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Pressão arterial: menos não é sempre melhor

MGFamiliar ® - Wednesday, October 17, 2018





Pergunta clínica: Em pacientes idosos sob tratamento anti-hipertensivo, atingir valores de pressão arterial sistólica mais baixos associa-se a menor morbi-mortalidade?

Enquadramento: A prevalência de hipertensão aumenta com a idade. Existem alguns estudos que sugerem haver benefício do tratamento anti-hipertensivo também nos idosos. Por outro lado, a pressão arterial sistólica baixa em idades mais avançadas, particularmente em indivíduos frágeis, está associada a um maior risco de declínio cognitivo. Recentemente, tem havido muita controvérsia sobre os valores alvo a atingir no controlo da pressão arterial. 

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospetivo, de base populacional, com follow-up de 5 anos. Todos os habitantes da cidade de Leiden, na Holanda, foram convidados a participar neste estudo se completassem 85 anos entre 1997 e 1999. Foram excluídos os participantes que morreram menos de 3 meses após a inclusão no estudo e os que não tinham registo prévio da medição da pressão arterial. A população alvo era de 705 habitantes. Inicialmente, e periodicamente ao longo dos 5 anos, foram recolhidos dados relativos a: parâmetros sociodemográficos, diagnósticos médicos, medicamentos, avaliação cognitiva (Mini Mental State Examination), força de preensão manual (como indicador de fragilidade) e pressão arterial.

Resultados: Dos 570 participantes, 249 (44%) receberam terapêutica anti-hipertensiva. Durante os 5 anos de follow-up, 263 (46%) participantes morreram. A mortalidade por todas as causas foi maior nos participantes sob tratamento anti-hipertensivo com pressão arterial sistólica mais baixa (hazard ratio 1,29 por cada menos 10 mmHg de pressão arterial sistólica; IC 95% 1,15 - 1,46). Também se verificou um declínio cognitivo mais acelerado nos participantes sob anti-hipertensivos e com pressão arterial sistólica mais baixa (P = 0,004). O declínio cognitivo foi mais rápido naqueles com menor força de preensão manual. Nos participantes sem tratamento anti-hipertensivo, não foram observadas associações significativas entre pressão arterial e mortalidade ou declínio cognitivo.

Conclusão: Neste estudo de coorte de pacientes com mais de 85 anos, a menor pressão arterial sistólica durante o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos está associada a maiores taxas de mortalidade e maior declínio cognitivo.

Comentário: Apesar de ser um estudo observacional, o achado de que uma menor pressão arterial sistólica está associada a aumento da mortalidade e declínio cognitivo em idosos sob tratamento anti-hipertensivo é motivo para reflexão. Este estudo levanta a questão de qual é o nível ideal de pressão arterial alvo para pacientes idosos e/ou frágeis. São necessários mais estudos com critérios de inclusão mais amplos. O lema “'the lower, the better” não deve ser uma norma pois pode causar dano ao doente idoso hipertenso.

Artigo original: Age Ageing

Por Andreia Ramalho, USF Sobreda  




Guidelines: tratamento da depressão na adolescência

MGFamiliar ® - Thursday, October 04, 2018




Pergunta clínica: Nos adolescentes, qual a abordagem e o tratamento mais efetivo da depressão?

Revisão: Atualização das normas de orientação de clínica pela American Academy of Pediatrics. As recomendações basearam-se em revisões sistemáticas da literatura em consenso de especialistas.

Principais recomendações: Após o diagnóstico de uma depressão ligeira, recomenda-se um período de vigilância e suporte ativo, semanalmente ou quinzenalmente, durante 6-8 semanas, antes de ser iniciada qualquer terapêutica (força de recomendação muito forte baseada em evidência de qualidade moderada).
Em adolescentes com depressão moderada ou grave, ou ligeiras não responsivas ao tratamento inicial, dever-se-á iniciar psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental ou psicoterapia interpessoal) e/ou tratamento farmacológico (força de recomendação muito forte baseada em evidência de elevada qualidade). A fluoxetina, sendo o antidepressivo com mais evidência nesta faixa etária, constitui o tratamento farmacológico de 1.ª linha, devendo, à semelhança dos outros antidepressivos, ser iniciada com doses baixas e, progressivamente, ser otimizada até dose mínima eficaz. Recomenda-se a monitorização para os potenciais e principais efeitos adversos do tratamento farmacológico (náuseas, cefaleias, risco de auto lesão, suicídio…), especialmente durante os primeiros meses de tratamento e sempre que existam ajustes de dose (força de recomendação muito forte baseada em evidência de qualidade moderada). A monitorização sistemática dos sintomas depressivos e das capacidades funcionais em vários domínios (escola, casa e entre pares) deverá também ser efetuada (força de recomendação muito forte, baseada em evidência de baixa qualidade).
Em adolescentes com depressão moderada ou severa com co-morbilidades graves e/ou psicose, ideação suicida, tentativa de suicídio ou abuso de drogas, bem como adolescentes sem melhoria ou com melhoria apenas parcial após 6-8 semanas de tratamento, dever-se-á referenciar para uma consulta da especialidade de pedopsiquiatria (força de recomendação forte baseada em evidencia fraca). Recomenda-se a manutenção da terapêutica farmacológica durante 1 ano após completa resolução dos sintomas (força de recomendação muito forte, mas com fraca evidência nesta faixa etária – baseada em estudos realizados em adultos). No caso de recaída, o tratamento deverá ser prolongado até aos 2 anos.

Comentário: É importante salientar que a evidência da maioria destas recomendações é de baixa qualidade ou mesmo inexistente (explicado pelos problemas éticos que limitam os estudos nesta faixa etária). Ainda assim, existem algumas mensagens a reter. Em primeiro lugar, a postura de vigilância ativa e onde se protela a introdução de terapêutica durante 6-8 semanas nas depressões ligeiras, o que está de acordo com as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido. Além disso, outro aspeto particularmente relevante para quem trabalha em cuidados de saúde primários é o facto de serem salientadas e claramente definidas quais as principais situações onde a iniciação de terapêutica farmacológica e/ou psicoterapia estão indicadas, bem como quais os critérios de referenciação para outras entidades. Ainda assim, estas diretrizes carecem de estudos robustos que demonstrem a sua aplicabilidade e eficácia, pelo que estas deverão funcionar, como normas de orientação clínica e não como leis absolutas, prevalecendo sempre o juízo clínico e a avaliação casuística, inserida num determinado contexto.

Artigo original: Pediatrics

Por Filipe Cabral, USF Marco 



Rastreio com FRAX pode reduzir o risco de fracturas

MGFamiliar ® - Tuesday, September 25, 2018




Pergunta clínica: O rastreio do risco de fratura osteoporótica com a FRAX, em mulheres entre os 70 e os 85 anos, contribui para diminuir a ocorrência de fraturas osteoporóticas? 

Enquadramento: A ferramenta de avaliação do risco de fratura osteoporótica (FRAX), permite a estimativa a 10 anos do risco de fratura de fragilidade da anca e do risco de fratura osteoporótica major (coluna, antebraço, anca ou ombro). Trata-se de uma ferramenta útil para facilitar a ponderação dos riscos e benefícios do início de terapêutica para a osteoporose, desenvolvida com a utilização de informação obtida em múltiplas coortes de vários países, encontrando-se já validada em muitos destes. Não é, no entanto, consensual a sua implementação e utilização difusa como forma de rastreio do risco de fratura osteoporótica, não estando atualmente implementado em países como o Reino Unido.

Desenho do estudo: Estudo controlado, randomizado, realizado numa amostra de mulheres dos 70 aos 85 anos, em contexto comunitário (provenientes de 100 unidades de saúde de 7 regiões do Reino Unido), com o objetivo principal de testar a hipótese de redução de fraturas osteoporóticas nesse grupo populacional, através da identificação de mulheres em maior risco usando a FRAX, proporcionando assim o início atempado de terapêutica. Foram excluídas mulheres já sob medicação para osteoporose. No grupo de intervenção o tratamento foi recomendado em mulheres identificadas como de alto risco para fratura da anca, de acordo com o FRAX, enquanto no grupo controlo o rastreio do risco através da FRAX não foi feito, sendo o acompanhamento feito da forma convencional. O marcador primário foi a proporção de mulheres que tiveram uma ou mais fraturas relacionadas com osteoporose durante um período de 5 anos.

Resultados: Participaram 12483 mulheres no estudo, 6233 no grupo de intervenção, sendo que foi recomendado em 898 (14%) o uso de medicação para osteoporose. No final do primeiro ano de estudo, a proporção de mulheres medicadas par aa osteoporose foi de 15% no grupo de intervenção e 4% no grupo controlo. O rastreio com a FRAX não se traduziu numa redução estatisticamente significativa na incidência geral de fraturas osteoporóticas de todos os tipos ([HR]: 0,94; IC95%: 0,85-1,03; p=0,178), tendo-se apenas observado uma redução na incidência de fraturas da anca ([HR]: 0,72; IC95%: 0,59-0,89; p=0,002), sendo o número necessário para rastrear de 117.

Conclusão: O programa de rastreio sistemático, na comunidade, do risco de fractura em mulheres idosas, no Reino Unido, através do uso da FRAX é considerado através deste estudo como viável e com potencial eficácia na redução das fraturas de osteoporóticas da anca.

Comentário: Ao contrário da realidade inglesa, em Portuga, a recomendação do uso da FRAX como forma de rastreio rápido do risco de fratura osteoporótica em mulheres na pós-menopausa já está estabelecida pela Direção Geral de Saúde há vários anos, estando esta inclusivamente já “calibrada” com os dados epidemiológicos portugueses. Permite o cálculo do risco com ou sem densitometria óssea, facilitando a abordagem da osteoporose e a introdução de medicação em casos de alto risco. Os resultados deste estudo, bem desenhado e com uma amostra de dimensão considerável, vêm confirmar a potencial eficácia na prevenção de fraturas osteoporóticas da anca. Contudo, é de salientar que a dimensão do benefício é algo reduzida, pois o número necessário para rastrear é elevado. Um outro aspecto a merecer atenção relaciona-se com o facto de não terem sido avaliados, neste ensaio, os efeitos adversos do tratamento.

Artigo original: Lancet

Por Luís Paixão, UCSP de Cantanhede 



Meta-análise: valor alvo da pressão arterial sistólica

MGFamiliar ® - Tuesday, September 18, 2018




Pergunta clínica: A partir de que valores de pressão arterial sistólica se deve iniciar tratamento de forma a diminuir o risco de morte e os eventos cardiovasculares?  

Enquadramento: Apesar de se reconhecer que a hipertensão arterial é um importante fator de risco para a mortalidade e doença cardiovascular, o valor de pressão arterial a ser atingido com tratamento farmacológico ainda é alvo de debate, assim como o valor a partir do qual se deve iniciar tratamento.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Incluídas revisões sistemáticas anteriormente publicadas, identificadas a partir da PubMed, Cochrane Database of Systematic Reviews e Database of Abstracts of Review of Effect, bem como ensaios clínicos aleatorizados e controlados (RCTs) publicados após 1 de novembro de 2015 (pesquisa em fevereiro de 2017). RCTs considerados tinham seguimento mínimo de 1000 pacientes-ano, comparando fármacos hipotensores vs placebo ou objetivos de PA diferentes. Os seguintes outcomes foram avaliados: mortalidade para todas as causas, mortalidade cardiovascular, eventos cardiovasculares major, doença coronária, AVC, insuficiência cardíaca e doença renal terminal. Ensaios foram agrupados em prevenção primária (se menos de 50% dos pacientes avaliados possuíam doença cardiovascular estabelecida ou doença aterosclerótica documentada) ou prevenção secundária (se mais de 50% tinha doença cardiovascular prévia).

Resultados: Incluídos 74 ensaios, com um total de 306.273 pacientes (60.1% sexo masculino, idade média 63.6 anos).  Em prevenção primária (51 ensaios), o valor tensional de base influencia a associação entre o tratamento hipotensor e os eventos cardiovasculares major. Se PAS≥160 mmHg, o tratamento hipotensor associou-se a redução do risco de mortalidade global (RR=0.93, 95% IC, 0.87-1.00) e de eventos cardiovasculares major (RR=0.78, 95% IC, 0.70-0.87). Se 140≤PAS≤159 mmHg, o tratamento associou-se a redução do risco de mortalidade global (RR=0.87, 95% IC, 0.75-1.00), mas a associação com eventos cardiovasculares major foi menos pronunciada (RR=0.88, 95% IC, 0.90-1.04); 3) Se PAS<140 mmHg, o tratamento hipotensor não se associou a redução de risco de mortalidade global ou por eventos cardiovasculares major. Em prevenção secundária, e considerando um valor base tensional de 138 mmHg, o tratamento hipotensor associou-se a redução de risco para eventos cardiovasculares major (RR=0.90, 95% IC, 0.84-0.97), não se registando diferenças significativas na sobrevivência.

Comentário: A salientar algumas limitações existentes, nomeadamente, viés ecológico, inclusão dicotómica nos níveis de prevenção de forma grosseira, inclusão de estudos patrocinados pela indústria cujos outcomes são mais favoráveis, falta de representação das mulheres em estudos de prevenção terciária (que os autores consideram como prevenção "secundária"). Apesar do acima exposto, a demonstração de benefício vem reforçar a importância da introdução de tratamento hipotensor se PAS≥140 mmHg. Com base na evidência científica que este artigo reúne, e reconhecendo o papel central dos cuidados de saúde primários na vigilância e controlo deste fator de risco cardiovascular, os Médicos de Família deverão refletir sobre a sua atuação e adequá-la, procurando exercer medicina baseada na evidência.

Artigo original: JAMA Intern Med

 Por Maria João Xará, USF Entre Margens 


Repetir a medição da pressão arterial é "Evidence-Based"

MGFamiliar ® - Sunday, September 09, 2018




Pergunta clínica: Perante um paciente hipertenso que, numa consulta de Medicina Geral e Familiar, apresente numa primeira medição da pressão arterial um valor superior a 140/90 mmHg,  qual o impacto de repetir a medição da pressão arterial?

Enquadramento: A hipertensão arterial é uma das patologias mais frequentes nos Cuidados de Saúde Primários, sendo importante o seu controlo adequado, de forma a prevenir o aparecimento de complicações. No entanto, apenas cerca de metade dos doentes avaliados nos cuidados de saúde primários, têm a sua pressão arterial controlada. Os diferentes erros na medição da pressão arterial são as principais causas de má qualidade da avaliação e a correção desses erros pode corrigir o sobretratamento.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospetivo. Foi avaliado o efeito da segunda avaliação da pressão arterial (1 minuto após a 1ª medição) na taxa de controlo da mesma. Incluídos mais de 38 000 doentes com diagnóstico de hipertensão arterial e acompanhados nos cuidados de saúde primários, entre 1 de janeiro e 31 de dezembro de 2016, em Cleveland, Ohio. Como parte da melhoria contínua da qualidade, foi introduzido um recordatório a nível eletrónico, para os profissionais de saúde reavaliarem a pressão arterial, nos casos em que a pressão arterial inicial estivesse elevada (≥140 / 90 mmHg). Os outcomes primários foram a diferença na pressão arterial sistólica (entre as leituras final e inicial) entre os doentes com uma pressão arterial  inicialmente elevada e a proporção de doentes cuja pressão arterial  estava controlada na medição final global e estratificada pelo nível da pressão arterial  sistólica inicial.

Resultado: Durante o período do estudo, 38 260 doentes com hipertensão arterial tiveram 80 864 consultas médicas. A pressão arterial inicial foi de pelo menos 140/90mmHg em 39% das consultas e uma pressão arterial inicialmente elevada foi reavaliada em 83% dos casos. A média da diferença na pressão arterial sistólica foi de aproximadamente -8 mmHg. A mudança na pressão arterial sistólica foi positivamente associada ao valor inicial da pressão arterial uma vez que quanto maior a pressão arterial sistólica inicial, maior a mudança na pressão arterial sistólica final. Entre todos os doentes com uma repetição da medida da pressão arterial, 36% foram inferiores a 140/90mmHg, sendo que, aqueles que apresentavam pressão arterial mais próxima do limiar, tinham uma maior probabilidade de ficarem controladas em medições repetidas. A repetição da avaliação da pressão arterial inicialmente elevada foi associada ao aumento da taxa de controlo da hipertensão arterial de 61% para 73%.

Conclusão: A repetição da avaliação de uma pressão arterial inicialmente elevada, foi associada a uma descida média de 8 mmHg na pressão arterial sistólica. Esta redução observada é clinicamente importante, sendo um efeito equivalente ao de certos medicamentos anti-hipertensores. 

Comentário: Os resultados deste estudo vêm reforçar a recomendação para a repetição da avaliação da pressão arterial e está de acordo com os resultados de outros estudos. No entanto, na realidade dos cuidados de saúde primários, nem sempre essa reavaliação da pressão arterial é realizada. Este facto deve-se maioritariamente à escassez de tempo em consulta. Numa perspetiva de prevenção quaternária e economia em saúde, esta reavaliação da pressão arterial , constitui uma importante medida a instituir nos cuidados de saúde primários, tanto em termos de consulta, como em ambulatório, ao fomentar-se a participação dos utentes no controlo correto da sua pressão arterial .

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Mafalda David, USF Nova Via



Monitorização contínua da glicose na prevenção de hipoglicemias na diabetes T1

MGFamiliar ® - Sunday, September 02, 2018




Pergunta clínica: Os sistemas de monitorização contínua da glicose previnem a hipoglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 1 com défice na perceção de hipoglicemia ou com antecedente de hipoglicemia severa durante o último ano?

População: adultos com diabetes tipo 1 com défice na perceção de hipoglicemia ou com antecedente de hipoglicemia severa durante o último ano.
Intervenção: monitorização contínua da glicose
Comparação: sistema de monitorização contínua da glicose versus monitorização não contínua por glicemia capilar
Outcome: frequência de hipoglicemias

Enquadramento: Para alcançar o controlo glicémico, os pacientes com diabetes mellitus tipo 1 têm de avaliar a glicemia capilar, monitorizar a ingestão de alimentos e gerir a atividade física, para desta forma poderem calcular as unidades de insulina que necessitam. Um dos riscos da insulinoterapia são as hipoglicemias. Os sistemas de monitorização contínua de glicose consistem num pequeno sensor descartável inserido na pele, um transmissor que liga ao sensor através de um suporte sem fios que transmite e exibe os resultados num receptor.

Desenho do estudo:  Ensaio clínico controlado randomizado (não-cego) realizado na Alemanha. Foram incluídos adultos com diabetes tipo 1 com défice na perceção de hipoglicemia ou com antecedente de hipoglicemia severa durante o último ano. Hipoglicemia foi definida como episódio com duração ≥ 20 minutos em que o nível de glicose foi ≤ 54 mg/dL precedido por ≥ 30 minutos de valores mais altos. Nos primeiros 28 dias todos os pacientes usaram um sistema de monitorização contínua. Após esta primeira fase os doentes foram randomizados em dois grupos. No grupo da intervenção incluíram-se os utilizadores do sistema de monitorização contínua da glicose (n = 75). No grupo controlo os doentes eram vigiados através do teste de glicemia capilar (n = 74). Após a segunda fase (que durou 6 meses) o grupo controlo usou o sistema de monitorização contínua da glicose durante 4 semanas.

Resultados: Durante a primeira fase do estudo, os diabéticos com sistema de monitorização contínua da glicose apresentaram 10,8 episódios de hipoglicemia, comparados com 14,4 do grupo controlo. No final do estudo, as taxas de hipoglicemia diminuíram para 3,5 e 13,7, respetivamente. 33,3% dos pacientes vigiados através do sistema de monitorização contínua da glicose não apresentaram hipoglicemia, em comparação com 7,6% dos doentes do grupo controlo (número necessário para tratar = 4). 

Comentário: Este estudo mostrou que a monitorização contínua da glicose pode ser uma ferramenta útil para evitar episódios de hipoglicemia e necessidade de assistência por terceiros.

Artigo original: Lancet

Por Carolina Venda, USF Farol

Estudo RCT: rastreio do cancro da próstata

MGFamiliar ® - Sunday, August 12, 2018




Pergunta clínica:
Qual o impacto de uma única determinação do antigénio específico da próstata (PSA) em 10 anos na mortalidade por neoplasia da próstata?

População: homens com idade entre os 50 e os 69 anos de idade, sem antecedentes de cancro da próstata

Intervenção: determinação de antigénio específico da próstata (PSA)
Comparação: rastreio único de PSA vs não rastreio
Outcome: mortalidade específica por cancro da próstata (outcome primário). Estadio do diagnóstico de cancro da próstata, grau de Gleason e mortalidade por qualquer causa.

Enquadramento: Alguns estudos mostram que o rastreio através do PSA reduz a mortalidade por neoplasia da próstata. Mantém-se, no entanto, o debate entre o benefício na mortalidade e os riscos causados pelo sobrediagnóstico e sobretratamento.

Desenho do estudo: Ensaio clínico randomizado, realizado na Inglaterra, aos homens com idade entre os 50 e os 69 anos de idade, sem antecedentes de cancro da próstata. Neste estudo, com a duração de 10 anos, foram constituídos dois grupos, um grupo de intervenção submetido a um único rastreio de PSA vs controlo, não submetido a rastreio por PSA. Aos homens com PSA ≥ 3 ng/ml foi realizada ecografia transrectal e biópsias guiadas.

Resultados: Dos 415 357 homens randomizados (média idade, 59 anos) foram incluídos na análise (n = 408 825; 98%), 189 386 no grupo intervenção e 219 439 no grupo controlo. No grupo de intervenção, 67 313 (36%) foram submetidos a teste de PSA. Destes, 64 436 com um resultado PSA válido, 6857 (11%) tinham um nível de PSA entre 3 ng / mL e 19,9 ng / mL, dos quais 5850 (85%) realizaram biópsia prostática. Depois de um seguimento de 10 anos, 549 (0,30 por 1000 pessoas/ano) morreram de neoplasia prostática no grupo de intervenção vs 647 (0,31 por 1000 pessoas/ano) no grupo controlo (diferença de − 0,013 por 1000 pessoas/ano [IC 95%, −0,047 a 0,022]; [RR], 0,96 [IC 95%, 0,85 a 1,08]; P = 0,50). A proporção de homens diagnosticados com neoplasia da próstata foi maior no grupo de intervenção (n = 8054, 4,3%) do que no grupo de controlo (n = 7853, 3,6%), (RR, 1,19 [IC95%, 1,14 a 1,25]; P <0,001). Um maior número de neoplasias da próstata com grau de Gleason ≤ 6, foram identificados no grupo intervenção (n = 3263/189 386 [1,7%]) do que no grupo controlo (n = 2440/219 439 [1,1%]) (diferença por 1000 homens, 6,11 [IC 95%, 5,38 a 6,84]; P <0,001). Na análise de todas as causas mortalidade, houve 25 459 mortes no grupo de intervenção vs 28 306 mortes no grupo de controlo (RR, 0,99 [IC 95%, 0,94 a 1,03]; P = 0,49).

Conclusão: Uma única intervenção de rastreio de PSA detetou um maior número de casos de neoplasia da próstata, mas não apresentou diferença estatisticamente significativa na mortalidade por neoplasia da próstata, num follow-up de 10 anos.

Comentário: Este estudo não demonstrou eficácia do rastreio com uma determinação isolada de PSA. No entanto, os testes levaram a um aumento significativo na detecção de cancro da próstata de baixo grau e em estadio inicial, especialmente entre homens mais jovens. Presumivelmente, muitos desses homens experimentaram aumento da ansiedade e podem ter sofrido intervenções desnecessárias, resultando em aumento da morbilidade, incluindo incontinência e impotência.
A determinação do PSA deve ser enquadrada no âmbito de uma decisão médica partilhada e individualizada. Devemos
informar o cidadão sobre o que é um rastreio e quais os benefícios e malefícios de uma forma adequada ao nível de literacia.

Artigo original: JAMA 

Por Margarida Simões, UCSP Penacova. Nuno Miguel, UCSP Dr. Manuel Cunha  




Acuidade da análise urinária com tira-teste nas infeções do trato urinário nos lactentes

MGFamiliar ® - Thursday, August 09, 2018



Pergunta clínica: Será a análise urinária com tira-teste um exame fiável para o diagnóstico de infeções do trato urinário nas crianças com idade inferior ou igual a 2 meses?

Desenho do estudo: Estudo coorte prospetivo em 26 centros com crianças de idade ≤ 60 dias que apresentavam febre. Foram analisadas as características do exame de urina, com e sem bacteremia associada, usando 2 definições de infeções do trato urinário: crescimento de ≥50.000 UFC/mL ou ≥10.000 UFC/mL. Definiu-se que um exame de urina com tira-teste seria positivo na presença de esterase leucocitária, nitritos ou piúria (> 5 leucócitos/ campo).

Resultados: Dos 4147 lactentes analisados, 289 (7,0%) apresentaram infeções do trato urinário com contagens de colónias ≥50.000 UFC/mL. Destas, apenas 27 (9,3%) apresentaram bacteriémia. No total dos casos de infeção urinária com contagens de colónias ≥50.000 UFC/mL, o resultado positivo da análise com tira-teste teve uma sensibilidade de 94%, independentemente da existência ou não de bacteriémia. A especificidade dos testes foi de 91% em todos os grupos. Estes resultados correspondem a um valor preditivo positivo de 43% (39% - 47%) e um valor preditivo negativo de 100% (99% - 100%). 
Considerando como cut off as contagens de colónias ≥10.000 UFC/mL, a sensibilidade do exame de urina foi de 87% e a especificidade manteve o valor de 91%. Estes dados foram também avaliados segundo uma estratificação etária em dois grupos (≤ 28 dias ou 29-60 dias de idade), no entanto não se encontrou diferenças.

Conclusão: O exame de urina é altamente sensível e específico para o diagnóstico de infeções do trato urinário. A acuidade foi maior na presença de ≥50.000 UFC/mL, destacando-se o elevado valor preditivo negativo.

Comentário: Este estudo é inovador, uma vez que é o primeiro a ser realizado em crianças com idade inferior ou igual a dois meses. Estes dados podem condicionar uma revisão das normas de orientação clínica em situações de lactentes com febre e sem foco infecioso. Por outro lado, é necessário ter em consideração que estes resultados são para amostras de urina obtidas por cateter ou aspiração suprapúbica, dado que as amostras de urina coletadas nesta faixa etária são frequentemente contaminadas.

Artigo original: Pediatrics

Por Ana Sofia Fontes, USF Uma Ponte para a Saúde 




Maioria das lesões CIN 2 não progride

MGFamiliar ® - Sunday, July 29, 2018




Pergunta clínica: Qual a taxa de progressão da neoplasia intraepitelial cervical de grau 2 não submetida a tratamento?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise realizada por pesquisa de estudos publicados de 1 de janeiro de 1973 a 20 de agosto de 2016 na Medline, na Embase e no Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Foram incluídos estudos realizados com mulheres com neoplasia intraepitelial cervical grau 2 confirmada histologicamente que não foram submetidas a tratamento aquando do diagnóstico, tendo sido mantidas em vigilância por três ou mais meses e com um diagnóstico disponível no final do período do estudo. Foram excluídos os estudos realizados com mulheres grávidas ou positivas para anticorpos HIV. Nos estudos elegíveis foram avaliadas as taxas de regressão, persistência ou progressão da neoplasia intraepitelial cervical grau 2 e de perda de seguimento em diferentes momentos (3, 6, 12, 24, 36 e 60 meses).

Resultados: 36 estudos, que incluíam 3160 mulheres, preencheram os critérios de elegibilidade (sete ensaios clínicos randomizados, 16 coortes prospetivas e 13 coortes retrospetivas). Aos 24 meses, a taxa estimada de regressão foi 50% (11 estudos, 819/1470 mulheres, IC 95% 43 a 57%), a taxa de persistência foi 32% (oito estudos, 334/1257 mulheres, IC 95% 23 a 42%) e a taxa de progressão foi 18% (nove estudos, 282/1445 mulheres, IC 95% 11 a 27%). Numa análise de subgrupos incluindo 1069 mulheres com menos de 30 anos, a taxa de regressão foi 60% (quatro estudos, 638/1069 mulheres, IC 95% 57% a 63%), a taxa de persistência foi 23% (dois estudos, 226/938 mulheres, IC 95% 20 a 26%) e a taxa de progressão foi 11% (três estudos, 163/1033 mulheres, IC 95% 5 a 19%), respetivamente. A taxa de perda de seguimento, aos 24 meses, foi 8% (seis estudos, 61/439 mulheres, IC 95% 1 a 21%).

Conclusão: A maioria das lesões de neoplasia intraepitelial cervical grau 2 , particularmente em mulheres jovens (< 30 anos), regride espontaneamente. Menos de 20% das lesões irão progredir nos 2 anos seguintes.

Comentário: Os resultados deste estudo revelaram uma elevada taxa de regressão das lesões de neoplasia intraepitelial cervical grau 2. Assim, a vigilância ativa, em alternativa à intervenção terapêutica imediata, pode ser uma opção justificada, especialmente nas mulheres mais jovens. De salientar, que o tratamento local da neoplasia intraepitelial cervical grau 2  está associado a risco de parto pré-termo e de aborto do segundo trimestre. Logo, reveste-se da maior importância, na nossa sociedade, em que a idade materna está cada vez mais a aumentar, a possibilidade de uma abordagem menos interventiva destas lesões com menor potencial progressivo.

Artigo original: BMJ

Por Vânia Gomes, USF Santo António 



Pressão arterial no ambulatório: melhor preditor de mortalidade

MGFamiliar ® - Sunday, July 08, 2018




Pergunta Clínica: Em pacientes hipertensos, a medição ambulatória da pressão arterial será um melhor preditor de mortalidade do que a medição de pressão arterial efetuada no consultório?

Enquadramento: Nos últimos anos, a medição da pressão arterial no ambulatório tem vindo a assumir uma importância crescente quer no diagnóstico da hipertensão arterial quer no na vigilância e controlo dos hipertensos. Avaliar se os valores de pressão arterial medidos no consultório se associam de forma diferente com a mortalidade quando comparados com os valores obtidos no ambulatório é pertinente e relevante.

Desenho de Estudo: Estudo multicêntrico de coorte nacional (Espanha). Foram selecionados  63 910 adultos de 223 unidades de cuidados de saúde primários das 17 regiões de Espanha, observados entre 1 Março 2004 e 31 de Dezembro de 2014. Foram analisados os dados das medições da pressão arterial no consultório e no ambulatório (durante 24 horas). Foram consideradas as seguintes categorias: hipertensão sustentada (pressão arterial elevada no consultório e na medição ambulatória de 24 horas); hipertensão “bata branca” (pressão arterial elevada no consultório e normal na medição ambulatória de 24 horas); hipertensão “mascarada” (pressão arterial normal no consultório e elevada na medição ambulatória de 24 horas) e pressão arterial dentro dos valores normais (pressão arterial normal no consultório e na medição ambulatória de 24 horas)

Resultados: Foram incluídos no estudo 63.910 pessoas, com idade média de 58,9 ± 14,2 anos, 58% eram homens. A pressão arterial média de consultório foi de 147,9 / 86,7 mmHg e a média da pressão arterial média de 24 horas foi de 129,2 / 76,5 mmHg. Durante o seguimento (mediana de 4,7 anos) ocorreram 3808 mortes, das quais 1295 por causas cardiovasculares.
No modelo que inclui a avaliação da pressão arterial no consultório e de 24 horas, verificou-se que a pressão sistólica de 24 horas foi mais fortemente associada à mortalidade por todas as causas (HR 1,58 IC 95% [1,56-1,6]) do que a pressão sistólica no consultório (HR 1,02 IC 95% [1,00-1,04]). O risco de mortalidade aumentou à medida que todos os componentes da pressão arterial aumentavam (diastólica, sistólica, noturna, diurna e de 24 horas). Na mortalidade cardiovascular por causa específica verificou-se que a pressão sistólica de 24 horas mostrou uma associação mais forte com a cardiopatia isquémica, acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca, do que a pressão sistólica de consultório.No cálculo de risco cardiovascular os valores de pressão sistólica de 24 horas tiveram melhor poder de discriminação de mortalidade, que a pressão sistólica de consultório. Estes achados não se verificam para os valores de pressão arterial diastólica. Dos fenótipos hipertensivos, a hipertensão mascarada foi o fenótipo com associação mais forte à mortalidade por todas as causas (HR 2,83 IC 95% [2,12 – 3,70]), do que HTA sustentada (HR 1,8 IC 95% [1,41 – 2,31]) ou HTA bata branca (HR 1,79 IC 95% [1,38 – 2,32]). Esta associação foi similar para a mortalidade de causas cardiovasculares.

Conclusão: A medição ambulatória da pressão arterial constituiu um melhor preditor de mortalidade cardiovascular e por todas as causas, do que a pressão arterial avaliada no consultório. A hipertensão sustentada, hipertensão da bata branca e hipertensão mascarada foram todas associados a um risco aumentado de morte, no entanto esta associação foi mais forte com hipertensão mascarada. Constatou-se que a hipertensão de bata branca não é benigna, facto que pode estar relacionado com uma maior pressão arterial média em 24 horas.

Comentário: Este estudo vem reforçar a importância medição ambulatória da pressão arterial para estabelecer o diagnóstico, caracterizar os fenótipos hipertensivos e monitorização da resposta à terapêutica. Sendo assim, a evidência suporta a importância do acesso do cidadão ao MAPA através do médico de família. Seria interessante que estudos futuros avaliassem também a associação entre os valores obtidos pela auto-medição da pressão arterial e a mortalidade, e compará-los com os resultados obtidos pelo MAPA.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sandra Guedes, USF Ramalde   





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