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Tratamento intensivo em diabéticos tipo 2: follow-up 15 anos

MGFamiliar ® - Tuesday, August 20, 2019




Pergunta clínica: O controlo glicémico intensivo nos doentes diabéticos tipo 2 diminui o risco de eventos cardiovasculares major e mortalidade a longo prazo comparativamente ao tratamento habitual?

População: veteranos com diabetes mellitus tipo 2

Intervenção: tratamento intensivo

Comparação: tratamento padrão

Outcome: evento cardiovascular major

Enquadramento: No estudo intitulado “The Veterans Affairs Diabetes Trial”, os doentes (ex-militares) com diabetes mellitus tipo 2 foram randomizados em dois grupos e submetidos durante 5,6 anos a tratamento intensivo ou tratamento padrão. Após 10 anos de seguimento observou-se que o controlo glicémico intensivo diminuiu de forma significativa os eventos cardiovasculares major, contudo sem aumento da sobrevida global em comparação com o tratamento padrão. Foram agora revelados os resultados do seguimento a 15 anos.

Desenho do estudo: Estudo observacional. Incluiu doentes inscritos no estudo “The Veterans Affairs Diabetes Trial”, através da consulta de bases de dados para identificar eventos cardiovasculares, internamentos e mortes. O objectivo nos doentes no grupo de tratamento padrão era atingir um valor de HbA1C entre 8-9%. Nos doentes no grupo com tratamento intensivo o objectivo era atingir um valor de HbA1C 1,5% inferior ao tratamento padrão. Outcome primário: evento cardiovascular major (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva de novo ou agravamento da mesma, amputação por isquemia ou morte por causa cardiovascular). Outcomes secundários: Mortalidade por todas as causas, evento major relacionado com diabetes mellitus tipo 2 e qualidade de vida relacionada com a saúde.

Resultados: Incluídos 1655 indivíduos, tendo 1391 aceite uma avaliação mais completa por inquéritos. Durante o ensaio clínico original (n=1791), verificou-se uma diferença média de HbA1c de 1,5% entre os dois grupos de tratamento, tendo diminuído para 0,2-0,3% três anos após a sua conclusão. Decorridos 15 anos de seguimento, o controlo glicémico intensivo não reduziu o risco de eventos cardiovasculares major ou mortalidade comparativamente ao tratamento padrão (HR para outcome primário, 0,91; 95% intervalo de confiança [IC], 0,78 a 1,06; p = 0,23; HR para mortalidade, 1,02; IC 95%, 0,88 a 1,18). O risco de eventos cardiovasculares major diminuiu durante o intervalo prolongado em que se verificou separação das curvas de HbA1c entre os grupos (HR, 0,83; IC 95%, 0,70 a 0,99), contudo essa redução não se manteve com a sobreposição das curvas (HR, 1,26; IC 95%, 0,90 a 1,75).

Conclusão: O controlo glicémico intensivo não diminuiu o risco de eventos cardiovasculares nem a mortalidade a longo prazo relativamente ao tratamento padrão, não havendo, por isso, evidência de um legado de memória metabólica no tratamento da diabetes mellitus tipo 2.

Comentário: Os resultados deste estudo vêm de encontro às conclusões de estudos prévios. Salienta-se que o foco do tratamento deve ser o controlo multifatorial do risco cardiovascular, incluindo não só o controlo glicémico, mas também o controlo lipídico, tensional, a cessação tabágica, entre outros. Como limitações do estudo identifica-se a população estudada de veteranos, maioritariamente do sexo masculino, com idade avançada, longo tempo de evolução da doença, e alta prevalência de doença cardiovascular estabelecida, associado ao facto de ser um estudo observacional baseado em registos clínicos.

Artigo original: N Engl J Med

Por Teresa Silva, USF Gualtar 



Orientações clínicas: investigação da diarreia crónica no adulto

MGFamiliar ® - Tuesday, July 30, 2019





Pergunta clínica: Perante um adulto com diarreia crónica, qual a melhor abordagem e investigação diagnóstica a implementar?

Enquadramento: A diarreia crónica é definida como alteração persistente da consistência das fezes entre os tipos 5 e 7 no quadro de fezes de Bristol e aumento da frequência mais do que 4 semanas (Bristol 5 – fezes aos pedaços moles, com bordas bem definidas; Bristol 7 - fezes totalmente líquidas).

Desenho do estudo: Actualização d orientações clínicas publicadas previamente em 2003 pela British Society of Gastroenterology. A evidência foi revista e foi incluída a opinião de peritos.

Resultados: As principais recomendações para a avaliação de adultos com diarreia crónica são:
a) história e exame físico detalhados, hemograma completo (seguido de ferritina se anemia), função tiroideia e serologia da doença celíaca;
b) testar fezes para Clostridium difficile, óvulos e parasitas e calprotectina (doença inflamatória anormal do intestino) e considerar um teste imunoquímico fecal;
c) Em pacientes com alteração do hábito intestinal, é sugerido realizar colonoscopia;
d) Se os sintomas persistirem é importante considerar referenciar o doente para investigação adicional. Outros testes podem incluir teste respiratório de intolerância à lactose, endoscopia por cápsula de vídeo, elastase fecal para má absorção de gordura e ressonância magnética para avaliação da pancreatite crônica.

Comentário: A diarreia crónica é habitualmente, um problema muito valorizado pelos doentes. Estas orientações clínicas podem ser um auxílio na tomada de decisão. 

Artigo original: Gut

Por Ana Luísa Pires, UCSP Santa Maria II



Punção lombar guiada por ecografia é mais segura

MGFamiliar ® - Friday, June 28, 2019





Pergunta clínica:  A punção lombar guiada por ecografia é mais bem sucedida do que o método tradicional baseado em referências anatómicas?

Enquadramento: As punções lombares são um procedimento comum, nomeadamente em emergência médica. No entanto, a taxa de falha do procedimento pode atingir os 50%. A ecografia pode ser um recurso que poderá contribuir para um maior sucesso da punção lombar.  

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise. Realizada de acordo com as orientações Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Pesquisa no PubMed, CINAHL, LILACS, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews e a Cochrane Central Register of Clinical trials. Foi consultada bibliografia de estudos relevantes bem como especialistas no assunto para ajudar a identificar outros estudos relevantes. Não houve restrições de idioma ou data. Critérios de inclusão: ensaios controlados aleatorizados comparando as taxas de sucesso das punções lombares assistidas por ecografia com punções lombares baseadas em referências anatómicas; ensaios em pacientes em idade adulta ou pediátrica. Foram excluídos relatos de casos, séries de casos, estudos retrospetivos, estudos não aleatorizados, estudos com cadáveres, estudos em não humanos, resumos de congressos. Dois investigadores avaliaram de forma independente os estudos quanto ao cumprimento dos critérios de elegibilidade e qualidade metodológica, utilizando uma ferramenta estandardizada para pontuação dos artigos. Os conflitos foram geridos por consenso com um terceiro investigador.

Resultados: De um total de 1054 artigos identificados, 12 cumpriam os critérios de inclusão (N= 957 doentes) e o risco global de viés foi baixo. As punções lombares  guiadas por ecografia foram significativamente mais bem sucedidas do que as punções lombares  baseadas em referências anatómicas para adultos e crianças (90,0% vs 81,4%; NNT = 11; IC95% 6 - 83). Não houve diferença significativa na taxa de sucesso entre os médicos internos e especialistas. Houve também significativamente menos punções lombares traumáticas guiadas por ecografia comparando com o método tradicional (10,7% vs 26,5%; número necessário para ecografia = 6; IC95% 3 - 19). Tanto o tempo para realizar punções lombares bem sucedidas quanto as escalas de avaliação da dor do paciente foram significativamente menores com o método guiado por ecografia.

Comentário: Esta revisão traz-nos informação relevante no que toca a um procedimento médico importante, mas com margem para otimização, quer no âmbito do sucesso diagnóstico do procedimento, quer na prevenção da iatrogenia com ele relacionada. Apesar de tudo, algumas limitações são apontadas a este estudo e devem motivar mais pesquisa, nomeadamente no que toca à moderada heterogeneidade estatística e clínica dos estudos analisados, à incerteza quanto às sondas de ecografia mais indicadas ou aos modelos de treino mais eficazes para capacitar os clínicos. Em todo o caso, este estudo abre a “janela” para o benefício da intervenção ecoguiada.

Artigo original: Acad Emerg Med

Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa


Sintomas ocultos na consulta

MGFamiliar ® - Monday, June 10, 2019




Pergunta clínica: Com que frequência e qual o tipo de sintomas que os utentes não abordam com o seu médico de família?

Desenho do estudo: Estudo observacional em cuidados de saúde primários. Incluídos utentes com idade 45 anos. Foi entregue um questionário a cada utente antes da consulta, sobre o motivo da consulta, sintomas presentes na última semana e desejo de os abordar com o seu médico de família. Foi pedido aos utentes o consentimento para preenchimento de questionário e gravação vídeo da consulta em 3 momentos: antes, logo após e 48 horas depois da consulta. Os sintomas foram agrupados em 11 grupos, com base no Subjective Health Complaint Inventory e Consultations in Primary Care Archive .

Resultados: Foram convidados 252 utentes, sendo o número final da amostra de 190 utentes. Os problemas mais identificados foram músculo-esqueléticos (21,6%), da pele (11,6%) e respiratórios (10,5%). Dos utentes que descreveram um motivo de consulta, 98,4% expressaram-no ao médico de família. Em 43 consultas (22,6%), 67 grupos de sintomas não foram discutidos. Apenas um médico não teve consultas em que ficaram sintomas por discutir (variação de 0-41% entre diferentes médicos). Os grupos de sintomas mais reportados foram “dores articulares”, “dor de costas ou de pescoço” e “cansaço/problemas de sono”, com n=88, n=62 e n=59, respetivamente. Quanto aos grupos cuja intenção de discutir foi completada, destacam-se “problemas com a micção” (88,9%) e “dificuldade respiratória/tosse” (83,3%), como os mais frequentes, e “problema íntimo/pessoal” (50%) e “cansaço/problema de sono” (34,8%) como os menos frequentes. 
Sintomas que mais frequentemente foram referidos como sendo um problema, mas sobre os quais não queriam falar com o médico, incluíram stress, preocupações ou tristeza, fadiga, problemas de sono, queixas de micção urinária, cefaleias e problemas de intimidade ou problemas pessoais.

Comentário: Como limitações desta investigação apontam-se o possível aumento do número de sintomas reportados (eventualmente provocado pela sua descrição em forma de lista); as dificuldades na caracterização detalhada dos sintomas e a sua possível sobreposição em diferentes categorias. A ausência de representatividade da população, por comparação com a portuguesa, é outra das limitações. Destaca-se ainda a possível subestimação destes resultados tendo em conta o conhecimento prévio, por parte do utente e do médico de família, da vídeo gravação da consulta. Durante a consulta é importante identificar a agenda escondida dos utentes. Alguns problemas relevantes podem ser, por exemplo, considerados mais sensíveis pelo que nem sempre são abordados de forma expressa. O desenvolvimento de competências em comunicação clínica é um dos pilares da medicina geral e familiar.

Artigo original: Fam Pract

Por José Teixeira, USF Viriato 



HIV: o risco de transmissão sexual é ínfimo no caso de doentes tratados ou com método de barreira

MGFamiliar ® - Tuesday, May 28, 2019




Pergunta clínica: Em parceiros sexuais serodiscordantes, qual é o risco de transmissão de HIV quando o parceiro infetado se encontra sob tratamento antirretroviral (com ou sem carga viral inferior a 200 cópias/mL) ou quando é usado o método de barreira durante a relação?

Enquadramento: No Canadá, estima-se que 82% das pessoas com HIV foram infetadas por via sexual. Segundo a lei canadiana, um cidadão seropositivo pode ser processado se se envolver sexualmente com determinado parceiro e não revelar a sua “condição” de seropositividade. Este trabalho de revisão surgiu então com o objetivo de dar resposta a questões levantadas pela Agência de Saúde Pública do Canadá de forma a compreender qual o risco “real” de transmissão de HIV por via sexual em parceiros serodiscordantes tendo em conta a realização de terapêutica antirretroviral e o uso de métodos barreira durante as relações sexuais.

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise. Foram incluídos 11 estudos, 1 ensaio clínico randomizado e 10 estudos observacionais. Foi calculada a incidência de transmissão de HIV por 100 pessoas-ano com intervalos de confiança de 95%. Os resultados obtidos foram traduzidos para uma classificação de risco negligenciável, baixo, moderado ou alto. De uma forma geral a qualidade da evidência foi classificada como moderada-alta.

Resultados: Concluiu-se que o risco de transmissão de HIV por via sexual é negligenciável quando o parceiro sexual seropositivo está a fazer terapêutica antirretroviral e apresenta carga viral suprimida (risco global de 0.00 por 100 pessoas-ano [95% IC 0.00-0.28]; apesar de não ter sido possível obter evidência direta, estimou-se que este risco é sobreponível em situações em que o parceiro sexual seropositivo está a fazer terapêutica antirretroviral com carga viral suprimida e um dos parceiros utiliza método barreira. Por outro lado, o risco de transmissão é baixo quando o parceiro sexual seropositivo está a fazer terapêutica antirretroviral (independentemente da carga viral) – risco global de 0.22 por 100 pessoas-ano [95% IC 0.14-0.33] e quando um dos parceiros utiliza método barreira nas relações sexuais (sem uso de terapêutica antirretroviral) - risco global de 1.14 por 100 pessoas-ano [95% IC 0.56-2.04]. Apesar de nenhum estudo ter permitido avaliar diretamente o risco de transmissão quando o parceiro sexual seropositivo está a fazer terapêutica antirretroviral (independentemente da carga viral) e um dos parceiros utiliza método contracetivo de barreira nas relações sexuais, estimou-se um baixo risco - risco global de 0.003 [95% IC 0.00-0.03] a 0.11 ano [95% IC 0.02-0.73] por 100 pessoas-ano.

Comentário: O risco de transmissão de HIV por via sexual é praticamente nulo em doentes a realizar terapêutica antirretroviral e com níveis reduzidos de carga viral. Estes resultados traduzem a evolução da medicina moderna e o sucesso da terapêutica antirretroviral atualmente disponível para estes doentes. Não obstante estes resultados, mantém-se com pertinente o aconselhamento para a população, nomeadamente juvenil, do uso do preservativo na prevenção de infeções sexualmente transmissíveis.

Artigo original: CMAJ

Por Ana Pinho, UCSP Chaves IB 




Recomendação USPSTF: rastreio de violência por parceiro íntimo

MGFamiliar ® - Sunday, March 17, 2019




Pergunta clínica: Nas mulheres em idade fértil, adultos vulneráveis e idosos o rastreio de violência por parceiro íntimo ou abuso é eficaz?

Desenho do estudo: Revisão da evidência realizada pela United States Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre o rastreio de violência por parceiro íntimo a mulheres em idade reprodutiva e abuso de adultos vulneráveis ou idosos, sem sinais e sintomas reconhecidos de abuso. Os estudos incluíam adolescentes e mulheres na faixa etária dos 40 anos. Foram utilizados vários instrumentos de rastreio: HARK (Humilliation, Afraid, Rape, Kick); HITS (Hurt, Insult, Threaten, Scream); E-HITS (Extended, Hurt/Insult/Threaten/Scream); PVS (Partner Violence Screen); WAST (Woman Abuse Screening Tool).

Resultados: O rastreio de violência por parceiro íntimo em mulheres em idade reprodutiva e fornecimento de aconselhamento ou encaminhamento de mulheres com resultados positivos para os serviços de apoio existentes tem mais benefício do que dano. Há evidência suficiente de que os instrumentos de rastreio disponíveis podem identificar a violência por parceiro íntimo em mulheres. Na ausência de instituições de apoio, os estudos realizados não demonstram evidência na eficácia de intervenções breves ou no fornecimento de informações sobre outras opções de apoio. O benefício dos serviços de apoio em vigor está essencialmente presente em estudos sobre mulheres grávidas ou pós-parto. A evidência científica atualmente disponível é insuficiente para avaliar o risco-benefício do rastreio para abuso de idosos e abuso de adultos vulneráveis.

Conclusões e recomendações: A USPSTF recomenda que os médicos façam o rastreio para violência por parceiro íntimo em mulheres em idade reprodutiva e forneçam aconselhamento e/ou encaminhem as mulheres, que apresentem resultados positivos, para os serviços de apoio existentes (Recomendação B). 

Comentário: Estudos sobre como prevenir a violência por parceiro íntimo e abuso de adultos vulneráveis e idosos são ainda muito limitados, havendo, por isso, necessidade de mais ações de sensibilização, mais programas de educação para a saúde de forma mais ampla na sociedade. É necessária ainda mais investigação em todas as áreas relacionadas com a precisão dos instrumentos de rastreio para homens, e ensaios clínicos que demonstrem eficácia dos rastreios e intervenções para violência por parceiro íntimo  no contexto dos cuidados primários em homens sem sinais e sintomas reconhecidos de abuso. Sendo a violência por parceiro íntimo, o abuso de adultos vulneráveis e idosos um problema de saúde pública, o seu rastreio deverá envolver diversos setores como a família, os cuidadores, a comunidade, os média, numa dimensão global, política e social.

Artigo original: JAMA

Por Filipa Jorge, USF Santa Luzia



Programa de Tai Chi previne quedas em idosos

MGFamiliar ® - Saturday, March 09, 2019




Pergunta clínica:  Em idosos com elevado risco de queda, a prática de Tai Chi modificado resulta num menor número de quedas?

População: Idosos com pelo menos uma queda nos últimos 12 meses ou com mobilidade limitada
Intervenção: Programa de Tai Chi modificado especificamente orientado para o equilíbrio e fortalecimento de idosos
Comparação: Prática de Tai Chi modificado  vs programa de múltiplos exercícios vs alongamentos
Outcome: Incidência de quedas

Desenho do estudo: Estudo randomizado controlado realizado em Oregon, EUA.  Foram selecionados idosos com pelo menos uma queda nos últimos 12 meses ou com mobilidade limitada, mas a viver em ambulatório. Os utentes foram aleatoriamente distribuídos por um dos três grupos. Em todos os grupos foram realizadas duas sessões de 60 minutos de atividade física por semana ao longo de 6 meses. Num grupo, a atividade física constou de um programa de Tai Chi Quan modificado, especialmente desenhado para idosos com o objetivo de promover o equilíbrio e o fortalecimento muscular. Noutro grupo, a atividade física constou de um programa de múltiplos exercícios (exercício aeróbico, força, alongamento e flexibilidade). No terceiro grupo, a atividade física era constituída apenas por exercícios de alongamentos. Marcador primário: incidência de quedas durante o período de intervenção, a qual foi avaliada mensalmente segundo diversas metodologias (calendário diário de quedas, chamada telefónica). Dos 670 participantes, a idade média era de 77 anos, 65% eram do sexo feminino.

Resultados: No decorrer dos 6 meses de intervenção, 48.4% dos participantes reportaram quedas, sendo o risco significativamente menor no grupo que realizou o Tai Chi modificado que no grupo de múltiplos exercícios (p=0.04), verificando-se que estes dois grupos apresentavam risco de queda significativa menor do que o grupo dos alongamentos (p<0.001). A redução do risco de queda face ao grupo dos alongamentos foi de 58% e 31%, respetivamente para o grupo do Tai Chi modificado e para o grupo de múltiplos exercícios. Ainda que tenha ocorrido um número significativamente menor de quedas com lesão grave no grupo do Tai Chi modificado face ao grupo dos alongamentos (8 vs 25; p=0.008), não se verificaram diferenças significativas em lesões graves decorrentes de quedas entre ambos os grupos.

Comentário: Estudo pertinente que comprova benefícios com a prática do Tai Chi modificado. Os próprios autores defendem que é um modelo facilmente aplicável e adotável na prática clínica e com francos benefícios no risco de queda.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por  Ana Aires, USF Alpha



Factores preditores de IRC após episódio de doença renal aguda

MGFamiliar ® - Wednesday, February 27, 2019




Pergunta clínica: Existem dados demográficos e/ou laboratoriais que permitam prever, em adultos, o risco de progressão para doença renal crónica após episódio de lesão renal aguda?

Objetivo: Desenvolver e validar um modelo preditivo para identificação dos pacientes em risco de progredir para doença renal crónica após episódio de lesão renal aguda no internamento.

Desenho de estudo: Estudo coorte. Incluídos 14958 participantes distribuídos por 3 coortes, a de derivação, a de validação interna e a de validação externa, sendo incluídos aqueles com taxa de filtração glomerular estimada anterior ao internamento superior a 45 ml/min/1.73m2 e que sobreviveram a internamento que cursou com lesão renal aguda (definida por um aumento na creatinina sérica durante o internamento > 0,3 mg/dl ou > 50% do valor basal antes do internamento). Outcome primário: presença de doença renal crónica definida como uma redução sustentada da taxa de filtração glomerular com valores inferiores a 30 ml/min/1.73m2 durante pelo menos três meses no ano após o internamento.

Resultados:  Incluídos 14958 participantes com uma média de idades de 66 a 69 anos, com 40 a 43% das mulheres, tendo uma creatinina basal média basal de 1.0 mg/dl e mais de 20% com lesão renal aguda estadio 2 ou 3 da classificação KDIGO. Desenvolveram doença renal crónica avançada 2.7% dos pacientes da coorte de derivação e 2.2% dos pacientes da coorte de validação externa. Na coorte de derivação, 6 variáveis foram associadas de forma independente com a probabilidade de progressão para doença renal crónica: idade avançada, género feminino, valor de creatinina basal mais elevado, albuminúria, maior gravidade da lesão renal aguda e valor da creatinina sérica à data da alta mais elevado. Nas coortes de validação, este modelo de 6 variáveis foi o que teve melhor desempenho e melhor capacidade de discriminação e de reclassificação.

Conclusão: Um score com 6 variáveis que usa variáveis demográficas e dados laboratoriais foi capaz de prever com precisão o risco de progressão para doença renal crónica após episódio de lesão renal aguda durante o internamento.

Comentário: As variáveis integradas neste modelo preditivo são variáveis demográficas e resultados de testes laboratoriais rapidamente disponíveis no momento da alta hospitalar e que podem ser incorporados em aplicações informáticas e em registos médicos electrónicos. Embora a fórmula tenha demonstrado excelente capacidade preditiva, não inclui outros factores de risco conhecidos para doença renal crónica que permitiriam refinar o modelo, como sejam a tensão arterial, a análise do sedimento urinário, a etiologia da lesão renal aguda e características do tratamento de substituição da função renal. Embora mais estudos sejam necessários, este instrumento constitui-se em mais um auxiliar no desafio clínico da continuidade de cuidados entre o hospital e a comunidade, sinalizando e estratificando o risco de progressão para doença renal crónica que pode guiar a orientação médica posterior na comunidade.

 

Artigo original: JAMA

 Por Ana Matias, USF Garcia de Orta 




Indução trabalho parto vs parto espontâneo

MGFamiliar ® - Sunday, February 03, 2019




Pergunta clínica: A indução do trabalho de parto às 39 semanas aumenta o risco de complicações perinatais ou maternas?

População: grávidas de baixo risco, nulíparas, sem contraindicação para parto vaginal, com feto único e apresentação cefálica, entre as 34 semanas e 0 dias e as 38 semanas e 6 dias
Intervenção:  indução do trabalho de parto (entre 39 semanas a 39 semanas e 4 dias)
Comparação: aguardar parto espontâneo até as 42 semanas e 2 dias
Outcome: morte perinatal ou complicações neonatais severas

Enquadramento: Entrar em trabalho de parto antes das 39 semanas e 0 dias de gestação sem indicação médica está associado a mais complicações perinatais. Se a gestação tiver 41 semanas ou mais, a indução do trabalho de parto é recomendada por aumento do risco perinatal.  Quando a gestação está entre as 39 semanas e 0 dias e as 40 semanas e 6 dias, na prática clínica evita-se a indução do trabalho de parto por falta de evidência científica de benefício e pela maior frequência de cesarianas ou de complicações maternas principalmente nas mulheres nulíparas. Contudo, estas conclusões têm origem em estudos observacionais onde a indução do parto é comparada com parto espontâneo e este tipo de comparação tem algumas limitações.

Desenho do estudo: Estudo randomizado, multicêntrico, controlado, com 2 grupos de estudo em 41 hospitais. Constituído por grávidas de baixo risco, nulíparas, sem contraindicação para parto vaginal, com feto único e apresentação cefálica, entre as 34 semanas e 0 dias e as 38 semanas e 6 dias. Seguimento de 2 grupos de grávidas, um para indução do trabalho de parto entre as 39 semanas e 0 dias e as 39 semanas e 4 dias, e outro para aguardar parto espontâneo até as 42 semanas e 2 dias. O outcome primário é a morte perinatal ou complicações neonatais severas, como a morte perinatal, a necessidade de suporte respiratório nas 72horas pós-parto, APGAR 3, encefalopatia isquémica por hipoxia, infeção (sepsis ou pneumonia), síndrome aspiração de mecónio, trauma durante parto, hemorragia intracraniana, hipotensão com necessidade terapêutica. O outcome secundário é a realização de cesariana.

Resultados: Um total de 3062 grávidas foram alocadas ao grupo para indução de parto e 3044 ao grupo para aguardar trabalho de parto espontâneo. O outcome primário ocorreu em 4.3% dos recém-nascidos do grupo de indução e 5.4% no grupo a aguardar trabalho parto. Os recém-nascidos pertencentes ao grupo de indução também tiveram uma menor necessidade de suporte respiratório e menor duração dos internamentos hospitalares. Os outros outcomes primários foram similares nos dois grupos. A frequência de cesariana foi significativamente menor no grupo de indução, quando comparado com o grupo que aguardou trabalho de parto (18.6% para 22.2%). O grupo de mulheres que induziram trabalho de parto tiveram menos alterações hipertensivas do que as mulheres que aguardavam trabalho de parto espontâneo (9,1% vs. 14,1%), e tiveram menos dor durante o trabalho de parto. Embora estas diferenças sejam diminutas, são estatisticamente relevantes. Por fim, o grupo de indução esteve mais tempo em trabalho de parto.

Comentário: Relativamente ao desfecho do outcome primário, a diferença quando comprados os dois grupos não foi significativa. Apesar do descrito anteriormente, o risco relativo foi 20% menor no grupo de indução do que no grupo expectante, o que sugere que a indução do trabalho de parto não está associada a um maior risco de doença perinatal. A indução do trabalho de parto está associada a uma diminuição significativa de cesariana e de alterações hipertensivas. Este estudo contraria múltiplos estudos observacionais que sugerem que a indução do trabalho de parto está associada ao aumento risco de complicações maternas e perinatais.

Artigo original: N Engl J Med

Por Ana Cunha, UCSP S Neutel   










Fiabilidade do BNP no diagnóstico de insuficiência cardíaca em ambulatório

MGFamiliar ® - Monday, January 28, 2019




Pergunta clínica: Em doentes seguidos em cuidados de saúde primários, qual o papel do teste point-of-care do peptídeo natriurético no diagnóstico da insuficiência cardíaca?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise de artigos publicados até 31 de março de 2017. Os estudos elegíveis avaliaram o teste point-of-care do peptídeo natriurético tipo B (BNP) ou o fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) para diagnóstico de insuficiência cardíaca crónica, comparando com qualquer padrão de referência relevante, incluindo ecocardiografia, exame clínico ou a combinações destes, em doentes adultos.

Resultados: 42 publicações de 39 estudos individuais cumpriram os critérios de inclusão e 40 publicações de 37 estudos foram incluídas na análise. Dos 37 estudos, 30 avaliaram o teste point-of-care do BNP e 7 avaliaram o teste NT-proBNP. Desses estudos, 15 foram realizados em ambulatório em populações com baixa prevalência de insuficiência cardíaca crónica. Cinco estudos foram realizados nos cuidados de saúde primários (CSP). Para valores > 100 pg/mL, a sensibilidade do BNP foi de 0,95 (intervalo de confiança de 95% 0,90 a 0,98) a 100 pg/mL. Nos valores <100 pg/mL, a sensibilidade variou de 0,46 a 0,97 e a especificidade de 0,31 a 0,98. Estudos em cuidados de saúde primários que usaram o teste do NT-proBNP relataram uma sensibilidade de 0,99 (0,57 a 1,00) e especificidade de 0,60 (0,44 a 0,74) a 135 pg/mL. Não houve diferença estatisticamente significativa na precisão diagnóstica entre os testes BNP e NT-proBNP.

Conclusão: A sensibilidade do peptídeo natriurético (BNP) é elevada, pelo que este poderá ser um bom teste a usar para excluir a hipótese de insuficiência cardíaca em pacientes nos Cuidados de Saúde Primários. Isto, usando, pelo menos, o limiar de 100 pg/mL. A especificidade foi muito variável e relativamente baixa, pelo que este teste apresenta limitações no que concerne à sua capacidade de confirmação do diagnóstico de insuficiência cardíaca.

Comentário: Os equipamentos point-of-care são sistemas de fácil utilização para realização de testes junto do doentes e confirmação do diagnósticos de certas patologias. Esta revisão sistemática e meta-análise foi a primeira a focar a temática do point-of-care do péptido natriurético para a insuficiência cardíaca crónica ao nível dos cuidados de saúde primários. No entanto, os resultados foram variáveis, não sendo ainda claro se estes testes poderiam ser utilizados para exclusão de insuficiência cardíaca crónica no contexto dos cuidados de saúde primários. Por outro lado, nenhum dos estudos avaliou se o uso do teste point-of-care conduziu a melhores resultados para os pacientes. Dada a falta de estudos a este nível de cuidados e possíveis limitações metodológicas nos estudos incluídos nesta revisão, são necessários outros estudos, em larga escala, para avaliar o papel do teste point-of-care do peptídeo natriurético e clarificar os limiares apropriados, de modo a melhorar os cuidados de doentes com suspeita ou insuficiência cardíaca crónica.

Artigo original: BMJ

Por Ana Fontes, USF Uma Ponte para a Saúde  





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