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Evolução da prevalência obesidade no mundo

MGFamiliar ® - Sunday, August 13, 2017




Pergunta Clínica: Que tendência tem vindo a registar-se mundialmente na prevalência de excesso de peso e obesidade e qual a carga de doença que lhe está associada?

Enquadramento: A prevalência do excesso de peso e obesidade está a aumentar mundialmente e são vários os estudos epidemiológicos que identificam uma relação entre o índice de massa corporal e diversas doenças crónicas, incluindo doença cardiovascular, diabetes mellitus, doença renal crónica, neoplasias e doenças do aparelho músculo-esquelético. Apesar de se reconhecer a importância do tema e das tentativas dos últimos anos na obtenção de informação, desconhecem-se as tendências mundiais da prevalência do excesso de peso e obesidade, bem como o impacto na mortalidade e anos de vida ajustados à incapacidade

Desenho do estudo: Reunindo dados de 68.5 milhões de pessoas, provenientes de 195 países, os autores analisaram as tendências referentes à prevalência de excesso de peso e obesidade entre adultos e crianças e quantificaram a carga de doença associada a IMC aumentado de acordo com idade, sexo e causa, entre 1990 e 2015. 

Resultados: Em 2015, a prevalência global de obesidade foi de 12% na população adulta e 5% em idade pediátrica. Desde 1980, a prevalência de obesidade duplicou em mais de 70 países e tem continuamente aumentado na maioria dos restantes. Apesar da prevalência de obesidade ser inferior na idade pediátrica comparativamente à população adulta, a taxa de aumento da obesidade tem sido superior nesta faixa etária. As prevalências mais elevadas registam-se em países com elevado índice sociodemográfico. No ano de 2015, o IMC elevado contribuiu para 7.1% das mortes por todas as causas e representou 4.9% dos anos de vida ajustados à incapacidade  por qualquer causa entre os adultos a nível mundial. Entre 1990 e 2015 verificou-se um aumento de 28.3% na taxa global de morte relacionada ao IMC elevado. A doença cardiovascular foi a primeira causa de morte e de anos de vida ajustados à incapacidade . A segunda causa relacionada com a mortalidade foi a diabetes mellitus enquanto a relacionada com incapacidade foi a doença renal crónica.

Comentário: Este estudo lança o alerta para uma realidade premente: o aumento significativo de casos de excesso de peso e obesidade e a carga que representa. O Médico de Família tem um papel central na prevenção, diagnóstico e intervenção. As ações de educação para a saúde, em contexto individual ou comunitário, com reforço da importância da aquisição de estilos de vida saudáveis, não devem ser desvalorizadas. Na população pediátrica, estas intervenções devem assumir um registo ainda mais intensivo, pela importância que esta idade tem na predição de estilos de vida futuros. Por outro lado, o diagnóstico e a correta codificação do problema permitir-nos-ão acompanhar a evolução de números que reflitam a realidade e programar intervenções adequadas, nomeadamente através de programas de educação alimentar com colaboração de Nutrição. Só com uma abordagem global será possível a inversão desta tendência.

Artigo original: NEJM



Por Maria João Xará, USF Entre Margens


Rastreio de pré-eclâmpsia: recomendação da USPSTF

MGFamiliar ® - Monday, August 07, 2017




Pergunta clínica:
 Nas grávidas, o rastreio de pré-eclâmpsia pela avaliação por rotina da pressão arterial nas consultas de saúde materna, diminui a morbi-mortalidade materna e peri-natal?

Enquadramento:
A pré-eclâmpsia é definida como o aparecimento de hipertensão arterial (≥140/90 mmHg em 2 ocasiões separadas por 4h) após as 20 semanas de gestação e uma de duas manifestações: aparecimento de proteinúria de novo ou sinais/sintomas de atingimento de múltiplos órgãos sistémicos (trombocitopenia, insuficiência renal, alteração da função hepática, edema pulmonar, alterações do sistema nervoso central ou alterações visuais). Esta entidade é a segunda principal causa de mortalidade materna em todo o Mundo, podendo acarretar complicações para a mãe e para o feto.  


Desenho do estudo:
A United States Preventive Services Task Force realizou uma revisão da evidência sobre os benefícios e riscos do rastreio, diagnóstico e tratamento da pré-eclâmpsia. Estas recomendações serão aplicáveis a todas as mulheres grávidas sem diagnóstico prévio de pré-eclâmpsia ou hipertensão.

Resultados: Todas as mulheres grávidas estão em risco de pré-eclâmpsia e devem ser rastreadas. O rastreio deve ser feito através da medição da pressão arterial (recomendação nível B) em todas as consultas de saúde materna. Existe evidência de que a utilização de tira-teste urinária tem baixa acuidade diagnóstica para detectar proteinúria na grávida. A importância de rastrear e posteriormente diagnosticar pré-eclâmpsia, uma condição imprevisível e potencialmente fatal, deve-se ao facto de estar bem estabelecido que o seu tratamento (anti-hipertensores, indução do parto, sulfato de magnésio) traz benefícios para a mãe e para a criança, bem como diminuição da morbilidade e mortalidade materna e perinatal. Tanto o rastreio, com medição da pressão arterial, como o tratamento têm baixo risco de provocar danos.

Conclusão: A United States Preventive Services Task Force conclui com moderada certeza que há um benefício substancial no rastreio de pré-eclâmpsia nas mulheres grávidas e portanto recomenda o seu rastreio através da medição da pressão arterial durante a gravidez (recomendação nível B).

Comentário: A importância de detectar a pré-eclâmpsia é suportada pela evidência o que reforça a importância da vigilância da saúde materna pelo enfermeiro de família e pelo médico de família. O rastreio através da medição da pressão arterial é um acto simples e portanto fácil de cumprir na prática clinica diária nos cuidados de saúde primários. A par destas recomendações para o rastreio, é importante que sejam definidas e uniformizadas a abordagem diagnóstica e o tratamento. 

Artigo original: JAMA

Por Maria Silva, USF São João do Porto 




Falsos positivos no rastreio do cancro do pulmão

MGFamiliar ® - Monday, July 31, 2017



Pergunta clínica: Em fumadores e ex-fumadores recentes, qual o impacto do rastreio de cancro do pulmão por tomografia computadorizada de baixa dose?

Enquadramento: A United States Preventive Services Task Force recomenda o rastreio com tomografia computadorizada de baixa dose para todos os fumadores e ex-fumadores pesados com idades entre 55 e 80 anos. Há poucos estudos sobre a implementação desta recomendação.

Desenho do estudo: Estudo coorte realizado em oito centros médicos académicos nos Estados Unidos da América como o objectivo de analisar o impacto da implementação da recomendação da United States Preventive Services Task Force para o rastreio de cancro do pulmão. Do total de 93033 utentes foram identificados 4246 fumadores ativos ou ex-fumadores (cessação tabágica há menos de 15 anos), com pelo menos 30 Unidades Maço Ano. Os utentes  foram convidados a serem rastreados para cancro do pulmão através da tomografia computadorizada de baixa dose. 2106 utentes foram submetidos ao rastreio entre 1 de Julho 2013 e 30 de Junho 2015.

Resultados:  Dos 2106 (2028 homens e 78 mulheres; média de idades 64,9 anos) rastreados, 1257 utentes (59,7%) tinham um achado positivo na tomografia computadorizada de baixa dose, incluindo 1184 utentes (56,2%) que tinham um ou mais nódulos que necessitaram de vigilância. 73 indivíduos (3,5%) tinham lesões suspeitas de cancro do pulmão e 31 (1,5%) tiveram esse diagnóstico confirmado no ano seguinte (número médio de dias desde o rastreio até ao diagnóstico foi de 137dias). A taxa de falsos positivos foi de 97,5%.

Comentários: Este é mais um estudo que demonstra a elevada taxa de falsos positivos relacionada com o rastreio do cancro do pulmão com tomografia computadorizada de baixa dose. Através da tomografia computadorizada de baixa dose mais de metade dos pacientes fumadores ou ex-fumadores recentes terão um achado positivo e 94% desses necessitarão de vigilância. Um paciente em cada 17 será informado de que poderá ter cancro do pulmão mas apenas um paciente em 42 com resultados positivos na tomografia computadorizada de baixa dose terá, verdadeiramente, cancro do pulmão. De facto, medidas de prevenção quaternária devem ser tomadas pelos médicos que lidam com utentes com fatores de risco para cancro do pulmão, a fim de diminuir a lacuna entre a expectativa e a realidade relativa às potencialidades deste tipo de rastreio. A cessação tabágica é a medida preventiva mais importante.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por Célia Maia, USF  Ponte Velha



O efeito de “lembretes” na adesão à medicação crónica

MGFamiliar ® - Sunday, July 23, 2017




Pergunta clínica: Em pacientes com necessidade de fazer medicação crónica, os dispositivos de “lembrete” da medicação melhoram a adesão terapêutica?

População: adultos a fazer medicação crónica, um a três medicamentos. 
Intervenção: esquema com a medicação, temporizador digital ou caixa de medicação standard.
Comparação: controlo vs esquema com a medicação vs temporizador digital vs caixa de medicação standard.
Outcome: ótima adesão terapêutica (índice de cumprimento terapêutico >= a 80%).

Enquadramento: o processo de adesão terapêutica é dinâmico, na medida em que num mesmo doente há períodos de tempo em que este adere à medicação crónica e outros há em que não adere. Isto é explicado pelo facto da própria motivação e conhecimento do paciente em relação à sua doença crónica e consequentemente à medicação ser mutável ao longo do tempo. Por outro lado, os custos com a medicação são muitas vezes uma barreira importante à adesão terapêutica.

Desenho do estudo: Ensaio clínico controlado e randomizado, com 53480 pacientes (dos 18 aos 64 anos de idade) que tomavam um a três medicamentos crónicos (com uma adesão entre 30 e 80% no ano anterior à randomização). Os doentes foram estatificados e randomizados em dois grupos com base na medicação crónica. O primeiro grupo inclui os doentes medicados cronicamente para doença cardiovascular ou outra patologia crónica (excluindo depressão). O segundo grupo incluiu os doentes com medicação antidepressiva. Em cada um dos grupos os pacientes foram randomizados em quatro grupos: o controlo (não recebeu qualquer notificação ou dispositivo), os que receberam por correio um esquema com a medicação, um temporizador digital e caixa de medicação standard. Objectivo primário: ótima adesão terapêutica (índice de cumprimento terapêutico >= a 80%) para toda a medicação nos pacientes com doença crónica durante 12 meses de seguimento. O estudo decorreu durante cerca de 2 anos. Dos 53480 participantes, a média de idade foi de 45 anos e 56% foram do sexo feminino

Resultados:  A ótima adesão à terapêutica foi alcançada em 15,5% dos pacientes que receberam a caixa de medicação standard, 15,1% dos que receberam um temporizador digital e em 16,3% dos que receberam o esquema da medicação. Não houve diferença estatisticamente significativa na adesão à terapêutica entre o grupo controlo e os restantes grupos. Na comparação direta, a adesão foi superior na caixa de medicação standard em relação ao esquema de medicação. 

Conclusão: Este estudo não conseguiu demonstrar o benefício de dispositivos “de lembrete” de baixo custo na adesão terapêutica.

Comentário: O Médico de Família tem um papel primordial na adesão à terapêutica pelos seus doentes. Será que não é a comunicação a principal barreira na adesão terapêutica e aquela em nós poderemos ter um papel ativo na sua melhoria? Seria fundamental desenvolver mais estudos controlados e randomizados em que se estudasse a informação fornecida pelos profissionais de saúde e a adesão terapêutica.

Artigo original: JAMA

Por  Marisa Gomes, USF S. Miguel-o-Anjo 



Rastreio de depressão no idoso com duas perguntas

MGFamiliar ® - Sunday, July 09, 2017




Pergunta clínica: Em idosos com suspeita de depressão, o rastreio com um questionário de duas perguntas é fiável?

Enquadramento: Estima-se que a prevalência de depressão no idoso se encontre entre 10 a 20%. Nos idosos a depressão associa-se a um risco aumentado de suicídio, a um declínio da função cognitiva e da qualidade de vida. O seu diagnóstico é difícil uma vez que a maioria dos idosos apresenta sintomas somáticos semelhantes aos de outras doenças orgânicas. A National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda o uso do questionário de duas perguntas no rastreio de depressão nos idosos. É um questionário simples, que consiste em duas perguntas: “No último mês, sentiu-se muitas vezes triste, deprimido ou sem esperança?” e “No último mês sentiu pouco interesse ou prazer na realização de atividades que normalmente gostava de fazer?”. As respostas possíveis são “sim” ou “não”.

Desenho do Estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Critérios de inclusão: artigos que tivessem como população idosos (idade média superior a 60 anos) aos quais se tenha aplicado um questionário para o rastreio de depressão; cujo diagnóstico de depressão tenha sido realizado com critérios validados (DSM, ICD, entre outros); que indicassem o número de participantes com depressão e avaliassem a sensibilidade e especificidade dos questionários usados. Foram incluídos 133 estudos com 46651 participantes, nos quais foram usados 16 instrumentos de rastreio de depressão no idoso.

Resultados: A maioria dos estudos usou uma versão da Escala de Depressão Geriátrica (64/133). Seis estudos avaliaram o questionário de duas perguntas em 1670 participantes (prevalência de depressão=14,3%). A sensibilidade combinada do questionário de duas perguntas foi de 91,8% e a especificidade foi de 67,7%. A área abaixo da curva ROC foi de 90%. Este questionário mostrou um desempenho comparável aos outros instrumentos usados. O questionário de duas perguntas só foi usado em seis estudos mas mostrou não ser inferior aos outros questionários no rastreio de depressão

 Conclusão: O questionário de duas perguntas permite excluir a presença de depressão no idoso. Na suspeita de depressão são necessárias mais perguntas para confirmar o diagnóstico.

Comentário: O questionário com duas perguntas pode ser uma ferramenta útil em cuidados de saúde primários pois permite, de forma rápida e simples, excluir a depressão no idoso. São necessários estudos, que comparem diretamente a eficácia dos diferentes instrumentos de rastreio comparativamente ao questionário de duas perguntas.

Artigo original: Br J Psychiatry

Por Susana Rebelo, USF S. Miguel-o-Anjo



Guidelines: controlo da pressão arterial em adultos acima dos 60 anos

MGFamiliar ® - Sunday, July 02, 2017




Pergunta clínica: Nos doentes com 60 ou mais anos quando se deve iniciar o tratamento anti-hipertensor e quais são os valores alvo a atingir?

População: adultos com idade ≥ 60 anos

Intervenção: tratamento com anti-hipertensores

Comparação: valores alvo de pressão arterial sistólica  ≤140 mmHg vs <150 mmHg

Outcomes: mortalidade por todas as causas, morbilidade e mortalidade relacionadas com acidente vascular cerebral, eventos cardíacos major

Enquadramento: Uma gestão adequada da hipertensão arterial reduz o risco de complicações vasculares e morte. No entanto, a determinação dos valores alvo da pressão arterial particularmente para adultos a partir dos 60 anos, tem sido controversa.

Desenho do estudo: Orientação de prática clínica elaborada conjuntamente pela American College of Physicians e American Academy of Family Physicians baseada numa revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e aleatorizados publicados até setembro de 2016 (bases de dados EMBASE, Cochrane, MEDLINE e ClinicalTrials). Foram estudados adultos hipertensos com ≥ 60 anos. As intervenções incluíram tratamento mais ou menos intensivo para atingir valores alvo de pressão arterial  inferiores (≤140 mmHg) vs superiores (<150 mmHg), respetivamente. Os outcomes avaliados incluíram mortalidade por todas as causas, morbilidade e mortalidade relacionadas com acidente vascular cerebral, eventos cardíacos major (enfarte do miocárdio fatal e não fatal e morte súbita cardíaca) e outros danos.

Resultados: Recomenda-se que seja iniciado tratamento em adultos ≥60 anos se pressão arterial sistólica ≥150 mmHg. Neste grupo a pressão arterial sistólica alvo é <150 mmHg para reduzir o risco de de acidente vascular cerebral, eventos cardíacos e morte (Recomendação forte, evidência de alta qualidade). Se o adulto com idade ≥60 anos tiver história de história de acidente vascular cerebral, acidente isquémico transitório ou se alto risco cardiovascular o tratamento deve ser iniciado se pressão arterial sistólica  ≥140 mmHg e o objetivo é atingir uma pressão arterial sistólica <140 mmHg, reduzindo-se o risco de acidente vascular cerebral recorrente (Recomendação fraca, evidência de qualidade moderada), não tendo sido encontrada evidência estatisticamente significativa para redução de eventos cardíacos ou mortalidade. A evidência atual não é suficiente para orientar o tratamento com base na pressão arterial diastólica. É recomendado que os clínicos estabeleçam os objetivos do tratamento através de decisão partilhada após informação ao doente sobre os benefícios e riscos das metas de pressão arterial. Sugere-se iniciar terapêutica somente após esta discussão.

Conclusão: Nos adultos com idade ≥ 60 anos recomenda-se iniciar tratamento farmacológico se pressão arterial sistólica ≥150 mmHg ou ≥140 mmHg em doentes com antecedente de acidente vascular cerebral, acidente isquémico transitório ou alto risco cardiovascular.

Comentário: As medidas não farmacológicas (perda de peso, atividade física e cuidados alimentares) devem sempre fazer parte do tratamento. Esta orientação apresenta evidência limitada para idosos frágeis e/ou com multimorbilidade, uma vez que foram excluídos da maioria dos ensaios clínicos. Apesar da robustez da revisão sistemática que deu origem a esta orientação da prática clínica, os objetivos da pressão arterial nos adultos ≥ 60 anos continuam a diferir entre as sociedades científicas, não havendo uniformidade nas orientações elaboradas até à data.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Sandra Sá, USF Baltar




Inovação na colheita de urina em lactentes

MGFamiliar ® - Monday, June 26, 2017




Pergunta clínica: Existe uma alternativa mais rápida e eficaz à colheita tradicional de urina em lactentes?

Enquadramento: As infeções urinárias são comuns na população pediátrica. O diagnóstico tem importantes implicações no seguimento e no tratamento. A colheita urinária permite realizar o teste rápido ou urocultura, influenciando a decisão clínica. A colheita limpa e não invasiva de urina, recomendada por guidelines internacionais, envolve aguardar que uma criança sem fralda, após higienização, espontaneamente urine e seja feita a sua colheita para um recipiente. Apesar de taxas relativamente baixas de contaminação, este é um processo moroso e nem sempre exequível. O método Quick-Wee consiste na estimulação suprapúbica suave e circular com algodão embebido em soro fisiológico frio e consequente recolha de urina por micção reflexa.

Desenho do estudo: Estudo clínico randomizado controlado realizado num departamento de emergência pediátrica na Austrália. A população do estudo era composta por crianças entre 1 e 12 meses de idade, em que fosse necessário a colheita de urina. Foram definidos outcomes para se comparar o método Quick-Wee e o método tradicional de colheita de micção espontânea.

Resultados: Foram submetidos à colheita via método Quick-Wee 174 lactentes e à colheita tradicional 170. Verificou-se uma diferença significativa entre a taxa de micções em menos de 5 minutos, favorecendo o primeiro método (31% vs. 12%; p<0,001), assim como a taxa de sucesso na colheita de urina (30% vs. 9%; p<0,001). Não houve diferença estatisticamente significativa entre a taxa de contaminação entre os dois métodos. Adicionalmente, houve maior satisfação dos clínicos e dos pais recorrendo-se ao método Quick-Wee.

Conclusão: Os procedimentos atualmente praticados são morosos e ineficazes. A estimulação da micção pelo método Quick-Wee é uma alternativa que aumenta a rapidez e o sucesso de obtenção de urina em relação ao recomendado, sem aumento de risco de contaminação demonstrada neste estudo.

Comentário: A colheita de urina é desafiadora em lactentes. Os métodos não invasivos são os mais práticos, convenientes e aceitáveis para crianças que não necessitem de antibioterapia urgente. De forma a evitar recorrer a procedimentos invasivos são muitas vezes tentadas alternativas após falha do método de colheita tradicional, como a colocação de um saco coletor, com grande probabilidade de contaminação associada. Este estudo vem demonstrar que de uma forma simples e barata, com recurso a instrumentos comuns na prática clínica se pode tornar mais fácil a colheita de urina e com maior satisfação tanto para os pais como para os clínicos. 

Vídeo: demonstração do Método Quick-Wee




Artigo original: BMJ

Por Pedro Ferreira, USF Renascer







Tempo de espera aceitável para a colonoscopia

MGFamiliar ® - Wednesday, June 21, 2017




Pergunta clínica: O tempo decorrido entre uma pesquisa de sangue oculto nas fezes com resultado positivo e a realização de colonoscopia tem influência no risco e estadiamento do cancro do cólon e recto?

Enquadramento: O cancro do cólon e recto é a segunda causa de morte por cancro nos Estados Unidos da América e uma das mais frequentes no mundo. A realização de rastreio do cancro do cólon e recto mostrou reduzir a mortalidade por esta patologia. A pesquisa de sangue oculto nas fezes é um teste frequentemente usado como rastreio do cancro do cólon e recto. Embora esteja estabelecido que um resultado positivo na pesquisa de sangue oculto nas fezes implica a realização subsequente de colonoscopia, o espaço temporal entre estes não está definido, pelo que o tempo decorrido entre a realização dos dois exames é muito variável, podendo resultar na progressão da doença.

Desenho do estudo: Estudo coorte retrospetivo. Do total de 7,5 milhões clientes de uma empresa seguradora dos Estados Unidos da América selecionaram-se todos os adultos com idade entre 50-75 anos e com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva realizada entre 1 de Janeiro de 2010 e 31 de julho de 2013. Critérios de exclusão: história prévia de cancro do cólon e recto; contrato com a seguradora com duração inferior a um ano após a realização da pesquisa de sangue oculto nas fezes e sem colonoscopia realizada no período segurado; duração de contrato de seguro inferior a um ano antes da realização da pesquisa de sangue oculto nas fezes; suspensão de contrato de seguro superior a 3 meses após a realização da pesquisa de sangue oculto nas fezes ; colonoscopia realizada há menos de 10 anos ou sigmoidoscopia realizada há menos de 5 anos; diagnóstico de cancro do cólon e recto (com ou sem colonoscopia) nos 1-7 dias após pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva (nestes casos a pesquisa de sangue oculto nas fezes  poderia ser considerada como teste diagnóstico e não teste de rastreio).  Os outcomes primários foram o diagnóstico imediato ou aos 6 meses após colonoscopia de cancro do cólon e recto de qualquer tipo, de doença avançada (cancro em estadios III e IV) ou de adenomas com histologia de alto grau. Odds-ratio (OR) e intervalos de confiança a 95% (IC) foram ajustados para os dados sociodemográficos e outros fatores de risco.

Resultados: Identificaram-se 81518 doentes elegíveis. Destes, 70124 indivíduos realizaram colonoscopia subsequente (média de idades de 61 anos; 52,7% do género masculino) Foram  identificados 2191 casos de cancro do cólon e recto, dos quais 601 correspondiam a casos de doença em estadio avançado. Em relação ao tempo decorrido até à realização da colonoscopia verificou-se que não existiram diferenças significativas no risco de cancro do cólon e recto ou doença avançada entre a sua realização nos primeiros 8-30 dias, 2 meses, 3 meses, 4-6 meses ou 7-9 meses. Os riscos foram significativamente maiores quando a colonoscopia foi realizada após 10-12 meses quer para o diagnóstico de cancro do cólon e recto (casos de cancro do cólon e recto em 1000=49; OR 1.48 [IC95% 1.05-2.08]) quer para o diagnóstico de doença avançada (casos de cancro do cólon e recto em 1000=19; OR 1.97 [IC95% 1.14-3.42]) e após os 12 meses (n=747) de igual forma quer para o diagnóstico de cancro do cólon e recto (casos de cancro do cólon e recto em 1000=76; OR 2.25 [IC95% 1.89-2.68]) quer para o diagnóstico de doença avançada (casos de cancro do cólon e recto em 1000=31; OR 3.22 [IC95% 2.44-4.25])

Conclusão: Nos doentes que realizaram pesquisa de sangue oculto nas fezes e obtêm um resultado positivo, a realização de colonoscopia subsequente passados mais de 10 meses está associada a um maior risco de cancro do cólon e recto e de doença em estadio avançado no momento de diagnóstico, quando comparada com a sua realização após 8-30 dias. Mais estudos são necessários para estabelecer uma relação de causalidade.

Comentário: Embora nos últimos anos se verifique um aumento da taxa de incidência de diagnósticos oncológicos em Portugal, a mortalidade associada a estes tem vindo a diminuir. No SNS, a acessibilidade à colonoscopia após pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva tem vindo a melhorar. Este estudo alerta para a necessidade dos profissionais de saúde e doentes estarem atentos perante a positividade de um teste de pesquisa de sangue oculto nas fezes, de forma a proceder à realização da colonoscopia num período temporal adequado, idealmente nos primeiros 10 meses, e que permita uma deteção precoce e tratamento atempado de qualquer patologia oncológica diagnosticada. 

Artigo original: JAMA

Por Carla Martins, USF Vale do Vez



Utilidade do EEG no diagnóstico da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção

MGFamiliar ® - Sunday, June 18, 2017




Pergunta clínica: Qual a utilidade do eletroencefalograma (EEG) no diagnóstico de  Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção?

Enquadramento:  A Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção tem-se revelado como uma das perturbações do comportamento mais frequentes em crianças em idade escolar, perturbação esta que afeta de forma significativa o rendimento da criança em vários domínios da sua vida quotidiana. Em 2013 a FDA aprovou um novo equipamento intitulado NEBA (Neuropsychiatric EEG-Based ADHD Assessment Aid) para o diagnóstico da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção, a ser usado em crianças dos 6 aos 17 anos e em combinação com a avaliação clínica. Os autores deste trabalho pretenderam avaliar a evidência do seu uso no diagnóstico desta patologia em comparação com a avaliação clínica isolada.

Desenho do estudo: Revisão sistemática. Foram pesquisados os termos “ADHD”, “EEG” e “theta/beta ratio”, tendo sido adotada a metodologia de investigação da Academia Americana de Neurologia. Foram criados dois braços do estudo que respondessem às questões “Para doentes com  Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção, a combinação do NEBA e avaliação clínica aumenta a certeza do diagnóstico comparativamente à avaliação clínica isolada?” e “Para doentes com o diagnóstico incerto de PHDA, quão preciso é o NEBA a identificar os doentes comparativamente à avaliação clínica isolada?

Resultados: Relativamente à primeira questão, foi incluído apenas um estudo em que foi feita a avaliação clínica por uma equipa multidisciplinar de especialistas (4 visitas clínicas) e posteriormente aplicado o ratio teta/beta aos doentes em que o diagnóstico de  Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção não pôde ser excluído. Não foi possível saber se a avaliação através dos dois métodos é mais precisa do que a avaliação clínica isolada. No que diz respeito à segunda questão, foram incluídos 32 artigos, sendo 2 destes de classe I de evidência e os restantes de classe III.

Conclusão: O uso do EEG e do ratio teta/beta para o diagnóstico efetivo da Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção é muito discutível devido à elevada percentagem de falsos positivos, cerca de 5%. Os autores consideram que este exame complementar de diagnóstico não deve substituir a avaliação clínica habitual.

Comentário: Não existem exames complementares de diagnóstico suficientemente sensíveis e específicos. Algumas ferramentas podem ser úteis como, por exemplo o questionário de Conners para pais e professores que informam sobre o comportamento da criança, nomeadamente em termos de atenção, hiperatividade, competências sociais e comportamentos de oposição. Mas estes dados devem sempre ser sempre interpretados pelo médico de família integrados numa avaliação global de cada criança. Devemos evitar o sobrediagnóstico mas em caso de suspeita clinicamente fundamentada a referenciação hospitalar é fundamental. O tratamento desta patologia implica acompanhamento especializado pela Especialidade de Psiquiatria da Infância e da Adolescência que, após confirmação do diagnóstico, procederá à avaliação de todas as estratégias de intervenção disponíveis.

Artigo original: Neurology

Por Marta Guedes, USF Entre Margens




Reavaliação do diagnóstico de asma no adulto

MGFamiliar ® - Thursday, June 08, 2017



Pergunta clínica: Como reavaliar o diagnóstico de asma no adulto e descontinuar a terapêutica sem causar dano?

Enquadramento: Vários estudos têm vindo a alertar para a possibilidade de  existência de sobrediagnóstico de asma. Frequentemente, na prática clínica, surge a dúvida sobre se um paciente diagnosticado como asmático será verdadeiramente asmático e até se fará sentido interromper a terapêutica. Este estudo é um contributo e uma tentativa de esclarecer estas questões da prática clínica.

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospetivo multicêntrico. O estudo foi realizado por seleção aleatória de adultos com 18 ou mais anos de idade, com diagnóstico clínico de asma realizado nos 5 anos anteriores, durante 3 anos. Critérios de exclusão: terapêutica com corticoides orais, gravidez, amamentação, incapacidade para realização de espirometria ou provas de provocação brônquica, antecedente de enfarte agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral; hábitos tabágicos com pelo menos 10 UMA. Todos os participantes foram submetidos a espirometria inicial e provas de provocação inalatória sequenciais, bem como monitorização clinica. Os doentes que estavam medicados para a asma e cuja espirometria ou a prova de provocação não diagnosticou esta doença foram sequencialmente descontinuando a medicação ao longo de 4 consultas com a duração total de 8 a 12 semanas. Os indivíduos que após este período tiveram resultados negativos para o diagnóstico de asma, foram seguidos clinicamente durante um ano, sem terapêutica para a doença estudada. 613 participantes completaram o estudo e foram avaliados quanto ao diagnóstico atual de asma.

Resultados: O diagnóstico de asma foi excluído em 203 dos participantes que completaram a avaliação (33,1%; 95% CI, 29,4%-36,8%). Estes adultos, comparando com os doentes com asma confirmada, tinham menos probabilidade de estarem a cumprir medicação para o controlo da asma e apresentavam menos evidência de terem realizado espirometria ou provas de provocação no início do seu diagnóstico clínico. Após o período anual de seguimento, 6 dos indivíduos (2,9%) voltaram a apresentar sintomas e retomaram tratamento e 12 pessoas foram diagnosticadas com doenças respiratórias graves.

Comentário: Este estudo alerta para o sobrediagnóstico de asma. Após avaliação caso a caso pelo médico de família pode fazer sentido reavaliar, nalguns casos, o diagnóstico de asma e interromper a terapêutica. Contudo, este é um tema em que o debate científico é pertinente e actual. 

Artigo original: JAMA

Por Paulo Fernandes, USF Águeda +Saúde 





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