A não perder

USPSTF: Rastreio do cancro da tiróide

MGFamiliar ® - Sunday, October 08, 2017




Pergunta clínica: Em adultos assintomáticos, o rastreio de cancro da tiróide conduz à diminuição da mortalidade e associa-se a mais benefícios do que malefícios?

Enquadramento: A incidência do diagnóstico de cancro da tiróide aumentou 4.5% por ano nos últimos 10 anos, mais do que qualquer outro tipo de cancro. No entanto, não se verificou semelhante evolução relativamente à taxa de mortalidade por este cancro. A grande maioria dos casos de cancro da tiróide têm um bom prognóstico, sendo a taxa sobrevida global aos 5 anos de cerca de 98.1%. Desta forma, e para atualizar as suas recomendações de 1996, a United State Preventive Services Task realizou este estudo com o objetivo de perceber os benefícios e malefícios do rastreio do cancro da tiróide em indivíduos assintomáticos, identificar a precisão diagnóstica dos métodos de rastreio existentes (palpação cervical e ecografia) e perceber os benefícios e malefícios do tratamento do carcinoma da tiroide detetado nestas formas de rastreio.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência científica existente através da pesquisa em bases de dados como a MEDLINE e Cochrane Central Register of Controlled Trials, de estudos relevantes publicados entre janeiro de 1996 e janeiro de 2016, com atualização constante dos estudos publicados até dezembro de 2016.

Resultados: A evidência científica atualmente disponível acerca da precisão diagnóstica da palpação cervical ou ecografia como forma de rastreio do cancro da tiróide em adultos assintomáticos é insuficiente. A evidência em relação à melhoria dos resultados em saúde das pessoas submetidas a rastreio, é de igual forma insuficiente. No entanto, a magnitude do possível benefício existente (que alguns estudos mostram) não será mais do que ligeira, tendo em conta a relativa raridade do cancro da tiróide, a aparente ausência de diferenças nos resultados entre doentes que foram tratados vs. doentes monitorizados e a evidência observacional da não existência de alteração na mortalidade com a introdução de um rastreio populacional organizado de cancro da tiroide. A United States Preventive Services Task Force encontrou evidência que relaciona o diagnóstico e tratamento do cancro da tiróide com um malefício de magnitude no mínimo moderada, tendo em conta os efeitos secundários resultantes do tratamento do cancro da tiroide e a evidência de sobrediagnóstico e sobretratamento como resultado do rastreio.

Conclusão: O rastreio de cancro da tiróide em pessoas assintomáticas resulta em malefícios que se sobrepõem aos seus benefícios, pelo que não se recomenda a realização deste rastreio.

Comentário: Nos últimos anos, temos assistido a um crescimento da realização de meios auxiliares de diagnóstico para rastreio de vários tipos de patologias oncológicas e não oncológicas, em consequência não só do desenvolvimento da medicina, mas também do fácil acesso dos utentes a informação sobre a saúde. Isto trouxe a necessidade de termos em atenção situações como o sobrediagnóstico e o sobretratamento, assim como os malefícios que por vezes suplantam os benefícios da realização destes testes. O cancro da tiróide tem sido um dos abordados frequentemente neste sentido, visto tratar-se de uma neoplasia muitas vezes indolente, com bom prognóstico e cujo tratamento está muitas vezes associado a efeitos adversos e consequências menos positivas. Neste sentido, as novas recomendações da United States Preventive Services Task Force em relação ao rastreio do cancro da tiróide vêm uma vez mais realçar a importância e pôr em discussão a necessidade da implementação de cuidados de Prevenção Quaternária em todos os níveis de cuidados de saúde.

Artigo original: JAMA

Por Carla Martins, USF Vale do Vez




Efeitos da terapêutica hormonal de substituição a longo prazo

MGFamiliar ® - Wednesday, September 27, 2017




Pergunta clínica: Nas mulheres submetidas à terapêutica hormonal de substituição nos anos iniciais da menopausa, esse tratamento implica um aumento de risco de mortalidade a longo prazo comparativamente ao placebo?

População: Mulheres submetidas à terapêutica hormonal de substituição nos anos iniciais da menopausa.
Intervenção: Terapêutica hormonal de substituição.
Comparação: a) Estrogénios equinoconjugados associados a acetato de medroxiprogesterona (0,625mg + 2,5mg) vs placebo em mulheres com útero; b) Estrogénios equinoconjugados (0,625 mg) vs placebo, durante 7,2 anos, em mulheres histerectomizadas.
Outcome: Mortalidade global e mortalidade por causas específicas.

Enquadramento: Os resultados dos ensaios clínicos randomizados do Women's Health Initiative tiveram um impacto considerável na prática clínica e na forma como a terapêutica hormonal de substituição era prescrita às mulheres após a menopausa. Isto sobretudo pelo facto de durante o ensaio clínico que envolveu as mulheres pós-menopáusicas com útero se ter observado um aumento de risco de cancro da mama, de eventos tromboembólicos e de eventos cardiovasculares. Neste contexto, também é pertinente saber qual o impacto da terapêutica hormonal de substituição a longo prazo ao nível da mortalidade, principalmente por ser esse o padrão das mulheres que, em determinadas circunstâncias, são submetidas na actualidade a esta terapêutica: fazem tratamentos até cerca de 5 a 10 anos no início da menopausa. Logo, interessa saber se, passados 10, 15, 20 anos, haverá impacto ao nível da mortalidade nestas mulheres. 

Desenho do estudo: Estudo observacional, em que 27347 mulheres pós-menopáusicas que estiveram envolvidas no Women's Health Initiative, com idades compreendidas entre os 50 e 79 anos, foram seguidas. Tempo cumulativo de seguimento: 18 anos. Os dois ensaios clínicos randomizados controlados e duplamente cegos no âmbito do Women's Health Initiative, envolveram dois grupos de mulheres e duas estratégias terapêuticas diferentes: a) Estrogénios equinoconjugados associados a acetato de medroxiprogesterona (0,625mg + 2,5mg) vs placebo, durante 5,6 anos, em mulheres com útero. b) Estrogénios equinoconjugados (0,625 mg) vs placebo, durante 7,2 anos, em mulheres histerectomizadas.O marcador primário deste estudo foi avaliar a mortalidade global e a mortalidade por causas específicas (doença cardiovascular, cancro e outras causas), ao longo de 18 anos de seguimento (durante e após a fase de intervenção).

Resultados: Durante 18 anos de seguimento ocorreram 7489 mortes (1088 durante e 6401 após a fase de intervenção). No total dos grupos submetidos a terapêutica hormonal de substituição, a mortalidade global foi de 27,1% vs 27,6% no grupo placebo (hazard ratio [HR], 0.99 [95% CI, 0.94-1.03]). A mortalidade cardiovascular foi de 8,9% vs 9,0%, a mortalidade total por cancro 8,2% vs 8,0% e a mortalidade para outras causas 10,0% vs 10,7%. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em qualquer um dos marcadores. 

Conclusões: Nas mulheres pós-menopáusicas com útero submetidas a terapêutica hormonal de substituição com estrogénios equinoconjugados associados a acetato de medroxiprogesterona por um período de 5,6 anos e nas mulheres pós-menopáusicas sem útero submetidas a terapêutica hormonal de substituição com estrogénios equinoconjugados não se observou a longo prazo um aumento do risco de mortalidade global, de mortalidade cardiovascular ou por cancro.

Comentário: Este estudo é relevante para a prática clínica, pois reforça a segurança a longo prazo do uso da terapêutica hormonal de substituição nas mulheres pós-menopáusicas com sintomas vasomotores moderados a graves nos anos iniciais da menopausa. Contudo, os resultados deste estudo não vêm anular as conclusões anteriores do Women's Health Initiative. O risco aumentado de cancro da mama, de eventos tromboembólicos e de eventos cardiovasculares durante período de tratamento persiste. 

Artigo original: JAMA

Por Pedro Namora. USF Famalicão I 





Meta-análise: rastreio de pré-diabetes e eficácia das intervenções

MGFamiliar ® - Monday, September 11, 2017




Pergunta clínica: Qual a precisão dos testes de rastreio de pré-diabetes? E qual eficácia de intervenções preventivas neste subgrupo da população?

Enquadramento: O termo “pré-diabetes” é globalmente utilizado para identificar pessoas com maior probabilidade de vir a desenvolver Diabetes Mellitus tipo 2. Apesar das várias definições existentes de acordo com diferentes Sociedades Médicas, é uma condição identificada por anomalia da glicemia em jejum, diminuição da tolerância à glicose ou aumento da HbA1c, sempre que os valores não atingem os critérios de diagnóstico de Diabetes Mellitus. Estudos que incluem intervenções na modificação do estilo de vida em pessoas pré-diabéticas têm vindo a demonstrar redução e/ou atraso na progressão para Diabetes Mellitus tipo 2.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Objectivo: Avaliar a precisão diagnóstica de testes de rastreio de pré-diabetes e a eficácia de certas intervenções (modificação do estilo de vida ou toma de metformina) na prevenção do desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo 2 neste subgrupo de indivíduos. Pesquisa na MEDLINE, PreMedicine e EMBASE. Foram realizadas duas meta-análises: a primeira relativa à precisão dos testes de identificação de pré-diabetes e a segunda para avaliar o risco de progressão para Diabetes Mellitus tipo 2 após intervenção de modificação do estilo de vida ou tratamento com metformina (incluiu também uma revisão sistemática).Na avaliação da precisão dos testes de rastreio para identificação de pré-diabetes foram utilizados estudos que englobaram na medição laboratorial da glicemia em jejum, prova de tolerância oral à glicose e HBA1c. A glicemia capilar foi excluída pela baixa confiabilidade. Para avaliar a eficácia das intervenções preventivas, foram selecionados adultos incluídos num dos seguintes grupos: anomalia da glicemia em jejum, diminuição da tolerância à glicose, aumento de HBA1c e história de diabetes gestacional. Foram estudados dois tipos de intervenção: programas de modificação do estilo de vida e toma de metformina, comparativamente a um grupo controlo. Os outcomes considerados foram: alteração do peso corporal, do índice glicémico ou da incidência/progressão para Diabetes Mellitus  2.

Resultados: Foram encontrados 2874 estudos, dos quais 148 foram revistos na íntegra. Para análise final foram incluídos 49 artigos que diziam respeito a testes de rastreio de pré-diabetes e 50 artigos com estudos experimentais em pré-diabéticos com intervenções no estilo de vida.  Para identificação de pré-diabetes, os resultados encontrados foram os seguintes: HbA1c apresentou uma sensibilidade média de 0.49 (intervalo de confiança de 95% 0.40 a 0.58) e especificidade de 0.79 (0.73 a 0.84), embora os estudos tenham utilizado valores de cut-off diferentes entre si; a glicemia em jejum apresentou uma sensibilidade média de 0.25 (0.19 a 0.32) e especificidade de 0.94 (0.92 a 0.96). As várias medidas de alterações da glicemia identificaram diferentes subpopulações (por exemplo: 47% das pessoas com valores de HbA1c alterados não apresentaram nenhuma outra anormalidade glicémica). As intervenções no estilo de vida foram associadas a uma redução do risco relativo de Diabetes Mellitus tipo 2 de 36% (28 a 43%) entre 6 meses a 6 anos, atenuando-se no período de follow-up em cerca de 20% (8 a 31%).

Conclusão: A precisão diagnóstica dos testes para detetar pré-diabetes em programas de rastreio é baixa. O exame mais comumente utilizado, valor de HbA1c, não é sensível nem específico. A glicemia em jejum é um teste específico mas não sensível. A baixa sensibilidade dos testes leva a um elevado número de resultados falsos negativos, correndo-se o risco de tranquilizar pessoas incorretamente. Dada a elevada imprecisão dos testes para identificar as pessoas com pré-diabetes, é provável que este rastreio não consiga reduzir a prevalência da diabetes. E este seria o objectivo principal de um rastreio deste tipo: identificar as pessoas antes de terem diabetes para se evitar que elas viessem a ter esta doença. 

Comentário: Numa sociedade em que a prevalência de Diabetes Mellitus  tipo 2 tem vindo a aumentar de forma global, a controvérsia continua a debruçar-se sobre as questões de quem está em risco e quais as intervenções preventivas a oferecer. Uma vez que a precisão dos testes de diagnóstico varia em função dos valores de referência definidos pelas várias sociedades médicas envolvidas nesta área, e que diferentes critérios condicionam estimativas diferentes da prevalência de pré-diabetes, a decisão dos candidatos para intervenções de prevenção através deste critério torna-se ambígua. Assim, deverá realçar-se a importância de atitudes de promoção de saúde na população em geral, nunca esquecendo o contexto e o risco particular de cada doente.

Artigo original: BMJ

Por Inês Pintalhão, USF Garcia de Orta



Lidocaína tópica para minimização da dor na vacinação nos bebés

MGFamiliar ® - Sunday, September 03, 2017




Pergunta clínica: Em crianças com idade inferior a 1 ano, qual a melhor estratégia para controlar a dor e desconforto associados à administração de vacinas injectáveis: a) Vídeo educativo para os pais; b) Vídeo educativo para pais + Solução oral de sacarose ou c) Vídeo educativo para pais + Solução oral de sacarose + Lidocaína tópica aplicada previamente à injecção?

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, randomizado e duplo-cego. Foram administradas vacinas aos 2, 4, 6 e 12 meses, segundo o plano de vacinações preconizado pelo sistema de saúde do local do estudo. O objectivo deste estudo foi comparar três estratégias cumulativas de controlo da dor associada à administração de vacinas em crianças de idade inferior a 1 ano. As crianças foram distribuídas em 4 grupos homogéneos sujeitos a uma de quatro abordagens possíveis para controlo do desconforto associado à administração da vacina: a) Placebo; b) Vídeo educativo para os pais; c) Vídeo educativo para pais + Solução oral de sacarose 24% administrada à criança e d) Vídeo educativo para pais + Solução oral de sacarose 24% administrada à criança + 1g de Lidocaína tópica 4% aplicada previamente à injecção. O outcome primário a avaliar no estudo foi o desconforto da criança com a injecção medido através de uma escala validada para a dor associada à vacinação em crianças (Modified  Behavorial Pain Scale) e comparando os resultados obtidos antes, durante e depois da injecção. Do total de 944 crianças, 838 cumpriam os critérios de inclusão (83%) e, destas, 352 (42%) tiveram autorização parental para participar no estudo

Resultados:. O desconforto com a administração de vacinas diminuiu significativamente ao longo do tempo, independentemente de qual das quatro abordagens era testada (incluindo o placebo). Apenas a estratégia tripla (vídeo, sacarose oral e lidocaína tópica 4%) demonstrou benefício marginal em relação às outras estratégias. Não houve qualquer efeito significativo na redução do desconforto da criança com a visualização de um vídeo educativo pelos pais nem com a concomitante administração de sacarose oral.

Conclusões: Das três intervenções (vídeo, sacarose oral e lidocaína tópica 4%) apenas aquela que inclui o anestésico tópico foi marginalmente eficaz na redução da dor associada à vacinação injectável (LOE = 1b).

Comentário: Este estudo, apesar de efetuado com financiamento da indústria farmacêutica, revela cuidado dos investigadores em produzir um trabalho com rigor científico, apresentando um desenho robusto para avaliar de forma sistemática várias estratégias de controlo da dor, mas de uma forma que só pode ser indirecta devido ao constrangimento da idade da amostra. A estratégia combinada de Lidocaína 4% tópica + Solução Oral de Sacarose 24% + Vídeo Educativo demonstrou uma redução modesta da dor associada à vacinação (medida através da Modified  Behavorial Pain Scale) mas estatisticamente significativa. Embora se possa deduzir que o benefício se ficou a dever sobretudo à introdução da lidocaína tópica, os autores não comparam esta estratégia tripla com a administração isolada de lidocaína tópica. Será pertinente avaliar, em novo e futuro ensaio clínico, a eventual eficácia desta intervenção se aplicada isoladamente. Do ponto de vista do bem-estar da criança e da promoção da adesão dos pais à vacinação, é positivo que se procure uma solução que minimize o desconforto da administração injectável.

Artigo original: CMAJ

Por João Braga Simões, USF UarcoS



Evolução da prevalência obesidade no mundo

MGFamiliar ® - Sunday, August 13, 2017




Pergunta Clínica: Que tendência tem vindo a registar-se mundialmente na prevalência de excesso de peso e obesidade e qual a carga de doença que lhe está associada?

Enquadramento: A prevalência do excesso de peso e obesidade está a aumentar mundialmente e são vários os estudos epidemiológicos que identificam uma relação entre o índice de massa corporal e diversas doenças crónicas, incluindo doença cardiovascular, diabetes mellitus, doença renal crónica, neoplasias e doenças do aparelho músculo-esquelético. Apesar de se reconhecer a importância do tema e das tentativas dos últimos anos na obtenção de informação, desconhecem-se as tendências mundiais da prevalência do excesso de peso e obesidade, bem como o impacto na mortalidade e anos de vida ajustados à incapacidade

Desenho do estudo: Reunindo dados de 68.5 milhões de pessoas, provenientes de 195 países, os autores analisaram as tendências referentes à prevalência de excesso de peso e obesidade entre adultos e crianças e quantificaram a carga de doença associada a IMC aumentado de acordo com idade, sexo e causa, entre 1990 e 2015. 

Resultados: Em 2015, a prevalência global de obesidade foi de 12% na população adulta e 5% em idade pediátrica. Desde 1980, a prevalência de obesidade duplicou em mais de 70 países e tem continuamente aumentado na maioria dos restantes. Apesar da prevalência de obesidade ser inferior na idade pediátrica comparativamente à população adulta, a taxa de aumento da obesidade tem sido superior nesta faixa etária. As prevalências mais elevadas registam-se em países com elevado índice sociodemográfico. No ano de 2015, o IMC elevado contribuiu para 7.1% das mortes por todas as causas e representou 4.9% dos anos de vida ajustados à incapacidade  por qualquer causa entre os adultos a nível mundial. Entre 1990 e 2015 verificou-se um aumento de 28.3% na taxa global de morte relacionada ao IMC elevado. A doença cardiovascular foi a primeira causa de morte e de anos de vida ajustados à incapacidade . A segunda causa relacionada com a mortalidade foi a diabetes mellitus enquanto a relacionada com incapacidade foi a doença renal crónica.

Comentário: Este estudo lança o alerta para uma realidade premente: o aumento significativo de casos de excesso de peso e obesidade e a carga que representa. O Médico de Família tem um papel central na prevenção, diagnóstico e intervenção. As ações de educação para a saúde, em contexto individual ou comunitário, com reforço da importância da aquisição de estilos de vida saudáveis, não devem ser desvalorizadas. Na população pediátrica, estas intervenções devem assumir um registo ainda mais intensivo, pela importância que esta idade tem na predição de estilos de vida futuros. Por outro lado, o diagnóstico e a correta codificação do problema permitir-nos-ão acompanhar a evolução de números que reflitam a realidade e programar intervenções adequadas, nomeadamente através de programas de educação alimentar com colaboração de Nutrição. Só com uma abordagem global será possível a inversão desta tendência.

Artigo original: NEJM



Por Maria João Xará, USF Entre Margens


Rastreio de pré-eclâmpsia: recomendação da USPSTF

MGFamiliar ® - Monday, August 07, 2017




Pergunta clínica:
 Nas grávidas, o rastreio de pré-eclâmpsia pela avaliação por rotina da pressão arterial nas consultas de saúde materna, diminui a morbi-mortalidade materna e peri-natal?

Enquadramento:
A pré-eclâmpsia é definida como o aparecimento de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg em 2 ocasiões separadas por 4h) após as 20 semanas de gestação e uma de duas manifestações: aparecimento de proteinúria de novo ou sinais/sintomas de atingimento de múltiplos órgãos sistémicos (trombocitopenia, insuficiência renal, alteração da função hepática, edema pulmonar, alterações do sistema nervoso central ou alterações visuais). Esta entidade é a segunda principal causa de mortalidade materna em todo o Mundo, podendo acarretar complicações para a mãe e para o feto.  


Desenho do estudo:
A United States Preventive Services Task Force realizou uma revisão da evidência sobre os benefícios e riscos do rastreio, diagnóstico e tratamento da pré-eclâmpsia. Estas recomendações serão aplicáveis a todas as mulheres grávidas sem diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia ou hipertensão.

Resultados: Todas as mulheres grávidas estão em risco de pré-eclâmpsia e devem ser rastreadas. O rastreio deve ser feito através da medição da pressão arterial (recomendação nível B) em todas as consultas de saúde materna. Existe evidência de que a utilização de tira-teste urinária tem baixa acuidade diagnóstica para detectar proteinúria na grávida. A importância de rastrear e posteriormente diagnosticar pré-eclâmpsia, uma condição imprevisível e potencialmente fatal, deve-se ao facto de estar bem estabelecido que o seu tratamento (anti-hipertensores, indução do parto, sulfato de magnésio) traz benefícios para a mãe e para a criança, bem como diminuição da morbilidade e mortalidade materna e perinatal. Tanto o rastreio, com medição da pressão arterial, como o tratamento têm baixo risco de provocar danos.

Conclusão: A United States Preventive Services Task Force conclui com moderada certeza que há um benefício substancial no rastreio de pré-eclâmpsia nas mulheres grávidas e portanto recomenda o seu rastreio através da medição da pressão arterial durante a gravidez (recomendação nível B).

Comentário: A importância de detectar a pré-eclâmpsia é suportada pela evidência o que reforça a importância da vigilância da saúde materna pelo enfermeiro de família e pelo médico de família. O rastreio através da medição da pressão arterial é um acto simples e portanto fácil de cumprir na prática clinica diária nos cuidados de saúde primários. A par destas recomendações para o rastreio, é importante que sejam definidas e uniformizadas a abordagem diagnóstica e o tratamento. 

Artigo original: JAMA

Por Maria Silva, USF São João do Porto 




Falsos positivos no rastreio do cancro do pulmão

MGFamiliar ® - Monday, July 31, 2017



Pergunta clínica: Em fumadores e ex-fumadores recentes, qual o impacto do rastreio de cancro do pulmão por tomografia computadorizada de baixa dose?

Enquadramento: A United States Preventive Services Task Force recomenda o rastreio com tomografia computadorizada de baixa dose para todos os fumadores e ex-fumadores pesados com idades entre 55 e 80 anos. Há poucos estudos sobre a implementação desta recomendação.

Desenho do estudo: Estudo coorte realizado em oito centros médicos académicos nos Estados Unidos da América como o objectivo de analisar o impacto da implementação da recomendação da United States Preventive Services Task Force para o rastreio de cancro do pulmão. Do total de 93033 utentes foram identificados 4246 fumadores ativos ou ex-fumadores (cessação tabágica há menos de 15 anos), com pelo menos 30 Unidades Maço Ano. Os utentes  foram convidados a serem rastreados para cancro do pulmão através da tomografia computadorizada de baixa dose. 2106 utentes foram submetidos ao rastreio entre 1 de Julho 2013 e 30 de Junho 2015.

Resultados:  Dos 2106 (2028 homens e 78 mulheres; média de idades 64,9 anos) rastreados, 1257 utentes (59,7%) tinham um achado positivo na tomografia computadorizada de baixa dose, incluindo 1184 utentes (56,2%) que tinham um ou mais nódulos que necessitaram de vigilância. 73 indivíduos (3,5%) tinham lesões suspeitas de cancro do pulmão e 31 (1,5%) tiveram esse diagnóstico confirmado no ano seguinte (número médio de dias desde o rastreio até ao diagnóstico foi de 137dias). A taxa de falsos positivos foi de 97,5%.

Comentários: Este é mais um estudo que demonstra a elevada taxa de falsos positivos relacionada com o rastreio do cancro do pulmão com tomografia computadorizada de baixa dose. Através da tomografia computadorizada de baixa dose mais de metade dos pacientes fumadores ou ex-fumadores recentes terão um achado positivo e 94% desses necessitarão de vigilância. Um paciente em cada 17 será informado de que poderá ter cancro do pulmão mas apenas um paciente em 42 com resultados positivos na tomografia computadorizada de baixa dose terá, verdadeiramente, cancro do pulmão. De facto, medidas de prevenção quaternária devem ser tomadas pelos médicos que lidam com utentes com fatores de risco para cancro do pulmão, a fim de diminuir a lacuna entre a expectativa e a realidade relativa às potencialidades deste tipo de rastreio. A cessação tabágica é a medida preventiva mais importante.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Célia Maia, USF  Ponte Velha



O efeito de “lembretes” na adesão à medicação crónica

MGFamiliar ® - Sunday, July 23, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes com necessidade de fazer medicação crónica, os dispositivos de “lembrete” da medicação melhoram a adesão terapêutica?

População: adultos a fazer medicação crónica, um a três medicamentos. 
Intervenção: esquema com a medicação, temporizador digital ou caixa de medicação standard.
Comparação: controlo vs esquema com a medicação vs temporizador digital vs caixa de medicação standard.
Outcome: ótima adesão terapêutica (índice de cumprimento terapêutico >= a 80%).

Enquadramento: o processo de adesão terapêutica é dinâmico, na medida em que num mesmo doente há períodos de tempo em que este adere à medicação crónica e outros há em que não adere. Isto é explicado pelo facto da própria motivação e conhecimento do paciente em relação à sua doença crónica e consequentemente à medicação ser mutável ao longo do tempo. Por outro lado, os custos com a medicação são muitas vezes uma barreira importante à adesão terapêutica.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e randomizado, com 53480 pacientes (dos 18 aos 64 anos de idade) que tomavam um a três medicamentos crónicos (com uma adesão entre 30 e 80% no ano anterior à randomização). Os doentes foram estatificados e randomizados em dois grupos com base na medicação crónica. O primeiro grupo inclui os doentes medicados cronicamente para doença cardiovascular ou outra patologia crónica (excluindo depressão). O segundo grupo incluiu os doentes com medicação antidepressiva. Em cada um dos grupos os pacientes foram randomizados em quatro grupos: o controlo (não recebeu qualquer notificação ou dispositivo), os que receberam por correio um esquema com a medicação, um temporizador digital e caixa de medicação standard. Objectivo primário: ótima adesão terapêutica (índice de cumprimento terapêutico >= a 80%) para toda a medicação nos pacientes com doença crónica durante 12 meses de seguimento. O estudo decorreu durante cerca de 2 anos. Dos 53480 participantes, a média de idade foi de 45 anos e 56% foram do sexo feminino

Resultados:  A ótima adesão à terapêutica foi alcançada em 15,5% dos pacientes que receberam a caixa de medicação standard, 15,1% dos que receberam um temporizador digital e em 16,3% dos que receberam o esquema da medicação. Não houve diferença estatisticamente significativa na adesão à terapêutica entre o grupo controlo e os restantes grupos. Na comparação direta, a adesão foi superior na caixa de medicação standard em relação ao esquema de medicação. 

Conclusão: Este estudo não conseguiu demonstrar o benefício de dispositivos “de lembrete” de baixo custo na adesão terapêutica.

Comentário: O Médico de Família tem um papel primordial na adesão à terapêutica pelos seus doentes. Será que não é a comunicação a principal barreira na adesão terapêutica e aquela em nós poderemos ter um papel ativo na sua melhoria? Seria fundamental desenvolver mais estudos controlados e randomizados em que se estudasse a informação fornecida pelos profissionais de saúde e a adesão terapêutica.

Artigo original: JAMA

Por  Marisa Gomes, USF S. Miguel-o-Anjo 



Rastreio de depressão no idoso com duas perguntas

MGFamiliar ® - Sunday, July 09, 2017




Pergunta clínica: Em idosos com suspeita de depressão, o rastreio com um questionário de duas perguntas é fiável?

Enquadramento: Estima-se que a prevalência de depressão no idoso se encontre entre 10 a 20%. Nos idosos a depressão associa-se a um risco aumentado de suicídio, a um declínio da função cognitiva e da qualidade de vida. O seu diagnóstico é difícil uma vez que a maioria dos idosos apresenta sintomas somáticos semelhantes aos de outras doenças orgânicas. A National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o uso do questionário de duas perguntas no rastreio de depressão nos idosos. É um questionário simples, que consiste em duas perguntas: “No último mês, sentiu-se muitas vezes triste, deprimido ou sem esperança?” e “No último mês sentiu pouco interesse ou prazer na realização de atividades que normalmente gostava de fazer?”. As respostas possíveis são “sim” ou “não”.

Desenho do Estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Critérios de inclusão: artigos que tivessem como população idosos (idade média superior a 60 anos) aos quais se tenha aplicado um questionário para o rastreio de depressão; cujo diagnóstico de depressão tenha sido realizado com critérios validados (DSM, ICD, entre outros); que indicassem o número de participantes com depressão e avaliassem a sensibilidade e especificidade dos questionários usados. Foram incluídos 133 estudos com 46651 participantes, nos quais foram usados 16 instrumentos de rastreio de depressão no idoso.

Resultados: A maioria dos estudos usou uma versão da Escala de Depressão Geriátrica (64/133). Seis estudos avaliaram o questionário de duas perguntas em 1670 participantes (prevalência de depressão=14,3%). A sensibilidade combinada do questionário de duas perguntas foi de 91,8% e a especificidade foi de 67,7%. A área abaixo da curva ROC foi de 90%. Este questionário mostrou um desempenho comparável aos outros instrumentos usados. O questionário de duas perguntas só foi usado em seis estudos mas mostrou não ser inferior aos outros questionários no rastreio de depressão

 Conclusão: O questionário de duas perguntas permite excluir a presença de depressão no idoso. Na suspeita de depressão são necessárias mais perguntas para confirmar o diagnóstico.

Comentário: O questionário com duas perguntas pode ser uma ferramenta útil em cuidados de saúde primários pois permite, de forma rápida e simples, excluir a depressão no idoso. São necessários estudos, que comparem diretamente a eficácia dos diferentes instrumentos de rastreio comparativamente ao questionário de duas perguntas.

Artigo original: Br J Psychiatry

Por Susana Rebelo, USF S. Miguel-o-Anjo



Guidelines: controlo da pressão arterial em adultos acima dos 60 anos

MGFamiliar ® - Sunday, July 02, 2017




Pergunta clínica: Nos doentes com 60 ou mais anos quando se deve iniciar o tratamento anti-hipertensor e quais são os valores alvo a atingir?

População: adultos com idade ≥ 60 anos

Intervenção: tratamento com anti-hipertensores

Comparação: valores alvo de pressão arterial sistólica  ≤140 mmHg vs <150 mmHg

Outcomes: mortalidade por todas as causas, morbilidade e mortalidade relacionadas com acidente vascular cerebral, eventos cardíacos major

Enquadramento: Uma gestão adequada da hipertensão arterial reduz o risco de complicações vasculares e morte. No entanto, a determinação dos valores alvo da pressão arterial particularmente para adultos a partir dos 60 anos, tem sido controversa.

Desenho do estudo: Orientação de prática clínica elaborada conjuntamente pela American College of Physicians e American Academy of Family Physicians baseada numa revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e aleatorizados publicados até setembro de 2016 (bases de dados EMBASE, Cochrane, MEDLINE e ClinicalTrials). Foram estudados adultos hipertensos com ≥ 60 anos. As intervenções incluíram tratamento mais ou menos intensivo para atingir valores alvo de pressão arterial  inferiores (≤140 mmHg) vs superiores (<150 mmHg), respetivamente. Os outcomes avaliados incluíram mortalidade por todas as causas, morbilidade e mortalidade relacionadas com acidente vascular cerebral, eventos cardíacos major (enfarte do miocárdio fatal e não fatal e morte súbita cardíaca) e outros danos.

Resultados: Recomenda-se que seja iniciado tratamento em adultos ≥60 anos se pressão arterial sistólica ≥150 mmHg. Neste grupo a pressão arterial sistólica alvo é <150 mmHg para reduzir o risco de de acidente vascular cerebral, eventos cardíacos e morte (Recomendação forte, evidência de alta qualidade). Se o adulto com idade ≥60 anos tiver história de história de acidente vascular cerebral, acidente isquémico transitório ou se alto risco cardiovascular o tratamento deve ser iniciado se pressão arterial sistólica  ≥140 mmHg e o objetivo é atingir uma pressão arterial sistólica <140 mmHg, reduzindo-se o risco de acidente vascular cerebral recorrente (Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada), não tendo sido encontrada evidência estatisticamente significativa para redução de eventos cardíacos ou mortalidade. A evidência atual não é suficiente para orientar o tratamento com base na pressão arterial diastólica. É recomendado que os clínicos estabeleçam os objetivos do tratamento através de decisão partilhada após informação ao doente sobre os benefícios e riscos das metas de pressão arterial. Sugere-se iniciar terapêutica somente após esta discussão.

Conclusão: Nos adultos com idade ≥ 60 anos recomenda-se iniciar tratamento farmacológico se pressão arterial sistólica ≥150 mmHg ou ≥140 mmHg em doentes com antecedente de acidente vascular cerebral, acidente isquémico transitório ou alto risco cardiovascular.

Comentário: As medidas não farmacológicas (perda de peso, atividade física e cuidados alimentares) devem sempre fazer parte do tratamento. Esta orientação apresenta evidência limitada para idosos frágeis e/ou com multimorbilidade, uma vez que foram excluídos da maioria dos ensaios clínicos. Apesar da robustez da revisão sistemática que deu origem a esta orientação da prática clínica, os objetivos da pressão arterial nos adultos ≥ 60 anos continuam a diferir entre as sociedades científicas, não havendo uniformidade nas orientações elaboradas até à data.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Sandra Sá, USF Baltar





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