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Back to basics: empatia

MGFamiliar ® - Sunday, July 07, 2019





Hoje estive a refletir sobre empatia.

Desde o início da faculdade que nos é demonstrada a primazia do “método clínico centrado no paciente”, por oposição ao “centrado na doença”. É-nos explicado que devemos ter em conta as particularidades da pessoa que adoece e não apenas da doença; que devemos ponderar as expetativas e medos do utente no nosso processo de decisão. Temos cadeiras na faculdade que se focam na visão holística e na importância de uma boa relação médico-doente enquanto fatores influenciadores dos resultados obtidos em saúde; em que falamos no nosso próprio papel como veículo de cura.

Mas, por muito que estudemos a teoria, por muitos workshops que façamos ou por muitos conselhos que peçamos aos nossos mestres, nada nos prepara para certas situações na prática clínica – para a comunicação de más notícias; para a gestão dos utentes difíceis; para as decisões nos cuidados em fim de vida; para os seus problemas financeiros, que dificultam os demais.

No meio do reboliço do dia-a-dia procuramos uma plataforma de entendimento com o utente, incorporamos a prevenção e promoção de saúde, somos realistas com as nossas limitações de tempo e recursos, atendemos o telefone, fazemos registos com qualidade, vamos “só dar uma palavrinha”, reiniciamos o computador por falha do sistema, confirmamos os rastreios, renovamos medicação, e cumprimos as restantes folhinhas da árvore da WONCA, num equilibrismo maníaco. E nisto, somos tentados a esquecer a pedra angular de todas estas questões difíceis – a empatia.

A empatia é um “lugar sagrado” que todos os médicos de família devem ser capazes de criar, mesmo nas condições mais adversas. Ela assenta em quatro pilares: reconhecer as emoções transmitidas pelo outro; ser capaz de entender a sua perspetiva e reconhecê-la como a sua própria verdade; não tecer julgamentos; e ser capaz de comunicar.

A empatia é uma escolha vulnerável, porque para nos conseguirmos conectar com o outro, temos de nos conectar com algo dentro de nós que reconhece aquele sentimento. E são precisamente estas as consultas que nos desgastam emocionalmente, que nos deixam a pensar ao fim do dia.

Por vezes, a nossa propensão imediata perante situações difíceis é transmitir simpatia, a qual é muito diferente de empatia. Quando alguém acaba de partilhar algo extremamente doloroso, a tendência natural é tentar dourar o cenário e ficar por aí. Mas raramente, se alguma vez, uma resposta empática começa por “pelo menos”:

– O meu filho mais novo vai ser expulso da escola.
– Pelo menos a mais velha é uma aluna brilhante.
...
– Tive um aborto.
– Pelo menos sabe que é capaz de engravidar.
...
– O meu pai faleceu.
– Pelo menos teve uma vida longa.

Quando a pessoa à nossa frente se encontra assoberbada pela situação que atravessa e procura apoio, mesmo que não o manifeste euforicamente, o médico de família deve ser capaz de ir até esse abismo, entrar nessa bolha e fazê-la entender que não está sozinha. Reconfortar o utente não passa por menosprezar o seu problema, mas sim reconhecê-lo, integrá-lo no seu contexto e reforçar positivamente o facto de ter procurado ajuda, apesar do desconforto que situações difíceis tantas vezes causam. Porque raramente uma resposta simpática melhora o problema, o que melhora é a ligação que estabelecemos com aquela pessoa. E isso, não se aprende nos livros.

Por Vânia de Oliveira





A consulta domiciliária - uma caixa de pandora

MGFamiliar ® - Sunday, April 07, 2019




Ontem acompanhei o meu orientador de formação naquela que foi a minha primeira consulta domiciliária como interno de Medicina Geral e Familiar.

Estava, confesso, algo expectante relativamente ao papel que iria desempenhar. Na faculdade sempre nos transmitiram, de uma forma quase romanceada, que a consulta domiciliária é uma prática fundamental nos cuidados de saúde primários. Que é realizada num contexto único, em que a equipa de saúde se aventura no mundo do utente. Mundo esse que não está acessível entre as quatro paredes de um gabinete e que se encontra associado a um ambiente de maior fragilidade e vulnerabilidade.

Trazia, portanto, toda a teoria comigo, mas faltava-me a realidade prática. Talvez por este desconhecimento, o que estava prestes a ver e sentir marcar-me-á para resto do meu percurso profissional.

Ao caminhar pelo trilho que se estendia desde o imponente portão verde da entrada até à pequena porta de madeira da habitação, assolaram-me pensamentos e expectativas. Que significado dar às peças de roupa e restos de comida dispersos pelo chão, com aparência de ali estarem há meses? Transposta a porta da habitação, o chão de terra permitia disfarçar outra qualquer sujidade que pudesse existir. O teto, suportado por vigas de madeira apodrecidas, davam um significado acrescido à ameaça da própria doença. Abastecimento de água potável, um dos grandes trunfos da modernidade na luta contra a doença e melhoria da qualidade de vida das populações, era algo aqui inexistente. Na verdade, o único acesso de água provinha de uma pequena torneira localizada no exterior da casa, a qual fornecia água de uma mina, sabe-se lá com que qualidade.

No quarto estava a utente. Encontrava-se acamada desde há uns dias e o motivo principal da nossa visita passava por averiguar o porquê. Orientada e consciente, afirmou-nos que no início ainda fazia levante para ir à casa de banho, atualmente já não. Todas as necessidades eram feitas na cama. Os odores que pairavam no ar eram disso a prova.

Tive que parar uns minutos para me consciencializar de tudo o que estava a ocorrer à minha volta, tantos eram os problemas ali conjugados e cuja descrição não faz jus ao vivenciado. Desde as condições precárias de habitação, às questões de higiene e sanitárias, à aparente incapacidade da senhora cuidar de si mesma... senti-me assoberbado, pensei que tinha de resolver tudo naquele momento e era difícil saber por onde começar. A sensação de impotência face à situação foi crescendo.

Foi necessário priorizar os problemas. No local, atuámos em equipa, juntamente com a enfermeira, de modo a ajudar no levante da senhora para perceber o seu estado geral de saúde. Dada a premência do cenário encontrado, mudámos os lençóis da cama e organizámos toda a medicação, que tinha suspendido voluntariamente. Simultaneamente, e num primeiro instante, contactámos a assistente social de modo a sinalizar o caso e agendar uma intervenção. Mas, acima de tudo percebi que, o que talvez tenhamos dado de melhor de nós próprios, naquele momento, tenha sido o valioso suporte emocional, bem denunciado por um sorriso emocionado da utente.

É verdade que o ensino universitário não me capacitou para lidar com este tipo de situações. Nem tudo pode ser teorizado, há aprendizagens que só estão ao alcance do vivenciado in situ. No entanto, foi algo que veio reforçar ainda mais a minha estima pela MGF. Como médicos de família, lidamos com muito mais do que apenas o doente. Lidamos com o contexto em que ele vive, com o seu mundo. Para ele, nós somos os seus confidentes, advogados, conselheiros ou simplesmente aqueles a quem recorre quando não há mais ninguém. Temos de estar preparados para desempenhar estes múltiplos papéis porque, tal como neste caso, o problema inicial traz muitos outros associados, qual caixa de pandora. Para se ser bem sucedido, temos de ser capazes de ter uma abordagem que vai muito para além do diagnóstico clínico. Acredito que devemos, cada vez mais, praticar uma medicina de proximidade e, paralelamente, ter sempre presente que há problemas que não são solucionáveis com a simples toma de um comprimido. É esta pluralidade que torna a nossa especialidade tão desafiante.

Por Carlos Castro, USF do Minho







Médica, grávida e ”diabética”

MGFamiliar ® - Tuesday, March 05, 2019



Médica de Família, interessei-me desde sempre pela diabetes e de forma particular pela diabetes gestacional. No estágio hospitalar de Endocrinologia contactei com várias grávidas vivendo a gravidez e a diabetes de formas muito diferentes, desde o choro intenso durante toda a consulta porque os valores dos registos de glicemias não estavam bem, grávidas despreocupadas como se nada soubessem da doença (ou não quisessem saber), grávidas que controlavam a ingestão alimentar de forma obsessiva, pesando a comida, conhecendo a composição alimentar, lendo todos os rótulos e questionando tudo e mais alguma coisa… em todas elas um sentimento transversal: a culpa, do bolo que comeu na terça feira, da Fanta laranja que não consegue deixar de beber, do gelado que acompanha as caminhadas de final de tarde… É nas consultas de Saúde Materna do Médico de Família que são feitos a maioria dos diagnósticos de diabetes gestacional, segundo a Norma da DGS 002/2011 de 14/01/2011: glicemia em jejum na 1ª consulta de gravidez ≥ 92mg/dl e ≤ 126mg/dl ; se glicemia em jejum ≤ 92mg/dl, às 24-28 semanas de gestação realiza-se a prova de tolerância a glicose oral (PTGO)  com 75g de glicose, sendo o critério diagnóstico a confirmação de um ou mais valores: as 0h glicemia ≥ 92mg/dl; à 1h glicemia ≥ 180mg/dl, às 2h glicemia ≥ 153mg/dl. Esta é a teoria.  Quantos diagnósticos e referenciações para consultas de Obstetrícia por gravidez de risco… Nunca me imaginei do lado de lá... saudável, índice de massa corporal normal 20,2, uma vida ativa. Antecedentes familiares: tia materna com diabetes tipo 2. Sempre quis ser mãe de dois filhos. Aos 34 anos estava grávida, um mar de expectativas… fiz consulta de pré-conceção, suplementação com ácido fólico e iodo de acordo com as recomendações. Às 13 semanas o mundo desabou… um descolamento de placenta obrigou a repouso absoluto durante várias semanas. Estava agora com 66 Kg, mais 9Kg desde o início da gravidez. Às 24 semanas fiz a PTGO, da qual tão bem conhecia a teoria! Na prática, colhe-se sangue em jejum, bebe-se um líquido com as tais 75g de glicose (aconselho sabor e limão e se possível bem fresquinho…), e colhe-se sangue mais duas vezes… (reservar uma manhã para este teste). Resultados: glicemia às 0h de 87mg/dl, à 1h 162, às 2h 154mh/dl. Conhecendo os valores de referência, achei que não havia motivos para preocupação. Na consulta de Obstetrícia fui orientada prontamente a fazer pesquisas de glicemias, 5 por dia, e um diário alimentar. Fui orientada para consulta de Endocrinologia e Nutrição. Percebi rapidamente que as coisas não estavam bem. Tinha pesquisas de glicemia sistematicamente alteradas… “como é possível? Na PTGO apenas tenho uma unidade alterada???” Foi então que se iniciou uma grande mudança na minha vida: dieta fracionada, a horas certas, esquema alimentar para todas as refeições, sem grande possibilidade de substituições, conhecer alimentos, ler rótulos, pesar comida para ter a noção das gramas (como é possível um pão tão pequeno ter mais de 30g??). Senti na pele as hiper e as hipoglicemias. Na consulta de Nutrição foi-se ajustando a dieta aos registos de glicemia e às fases da gravidez, na de Endocrinologia vigiando a hemoglobina glicada que deve estar abaixo de 6%. No último mês de gravidez a insulinoterapia foi uma realidade, apesar da dieta e atividade física. O mais difícil? cumprir os horários das refeições, sabendo que as pesquisas têm de ser feitas antes e após as refeições; picar os dedos tantas vezes; ter de acordar para comer; ter de fazer caminhadas após as refeições quando apetece ficar no conforto do sofá; comer diferente do resto da família… ou tantas vezes comer antes quando vamos todos jantar fora. As rotinas têm de mudar rápido, o controlo glicémico tem de ser conseguido hoje, no espaço curto de uma gravidez! A motivação? Ter um bebé perfeito! Na diabetes gestacional há risco aumentado de anomalias fetais e aumento do crescimento fetal, fetos grandes para a idade gestacional ou macrossómicos com peso ≥ a 4000g, tem maior risco de distocia de ombros no nascimento, lesão traumática e asfixia, paralisia de Erb e/ou fratura de clavícula. A maior incidência de Síndroma de dificuldade respiratória está relacionada com a prematuridade neste grupo de recém-nascidos. A hipoglicemia (glicemia < 40-45 mg/dl) nas primeiras horas é frequente. Outras complicações como hiperbilirrubinemia, cardiomiopatia, hipocalcemia, inspiram cuidados redobrados. O risco de aparecimento de diabetes no filho é baixo, podendo desenvolver diversas patologias metabólicas na idade adulta, resultantes das alterações do meio intra-uterino.

Fiz ecografia às 36 semanas para decisão sobre o parto. De acordo com as recomendações, com bom controlo metabólico mas com necessidade de insulina ou terapêutica oral, deve fazer-se indução às 39 semanas. O meu bebé nasceu às 40 semanas, por indução, ventosa, com 3215 gramas. Fiz contacto pele-a-pele após o nascimento e amamentação na 1.ª hora de vida. Passei pela angústia de ver o meu bebé ser “picado” para determinação da glicemia na 2ª e 4ª hora após o nascimento, e depois vezes sem conta até a amamentação estar bem estabelecida. Fez fototerapia, mas ao 3º dia de vida a tempestade passou e estávamos tranquilos, no conforto do lar e da família. Estive sempre muito motivada para a amamentação, sabendo que para além dos benefícios gerais conhecidos, diminui o risco de desenvolvimento futuro de diabetes. No puerpério imediato segui o esquema de vigilância e terapêutica idêntico ao da gravidez, deixei de necessitar de insulina após confirmação da normalidade glicémica 48h após o parto. 6 a 8 semanas após o parto realizei a PTOG de reclassificação. Depois do ganho rápido de peso inicial, o peso estabilizou e terminei a gravidez com mais 12kg em relação ao peso inicial. Fiquei sem diabetes. Como médica, entendo agora melhor a “pessoa com diabetes”, a dificuldade em mudar hábitos e em viver em sociedade com a doença. Melhorei a negociação de planos terapêuticos farmacológicos e de estilo de vida, numa doença que não se sente, mas com complicações macro e microvasculares importantes. Vivi um estágio em diabetes gestacional com vertente prática, que me permitiu confirmar que é possível controlar as hiperglicemias com uma forte motivação, estilo de vida saudável, atividade física regular de acordo com a tolerância, dieta equilibrada fracionada e a horas certas. Não passei fome.  Percebi que os supermercados estão cheios de comida vazia sob o ponto de vista nutricional, que quando escolhemos os produtos essenciais poupamos muito dinheiro. Isto serve para as pessoas em geral e “pessoas com diabetes” em particular, que devem entender que “dieta” não é “para pessoas doentes”, mas sim a nossa alimentação diária.

Dizem os estudos que numa segunda gravidez a probabilidade de diabetes gestacional é grande. Engravidei passados dois anos e meio, com menos 6Kg que na gravidez anterior, mantive os hábitos que já tinha adquirido, não tive diabetes gestacional. Quero realçar a importância da nossa ação e motivação no controlo e desenvolvimento da doença. Apesar das estatísticas, podemos mudar o rumo das situações quando adquirimos hábitos de vida saudáveis e que perduram no tempo.  Sei que um dia poderei voltar a ter diabetes, lembro-me disso quando me esqueço das rotinas saudáveis que adquiri… sei que nem sempre fazemos as coisas bem e protelamos para amanhã… mas a nossa vida é agora, e o nosso futuro fazemos hoje.

Por Tânia Rodrigues, USF Saúde em Família, ACES Maia/Valongo




Entre marido e mulher, metam a colher

MGFamiliar ® - Monday, January 07, 2019




Isto aconteceu:

No primeiro dia do último mês de 2018, aconteceu numa esplanada como podia ter acontecido noutro sítio qualquer. Enquanto na rua um sem-abrigo alcoólico era convidado a afastar-se e juntar-se a outro lá longe, um jovem casal sentou-se para desfrutar de um café, mas nem um nem outro o saboreava de verdade. Algo não estava bem. Quem se sentava próximo percebia que entre eles se estabelecia uma forte tensão, fruto do ciúme do namorado perante uma amizade entre a namorada e um colega de trabalho. Não conhecendo um ou outro, era clara a agressividade desproporcionada entre um elemento e o outro do casal.

A situação desenrolou-se e evoluiu para fora da esplanada. Naquele momento já era claro para pessoas que estivessem apenas de passagem que a relação era abusiva, ao ver o rapaz agarrar a namorada pelo braço e forçá-la a sentar-se no muro quando ela se tentava ir embora, ao ouvi-lo gritar enquanto a agarrava pelo cabelo para depois a largar de sacudida.

Eu assistia à cena, desconfortável, como as outras pessoas sentadas na esplanada. Assistia às pessoas a passar perto. Assistia às pessoas a olhar fixamente, atentas, imóveis e assistia às outras que desviavam o olhar. Assistia a pessoas a atravessar a estrada para evitarem o confronto.

A tensão a subir e ninguém a agir…

E, de repente, eis que os sem-abrigo que estavam lá longe se aproximam do casal e trocam com eles algumas palavras, aparentemente resultando numa atenuação da agressividade por parte do namorado. Depois desta interação, os dois senhores sentaram-se também no muro, afastados, mas alerta, mostrando-se disponíveis para ajudar a vítima caso fosse necessário.

Passados mais alguns minutos, os dois senhores que até então estavam atentos, tiveram a sua atenção desviada por outro assunto e afastaram-se.

O namorado retomou o registo anterior elevando cada vez mais o tom de voz. Aproximou-se outro sem-abrigo, com uma atitude mais agressiva que os dois primeiros, que depois se afastou.

Na esplanada as pessoas estavam atentas, na rua as pessoas passavam curiosas, os carros abrandavam. E, como eu, nada faziam.

Aproximou-se um turista, que fez também uma tentativa de acalmar o namorado, mas quando se afastou voltou tudo ao mesmo. O namorado a ser agressivo, a namorada submissa, a plateia passiva.

O rapaz, cada vez mais instável, a elevar o tom de voz.

Todos a ouvir, a comentar entre dentes, sem nada fazer.

O rapaz, cego de amor (de certeza que era amor), dá um estalo à namorada e, ao mesmo tempo que se ouve o som do estalo a atravessar a rua, como se aquele tivesse atingido todos os que estavam a olhar, vêem-se os até então meros espetadores, em simultâneo, de pulo, levantarem-se e atravessar a rua de corrida em auxílio da mulher. Daí resultou uma segunda agressão, de uma pessoa que se mobilizou para ajudar a mulher mal tratada, dirigida ao namorado.

Depois disto então ouve-se “Isto é teatro. Não é verdade”, mas aí já o ator que representou o agressor tinha um rasgo sangrento no rosto.

No primeiro dia do último mês de 2018, aconteceu a fingir numa esplanada como podia ter acontecido de verdade noutro sítio qualquer.

Isto foi uma experiência social intitulada "Entre marido e mulher, metam a colher”. Eu, tal como o “turista” que interveio, assisti sabendo de antemão que iria decorrer. Este evento deu-se em Ponta Delgada e foi uma iniciativa da associação UMAR (União de Mulheres Alternativa e Resposta), tendo a experiência social sido levada a cabo por colaboradores e artistas do projeto “9’Circos”, entre outros. O objetivo foi apelar à consciência da população para que não sejam meros espetadores, apelar à intervenção de quem tem oportunidade de mudar a vida de alguém que, de outra forma, viva aprisionado em condições das quais não consegue sair sozinho.

A violência doméstica é um crime público, o que significa que o procedimento criminal não está dependente de queixa por parte da vítima, bastando uma denúncia ou o conhecimento do crime, para que o Ministério Público promova o processo (Lei 129/99, 20 Agosto). Mais que mexer onde dói, este grupo conseguiu levar a cabo uma reflexão muito mais profunda. De notar que as primeiras pessoas que tiveram a coragem de intervir naquela situação, e que intervieram de forma civilizada quando se aperceberam que a mulher precisava de ajuda, foram pessoas que são ostracizadas e a quem não se olha duas vezes quando se passeia num domingo à tarde na avenida depois da missa do meio-dia…merece que reflitamos um pouco sobre isto.

Por Carolina Resendes 




Global Conference on Primary Health Care 2018

MGFamiliar ® - Wednesday, December 05, 2018



De 25 a 26 de Outubro de 2018 realizou-se em Astana, Cazaquistão, a “Global Conference on Primary Health Care”. Este evento organizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), UNICEF e pelo governo do Cazaquistão teve como principal objetivo o reforço da importância dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) no mundo de modo a alcançar a cobertura universal da saúde. Foi uma conferência com uma elevada participação, contando com representantes mundiais de orgãos decisores relativamente a políticas em saúde. Integrada na conferência foi também publicada a “Astana Declaration” documento que pretende ser a atualização e evolução da declaração de Alma-Ata de 1978.

A WONCA foi uma das organizações participativas neste evento enviando uma delegação na qual tive a honra de estar incluída. O intuito da nossa participação foi reforçar a importância da integração dos médicos de família no contexto dos CSP, como elemento chave na prestação de cuidados em equipas multidisciplinares neste contexto. Através da possibilidade de participação como palestrantes em diferentes mesas, tivemos a oportunidade de transmitir a nossa mensagem. Fui convidada para ser uma das palestrantes na mesa “Ministerial Parallel Session 2.1 – New Technologies, Innovations and Research in Primary Health Care” abordando diferentes possibilidades tecnológicas para auxiliar e melhorar a prestação dos CSP, possibilitando um maior campo de abrangência bem como de capacidade de intervenção.

Incluída nesta conferência, foi também organizada uma atividade prévia de um dia intitulada “Young people´s engagement in Primary Health Care (PHC) – Youth Preparatory Workshop”. Este workshop contou com a participação de mais de 100 jovens de todo o mundo, abrangendo tanto profissionais de saúde como líderes e ativistas locais. Durante este dia, colaborámos e repensámos a organização e o papel dos CSP, bem como refletimos sobre estratégias para uma maior inclusão dos jovens em campos de decisões políticas, sendo uma voz ativa para a mudança. Os resultados deste workshop foram posteriormente apresentados ao Dr Tedros Ghebreyesus (Diretor Geral da OMS) e à Dra Henrietta H. Fore (Diretora Executiva da United Nations International Children's Emergency Fund, UNICEF).

Como já foi referido anteriormente, uma das prioridades desta conferência foi garantir a continuidade da atividade e do trabalho de investimento nos CSP, ou, como o Dr Tedros referiu no seu discurso na conferência final “Primary Health Care is the smartest investment - low cost and high results. We are closer to envision health for all. This time we will not fail, it’s time to make it happen”.

Integrando a motivação de uma maior inclusão dos jovens nos âmbitos decisores, foi estabelecida nesta conferência a “Young Leaders Network” - um grupo internacional de 21 jovens profissionais de saúde que foram selecionados de entre 2000 candidatos. Este grupo irá continuar a colaborar durante próximo ano e tem como missão a formalização da atividade e do papel dos jovens em organismos decisores, bem como reforçar a importância dos CSP. Integro este grupo e antevejo grandes possibilidades para o nosso campo de ação.

Por Ana Nunes Barata






Um internato dividido pelo o Atlântico

MGFamiliar ® - Thursday, November 15, 2018




O meu percurso como interna de Medicina Geral e Familiar teve início na Unidade de Saúde Familiar Fernando Namora em Condeixa, onde permaneci 2 anos (2015-2016). Após esse tempo e até ao fim do meu internato trabalhei no Centro de Saúde de Nordeste na Unidade de Saúde da Ilha de São Miguel (2017-2018).

A experiência de trabalhar na Unidade de Saúde Familiar Fernando Namora, que passou por um processo de acreditação para unidade do tipo B em 2016, foi uma mais valia. A unidade tem a sua autogestão, aprendi a importância da constituição de equipas de saúde bem estruturadas, da decisão em equipa, da necessidade de se trabalhar de forma uniforme, tendo por base alguns protocolos internos e indicadores.

Por um lado, os indicadores são instrumentos de medida, que permitem avaliar o estado de saúde e bem-estar da população, que podem medir o desempenho dos serviços de saúde, o impacto destes na saúde da população ou a sua qualidade (1). Por outro lado, alguns autores referem que uma prática baseada em indicadores, corre o risco dos médicos passarem a dar prioridade ao cumprimento dos indicadores avaliados, descurando áreas ou utentes onde o seu investimento poderia ter um efeito clínico mais significativo (2). De fato, apercebi-me em dois anos que se trabalhou muito em função dos indicadores, no entanto foram úteis como guia da prática clínica e permitiram receber incentivos financeiros que melhoraram a instituição. A motivação dos profissionais também era uma constante.

Em 2017, fui trabalhar para o Centro de Saúde de Nordeste que não é uma entidade autónoma. Assim como todos os centros de saúde da ilha, estão dependentes da Unidade de Saúde da Ilha de São Miguel para gestão dos meios e recursos, desde 2012. Cabe à Sociedade Gestora de Recursos e Equipamentos da Saúde dos Açores a contratualização de indicadores com cada Unidade de Saúde de Ilha (3), sendo estes últimos quem gere os incentivos financeiros. Notei que há pouca preocupação de alguns centros de saúde em esforçar-se para atingir as metas, para além da motivação dos profissionais, na minha perspetiva, ser inferior. Apesar destas diferenças, o CSN apresenta muitas outras vantagens. O facto de ter um Internamento de cuidados continuados intermédios de saúde e uma Unidade Básica de Urgência, permitiu-me alargar as minhas competências e a minha prática enquanto médica de Medicina Geral e Familiar. Para além disso, o Centro de Saúde de Nordeste é dotado de vários técnicos como uma médica de medicina dentária, uma nutricionista, uma psicóloga, uma técnica de radiologia e outra de eletrocardiograma e uma médica fisiatra, realidade diferente da Unidade de Saúde Familiar Fernando Namora e que é muito favorável na prestação de cuidados aos utentes.

Quanto aos rastreios, na Unidade de Saúde Familiar apenas o rastreio da mama é controlado pelo Instituto Português de Oncologia de Coimbra, de resto o Médico de Família tem um papel pró-ativo no rastreio, acompanhamento, referenciação do cancro do colo do útero e cancro colorretal. No Centro de Saúde de Nordeste, existem duas plataformas específicas que estabelecem ligação ao Centro Oncológico dos Açores, uma para o rastreio do cancro do colo do útero e outra para o rastreio do cancro colorretal. O Médico de Família só é responsável por realizar o rastreio do cancro do colo do útero, os restantes são da responsabilidade do Centro Oncológico dos Açores.

Quanto aos sistemas de informação utilizados, no Centro de Saúde de Nordeste não existe uma plataforma de referenciação como em Portugal continental, o Alert®, as referenciações são efetuadas no separador do próprio programa informático, impressas e colocadas num envelope, e são levadas pelo motorista semanalmente para o hospital. Nos Açores não há também interligação de registos do Cuidados de Saúde Primários com os Secundários, apenas se tem acesso ao E-results (plataforma de análises do hospital). A única plataforma de telemedicina utilizada nos Açores é a MEDIGRAF, que suporta a decisão no tratamento de feridas pela enfermagem.

Quanto à população de ambos os ficheiros dos orientadores de formação, não diferiam significativamente. Em Condeixa, o ficheiro era constituído por uma população de 1585 utentes em 2016, 626 famílias, com predomínio do sexo feminino. Tratava-se de uma população do tipo regressiva, segundo a classificação de Sundbard. O índice de dependência era de 57.93% e o índice de envelhecimento de 91.67%. O grupo vulnerável de maior impacto eram as mulheres em idade fértil (47,95%). No Nordeste, o ficheiro é constituído por uma população de 1706 utentes em 2018, 636 famílias, com igual número de indivíduos do sexo feminino e masculino. Trata-se, tal como em Condeixa, de uma população do tipo regressiva, com índice de dependência inferior ao da Unidade de Saúde familiar, de 44.3%, embora o índice de envelhecimento tenha sido superior, de 104.3%. O grupo vulnerável mais representativo foram também as mulheres em idade fértil (22.8%).

A Universidade do Algarve, em 2016, estudou até que ponto os diferentes modelos organizativos (Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados, Unidades de Saúde Familiares tipo A e Unidades de Saúde Familiares tipo B), se traduzem em níveis de desempenho diferentes. Os resultados obtidos concluíram que a evolução das Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados para Unidades de Saúde Familiares tipo A aumentará em média, a sua produtividade total em 8,54%, sem grande investimento financeiro do Estado. Das Unidades de Saúde Familiares tipo A para as de tipo B, o ganho de produtividade é de 2,99%. Estes resultados sugerem que o melhor percurso será evoluir das Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados para as Unidades de Saúde Familiares tipo A (4). Será que nos Açores se caminhará para a criação de Unidades de Saúde Familiares?

Trata-se de um internato invulgar, realizado entre o comodismo da proximidade de uma grande cidade e por outro lado o desafio da medicina rural, com muitas aprendizagens pelo caminho, tentando absorver o melhor dos dois mundos.

Bibliografia:

1. Indica Bem, SNS, dez 2017.

2. Pinto, Daniel; Corte-Real, Susana; Nunes, JM. Atividades preventivas e indicadores – Quanto tempo sobra? Revista Portuguesa Clínica Geral. 2010; 26:455-64.

3. SAUDAÇOR. Metodologia de contratualização de cuidados de saúde primários 2015. 2014.

4. Diferentes modelos organizativos de cuidados de saúde primários apresentam diferenças de desempenho?, Cristiano de Jesus Teixeira, Universidade do Algarve, 2016.


Por Rita Viana





Os heróis mesmo, mesmo, de verdade

MGFamiliar ® - Tuesday, October 23, 2018





Quem, destas últimas gerações, não cresceu no convívio fantástico de super-heróis? Quem nunca ouviu falar dos poderes inigualáveis do Super-Homem, da Mulher Maravilha, do Homem Aranha ou de um sem fim de outros seres espetaculares?

Lembrar-se-ão dos seus poderes fenomenais, certo? Uns podiam voar, outros tinham uma força descomunal, ainda outros com grande velocidade. Poderes quase infindáveis que faziam qualquer criança (e adultos) sonhar.

Todos aqueles poderes tinham como objetivo último salvar pessoas. Era o Super-Homem a salvar o autocarro da escola antes do mesmo cair no precipício, ou o Batman a libertar a rapariguinha das garras do Joker, ou o Homem-Aranha a arremessar uma teia para amparar a queda da sua amada Mary Jane. Todos com o mais altruísta dos objetivos: salvar o mundo e a humanidade.

O que todos também tinham em comum? Eram alter egos. Alguém aparentemente normal mas que, afinal, tinha todos aqueles superpoderes.

Mas se todos aqueles são personagens fictícios, existem outros verdadeiros, heróis de carne e osso, e que também salvam vidas. Olhem, por exemplo: eu. Eu, sim! Eu mesmo. O meu alter ego é o “Homem-Click”.

O Homem-Click chega ao trabalho e traveste-se. Põe uma roupa branca por cima da civil e começa a utilizar o poder do click. Primeiro, liga o computador que reluta em funcionar (tal como o nosso herói às 8 da manhã). Quando o aparelho finalmente acorda, introduz uma das mais de 30 senhas secretas que a sua entidade patronal gentilmente lhe impôs.  Clica no teclado do telefone e chama pelo nome da primeira pessoa. Esses serão os primeiros dos inúmeros “clicks” que ele vai lançar nos próximos 15 minutos. Se há queixas, ele clica nos códigos; se há doenças crónicas ele clica em dezenas (quiçá centenas) de quadradinhos para alguém, num Headquarter qualquer, considerar que a consulta foi “bem feita”; se for uma criancinha, os clicks disparam para quantias astronómicas. Ele quase podia jurar que já tem uma tendinite no extensor do indicador tal as vezes que o dedo se põe em riste para martelar o botão esquerdo do rato.

No fim dos intermináveis clicks, no exíguo tempo que lhe sobrou para realmente poder observar a pessoa à sua frente, o nosso super-herói descobre uma doença que, infelizmente, nenhum daqueles quadradinhos previa ou prevenia. Por mais incrível que pareça, não foi nenhum click no nome de um exame, ou de um medicamento, ou de um password, ou de um procedimento estatístico, ou outro nada virtual, que pôde salvar aquela pessoa que lhe veio pedir a sua ajuda. Paradoxos de um sistema criado por quem não sabe prescrever um analgésico para uma dor de cabeça ou tem dificuldades em perceber o terreno inóspito por onde caminha este herói tão mundano.

O nosso Homem-Click salvou o dia novamente, mas, para isso, apenas precisou utilizar as suas armas pouco secretas e que não lhe cabem no nome fictício: o seu próprio saber, a atenção e o bom senso.

Por Cláudio Carril 





Maternidade e Medicina: a perspetiva de uma interna

MGFamiliar ® - Sunday, October 14, 2018





Ser médica e ser mãe são características que fui desenvolvendo ao longo do meu internato e que já não se conseguem dissociar, podendo encontrar nas duas algumas semelhanças. Algumas competências desenvolvidas em termos de assertividade ou estratégias motivacionais, como quando quero que o meu filho coma os vegetais cozidos, podem facilmente ser transportas para a entrevista motivacional com o utente obeso em que queremos que perca peso. Encetar uma intervenção breve num fumador, com estratégias de abordar e aconselhar, que são facilmente transportas para a birra do supermercado.

Ambas as tarefas requerem colocar o outro em primeiro lugar e estar totalmente presente. A vida de médico interno é complicada a tantos níveis, com os números de horas de trabalho (assistencial e não assistencial), as expectativas, os horários, que nem dão tempo para uma pausa para uma ida à casa de banho. Ao mesmo tempo ser mãe trás consigo horas sem dormir, preparar refeições e um sem número de tarefas… mas nos dois casos, o foco de atenção deve ser sempre ou o nosso filho, em casa, ou o utente, no consultório.

Posso dizer que ser mãe fez de mim uma melhor médica e ser médica faz de mim uma melhor mãe. Ambos os papéis requerem sentido prático e conhecimento de situação. As consultas de saúde materna ou saúde infantil acabam por saltar dos livros teóricos para o conhecimento prático, aliando o melhor dos dois mundos.

Ser-se imaginativo e inventivo é uma das competências tanto da mãe como da médica. Aprende-se a contar histórias de “era uma vez…” ao mesmo tempo que subsiste o desejo de aprender mais com o último artigo do New England. A vontade de crescer e se desenvolver está na base da curiosidade diária.

“Ter filhos durante o internato pode dar muito jeito!” Na reta final deste percurso, não me parece que a solução de qualquer problema, de internato ou outro, possa ser resolvido com um filho. Muito pelo contrário. Eles acarretam sempre uma carga superior de tarefas e organização ao dia-a-dia. Como mãe, é necessária uma planificação mais detalhada para atingir os objetivos propostos. Quando me sento em frente ao computador às 7h da manhã, com o meu café ao lado e preparo a agenda da semana, tenho de ver com muita atenção se não estou a descurar nenhum dos meus papéis pessoais e familiares, com alguma agilidade mental porque afinal às 7h15 começam a despertar cá em casa.

Agora, se me dizem “a melhor altura para ter filhos é durante o internato”, pois não sei, só conheço esta versão da história, porque foi assim que escolhi fazer. E a escolha foi sempre no sentido da família, mesmo na escolha da especialidade, pelo que me parece ter sido pelas motivações certas, de forma genuína e verdadeira.

Por Ana Clara Moreira




Os meus avós e a médica que hoje sou

MGFamiliar ® - Wednesday, July 25, 2018





Desde o primeiro ano da faculdade, aprendi que a empatia é um pilar fundamental na relação-médico doente. Também me foi explicado que, por vezes, fruto do desgaste profissional, a empatia diminui à medida que um médico progride na carreira. Felizmente, tenho a convicção que tenho palmilhado o caminho inverso. Para isso, muito contribuiu o relacionamento que cultivei com os meus avós.

Durante os últimos anos, assisti à degradação física e psicológica dos meus avós. O meu avô materno partiu, e levou com ele a memória da minha avó... No entanto, deixou comigo a profunda alma do seu ser, e acredito que todos os dias me visitam no meu gabinete...

Os meus avós entram no meu gabinete quando os doentes me olham e me sorriem, quando esperam ansiosos por uma boa notícia, ou receosos que a má notícia não tenha solução.

Os meus avós entram na sala quando algum doente se baralha na medicação, quando se sente perdido porque a memória já não é o que era, quando vestir e tirar a roupa é um processo cansativo e difícil.

Os meus avós entram na sala quando a dificuldade de locomoção é grande mas o sorriso está lá ao cruzar a porta, sempre que me fazem rir ou me comovem com a inocência e humildade do seu ser.

Os meus avós entram na sala quando os meus doentes me desejam que seja muito feliz, mesmo quando quem precisa de uma palavra de alento sejam eles.

De todas as vezes que me empenho, sei que ajudei os avós de alguém, tal como os colegas ajudaram os meus quando foi necessário...

Desejo a todos um feliz dia dos avós... e que a sua presença, ou a sua memória, ilumine os nossos dias.

Por Sofia Magalhães Ferreira, USF Uma Ponte para a Saúde



Errar: verbo transitivo

MGFamiliar ® - Wednesday, July 11, 2018




Eu erro, tu erras, ele erra, todos nós erramos. Porém, em verdade, não estou muito preocupado com os erros dos outros, o que realmente me importa é que eu erro.

Quando aquela doente entrou no gabinete não parecia estar muito satisfeita. Sentou-se à minha frente e, de forma paciente, ouviu o que eu lhe tinha para dizer. Quando lhe dei oportunidade de ser ela a interveniente disse-me o que lhe ia na alma. Queixou-se de que eu não a escutara, de que não ligara às suas queixas e preocupações e que, por isso, tinha sofrido.

No momento em que percebi o que estava a acontecer fiquei espantado, sem palavras ou reação. Fiquei aterrado com o facto de, após ouvir o seu testemunho, ter de concordar com ela: eu errei. Por mais que me custasse, ouvi calado o que nenhum médico gosta de ouvir e fiquei surpreendido pela sua franqueza e educação.

Quando ela acabou o seu relato fui eu que lhe dirigi a palavra. Assumi o meu erro e pedi-lhe sinceras desculpas por lhe ter causado sofrimento com a minha falta. Ainda lhe agradeci pelo que me disse, falei-lhe que me tinha ensinado uma grande lição e que me esforçaria ao máximo para não cometer mais falhas como aquela.

A senhora sorriu em resposta e no fim da consulta, humildemente, pediu-me desculpas por me ter chamado à atenção. Eu desculpei-me novamente e, mais uma vez, lhe agradeci.

Enquanto fazia o registo da consulta no processo clínico pensei no que havia acontecido. Pensei, vezes sem conta, em como teria sido possível aquela situação me ter escapado, logo eu, sempre com a ideia de que estava sempre atento aos meus doentes. Por fim, pensei também no que poderia ter feito melhor.

Chateei-me comigo próprio por ter sido um tipo de profissional do qual tenho repulsa, daqueles distraídos e negligentes. Valeu-me o facto de acreditar que não fiz por mal e que "errar é humano”.

No entanto, e no fim de tanto refletir, estremeci com uma temível conclusão: que este não teria sido o primeiro erro da minha ainda curta carreira e que, definitivamente, estaria muito longe de ser o último…

Por Cláudio Carril



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