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Prevalência de iliteracia em saúde em Portugal

MGFamiliar ® - Tuesday, December 12, 2017




Pergunta clínica: Qual a prevalência da iliteracia em saúde em Portugal?

Desenho do estudo: Adaptação transcultural do instrumento avaliação da literacia em saúde intitulado “Newest Vital Sign”. Aplicação da versão validada para a população Portuguesa em 2012 e avaliou uma amostra representativa da população nacional acerca do conhecimento sobre obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, cancro e hábitos de vida saudáveis. Obtidas 1624 entrevistas válidas, destas foram excluídas 79 da análise estatística por incapacidade de ler ou escrever ou falta de informação sobre a escolaridade. A amostra final foi de 1544 entrevistados. A amostra tinha média de idades de 41 anos, metade (50%) era do género feminino e cerca de 40% tinha 4 anos ou menos de escolaridade.

Resultados: A prevalência de literacia em saúde limitada na população portuguesa entre os 16 e os 79 anos foi de 72,9%, sendo 30,4% classificada num grupo intermédio como “possibilidade de literacia em saúde limitada” e 42,5% como “elevada possibilidade de literacia em saúde limitada”. A literacia limitada aumenta com o aumento da idade e diminui com o aumento da escolaridade. Havia ligeiramente mais mulheres no grupo intermédio, contudo na análise de multivariáveis não houve diferença significativa entre géneros.

Conclusão: 3 em 4 pessoas da população portuguesa alfabetizada têm literacia em saúde limitada (72.9%).

Comentário: O valor estimado, neste estudo, de literacia em saúde limitada é superior ao observado noutros países europeus avaliados pelo mesmo método, 23,7% na Holanda e 63,1% em Espanha. Estas conclusões devem-nos alertar para a importância que os profissionais de saúde têm em capacitar a população portuguesa de conhecimentos sobre os comportamentos promotores de saúde e sobre as suas patologias. Uma pessoa informada terá maior capacidade de prevenir patologias e gerir os problemas já instalados. A informação deve ser adaptada ao cidadão ou ao seu cuidador e aos seus graus de educação, privilegiando sempre mensagens claras e, quando possível, disponibilizar a informação escrita ou audiovisual em formato de papel ou digital, respetivamente. Será que os tempos reduzidos de consulta, a quantidade de utentes nos ficheiros dos Médicos de Família e/ou o descontentamento dos profissionais com as condições de trabalho estarão a influenciar esta falta de literacia na população?

Artigo original: Acta Médica Portuguesa

Por Isabel Rocha, UCSP de Penacova  



Vacina contra a gripe: vírus vivo atenuado ou vírus inativo?

MGFamiliar ® - Sunday, December 03, 2017

Pergunta clínica: Em indivíduos com mais de 6 meses de idade, qual a vacina contra a gripe mais efetiva, a vacina de vírus vivo atenuado ou a vacina de vírus inativo?

Enquadramento: O vírus da gripe sofre alterações no seu ADN de uma época gripal para a outra. Na época gripal de 2013-2014, a efetividade da vacina com vírus vivo atenuado foi baixa, pelo que a vacina foi alterada na época gripal 2015-2016.

Desenho do estudo: Foram incluídos no estudo doentes com mais de 6 meses de idade com doença respiratória aguda em diferentes regiões dos Estados Unidos da América. Foi consultado o estado vacinal e realizado esfregaço nasal e/ou da orofaringe para pesquisa de influenza A ou B. Foi calculada a efetividade da vacinação através da fórmula (1-OR)x100, na qual OR é o odds ratio de testar positivo para vírus influenza. Foram comparados os doentes que tinham sido vacinados e os que não tinham sido vacinados. Também foi comparada a vacina de vírus inativado com a vacina de vírus vivo atenuado.

Resultados: Dos 6879 participantes, 11% testaram positivo para o vírus influenza A, principalmente A(H1N1)pdm09, e 7% para o vírus influenza B. A efetividade da vacina contra qualquer infeção por vírus influenza foi de 48% (IC 95%, 41 a 55; P<0,001). Em crianças entre os 2 e os 17 anos, a vacina de vírus inativado foi efetiva em 60% (IC 95%, 47 a 70, P<0,001) e a vacina de vírus vivo atenuado foi efetiva apenas em 5% dos indivíduos (IC 95%; -47 a 39; P<0,80). Contra o vírus influenza A (H1N1), a vacina de vírus inativado foi efetiva em 63%  (IC 95%, 45 a 75; P<0,001) e a vacina de vírus atenuado em -19%  (IC 95%, -113 a 33; P<0,55).

Conclusão: As vacinas contra o vírus influenza reduziram o risco de gripe em 2015-2016. Porém, no caso específico de crianças com mais de 2 anos, a vacina de vírus vivo atenuado foi ineficaz. Como tal, o Advisory Committe on Immunization Practices deixou de recomendar a utilização da vacina de vírus vivo atenuado na época gripal 2016-2017.

Comentário: Todos os anos se enchem serviços de urgência e consultas abertas com casos de síndromes gripais mais ou menos graves. Em todas as épocas gripais, os utentes são incentivados a realizarem a vacinação contra o vírus influenza. Como tal, torna-se importantíssimo explicar ao utente qual o objetivo da vacina e que estas sejam o mais efetivas possível, de forma a reduzir a morbilidade e mortalidade causadas pela infeção. A administração de vacinas ineficazes pode contribuir para a redução da adesão à vacinação o que torna este estudo muito pertinente. Afinal, quem nunca ouviu: “No ano passado tomei a vacina e tive gripe na mesma”? (será que foi gripe?)

Artigo original: N Engl J Med

Por Mariana Rio, UCSP Mesão Frio





USPSTF: dieta saudável e atividade física na prevenção cardiovascular

MGFamiliar ® - Sunday, November 26, 2017




Pergunta clínica: Em adultos sem fatores de risco cardiovascular (obesidade, hipertensão arterial, dislipidemia, níveis anormais de glicose sanguínea ou diabetes), o aconselhamento comportamental para promoção de uma dieta saudável e atividade física é eficaz e deve ser implementado como actividade preventiva? 

Enquadramento: O benefício de uma dieta saudável e da atividade física na incidência, morbilidade e mortalidade por doença cardiovascular está bem estabelecido. Contudo, na ausência de fatores de risco cardiovascular, o aconselhamento por rotina para a promoção destas medidas de estilo de vida é mais controverso. A Sociedade Portuguesa de Cardiologia disponibiliza recomendações clínicas atualizadas em junho de 2017. Qual é a evidência actual que sustenta estas e outros guias de orientação?

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência e recomendação produzida pela United States Preventive Services Task Force (2017), que incluiu 88 ensaios clínicos (121 190 indivíduos).

Resultados: Foram verificadas melhorias ao nível de comportamentos saudáveis e reduções (pequenas, mas potencialmente importantes) na pressão arterial, níveis de colesterol LDL e medidas de adiposidade (índice de massa corporal, peso e perímetro abdominal). Observou-se um aparente efeito dose-resposta das intervenções comportamentais. Os danos reportados foram inexistentes ou muito pequenos, admitindo-se um pequeno balanço positivo, em favor do aconselhamento. Os indivíduos mais interessados e disponíveis para seguir o aconselhamento podem, com maior probabilidade, ter benefício.

Conclusão: A United States Preventive Services Task Force recomenda que os profissionais dos Cuidados de Saúde Primários individualizem a decisão de oferecer a adultos sem obesidade, hipertensão, dislipidemia, níveis anormais de glicose sanguínea ou diabetes, aconselhamento comportamental para promover uma dieta saudável e atividade física. A evidência científica actual indica um efeito benéfico, ainda que pequeno, neste tipo de aconselhamento comportamental para a prevenção de doença cardiovascular nesta população. (Recomendação C)

Comentário: Esta recomendação da United States Preventive Services Task Force reafirma a importância das medidas de estilo de vida na prevenção da doença cardiovascular. Com os recursos adequados o papel da equipa de saúde de familiar é fundamental na promoção da saúde e prevenção da doença. Por outro lado,  o facto de o benefício ser reduzido não é de todo surpreendente uma vez que se trata de uma intervenção em indivíduos de baixo risco. À semelhança de outras intervenções, também neste tipo de aconselhamento preventivo a eficácia é superior nos indivíduos de alto risco, mas não era esse o grupo alvo avaliado nesta revisão sistemática da evidência.  

Artigo original:JAMA

Por Rosália Páscoa, USF Ponte Velha



Recomendação USPSTF: rastreio de obesidade infantil

MGFamiliar ® - Sunday, November 19, 2017




Pergunta clínica: Nas crianças e adolescentes com 6 ou mais anos, o rastreio de obesidade pela avaliação do índice de massa corporal ((kg/m2) ajustado à idade e sexo, é eficaz na redução da obesidade e das suas complicações?

Enquadramento: A obesidade em crianças e adolescentes aumenta o risco de asma, apneia obstrutiva do sono, patologia ortopédica, cardiovascular ou metabólica. As crianças e adolescentes obesos estão mais vulneráveis a “bullying”. A obesidade pode permanecer na fase adulta o que aumenta o risco de, por exemplo, diabetes tipo 2. Portugal é um dos países da Europa em que é maior a prevalência de obesidade infantil, já que 30% das crianças apresentam, pelo menos, excesso de peso e mais de 10% são obesas.

Desenho do estudo: A United States Preventive Services Task Force realizou uma revisão da evidência sobre o rastreio da obesidade em crianças e adolescentes e os benefícios e riscos de intervenções no controlo de peso. Estas recomendações serão aplicáveis a todas as crianças e adolescentes com 6 ou mais anos de idade. A obesidade foi definida como percentil índice de massa corporal ≥ 97 ajustado à idade e sexo.

Resultados: Recomenda-se o rastreio de obesidade em crianças e adolescentes de 6 anos ou mais. As intervenções comportamentais abrangentes e intensivas (≥26 horas de contacto) em crianças e adolescentes com idade igual ou superior a 6 anos com obesidade resultaram em reduções médias consistentes do excesso de peso em comparação com os cuidados habituais. Estudos de intervenções semelhantes com 52 horas de contacto ou mais demonstraram maiores reduções de índice de massa corporal e algumas melhorias nos fatores de risco cardiovascular e metabólicos. As sessões frequentemente visavam pais e filhos e algumas incluíam sessões de atividades físicas supervisionadas. Estudos com menos de 26 horas de contacto não mostraram nenhum benefício significativo em comparação com os cuidados habituais. Estudos sobre o uso de metformina e orlistato mostraram pequenos efeitos na redução de peso em comparação com placebo, mas todos esses estudos foram de curto prazo e não apresentaram evidência de benefício a longo prazo. O risco do rastreio e das intervenções comportamentais são mínimos.

Conclusão: A United States Preventive Services Task Force recomenda o rastreio da obesidade em crianças e adolescentes de 6 anos ou mais e a referenciação destas para intervenções comportamentais abrangentes e intensivas de forma a promover melhorias no controlo do peso. (Recomendação B)

Comentário: O rastreio através do cálculo do índice de massa corporal é um acto simples, sem riscos e fácil de cumprir na prática clínica diária no âmbito da consulta de saúde Infantil e Juvenil.  Para alterar os dados actuais da prevalência da obesidade infantil será essencial um conjunto de iniciativas nacionais (como o Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável) e locais que visem a mudança dos hábitos das famílias. A equipa de profissionais de saúde dos cuidados de saúde primários (médico de família e enfermeiro de família) tem um papel central na prevenção da doença e na promoção da saúde.   

Artigo original: JAMA

Por Joana Teixeira, USF Pevidém 




USPSTF: Rastreio do cancro da tiróide

MGFamiliar ® - Sunday, October 08, 2017




Pergunta clínica: Em adultos assintomáticos, o rastreio de cancro da tiróide conduz à diminuição da mortalidade e associa-se a mais benefícios do que malefícios?

Enquadramento: A incidência do diagnóstico de cancro da tiróide aumentou 4.5% por ano nos últimos 10 anos, mais do que qualquer outro tipo de cancro. No entanto, não se verificou semelhante evolução relativamente à taxa de mortalidade por este cancro. A grande maioria dos casos de cancro da tiróide têm um bom prognóstico, sendo a taxa sobrevida global aos 5 anos de cerca de 98.1%. Desta forma, e para atualizar as suas recomendações de 1996, a United State Preventive Services Task realizou este estudo com o objetivo de perceber os benefícios e malefícios do rastreio do cancro da tiróide em indivíduos assintomáticos, identificar a precisão diagnóstica dos métodos de rastreio existentes (palpação cervical e ecografia) e perceber os benefícios e malefícios do tratamento do carcinoma da tiroide detetado nestas formas de rastreio.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência científica existente através da pesquisa em bases de dados como a MEDLINE e Cochrane Central Register of Controlled Trials, de estudos relevantes publicados entre janeiro de 1996 e janeiro de 2016, com atualização constante dos estudos publicados até dezembro de 2016.

Resultados: A evidência científica atualmente disponível acerca da precisão diagnóstica da palpação cervical ou ecografia como forma de rastreio do cancro da tiróide em adultos assintomáticos é insuficiente. A evidência em relação à melhoria dos resultados em saúde das pessoas submetidas a rastreio, é de igual forma insuficiente. No entanto, a magnitude do possível benefício existente (que alguns estudos mostram) não será mais do que ligeira, tendo em conta a relativa raridade do cancro da tiróide, a aparente ausência de diferenças nos resultados entre doentes que foram tratados vs. doentes monitorizados e a evidência observacional da não existência de alteração na mortalidade com a introdução de um rastreio populacional organizado de cancro da tiroide. A United States Preventive Services Task Force encontrou evidência que relaciona o diagnóstico e tratamento do cancro da tiróide com um malefício de magnitude no mínimo moderada, tendo em conta os efeitos secundários resultantes do tratamento do cancro da tiroide e a evidência de sobrediagnóstico e sobretratamento como resultado do rastreio.

Conclusão: O rastreio de cancro da tiróide em pessoas assintomáticas resulta em malefícios que se sobrepõem aos seus benefícios, pelo que não se recomenda a realização deste rastreio.

Comentário: Nos últimos anos, temos assistido a um crescimento da realização de meios auxiliares de diagnóstico para rastreio de vários tipos de patologias oncológicas e não oncológicas, em consequência não só do desenvolvimento da medicina, mas também do fácil acesso dos utentes a informação sobre a saúde. Isto trouxe a necessidade de termos em atenção situações como o sobrediagnóstico e o sobretratamento, assim como os malefícios que por vezes suplantam os benefícios da realização destes testes. O cancro da tiróide tem sido um dos abordados frequentemente neste sentido, visto tratar-se de uma neoplasia muitas vezes indolente, com bom prognóstico e cujo tratamento está muitas vezes associado a efeitos adversos e consequências menos positivas. Neste sentido, as novas recomendações da United States Preventive Services Task Force em relação ao rastreio do cancro da tiróide vêm uma vez mais realçar a importância e pôr em discussão a necessidade da implementação de cuidados de Prevenção Quaternária em todos os níveis de cuidados de saúde.

Artigo original: JAMA

Por Carla Martins, USF Vale do Vez




Efeitos da terapêutica hormonal de substituição a longo prazo

MGFamiliar ® - Wednesday, September 27, 2017




Pergunta clínica: Nas mulheres submetidas à terapêutica hormonal de substituição nos anos iniciais da menopausa, esse tratamento implica um aumento de risco de mortalidade a longo prazo comparativamente ao placebo?

População: Mulheres submetidas à terapêutica hormonal de substituição nos anos iniciais da menopausa.
Intervenção: Terapêutica hormonal de substituição.
Comparação: a) Estrogénios equinoconjugados associados a acetato de medroxiprogesterona (0,625mg + 2,5mg) vs placebo em mulheres com útero; b) Estrogénios equinoconjugados (0,625 mg) vs placebo, durante 7,2 anos, em mulheres histerectomizadas.
Outcome: Mortalidade global e mortalidade por causas específicas.

Enquadramento: Os resultados dos ensaios clínicos randomizados do Women's Health Initiative tiveram um impacto considerável na prática clínica e na forma como a terapêutica hormonal de substituição era prescrita às mulheres após a menopausa. Isto sobretudo pelo facto de durante o ensaio clínico que envolveu as mulheres pós-menopáusicas com útero se ter observado um aumento de risco de cancro da mama, de eventos tromboembólicos e de eventos cardiovasculares. Neste contexto, também é pertinente saber qual o impacto da terapêutica hormonal de substituição a longo prazo ao nível da mortalidade, principalmente por ser esse o padrão das mulheres que, em determinadas circunstâncias, são submetidas na actualidade a esta terapêutica: fazem tratamentos até cerca de 5 a 10 anos no início da menopausa. Logo, interessa saber se, passados 10, 15, 20 anos, haverá impacto ao nível da mortalidade nestas mulheres. 

Desenho do estudo: Estudo observacional, em que 27347 mulheres pós-menopáusicas que estiveram envolvidas no Women's Health Initiative, com idades compreendidas entre os 50 e 79 anos, foram seguidas. Tempo cumulativo de seguimento: 18 anos. Os dois ensaios clínicos randomizados controlados e duplamente cegos no âmbito do Women's Health Initiative, envolveram dois grupos de mulheres e duas estratégias terapêuticas diferentes: a) Estrogénios equinoconjugados associados a acetato de medroxiprogesterona (0,625mg + 2,5mg) vs placebo, durante 5,6 anos, em mulheres com útero. b) Estrogénios equinoconjugados (0,625 mg) vs placebo, durante 7,2 anos, em mulheres histerectomizadas.O marcador primário deste estudo foi avaliar a mortalidade global e a mortalidade por causas específicas (doença cardiovascular, cancro e outras causas), ao longo de 18 anos de seguimento (durante e após a fase de intervenção).

Resultados: Durante 18 anos de seguimento ocorreram 7489 mortes (1088 durante e 6401 após a fase de intervenção). No total dos grupos submetidos a terapêutica hormonal de substituição, a mortalidade global foi de 27,1% vs 27,6% no grupo placebo (hazard ratio [HR], 0.99 [95% CI, 0.94-1.03]). A mortalidade cardiovascular foi de 8,9% vs 9,0%, a mortalidade total por cancro 8,2% vs 8,0% e a mortalidade para outras causas 10,0% vs 10,7%. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em qualquer um dos marcadores. 

Conclusões: Nas mulheres pós-menopáusicas com útero submetidas a terapêutica hormonal de substituição com estrogénios equinoconjugados associados a acetato de medroxiprogesterona por um período de 5,6 anos e nas mulheres pós-menopáusicas sem útero submetidas a terapêutica hormonal de substituição com estrogénios equinoconjugados não se observou a longo prazo um aumento do risco de mortalidade global, de mortalidade cardiovascular ou por cancro.

Comentário: Este estudo é relevante para a prática clínica, pois reforça a segurança a longo prazo do uso da terapêutica hormonal de substituição nas mulheres pós-menopáusicas com sintomas vasomotores moderados a graves nos anos iniciais da menopausa. Contudo, os resultados deste estudo não vêm anular as conclusões anteriores do Women's Health Initiative. O risco aumentado de cancro da mama, de eventos tromboembólicos e de eventos cardiovasculares durante período de tratamento persiste. 

Artigo original: JAMA

Por Pedro Namora. USF Famalicão I 





Meta-análise: rastreio de pré-diabetes e eficácia das intervenções

MGFamiliar ® - Monday, September 11, 2017




Pergunta clínica: Qual a precisão dos testes de rastreio de pré-diabetes? E qual eficácia de intervenções preventivas neste subgrupo da população?

Enquadramento: O termo “pré-diabetes” é globalmente utilizado para identificar pessoas com maior probabilidade de vir a desenvolver Diabetes Mellitus tipo 2. Apesar das várias definições existentes de acordo com diferentes Sociedades Médicas, é uma condição identificada por anomalia da glicemia em jejum, diminuição da tolerância à glicose ou aumento da HbA1c, sempre que os valores não atingem os critérios de diagnóstico de Diabetes Mellitus. Estudos que incluem intervenções na modificação do estilo de vida em pessoas pré-diabéticas têm vindo a demonstrar redução e/ou atraso na progressão para Diabetes Mellitus tipo 2.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Objectivo: Avaliar a precisão diagnóstica de testes de rastreio de pré-diabetes e a eficácia de certas intervenções (modificação do estilo de vida ou toma de metformina) na prevenção do desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo 2 neste subgrupo de indivíduos. Pesquisa na MEDLINE, PreMedicine e EMBASE. Foram realizadas duas meta-análises: a primeira relativa à precisão dos testes de identificação de pré-diabetes e a segunda para avaliar o risco de progressão para Diabetes Mellitus tipo 2 após intervenção de modificação do estilo de vida ou tratamento com metformina (incluiu também uma revisão sistemática).Na avaliação da precisão dos testes de rastreio para identificação de pré-diabetes foram utilizados estudos que englobaram na medição laboratorial da glicemia em jejum, prova de tolerância oral à glicose e HBA1c. A glicemia capilar foi excluída pela baixa confiabilidade. Para avaliar a eficácia das intervenções preventivas, foram selecionados adultos incluídos num dos seguintes grupos: anomalia da glicemia em jejum, diminuição da tolerância à glicose, aumento de HBA1c e história de diabetes gestacional. Foram estudados dois tipos de intervenção: programas de modificação do estilo de vida e toma de metformina, comparativamente a um grupo controlo. Os outcomes considerados foram: alteração do peso corporal, do índice glicémico ou da incidência/progressão para Diabetes Mellitus  2.

Resultados: Foram encontrados 2874 estudos, dos quais 148 foram revistos na íntegra. Para análise final foram incluídos 49 artigos que diziam respeito a testes de rastreio de pré-diabetes e 50 artigos com estudos experimentais em pré-diabéticos com intervenções no estilo de vida.  Para identificação de pré-diabetes, os resultados encontrados foram os seguintes: HbA1c apresentou uma sensibilidade média de 0.49 (intervalo de confiança de 95% 0.40 a 0.58) e especificidade de 0.79 (0.73 a 0.84), embora os estudos tenham utilizado valores de cut-off diferentes entre si; a glicemia em jejum apresentou uma sensibilidade média de 0.25 (0.19 a 0.32) e especificidade de 0.94 (0.92 a 0.96). As várias medidas de alterações da glicemia identificaram diferentes subpopulações (por exemplo: 47% das pessoas com valores de HbA1c alterados não apresentaram nenhuma outra anormalidade glicémica). As intervenções no estilo de vida foram associadas a uma redução do risco relativo de Diabetes Mellitus tipo 2 de 36% (28 a 43%) entre 6 meses a 6 anos, atenuando-se no período de follow-up em cerca de 20% (8 a 31%).

Conclusão: A precisão diagnóstica dos testes para detetar pré-diabetes em programas de rastreio é baixa. O exame mais comumente utilizado, valor de HbA1c, não é sensível nem específico. A glicemia em jejum é um teste específico mas não sensível. A baixa sensibilidade dos testes leva a um elevado número de resultados falsos negativos, correndo-se o risco de tranquilizar pessoas incorretamente. Dada a elevada imprecisão dos testes para identificar as pessoas com pré-diabetes, é provável que este rastreio não consiga reduzir a prevalência da diabetes. E este seria o objectivo principal de um rastreio deste tipo: identificar as pessoas antes de terem diabetes para se evitar que elas viessem a ter esta doença. 

Comentário: Numa sociedade em que a prevalência de Diabetes Mellitus  tipo 2 tem vindo a aumentar de forma global, a controvérsia continua a debruçar-se sobre as questões de quem está em risco e quais as intervenções preventivas a oferecer. Uma vez que a precisão dos testes de diagnóstico varia em função dos valores de referência definidos pelas várias sociedades médicas envolvidas nesta área, e que diferentes critérios condicionam estimativas diferentes da prevalência de pré-diabetes, a decisão dos candidatos para intervenções de prevenção através deste critério torna-se ambígua. Assim, deverá realçar-se a importância de atitudes de promoção de saúde na população em geral, nunca esquecendo o contexto e o risco particular de cada doente.

Artigo original: BMJ

Por Inês Pintalhão, USF Garcia de Orta



Lidocaína tópica para minimização da dor na vacinação nos bebés

MGFamiliar ® - Sunday, September 03, 2017




Pergunta clínica: Em crianças com idade inferior a 1 ano, qual a melhor estratégia para controlar a dor e desconforto associados à administração de vacinas injectáveis: a) Vídeo educativo para os pais; b) Vídeo educativo para pais + Solução oral de sacarose ou c) Vídeo educativo para pais + Solução oral de sacarose + Lidocaína tópica aplicada previamente à injecção?

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, randomizado e duplo-cego. Foram administradas vacinas aos 2, 4, 6 e 12 meses, segundo o plano de vacinações preconizado pelo sistema de saúde do local do estudo. O objectivo deste estudo foi comparar três estratégias cumulativas de controlo da dor associada à administração de vacinas em crianças de idade inferior a 1 ano. As crianças foram distribuídas em 4 grupos homogéneos sujeitos a uma de quatro abordagens possíveis para controlo do desconforto associado à administração da vacina: a) Placebo; b) Vídeo educativo para os pais; c) Vídeo educativo para pais + Solução oral de sacarose 24% administrada à criança e d) Vídeo educativo para pais + Solução oral de sacarose 24% administrada à criança + 1g de Lidocaína tópica 4% aplicada previamente à injecção. O outcome primário a avaliar no estudo foi o desconforto da criança com a injecção medido através de uma escala validada para a dor associada à vacinação em crianças (Modified  Behavorial Pain Scale) e comparando os resultados obtidos antes, durante e depois da injecção. Do total de 944 crianças, 838 cumpriam os critérios de inclusão (83%) e, destas, 352 (42%) tiveram autorização parental para participar no estudo

Resultados:. O desconforto com a administração de vacinas diminuiu significativamente ao longo do tempo, independentemente de qual das quatro abordagens era testada (incluindo o placebo). Apenas a estratégia tripla (vídeo, sacarose oral e lidocaína tópica 4%) demonstrou benefício marginal em relação às outras estratégias. Não houve qualquer efeito significativo na redução do desconforto da criança com a visualização de um vídeo educativo pelos pais nem com a concomitante administração de sacarose oral.

Conclusões: Das três intervenções (vídeo, sacarose oral e lidocaína tópica 4%) apenas aquela que inclui o anestésico tópico foi marginalmente eficaz na redução da dor associada à vacinação injectável (LOE = 1b).

Comentário: Este estudo, apesar de efetuado com financiamento da indústria farmacêutica, revela cuidado dos investigadores em produzir um trabalho com rigor científico, apresentando um desenho robusto para avaliar de forma sistemática várias estratégias de controlo da dor, mas de uma forma que só pode ser indirecta devido ao constrangimento da idade da amostra. A estratégia combinada de Lidocaína 4% tópica + Solução Oral de Sacarose 24% + Vídeo Educativo demonstrou uma redução modesta da dor associada à vacinação (medida através da Modified  Behavorial Pain Scale) mas estatisticamente significativa. Embora se possa deduzir que o benefício se ficou a dever sobretudo à introdução da lidocaína tópica, os autores não comparam esta estratégia tripla com a administração isolada de lidocaína tópica. Será pertinente avaliar, em novo e futuro ensaio clínico, a eventual eficácia desta intervenção se aplicada isoladamente. Do ponto de vista do bem-estar da criança e da promoção da adesão dos pais à vacinação, é positivo que se procure uma solução que minimize o desconforto da administração injectável.

Artigo original: CMAJ

Por João Braga Simões, USF UarcoS



Evolução da prevalência obesidade no mundo

MGFamiliar ® - Sunday, August 13, 2017




Pergunta Clínica: Que tendência tem vindo a registar-se mundialmente na prevalência de excesso de peso e obesidade e qual a carga de doença que lhe está associada?

Enquadramento: A prevalência do excesso de peso e obesidade está a aumentar mundialmente e são vários os estudos epidemiológicos que identificam uma relação entre o índice de massa corporal e diversas doenças crónicas, incluindo doença cardiovascular, diabetes mellitus, doença renal crónica, neoplasias e doenças do aparelho músculo-esquelético. Apesar de se reconhecer a importância do tema e das tentativas dos últimos anos na obtenção de informação, desconhecem-se as tendências mundiais da prevalência do excesso de peso e obesidade, bem como o impacto na mortalidade e anos de vida ajustados à incapacidade

Desenho do estudo: Reunindo dados de 68.5 milhões de pessoas, provenientes de 195 países, os autores analisaram as tendências referentes à prevalência de excesso de peso e obesidade entre adultos e crianças e quantificaram a carga de doença associada a IMC aumentado de acordo com idade, sexo e causa, entre 1990 e 2015. 

Resultados: Em 2015, a prevalência global de obesidade foi de 12% na população adulta e 5% em idade pediátrica. Desde 1980, a prevalência de obesidade duplicou em mais de 70 países e tem continuamente aumentado na maioria dos restantes. Apesar da prevalência de obesidade ser inferior na idade pediátrica comparativamente à população adulta, a taxa de aumento da obesidade tem sido superior nesta faixa etária. As prevalências mais elevadas registam-se em países com elevado índice sociodemográfico. No ano de 2015, o IMC elevado contribuiu para 7.1% das mortes por todas as causas e representou 4.9% dos anos de vida ajustados à incapacidade  por qualquer causa entre os adultos a nível mundial. Entre 1990 e 2015 verificou-se um aumento de 28.3% na taxa global de morte relacionada ao IMC elevado. A doença cardiovascular foi a primeira causa de morte e de anos de vida ajustados à incapacidade . A segunda causa relacionada com a mortalidade foi a diabetes mellitus enquanto a relacionada com incapacidade foi a doença renal crónica.

Comentário: Este estudo lança o alerta para uma realidade premente: o aumento significativo de casos de excesso de peso e obesidade e a carga que representa. O Médico de Família tem um papel central na prevenção, diagnóstico e intervenção. As ações de educação para a saúde, em contexto individual ou comunitário, com reforço da importância da aquisição de estilos de vida saudáveis, não devem ser desvalorizadas. Na população pediátrica, estas intervenções devem assumir um registo ainda mais intensivo, pela importância que esta idade tem na predição de estilos de vida futuros. Por outro lado, o diagnóstico e a correta codificação do problema permitir-nos-ão acompanhar a evolução de números que reflitam a realidade e programar intervenções adequadas, nomeadamente através de programas de educação alimentar com colaboração de Nutrição. Só com uma abordagem global será possível a inversão desta tendência.

Artigo original: NEJM



Por Maria João Xará, USF Entre Margens


Rastreio de pré-eclâmpsia: recomendação da USPSTF

MGFamiliar ® - Monday, August 07, 2017




Pergunta clínica:
 Nas grávidas, o rastreio de pré-eclâmpsia pela avaliação por rotina da pressão arterial nas consultas de saúde materna, diminui a morbi-mortalidade materna e peri-natal?

Enquadramento:
A pré-eclâmpsia é definida como o aparecimento de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg em 2 ocasiões separadas por 4h) após as 20 semanas de gestação e uma de duas manifestações: aparecimento de proteinúria de novo ou sinais/sintomas de atingimento de múltiplos órgãos sistémicos (trombocitopenia, insuficiência renal, alteração da função hepática, edema pulmonar, alterações do sistema nervoso central ou alterações visuais). Esta entidade é a segunda principal causa de mortalidade materna em todo o Mundo, podendo acarretar complicações para a mãe e para o feto.  


Desenho do estudo:
A United States Preventive Services Task Force realizou uma revisão da evidência sobre os benefícios e riscos do rastreio, diagnóstico e tratamento da pré-eclâmpsia. Estas recomendações serão aplicáveis a todas as mulheres grávidas sem diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia ou hipertensão.

Resultados: Todas as mulheres grávidas estão em risco de pré-eclâmpsia e devem ser rastreadas. O rastreio deve ser feito através da medição da pressão arterial (recomendação nível B) em todas as consultas de saúde materna. Existe evidência de que a utilização de tira-teste urinária tem baixa acuidade diagnóstica para detectar proteinúria na grávida. A importância de rastrear e posteriormente diagnosticar pré-eclâmpsia, uma condição imprevisível e potencialmente fatal, deve-se ao facto de estar bem estabelecido que o seu tratamento (anti-hipertensores, indução do parto, sulfato de magnésio) traz benefícios para a mãe e para a criança, bem como diminuição da morbilidade e mortalidade materna e perinatal. Tanto o rastreio, com medição da pressão arterial, como o tratamento têm baixo risco de provocar danos.

Conclusão: A United States Preventive Services Task Force conclui com moderada certeza que há um benefício substancial no rastreio de pré-eclâmpsia nas mulheres grávidas e portanto recomenda o seu rastreio através da medição da pressão arterial durante a gravidez (recomendação nível B).

Comentário: A importância de detectar a pré-eclâmpsia é suportada pela evidência o que reforça a importância da vigilância da saúde materna pelo enfermeiro de família e pelo médico de família. O rastreio através da medição da pressão arterial é um acto simples e portanto fácil de cumprir na prática clinica diária nos cuidados de saúde primários. A par destas recomendações para o rastreio, é importante que sejam definidas e uniformizadas a abordagem diagnóstica e o tratamento. 

Artigo original: JAMA

Por Maria Silva, USF São João do Porto 





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