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Um internato dividido pelo o Atlântico


MGFamiliar ® - Thursday, November 15, 2018




O meu percurso como interna de Medicina Geral e Familiar teve início na Unidade de Saúde Familiar Fernando Namora em Condeixa, onde permaneci 2 anos (2015-2016). Após esse tempo e até ao fim do meu internato trabalhei no Centro de Saúde de Nordeste na Unidade de Saúde da Ilha de São Miguel (2017-2018).

A experiência de trabalhar na Unidade de Saúde Familiar Fernando Namora, que passou por um processo de acreditação para unidade do tipo B em 2016, foi uma mais valia. A unidade tem a sua autogestão, aprendi a importância da constituição de equipas de saúde bem estruturadas, da decisão em equipa, da necessidade de se trabalhar de forma uniforme, tendo por base alguns protocolos internos e indicadores.

Por um lado, os indicadores são instrumentos de medida, que permitem avaliar o estado de saúde e bem-estar da população, que podem medir o desempenho dos serviços de saúde, o impacto destes na saúde da população ou a sua qualidade (1). Por outro lado, alguns autores referem que uma prática baseada em indicadores, corre o risco dos médicos passarem a dar prioridade ao cumprimento dos indicadores avaliados, descurando áreas ou utentes onde o seu investimento poderia ter um efeito clínico mais significativo (2). De fato, apercebi-me em dois anos que se trabalhou muito em função dos indicadores, no entanto foram úteis como guia da prática clínica e permitiram receber incentivos financeiros que melhoraram a instituição. A motivação dos profissionais também era uma constante.

Em 2017, fui trabalhar para o Centro de Saúde de Nordeste que não é uma entidade autónoma. Assim como todos os centros de saúde da ilha, estão dependentes da Unidade de Saúde da Ilha de São Miguel para gestão dos meios e recursos, desde 2012. Cabe à Sociedade Gestora de Recursos e Equipamentos da Saúde dos Açores a contratualização de indicadores com cada Unidade de Saúde de Ilha (3), sendo estes últimos quem gere os incentivos financeiros. Notei que há pouca preocupação de alguns centros de saúde em esforçar-se para atingir as metas, para além da motivação dos profissionais, na minha perspetiva, ser inferior. Apesar destas diferenças, o CSN apresenta muitas outras vantagens. O facto de ter um Internamento de cuidados continuados intermédios de saúde e uma Unidade Básica de Urgência, permitiu-me alargar as minhas competências e a minha prática enquanto médica de Medicina Geral e Familiar. Para além disso, o Centro de Saúde de Nordeste é dotado de vários técnicos como uma médica de medicina dentária, uma nutricionista, uma psicóloga, uma técnica de radiologia e outra de eletrocardiograma e uma médica fisiatra, realidade diferente da Unidade de Saúde Familiar Fernando Namora e que é muito favorável na prestação de cuidados aos utentes.

Quanto aos rastreios, na Unidade de Saúde Familiar apenas o rastreio da mama é controlado pelo Instituto Português de Oncologia de Coimbra, de resto o Médico de Família tem um papel pró-ativo no rastreio, acompanhamento, referenciação do cancro do colo do útero e cancro colorretal. No Centro de Saúde de Nordeste, existem duas plataformas específicas que estabelecem ligação ao Centro Oncológico dos Açores, uma para o rastreio do cancro do colo do útero e outra para o rastreio do cancro colorretal. O Médico de Família só é responsável por realizar o rastreio do cancro do colo do útero, os restantes são da responsabilidade do Centro Oncológico dos Açores.

Quanto aos sistemas de informação utilizados, no Centro de Saúde de Nordeste não existe uma plataforma de referenciação como em Portugal continental, o Alert®, as referenciações são efetuadas no separador do próprio programa informático, impressas e colocadas num envelope, e são levadas pelo motorista semanalmente para o hospital. Nos Açores não há também interligação de registos do Cuidados de Saúde Primários com os Secundários, apenas se tem acesso ao E-results (plataforma de análises do hospital). A única plataforma de telemedicina utilizada nos Açores é a MEDIGRAF, que suporta a decisão no tratamento de feridas pela enfermagem.

Quanto à população de ambos os ficheiros dos orientadores de formação, não diferiam significativamente. Em Condeixa, o ficheiro era constituído por uma população de 1585 utentes em 2016, 626 famílias, com predomínio do sexo feminino. Tratava-se de uma população do tipo regressiva, segundo a classificação de Sundbard. O índice de dependência era de 57.93% e o índice de envelhecimento de 91.67%. O grupo vulnerável de maior impacto eram as mulheres em idade fértil (47,95%). No Nordeste, o ficheiro é constituído por uma população de 1706 utentes em 2018, 636 famílias, com igual número de indivíduos do sexo feminino e masculino. Trata-se, tal como em Condeixa, de uma população do tipo regressiva, com índice de dependência inferior ao da Unidade de Saúde familiar, de 44.3%, embora o índice de envelhecimento tenha sido superior, de 104.3%. O grupo vulnerável mais representativo foram também as mulheres em idade fértil (22.8%).

A Universidade do Algarve, em 2016, estudou até que ponto os diferentes modelos organizativos (Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados, Unidades de Saúde Familiares tipo A e Unidades de Saúde Familiares tipo B), se traduzem em níveis de desempenho diferentes. Os resultados obtidos concluíram que a evolução das Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados para Unidades de Saúde Familiares tipo A aumentará em média, a sua produtividade total em 8,54%, sem grande investimento financeiro do Estado. Das Unidades de Saúde Familiares tipo A para as de tipo B, o ganho de produtividade é de 2,99%. Estes resultados sugerem que o melhor percurso será evoluir das Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados para as Unidades de Saúde Familiares tipo A (4). Será que nos Açores se caminhará para a criação de Unidades de Saúde Familiares?

Trata-se de um internato invulgar, realizado entre o comodismo da proximidade de uma grande cidade e por outro lado o desafio da medicina rural, com muitas aprendizagens pelo caminho, tentando absorver o melhor dos dois mundos.

Bibliografia:

1. Indica Bem, SNS, dez 2017.

2. Pinto, Daniel; Corte-Real, Susana; Nunes, JM. Atividades preventivas e indicadores – Quanto tempo sobra? Revista Portuguesa Clínica Geral. 2010; 26:455-64.

3. SAUDAÇOR. Metodologia de contratualização de cuidados de saúde primários 2015. 2014.

4. Diferentes modelos organizativos de cuidados de saúde primários apresentam diferenças de desempenho?, Cristiano de Jesus Teixeira, Universidade do Algarve, 2016.


Por Rita Viana





Comments
Anonymous commented on 16-Nov-2018 11:19 AM
Parabéns à colega, muito bom artigo! O futuro dos CSP nos Açores deveria passar pela criação de USF!
Sara Ponte commented on 16-Nov-2018 12:34 PM
Excelente artigo! Obrigada Dr.ª Rita pela partilha da realidade dos Cuidados de Saúde Primários nos Açores. Ainda há muito para evoluir, não só a nível do modelo organizativo, mas também a nível do sistema informático. (Não faz sentido esta segregação entre os Cuidados de Saúde Primários e Secundários!!) Na era digital em que nós vivemos, é impensável as referenciações serem "levadas pelo motorista semanalmente para o hospital".O acesso aos registos clínicos ou resultados dos ECD é limitado a análises e pouco mais.
Há ainda um grande trabalho a fazer na forma como os Açorianos olham para os CSP, desde os utentes que recorrem, por tudo e por nada, às urgências do hospital até aos próprios colegas hospitalares que raramente se dignam a enviar uma Informação Clínica de Retorno para o Médico de Família do utente, a quem querem que seja dada continuidade dos cuidados?!?
Quero felicitar a Dr.ª Rita por denunciar no seu artigo algumas das principais limitações dos CSP nos Açores. A mudança deste paradigma passa pela transição para um modelo organizativo mais eficaz, mas também pela educação da população e profissionais de saúde em geral sobre o papel da MGF no seio da comunidade.
Fábio Botelho commented on 16-Nov-2018 03:31 PM
Parabéns à Dr.ª Rita Viana pelo artigo! Apenas complementar a informação de que o Centro de Saúde de Nordeste trabalha desde 1989 em equipas ou Núcleos de Saúde Familiar (administrativo, enfermeiro, médico), tendo sido pioneiro neste sistema de trabalho na Ilha de São Miguel. Reforço ainda, que o conceito de equipa multidisciplinar no CSN sempre foi incutido, estimulando-se sempre o espírito de equipa entre os vários profissionais, aproveitando as potencialidades e competência de cada um em prol de melhores cuidados aos utentes e famílias. Relembro que o CSN também está em processo de certificação pela DGS, já tendo sido avaliado na premeira fase e certificado com o nível BOM.
Quero ainda salientar a existência e criação de variados projectos e equipas de trabalho, nomeadamente a Equipa de Tratamento de Feridas e Viabilidade Tecidular da USISM e a Consulta de Suporte à Decisão no Tratamento de Feridas da RAA, projectos e equipas que vieram dinamizar e orientar/uniformizar as práticas na área das feridas e ostomias, com repercussões diretas na melhoria das taxas de cicatrização, nas diminuições das taxas de prevalência e incidência de feridas crónicas, e na qualidade de vida dos utentes e comunidades, com a receptiva redução dos custos associados no SRS.
De fato, talvez a maior falha do SRS seja mesmo, a diferença e afastamento que continua a existir entre CSP e CSD como os Hospitais, dificultando a continuidade de cuidados, situação que esperemos que a tutela venha a corrigir e minimizar nos próximos anos. E ainda, a dificuldade na replicação das boas práticas que existem em algumas unidades por todas as outras unidades.
Muitos parabéns pelo bom trabalho que tem desenvolvido. Tem sido um prazer trabalhar consigo. Será certamente uma felicitação que poderei fazer em nome de toda a equipa do CSN.
Tânia Bairos commented on 17-Nov-2018 01:43 PM
Um percurso rico e que também enriqueceu o CSP dos Açores. São muitas as limitações do SRS, aqui bem expostas pela Dra. Rita Viana que tanto tem contribuído para fazermos o nosso caminho em direção a Unidades de Saúde mais capazes, com profissionais mais unidos e motivados. O título USF só por si não trará de um dia para o outro a organização e a motivação. Antes teremos que construir a base de Unidades de Saúde cujos profissionais possam contribuir ativamente para a construção de um SRS mais produtivo em prol dos utentes - trabalho de equipa, objetivos comuns, tarefas definidas mas não estanques ou intransigentes, comunicação mais capaz com os outros níveis de cuidados e informação da população sobre o papel do Médico de Família.
Parabéns pela exposição, Rita.
Gabriela Amaral commented on 17-Nov-2018 07:53 PM
Parabéns Rita pelo teu artigo.Descreves duas realidades diversas, onde tiveste oportunidade de realizar o internato,cujo resultado, de certo, é muito mais enriquecedor para a tua formação, como pessoa e como profissional de saúde, na área da Medicina Geral e Familiar. Não há sistemas perfeitos. É nosso dever procurar a melhoria contínua da qualidade dos cuidados que prestamos, aperfeiçoando a organização e a articulação nos seus diferentes níveis. Só assim,a nossa prática clínica faz sentido e é gratificante.

A tua orientadora que muito te estima
Gabriela Amaral
Pedro Bairrada commented on 19-Nov-2018 03:07 PM
Muito bem Rita! Como teu primeiro orientador, foi muito gratificante ver a tua evolução ao longo de 2 e agora de 4 anos. Foste também a primeira interna que orientei, por isso, também muito contribuíste para a minha formação e prática, para além do teu contributo para a USF Fernando Namora.
Boa sorte para o teu futuro!
Até breve!
Pedro Bairrada
Rita Viana commented on 19-Nov-2018 11:50 PM
Obrigada a todos pelos comentários e opiniões muito construtivas. Agradeço em especial aos meus dois orientadores, que tanto contribuíram para o meu crescimento profissional e pessoal neste percurso de 4 anos.
Como refere a Dra. Gabriela "Não há sistemas perfeitos".
Como sugere a Dra. Tânia o trabalho em equipa é muito importante e tem de ser incentivado, assim os objectivos são mais facilmente alcançáveis e com maior satisfação profissional e dos utentes.
Como refere o Enfermeiro Fábio, o Centro de Saúde de Nordeste tem sido pioneiro na ilha no conceito de equipa multidisciplinar e no trabalho com núcleos de saúde, o que a meu ver traz muitas vantagens. O centro de saúde/ USISM tem vários projectos interessantes e úteis.
Como refere a Dra. Sara é também importante a "educação da população e profissionais de saúde em geral sobre o papel da MGF no seio da comunidade."
Tive o privilégio de contactar com dois sistemas diferentes, ambos com equipas incríveis de dedicação e boa relação entre profissionais. Há vantagens e desvantagens nos dois sistemas, tento sempre "absorver o melhor dos dois mundos".
Ana Paula Galante commented on 20-Nov-2018 08:17 PM
Olá Rita!

Não podia deixar de comentar o teu artigo. Como sabes, também eu tenho a experiência do "lá e cá" :)
Ambas diversamente diferentes.
Fiz em S. Miguel o meu Ano Comum e decidi regressar ao continente para fazer a minha formação específica, mais concretamente, em Aveiro, na USF Santa Joana. Nesta USF, inicialmente de modelo A e com progressão para modelo B (cuja transformação vivenciei e acompanhei) tive a oportunidade de me desenvolver (e muito!), não só como pessoa, mas como profissional. Olhando para trás, e tendo a experiência que tenho hoje, se a tenho, é devido, em parte, à formação que tive neste local e por isso deixo um agradecimento especial a toda a equipa.
Como diz a tua orientadora, nenhum sistema é perfeito. E de tudo o que já foi apontado, também te posso dizer que no continente as coisas também não são perfeitas.
Eu vim para S. Miguel com a ideia pré-concebida de que os cuidados seriam mais limitados, menos acessíveis, mas encontrei uma realidade diferente. A situação actual na saúde em São Miguel também evoluiu. Talvez o nosso Centro de Saúde (Nordeste) tenha as suas peculiaridades que o tornam especial. Aqui não sinto tantas limitações em termos de acessibilidade como sentia no continente. Aqui encontro uma equipa de interligação multidisciplinar para servir os utentes - Nutrição, Psicologia, Medicina dentária, Fisiatria, Fisioterapia, Radiologia, Assistência Social. No continente isto não funciona assim, nem de forma tão linear, nem de forma tão fluída. Temos ACeS (ou pelo menos tínhamos, dado que actualmente não conheço a realidade, embora me pareça pouco provável que em 2 anos algo tenha mudado) que agregam todas estas valências, mas que têm que dar resposta a uma população muito maior e, na verdade, acaba por ser uma resposta escassa e nada efectiva. Portanto, se há coisa positiva que tenho que assinalar aqui em São Miguel (e não falo Açores porque não conheço a realidade de outras ilhas) é que aqui, dentro da nossa área de trabalho que é a população do Nordeste, confesso que me sinto muito mais gratificada por trabalhar aqui, nesta equipa multidisciplinar, com uma resposta minimamente atempada e direccionada aos cuidados e limitações dos utentes.
Quanto à resposta dada pelos CSS, sabemos que não é perfeita, nomeadamente para certas valências hospitalares. Enquanto alguns vêm como um aspecto menos positivo, tento encara-lo como algo que me obriga a estar em constante evolução e a aprimorar áreas de conhecimento que, no continente, na verdade, não necessitaria de me preocupar. Isto falando de temáticas como tratamento de demências, seguimento e orientação terapêutica de utentes com perturbações do foro psiquiátrico que, por norma, não são do arcabouço da MGF, entre outras.
Todos sabemos como o tipo de ficheiro que temos molda a forma como nos direccionamos à população - e enquanto que em Aveiro tinha uma população mais citadina, mais literada, aqui no Nordeste tenho uma população que sinto que necessita mais de mim e que, por vezes, depende de mim de forma exclusiva nos cuidados. É uma grande responsabilidade, de facto - mas confesso que é do mais GRATIFICANTE que sinto. É sentir que faço mesmo a diferença.

(continua num post seguinte por limitação de caracteres)
Ana Paula Galante commented on 20-Nov-2018 08:18 PM
(cont)

Quanto à resposta dos CSS, embora não sendo a melhor, digo já que nunca tive problemas em pegar no telefone, falar com qualquer colega do hospital e ver uma dúvida ou orientação esclarecida - os profissionais sempre me deram resposta, pelo que acabo por me sentir tranquila.
Falando de indicadores, aqui é que "a porca torce o rabo". Quem me conhece sabe que não concordo com a metodologia de contratualização actual dos Açores (que era similar à existente no continente até á 2 anos atrás). Contratualizar pouco mais que 20 indicadores e centralizar a nossa acção com vista à obtenção de resultados para os mesmos é afunilar a nossa forma de pensar quando a nossa área é tão global, tão holistica! É importante termos indicadores para avaliar o nosso desempenho, mas acima de tudo, averiguar a qualidade com que desempenhamos as nossas tarefas, averiguar onde estão as falhas e discutir formas de melhorar o caminho que nos leva ao sucesso! Talvez por isso no continente tenham instituido um esquema de contractualização muito mais interessante onde diversos parâmetros contam para avaliação das USF's, ao invés dos meros indicadores - aqui entram trabalhos científicos, formações programadas pelas próprias unidades, um rol de centenas de indicadores que evitam o afunilamento de cuidados, etc, etc. Avalia-se, portanto, uma unidade no seu global, não só centrada em números. Continua a não ser um sistema perfeito, mas a evolução faz-se caminhando...
Não noto muita diferença no stress sentido em relação à minha vivência cá nos Açores e no continente - continuo a achar que somos profissionais sujeitos a um stress constante, com necessidades imperiosas de atingir indicadores. A diferença é que se no continente os atingisse, seria recompensada com incentivos institucionais e financeiros, aqui nos Açores, nada acontece.... talvez uma palmadinha nas costas de bom trabalho!
Depois de tudo isto, ainda há claramente diferenças entre as próprias unidades da ilha de São Miguel. Já percebi que a realidade do Nordeste é bem diferente da sede ou de outros pontos periféricos. Além de trabalharmos em equipa e de funcionar bem, temos reuniões multidisciplinares quase todas as semanas. Ainda há muito a aprimorar, mas penso que é um excelente ponto de partida.
Isto tudo para ressalvar que de facto não há sistemas perfeitos. As pessoas é que fazem o sistema....
Portanto, também está na nossa dependência (e já vi que vem aí uma geração de médicos muito bem formados e com vontade!) lutar por condições melhores.
Do que já vi na evolução dos CSP nos Açores só tenho a dizer... tudo é possível! :)

Beijinho e parabéns pelo artigo!

Ana Paula Galante



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