MaisOpinião - Luiz Miguel Santiago

Osteoarthritis

MGFamiliar ® - Monday, February 29, 2016




As queixas de dor articular são um dos principais motivos de consulta em Medicina Geral e Familiar (MGF) (1), sendo a patologia osteoarticular degenerativa, ou inflamatória, cada vez mais frequente não só pela maior longevidade da população como pelos diferentes hábitos alimentares e mesmo pela valorização da qualidade de vida.

Segundo dados de autor e de acordo com a classificação ICPC2, as queixas do aparelho músculo-esquelético são o terceiro motivo mais referenciado a investigador como motivo de consulta (13,5%) logo atrás de queixas gerais e inespecíficas (16,7%) e das queixas relativas ao capítulo “Endócrino, metabólico e nutricional” (14,6%). No mesmo estudo, a valorização pelos médicos dos motivos de consulta, em classificação, revela que as queixas do aparelho músculo-esquelético estão em quinto lugar representando 9,9% dos registos.

Sendo a queixa frequente, aparece a necessidade de os médicos darem resposta adequada.

A terapêutica da dor é feita com recurso a princípios farmacológicos que são capazes de atuar em pelo menos um dos pontos fulcrais para que haja a sensação: a cascata inflamatória da dor ou a alteração da função de perceção da dor.(2)

Em “The Open Rheumatology Journal, 2012, 6, 6-20” surge o artigo “Efficacy of Etoricoxibe, Celecoxibe, Lumiracoxibe, Non-selective NSAIDs and acetaminofeno in Osteoarthritis: A mixed treatment comparison” da autoria de Stam WB, Jansen JP e Taylor SD.

Quando analiso artigos começo sempre pelas questões éticas como por exemplo as dos conflitos de interesses que, claramente, estão declarados para este caso.

Continuo pelos objectivos: Neste caso a comparação da eficácia (estudo experimental) de Etoricoxibe, Celecoxibe, Lumiracoxibe, Anti-inflamatórios não esteróides não específicos como o Naproxeno, o Ibuprofeno e o Diclofenac e do acetaminofeno (paracetamol) na “Osteoarthritis”.

Depois detenho-me nas questões metodológicas:

A que patologia se estão a referir os autores? Neste caso a tradução para o português do termo “Osteoarthritis” dá-nos uma ideia pouco clara pois ficamos sem saber se estamos a estudar situações fundamentalmente mecânicas (a osteoartrose) ou sobretudo inflamatórias (a osteoartrite) ou mesmo mistas;

E quais os pontos fulcrais de avaliação:

Neste estudo foram avaliados em “outcome” ou seja “consequência pela intervenção medicamentosa” a alteração em relação às queixas iniciais da dor (pela escala visual analógica da dor), do funcionamento físico, pelo instrumento WOMAC e da “avaliação global do estado de doença pelo paciente”.

E as doses têm comparabilidade com o que na prática os médicos prescrevem? Neste caso parece que sim, apesar de muitos terem muito respeito por estas doses, ao serem comparadas doses de acetaminofeno de 4000 mg/dia, diclofenac de 150 mg/dia, naproxeno de 1000 mg/dia, ibuprofeno de 2400 mg/dia, dexibuprofeno de 800mg/dia, celecoxib de 100, 200 or 400 mg/dia, etoricoxibe de 30 mg/dia e 60 mg/dia e ainda lumiracoxibe hoje já retirado do mercado português.

E em que ambiente foram feitos os trabalhos em comparação? RCTs (Ensaio Clínico Aleatorizado) que permitem verificar eficácia e para tal fim feitos em pacientes selecionados em função de critérios de inclusão muito bem definidos, assim permitindo em comparação quer com placebo quer com outros medicamentos e saber do resultado na pergunta em investigação. E neste caso temos as respostas a todos os nossos pontos de dúvidas. Mesmo as doses estão lá bem exaradas nos quadros. Mas provavelmente não temos os nossos doentes…

Como foi feita a colheita de dados e qual a sua proveniência? Neste caso estamos perante um estudo que compara resultados de trabalhos que estudaram queixas dolorosas no joelho ou na anca como articulações primariamente afetadas ou mais afetadas. Os trabalhos tiveram de ser publicados em Inglês e foram encontrados numa revisão feita em poderosas bases de dados. Foram adicionados relatos de ensaios de desenvolvimento de estudo do etoricoxibe.

Os resultados apresentados em quadros mostram uma abundante quantidade de resultados que são de relativamente fácil leitura. Ressaltam dados interessantes:

O estudo mais longo tem uma duração de 13 semanas.

Todos os medicamentos demonstram melhoria nos parâmetros em estudo exceto o acetaminofeno (paracetamol), quando comparados com o placebo ou com comparador ativo, um dos outros anti-inflamatórios em estudo. E ficamos na dúvida sobre a patologia pois para a inflamação claramente este medicamento não tem indicação.

O estudo não nos mostra se há resultados com diferença significativa. Mas diz-nos que todos os anti-inflamatórios têm eficácia.

Na comparação com o etoricoxibe há a ressaltar ser este melhor na dose de 30 mg que o celecoxibe em 100mg/dia e obviamente com o paracetamol.

Em conclusão os autores referem que é provável que o etoricoxibe resulte em maiores melhorias na dor e no funcionamento físico que os restantes.

Partindo assim desta conclusão dos autores e para curtos períodos de utilização, fica-nos a importância de:

Bem conhecer as normas aplicáveis em Portugal (a norma da DGS 03/2011),

Bem conhecer a farmacologia destes medicamentos e a este propósito o Prontuário Terapêutico é uma boa fonte de informação (2),

Bem perceber o perfil de acontecimentos que podem ocorrer pela utilização quer de AINEs quer de coxibes que terão como principal problema adverso a retenção hídrica com consequente agravamento de patologia cardiovascular de sobrecarga e de bem saber que as doses, a posologia e o tempo de utilização devem ser pensadas em função do doente concreto que está à nossa frente e que não estará exatamente nos critérios de inclusão dos Ensaios Clínicos Aleatorizados (receber o medicamento sem custos, ter consultas específicas às quais não pode faltar, não poder tomar outros medicamentos de que os médicos não sabem e saber que está num ensaio clinico para o qual teve de assinar um consentimento informado por escrito). E ainda saber que a responsabilidade da prescrição é do médico.

Os médicos valorizam estes medicamentos, mesmo que possa haver contra-indicações ao seu uso em 87,1% dos casos (3) e em particular os coxibes que aparentemente são mais usados em idosos (4).

 E a sua valorização é suficiente para que de Janeiro de 2012 a Janeiro de 2013 e após duas sessões para apresentação de resultados e das Normas da DGS num Centro de Saúde no Centro de Portugal e segundo dados de autor, a proporção de idosos medicados com coxibes e em especial de etoricoxibe, tenha subido de 17,7% para 22,7% com uma dinâmica de crescimento de +28,2 quando se esperava uma redução de 20 pontos.

 

1 - Barreiro D, Santiago LM. Motivos de consulta em Medicina Geral e Familiar no distrito de Coimbra no ano de 2010. Rev Port Med Geral Fam 2013;29:236-43.

2 – Infarmed. Prontuário Terapêutico. Disponível em URL http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PUBLICACOES/PRONTUARIO [acedido em 8 de Novembro de 2014, ver pg 385].

3 - Santiago LM, Carvalho RM Prescrição de AINEs em Idosos nos Cuidados de saúde Primários. Patient Care 2013: 68-74).

4 - Santiago LM, Marques M. Non-steroidal anti-inflammatory drug prescriptions in the ambulatory of general practice in the centre of Portugal. Acta Reumatol Port. 2007 Jul-Sep;32(3):263-9.


Por Luiz Miguel Santiago

MD, Médico de Família na USF Topázio; PhD, FCS da Universidade da Beira Interior







Enviesamento da investigação

MGFamiliar ® - Sunday, May 03, 2015

 

 

Na edição de  9 de fevereiro de 2015 da JAMA Intern Med, encontrei um artigo assaz preocupante e com o título “Research Misconduct Identified by the US Food and Drug Administration Out of Sight, Out of Mind, Out of the Peer-Reviewed Literature” da autoria de um jornalista, Charles Seife, que usou os habituais truques jornalísticos para conseguir a informação que muitos médicos e investigadores querem e devem ter, mas que não têm tempo nem recursos para obter. Bem-vinda All Trials Campaign que vos aconselho a apoiar!

No resumo e como introdução ao tema diz-se que todos os anos a FDA investiga sites de ensaios clínicos, que todos os anos encontra anomalias nos estudos e que o que encontra não sabe como, ou não tem forma de, transmitir aos revisores e ao grande público consumidor de artigos e depois, mais tarde de medicamentos…”Every year, the US Food and Drug Administration (FDA) inspects several hundred clinical sites performing biomedical research on human participants and occasionally finds evidence of substantial departures from good clinical practice and research misconduct. However, the FDA has no systematic method of communicating these findings to the scientific community, leaving open the possibility that research misconduct detected by a government agency goes unremarked in the peer-reviewed literature.” Não deixa de ser preocupante.

Como objectivos “To identify published clinical trials in which an FDA inspection found significant evidence of objectionable conditions or practices, to describe violations, and to determine whether the violations are mentioned in the peer-reviewed literature.” Ou seja que a sociedade científica tem de ser inspeccionada pois não será séria…

Como resultados, o autor e a sua equipa, dizem no Resumo ”Fifty-seven published clinical trials were identified for which an FDA inspection of a trial site had found significant evidence of 1 or more of the following problems:

Falsification or submission of false information, 22 trials (39%);

Problems with adverse events reporting, 14 trials (25%);

Protocol violations, 42 trials (74%);

Inadequate or inaccurate recordkeeping, 35 trials (61%);

Failure to protect the safety of patients and/or issues with oversight or informed consent, 30 trials (53%);

Violations not otherwise categorized, 20 trials (35%).

Only 3 of the 78 publications (4%) that resulted from trials in which the FDA found significant violations mentioned the objectionable conditions or practices found during the inspection. No corrections, retractions, expressions of concern, or other comments acknowledging the key issues identified by the inspection were subsequently published.” Ou seja que há grandes problemas e sérios na produção científica que pretende fazer evidência e que leva à mudança de paradigma e… que vende novas tecnologias ou novos medicamentos.

Razões pelas quais se calhar temos de voltar a estudar apenas pelas fontes terciárias de informação, os Tratados, ou que temos de passar a desconfiar de todos os resultados que nos são transmitidos pois apenas reflectem eficácia… duvidosa? E os medicamentos envolvidos nos estudos são em larga gama: desde antibióticos, amoxicilina com clavulanato, aos DMARDs biológicos (etanercept,ranibizumab) anti-inflamatórios não-esteróides (ibuprofeno, lumiracoxibe) anti-hipertensres (nebivolol) anti-psicóticos (olanzapina) e novos anti-coagulantes orais (rivaroxabano e apixabano) entre muitos outros.

Conclui o autor: “When the FDA finds significant departures from good clinical practice, those findings are seldom reflected in the peer-reviewed literature, even when there is evidence of data fabrication or other forms of research misconduct.”

Ou seja que somos bem enganados quando nos querem enganar…

Por Luiz Miguel Santiago

MD, Médico de Família na USF Topázio; PhD, FCS da Universidade da Beira Interior

 

 

 

Um futuro para a Saúde

MGFamiliar ® - Sunday, March 01, 2015

 

 

Saiu recentemente uma publicação patrocinada pela Fundação Calouste Gulbenkian com o título “Um futuro para a Saúde – todos temos um papel a desempenhar”.

Coordenado por eminentes pensadores da saúde, tal documento tem, por base, a criação de um “novo pacto na saúde, em que todos terão um papel a desempenhar…”.  Propõe-se uma nova abordagem à promoção da saúde que “apoiando-se na competência dos profissionais de saúde, reforça decisivamente a iniciativa dos cidadãos e da sociedade em geral”.

E tem como objectivo “reduzir a incidência e a duração de doenças crónicas como a diabetes – ambos os parâmetros mais elevados em Portugal do que na maioria dos países da Europa Ocidental e têm custos para o País mais elevados – e mostrar como as metodologias para o incremento da qualidade e um acrescido acesso às evidências científicas melhoram os serviços de saúde e reduzem a despesa”. 

O relatório propõe que a Medicina comece a ser centrada na pessoa em vez do hospital sendo os cidadãos parceiros na promoção e manutenção da saúde.

Ao longo de vários quadros aparecem tendências e recomendações.

Li e aconselho que leiam.

E se só agora escrevo estas linhas é porque fico atónito com a apropriação e alteração que é sempre possível fazer de boas ideias.

Vejamos:

Novo pacto na saúde, em que todos terão um papel a desempenhar”. Concordo. Mas as normas da DGS são feitas por peritos médicos hospitalares que percebem muito sobre a doença.

Aqueles que mais percebem sobre o indivíduo que tem a doença… estão, nas equipas que escrevem normas, em minoria.

O público-alvo nem sequer foi ouvido.

A contínua avaliação do teor das normas não é feita.

Os determinantes sociais para a doença não são estudados. Os indicadores para as doenças não têm em conta o ensino, a capacitação e mesmo o empoderamento dos “cidadãos”.

 “Apoiando-se na competência dos profissionais de saúde, reforça decisivamente a iniciativa dos cidadãos e da sociedade em geral”.

Quão bem é conhecido o que os cidadãos sabem sobre a doença?

Quão bem é sabido o que os profissionais sabem sobre a doença?

Qual é a velocidade do aparecimento de novos medicamentos e de novas técnicas para um ou outro aspecto particular desta doença crónica, a diabetes? 

Qual o recuo que temos sobre a efectividade do que agora nos propõem?

Que literacia existe na população portuguesa?

Reduzir a incidência e a duração de doenças crónicas como a diabetes – ambos os parâmetros mais elevados em Portugal do que na maioria dos países da Europa Ocidental e têm custos para o País mais elevados – e mostrar como as metodologias para o incremento da qualidade e um acrescido acesso às evidências científicas melhoram os serviços de saúde e reduzem a despesa”.

Os médicos portugueses têm de ser melhores que os de outros países pois diagnosticam mais. E também têm de ser melhores pois seguem durante mais tempo as doenças, neste caso a diabetes.

Ou será o contrário: os doentes sabem de menos?

Ou será ainda diferente:

Como o que interessa nas estatísticas é a produção de consultas, como o tempo de trabalho semanal é o mesmo, então há menos tempo em cada uma delas e  menos tempo significa mais medicação, mais exames, mais cansaço médico, menos informação… e menor estudo individual de determinantes de saúde!

Ou será antes a falta de outros agentes de saúde que, trabalhando com o médico, permitem a redução da tal incidência?

Ou será a nossa mania das grandezas que já vem dos nossos antigos reis, que nos impele a ter sempre as maiores coisas ou então a sempre ter mais que os outros?

Ter informação é fundamental. Saber usá-la translacionalmente é crítico. Fazemo-lo?

Seremos demasiado paternalistas no nosso modelo médico?

Fico para já por aqui. Voltaremos ao relatório que é bom mas que me parece será rapidamente captado e transformado por um sistema que tende a captar, alterar e destruir o que de bom e bem  intencionado é pensado. Parece-me que os GNR já cantaram algo acerca disto…

Por Luiz Miguel Santiago

MD, Médico de Família na USF Topázio; PhD, FCS da Universidade da Beira Interior

 

Apresentação do documento - Fundação Calouste Gulbenkian, 23/09/2014

 

 

 

 

 

Guidelines em discussão …primeira volta!

MGFamiliar ® - Sunday, November 09, 2014


Confesso ser daqueles que pensam que a disponibilização de conhecimentos médicos a todos pode ajudar a uma prática mais consequente… Mas também tenho a noção de que tal disponibilização se mal feita, ou bem orientada, pode ser de alguma forma perversa.

A discussão deve iniciar-se pela denominação e pelo sentido que se quer dar a um texto que pretende informar os médicos do que é, dentre a prática publicada, a aplicação mais exata do conhecimento médico quer em diagnóstico, quer em terapêutica.

Se forem “linhas de orientação” têm um peso, de mera indicação sobre o que os investigadores – quer de estudos de eficácia, quer de revisores – descobriram. Mas têm a questão de, em caso de problema com um caso, o médico ter de explicar porque não esteve dentro da “linha” e assim arcar com as consequências.

Se forem “normas de orientação” então o significado, ao menos legal português, é que a prática tem de se conformar por elas e que a qualquer altura um conjunto de avaliadores, poderá entrar por um local de prestação de cuidados médicos e sancionar o seu não cumprimento escrupuloso.

Em qualquer dos casos o que era suposto ser interessante, por permitir aos médicos ter acesso a um conjunto de conhecimentos amalgamado, coerente e condensado, passou a ter  uma conotação não de qualidade e de ciência, mas de imposição e de cumprimento cego.

Vem tudo isto a propósito de Clinical guidelines at stake escrito por Antonio Sitges-Serra, de que hoje aqui inicio a leitura e reflexão prática.

Em tal texto da autoria de um Professor Espanhol Catedrático de Cirurgia em Barcelona, o autor começa por dizer: "Medicine is not a science: it is a cultural Product.E mais adiante refere “However, because medicine, in opposition to science, requires bedside decision making, it cannot rely only on hard data.” Ou seja que a forma como uma sociedade vê, interpreta e valoriza os problemas que alguém identifica, outrem amplifica e de que alguns rapidamente se apropriam para algum tipo de ganho, são o caldo de cultura que leva as sociedades a querer “ter saúde”. E que mesmo que o conjunto axiomático de sinais e sintomas corresponda à mesma entidade, a sua apresentação pode não ser a mesma e a forma como é interpretada, até na sua evolução cronológica pode não ser diferente. E depois há a questão de que a valorização dos sintomas pode ser diferente pelo consulente e de que mesmo que seja pensada uma entidade nem sempre os resultados dos testes que se pedem pode ser consequente: os falsos positivos e os falsos negativos…

Mas voltaremos ao tema.

Luiz Miguel Santiago

MD, Médico de Família na USF Topázio

PhD, FCS da Universidade da Beira Interior





Ainda a história das “Guidelines” …segunda volta!

MGFamiliar ® - Saturday, August 09, 2014

 

A propósito de “Clinical guidelines at stake” de Antonio Sitges-Serra publicado no Journal of Epidemiology and Community Health Journal

E porque é que com o paciente multimórbido ali à nossa frente muitas vezes a guideline não é praticável, a Medicina Baseada na Evidência não nos responde e a Norma de Orientação clínica pode ser um empecilho…

First, because in many domains, such hard, class A data are not available in many instances.

Second, the robustness of the data may be challenged by new findings.

Third, because the clinical setting is much more complex than the scenario created by clinical trials that, in order to obtain meaningful conclusions, oversimplify the decision-making process through strict inclusion and exclusion criteria.

Fourth, because the acquisition and implementation of new knowledge is a difficult multilevel process, involving researchers, sponsors, publications and expert criticism. Fifth, because scientific advance is fragmentary, whereas clinical practice is an integrative endeavour.”

Ou seja tal como dizia no início do anterior texto, “Mas também tenho a noção de que tal disponibilização se mal feita, ou bem orientada, pode ser de alguma forma perversa.”

Conseguimos nós ter acesso em cada consulta de tempo limitado a todas as normas, guidelines e outros textos, conseguimos nós ter a capacidade de ter imediato acesso online ao que está a acontecer, temos nós o tempo e a hipótese de escrever o porquê de não cumprirmos os ditames… E se cumprirmos tudo e aplicarmos todos os mais recentes conhecimentos, que ainda aguardam serenamente que o paradigma seja provado e houver um problema, defendem-nos os nossos superiores? É possível mas já andámos na lama… Hoje bestial e amanhã uma besta…

Voltaremos ao tema.

Luiz Miguel Santiago

MD, Médico de Família na USF Topázio

PhD, FCS da Universidade da Beira Interior

 

 

 

Debate sobre a Medicina Baseada na Evidência

MGFamiliar ® - Monday, May 12, 2014

 

No número de Novembro do Canadian Family Physician de 2013, revista on-line, na página 1143 pode ler-se um texto em “Debate” excecionalmente bem escrito e fundamentado acerca da Medicina Baseada na Evidência (EBM em inglês) que inclui o seguinte parágrafo: “With evidence that does not stand the test of time and practice guidelines written with expert opinions, it’s no wonder that family physicians no longer know what to believe!” após referir que de novas práticas clínicas propostas em 363 artigos de jornais dos mais creditados no mundo científico mundial, nos dez anos seguintes surgiram 146 outros artigos a referir que as medidas anteriormente propostas não tinham efetividade comparando com a prática anterior ou com o nada fazer. E mais diz que as guidelines canadianas saídas em 2013 têm mais de 100 recomendações apenas baseadas em opinião de peritos.

Pois bem, se isto é assim em países que se regem por critérios estritos e que descobrem isto… De facto na página 1160 do mesmo número do Canadian Family Physician e acerca do sim à prática da EBM em Medicina de Família, aparece outro texto que expressa que há um problema de definição quanto ao que é a EBM e que será, no fundo “The lack of serious attention given to other kinds of evidence in the EBM model and to the problema of how to apply evidence thoughtfully outside of its context of production reveals that EBM’s theory of evidence is restrictive and incomplete”. Quer isto dizer que a EBM apenas é reprodutível nos seus resultados no contexto estricto em que foi estudada e que, fora daqueles ambientes haverá dificuldades na sua aplicação. De facto e segundo o mesmo artigo “Patients with comorbidities for whom the evidence base for care is almost nonexistent are one of the fastest growing patient populations in family practice. For them, the evidence-based medicine approach will most assuredly be not only overrated, but largely irrelevant, if it retains its current structure.”

Ou generalizando é o mesmo que dizer que a Medicina como a temos em MGF não é exactamente igual à que têm os médicos hospitalares, em particular quando têm o doente internado por uma doença… E eles definem as regras…

Luiz Miguel Santiago

MD, Médico de Família na USF Topázio

PhD, FCS da Universidade da Beira Interior

Medicina centrada no consulente

MGFamiliar ® - Wednesday, March 19, 2014

 

 

 

Na edição online do Canadian Family Physician de Novembro de 2013 , saiu uma interessante reflexão sobre medicina centrada no consulente.

Quero aqui fazer uma afirmação de definição: consulente é, para mim, o cidadão que me consulta e utente é o cidadão utilizador e que paga ou não um serviço.

Em tal reflexão o médico americano que frequentou um programa de formação de alto gabarito de cinco anos, nos Estados Unidos, refere nunca ter entrevistado em tal estágio um paciente sob supervisão. Refere o Dr Alan Bonsteel que só quando chegou àMcGill University” é que teve orientação durante  todas as entrevistas clínicas e os membros da Unidade de Medicina de Família e psicólogos clínicos a falarem e orientarem sobre como interagir com os consulentes. Refere ainda consultas sob observação em ala com dispositivo de vidro espelhado o que para ele foi uma experiência modificadora para o resto da carreira clínica.

Refere depois o Dr Alan BonsteelIn the intervening 20 years, our profession has been transformed by the concept of evidence-based medicine—that every treatment we give our patients should be supported by scientific studies. I firmly believe that patient-centred interviewing would easily pass that test”.

Fazemos a entrevista ombro a ombro (mas que ombros e que formação e desenvolvimento contínuos para isto? Que certificação temos?). Em ambiente de formação preocupamo-nos muito com o diagnóstico pelo HLB27, pelas troponinas… pelo valor da Pressão Arterial, pelo aplicar das normas… Enfim…

E sistematicamente lemos nas Revistas de EBM que faltam estudos bem desenhados que dêem cabal resposta à pergunta colocada…

Será necessário dizer mais algo? Pensemos e melhoremos.

 

Luiz Miguel Santiago

MD, Médico de Família, USF Topázio

PhD, FCS da Universidade da Beira Interior

 

 

A mamografia em "check down"?

MGFamiliar ® - Sunday, February 23, 2014

 

Saiu este mês “BMJ 2014;348:g1403 doi: 10.1136/bmj.g1403 (Published 11 February 2014” um Editorial que deve ser lido, relido e bem lido pois refere que a mamografia, tal como o PSA, não salva vidas, apenas promove problemas psicológicos, de qualidade de vida. E vai mais longe: para a mama é provável que a palpação, orientando então para a radiologia é que deverá ser o procedimento correcto “o dano (sobrediagnóstico) e os benefícios (redução da mortalidade) não são muito diferentes. O risco e cancro da mama a 20 anos para uma mulher de 50 anos é de 6,1% incluindo 22% de sobrediagnóstico e de 5,0% sem rastreio).

Dá que pensar… Parece que teremos de voltar à palpação mamária como guia orientadora, teremos de ter em conta que a radiografia deve ser lida por mamografistas e teremos de equacionar o que vamos ter de dizer às nossas consulentes…

É bem provável que o Século XXI continue a contradizer muito do que o Século XX andou a fazer quando pensámos que resolveríamos tudo, que os exames iam permitir descobrir tudo, que a prevenção ia resolver tudo e que os medicamentos tratariam tudo.

Assim sendo o que diremos às nossas consulentes? Como nos orientaremos no medo da doença que os pacientes têm e a sociedade (leia-se como se queira!) lhes impinge e como teremos de voltar a ter tempo para detalhadamente observar e examinar fisicamente os e as nossas consulentes?

Boa tempestade cerebral.

Luiz Miguel Santiago

MD, Médico de Família, USF Topázio

PhD, FCS da Universidade da Beira Interior