento associado do volume urinário (mais 1,3L) e micções e diminuição da osmolalidade. Estes valores mantiveram-se pouco alterados no grupo controlo. O número médio de episódios de infeção do trato urinário foi de 1,7 (IC 95%, 1,5-1,8) no grupo com reforço hídrico e 3,2 (IC 95%, 3,0-3,4) no grupo controlo. A diferença média para o marcador primário foi de 1,5 (IC 95%, 1,2-1,8; P<0,001). Em relação ao número médio de regimes de antibioterapia, foi 1,9 (IC 95%, 1,7-2,2) no grupo com reforço hídrico e de 3,6 (IC 95%, 3,3-4,0) no grupo controlo.  O reforço da ingestão hídrica resultou, em média, em duas idas adicionais ao quarto de banho em comparação com o grupo controlo.

Conclusão: O reforço de ingestão hídrica (1,5L de água para além da ingestão de líquidos normal) diminuiu a recorrência de infeção do trato urinário, em mulheres com história prévia de, pelo menos, três episódios por ano.

Comentário: Este estudo observou uma redução de quase 50% dos casos de infeção do trato urinário com o reforço da ingestão hídrica, assim como uma redução do consumo de antibióticos. Sendo uma infeção tão frequente, a existência de medidas comportamentais profiláticas eficazes poderão ser uma mais valia para a redução da morbilidade e terapêuticas associadas à infeção do trato urinário. Contudo, poderão ter ocorrido fatores confundidores nos resultados obtidos, dos quais destacam-se outras medidas comportamentais não avaliadas: aumento do número de micções voluntárias, diminuição dos episódios de retenção urinária voluntária e micção após a atividade sexual.

Artigo original: JAMA Intern Med

 Por Mariana Rio, USF PortoCentro



Tratamento intensivo em diabéticos tipo 2: follow-up 15 anos

MGFamiliar ® - Tuesday, August 20, 2019




Pergunta clínica: O controlo glicémico intensivo nos doentes diabéticos tipo 2 diminui o risco de eventos cardiovasculares major e mortalidade a longo prazo comparativamente ao tratamento habitual?

População: veteranos com diabetes mellitus tipo 2

Intervenção: tratamento intensivo

Comparação: tratamento padrão

Outcome: evento cardiovascular major

Enquadramento: No estudo intitulado “The Veterans Affairs Diabetes Trial”, os doentes (ex-militares) com diabetes mellitus tipo 2 foram randomizados em dois grupos e submetidos durante 5,6 anos a tratamento intensivo ou tratamento padrão. Após 10 anos de seguimento observou-se que o controlo glicémico intensivo diminuiu de forma significativa os eventos cardiovasculares major, contudo sem aumento da sobrevida global em comparação com o tratamento padrão. Foram agora revelados os resultados do seguimento a 15 anos.

Desenho do estudo: Estudo observacional. Incluiu doentes inscritos no estudo “The Veterans Affairs Diabetes Trial”, através da consulta de bases de dados para identificar eventos cardiovasculares, internamentos e mortes. O objectivo nos doentes no grupo de tratamento padrão era atingir um valor de HbA1C entre 8-9%. Nos doentes no grupo com tratamento intensivo o objectivo era atingir um valor de HbA1C 1,5% inferior ao tratamento padrão. Outcome primário: evento cardiovascular major (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva de novo ou agravamento da mesma, amputação por isquemia ou morte por causa cardiovascular). Outcomes secundários: Mortalidade por todas as causas, evento major relacionado com diabetes mellitus tipo 2 e qualidade de vida relacionada com a saúde.

Resultados: Incluídos 1655 indivíduos, tendo 1391 aceite uma avaliação mais completa por inquéritos. Durante o ensaio clínico original (n=1791), verificou-se uma diferença média de HbA1c de 1,5% entre os dois grupos de tratamento, tendo diminuído para 0,2-0,3% três anos após a sua conclusão. Decorridos 15 anos de seguimento, o controlo glicémico intensivo não reduziu o risco de eventos cardiovasculares major ou mortalidade comparativamente ao tratamento padrão (HR para outcome primário, 0,91; 95% intervalo de confiança [IC], 0,78 a 1,06; p = 0,23; HR para mortalidade, 1,02; IC 95%, 0,88 a 1,18). O risco de eventos cardiovasculares major diminuiu durante o intervalo prolongado em que se verificou separação das curvas de HbA1c entre os grupos (HR, 0,83; IC 95%, 0,70 a 0,99), contudo essa redução não se manteve com a sobreposição das curvas (HR, 1,26; IC 95%, 0,90 a 1,75).

Conclusão: O controlo glicémico intensivo não diminuiu o risco de eventos cardiovasculares nem a mortalidade a longo prazo relativamente ao tratamento padrão, não havendo, por isso, evidência de um legado de memória metabólica no tratamento da diabetes mellitus tipo 2.

Comentário: Os resultados deste estudo vêm de encontro às conclusões de estudos prévios. Salienta-se que o foco do tratamento deve ser o controlo multifatorial do risco cardiovascular, incluindo não só o controlo glicémico, mas também o controlo lipídico, tensional, a cessação tabágica, entre outros. Como limitações do estudo identifica-se a população estudada de veteranos, maioritariamente do sexo masculino, com idade avançada, longo tempo de evolução da doença, e alta prevalência de doença cardiovascular estabelecida, associado ao facto de ser um estudo observacional baseado em registos clínicos.

Artigo original: N Engl J Med

Por Teresa Silva, USF Gualtar 



Orientações clínicas: investigação da diarreia crónica no adulto

MGFamiliar ® - Tuesday, July 30, 2019





Pergunta clínica: Perante um adulto com diarreia crónica, qual a melhor abordagem e investigação diagnóstica a implementar?

Enquadramento: A diarreia crónica é definida como alteração persistente da consistência das fezes entre os tipos 5 e 7 no quadro de fezes de Bristol e aumento da frequência mais do que 4 semanas (Bristol 5 – fezes aos pedaços moles, com bordas bem definidas; Bristol 7 - fezes totalmente líquidas).

Desenho do estudo: Actualização d orientações clínicas publicadas previamente em 2003 pela British Society of Gastroenterology. A evidência foi revista e foi incluída a opinião de peritos.

Resultados: As principais recomendações para a avaliação de adultos com diarreia crónica são:
a) história e exame físico detalhados, hemograma completo (seguido de ferritina se anemia), função tiroideia e serologia da doença celíaca;
b) testar fezes para Clostridium difficile, óvulos e parasitas e calprotectina (doença inflamatória anormal do intestino) e considerar um teste imunoquímico fecal;
c) Em pacientes com alteração do hábito intestinal, é sugerido realizar colonoscopia;
d) Se os sintomas persistirem é importante considerar referenciar o doente para investigação adicional. Outros testes podem incluir teste respiratório de intolerância à lactose, endoscopia por cápsula de vídeo, elastase fecal para má absorção de gordura e ressonância magnética para avaliação da pancreatite crônica.

Comentário: A diarreia crónica é habitualmente, um problema muito valorizado pelos doentes. Estas orientações clínicas podem ser um auxílio na tomada de decisão. 

Artigo original: Gut

Por Ana Luísa Pires, UCSP Santa Maria II



Punção lombar guiada por ecografia é mais segura

MGFamiliar ® - Friday, June 28, 2019





Pergunta clínica:  A punção lombar guiada por ecografia é mais bem sucedida do que o método tradicional baseado em referências anatómicas?

Enquadramento: As punções lombares são um procedimento comum, nomeadamente em emergência médica. No entanto, a taxa de falha do procedimento pode atingir os 50%. A ecografia pode ser um recurso que poderá contribuir para um maior sucesso da punção lombar.  

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise. Realizada de acordo com as orientações Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Pesquisa no PubMed, CINAHL, LILACS, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews e a Cochrane Central Register of Clinical trials. Foi consultada bibliografia de estudos relevantes bem como especialistas no assunto para ajudar a identificar outros estudos relevantes. Não houve restrições de idioma ou data. Critérios de inclusão: ensaios controlados aleatorizados comparando as taxas de sucesso das punções lombares assistidas por ecografia com punções lombares baseadas em referências anatómicas; ensaios em pacientes em idade adulta ou pediátrica. Foram excluídos relatos de casos, séries de casos, estudos retrospetivos, estudos não aleatorizados, estudos com cadáveres, estudos em não humanos, resumos de congressos. Dois investigadores avaliaram de forma independente os estudos quanto ao cumprimento dos critérios de elegibilidade e qualidade metodológica, utilizando uma ferramenta estandardizada para pontuação dos artigos. Os conflitos foram geridos por consenso com um terceiro investigador.

Resultados: De um total de 1054 artigos identificados, 12 cumpriam os critérios de inclusão (N= 957 doentes) e o risco global de viés foi baixo. As punções lombares  guiadas por ecografia foram significativamente mais bem sucedidas do que as punções lombares  baseadas em referências anatómicas para adultos e crianças (90,0% vs 81,4%; NNT = 11; IC95% 6 - 83). Não houve diferença significativa na taxa de sucesso entre os médicos internos e especialistas. Houve também significativamente menos punções lombares traumáticas guiadas por ecografia comparando com o método tradicional (10,7% vs 26,5%; número necessário para ecografia = 6; IC95% 3 - 19). Tanto o tempo para realizar punções lombares bem sucedidas quanto as escalas de avaliação da dor do paciente foram significativamente menores com o método guiado por ecografia.

Comentário: Esta revisão traz-nos informação relevante no que toca a um procedimento médico importante, mas com margem para otimização, quer no âmbito do sucesso diagnóstico do procedimento, quer na prevenção da iatrogenia com ele relacionada. Apesar de tudo, algumas limitações são apontadas a este estudo e devem motivar mais pesquisa, nomeadamente no que toca à moderada heterogeneidade estatística e clínica dos estudos analisados, à incerteza quanto às sondas de ecografia mais indicadas ou aos modelos de treino mais eficazes para capacitar os clínicos. Em todo o caso, este estudo abre a “janela” para o benefício da intervenção ecoguiada.

Artigo original: Acad Emerg Med

Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa


Sintomas ocultos na consulta

MGFamiliar ® - Monday, June 10, 2019




Pergunta clínica: Com que frequência e qual o tipo de sintomas que os utentes não abordam com o seu médico de família?

Desenho do estudo: Estudo observacional em cuidados de saúde primários. Incluídos utentes com idade 45 anos. Foi entregue um questionário a cada utente antes da consulta, sobre o motivo da consulta, sintomas presentes na última semana e desejo de os abordar com o seu médico de família. Foi pedido aos utentes o consentimento para preenchimento de questionário e gravação vídeo da consulta em 3 momentos: antes, logo após e 48 horas depois da consulta. Os sintomas foram agrupados em 11 grupos, com base no Subjective Health Complaint Inventory e Consultations in Primary Care Archive .

Resultados: Foram convidados 252 utentes, sendo o número final da amostra de 190 utentes. Os problemas mais identificados foram músculo-esqueléticos (21,6%), da pele (11,6%) e respiratórios (10,5%). Dos utentes que descreveram um motivo de consulta, 98,4% expressaram-no ao médico de família. Em 43 consultas (22,6%), 67 grupos de sintomas não foram discutidos. Apenas um médico não teve consultas em que ficaram sintomas por discutir (variação de 0-41% entre diferentes médicos). Os grupos de sintomas mais reportados foram “dores articulares”, “dor de costas ou de pescoço” e “cansaço/problemas de sono”, com n=88, n=62 e n=59, respetivamente. Quanto aos grupos cuja intenção de discutir foi completada, destacam-se “problemas com a micção” (88,9%) e “dificuldade respiratória/tosse” (83,3%), como os mais frequentes, e “problema íntimo/pessoal” (50%) e “cansaço/problema de sono” (34,8%) como os menos frequentes. 
Sintomas que mais frequentemente foram referidos como sendo um problema, mas sobre os quais não queriam falar com o médico, incluíram stress, preocupações ou tristeza, fadiga, problemas de sono, queixas de micção urinária, cefaleias e problemas de intimidade ou problemas pessoais.

Comentário: Como limitações desta investigação apontam-se o possível aumento do número de sintomas reportados (eventualmente provocado pela sua descrição em forma de lista); as dificuldades na caracterização detalhada dos sintomas e a sua possível sobreposição em diferentes categorias. A ausência de representatividade da população, por comparação com a portuguesa, é outra das limitações. Destaca-se ainda a possível subestimação destes resultados tendo em conta o conhecimento prévio, por parte do utente e do médico de família, da vídeo gravação da consulta. Durante a consulta é importante identificar a agenda escondida dos utentes. Alguns problemas relevantes podem ser, por exemplo, considerados mais sensíveis pelo que nem sempre são abordados de forma expressa. O desenvolvimento de competências em comunicação clínica é um dos pilares da medicina geral e familiar.

Artigo original: Fam Pract

Por José Teixeira, USF Viriato 




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