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E quando os cuidados de saúde são demais?


MGFamiliar ® - Sunday, October 29, 2017



Sou interna no último ano de especialidade de Medicina Geral e Familiar (MGF) numa Unidade de Saúde Familiar (USF) Modelo B — Modelo indicado para equipas com maior amadurecimento organizacional onde o trabalho em equipa de saúde familiar seja uma prática efetiva e que estejam dispostas a aceitar um nível de contratualização de patamares de desempenho mais exigente. Desde que ingressei no meu primeiro ano de internato, em 2014, que sinto uma preocupação vincada da equipa com os custos produzidos, em estreita vassalagem com as metas contratualizadas. Estes são parâmetros avaliados periodicamente e de forma individual - cada médico é monitorizado pela coordenação da unidade; cada USF é avaliada pela direção executiva do Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS); cada ACeS contratualiza com a sua Administração Regional de Saúde (ARS). Concordo que o Sistema Nacional de Saúde (SNS) deve ser sustentável e que as avaliações de desempenho têm um papel fundamental neste processo. No entanto, no meio de tantas monitorizações e reuniões de acompanhamento, e de tanto esforço em atingir metas, muitas vezes é esquecido que o essencial pode estar na redefinição dos indicadores com defeito. 

Como podemos poupar obedecendo aos princípios éticos da não maleficência e ao respeito pela autonomia? Na minha opinião, para lá chegarmos, teremos de repensar o conceito de equidade nos cuidados de saúde. A equidade global e não apenas do serviço público.

Ora vejamos algumas situações concretas. Segundo o Plano Nacional de Saúde Infantil e Juvenil da Direção Geral de Saúde, uma criança deve ter, no primeiro ano de vida, seis consultas de Saúde Infantil. O plano não refere obrigatoriedade de essas consultas serem realizadas nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), apenas define as idades-chave e a periodicidade que permitem a vigilância ótima. Na prática, o que observamos de rotina é que, na maioria dos casos, o lactente que é visto 6 vezes nos CSP, é visto o mesmo número de vezes, e também em contexto de vigilância, em consulta particular de pediatria (e aqui abro parêntesis para destacar que a minha unidade abraça um contexto socioeconómico desfavorecido, não sendo, portanto, fator impeditivo dessa procura privada). Na minha prática clínica diária, é comum ter em consulta lactentes que foram no dia imediatamente antes ou que vão no dia seguinte (porque todos nos regemos pelas mesmas idades-chave) ao seu pediatra. Haverá necessidade de uma dupla avaliação destes bebés ou será um exemplo gritante de desperdício de recursos? A questão que se coloca é o porquê de estes pais irem à unidade em sobreposição à vigilância privada. Uns dispensariam a consulta no Médico de Família e vão apenas pelas vacinas, sabendo que dificilmente as obtêm sem que haja consulta de equipa. Outros vão por excesso de preocupação, para comparar opiniões, porque consideram que “quantas mais consultas melhor” de forma a que nenhum defeito ou feitio escape a um observador desatento. Uns e outros, quase todos, acabam por vir porque nós, USF, com metas definidas, insistimos para que venham. Porque nós, USF, não queremos baixar os resultados nos indicadores. E, por eles, indicadores, insistimos em avaliar um lactente que tem as devidas consultas de vigilância noutra instituição.

Vejamos outro caso: grávidas. A partir do momento em que é feito o diagnóstico de gravidez na unidade e este é codificado no SClínico, temos de assegurar no mínimo 6 consultas de vigilância de Saúde Materna, após as quais o acompanhamento passa para a consulta de termo no hospital de referência. Numa gravidez de baixo risco, funciona, e muito bem, desta forma. No entanto, numa gravidez precocemente referenciada a consulta hospitalar (por fatores de risco detetados logo no primeiro trimestre, por exemplo a idade materna), o que acontece é que estas mulheres acabam por duplicar o número de consultas, cá e lá, porque nós, USF, não as deixamos só lá; porque nós, USF, temos de ter as 6 consultas de vigilância; porque nós, USF, temos de assegurar que o índice de acompanhamento adequado é atingido, de forma a assegurar os incentivos financeiros.

Exemplos semelhantes ocorrem nos doentes diabéticos ou hipertensos referenciados a consulta hospitalar e que continuam a ter de cumprir na USF duas consultas médicas e duas de enfermagem por ano, mesmo que a consulta hospitalar seja dias antes ou depois. Se pensarmos que muitos destes doentes estão ainda em idade ativa, é fácil perceber a dificuldade encontrada para cumprir esta “super” vigilância. E se pensarmos que, no outro extremo, estão idosos já com certo grau de dependência, é possível entender que esta que poderia ser uma “super” prevenção secundária e terciária passa a ser uma preocupante ameaça à prevenção quaternária. Na aferição do número de consultas relacionadas com a HTA/DM por ano, não deveria ser contabilizado o seu global (hospitalares e CSP)?

A maioria de nós, nas mesmas circunstâncias, provavelmente se sentiria coagido a cumprir estas metas, em estreito compromisso com a equipa que integram e com as despesas pessoais entretanto assumidas. Afinal, pensamos nós, não estamos a fazer mal à grávida ou à criança, estamos apenas “a vigiá-los mais”. Mas nem sempre “o mais” é “o melhor”. Torna-se necessário que todos, USFs, ACESs, Cuidados Hospitalares, ARSs, desde os seus profissionais de saúde aos seus gestores, reflitamos se não estaremos perante um problema de excesso de cuidados, custos diretos desnecessários e custos indiretos não medidos. As faltas dos utentes ao trabalho, quem assegura? O dobro das horas de trabalho médico, quem paga? A ansiedade que provoca este sem fim de consultas, quem contabiliza? Se contarmos apenas aquilo que é possível medir, percebemos que existe um custo inerente à duplicação de cuidados na mesma grávida, na mesma criança, no mesmo hipertenso, no mesmo diabético… É o custo por hora do médico multiplicado por dois, multiplicado por número de consultas por ano, multiplicado por número de crianças, grávidas, diabéticos, hipertensos nesta situação; são os exames a mais; são as vagas que se ocupam e que não mais estarão disponíveis para outros utentes; são os custos subjacentes às infraestruturas, equipamentos, luz, água, solução alcoólica… São custos globais, mais ou menos significativos, que todos nós, cidadãos, comportamos. São custos para nós, enquanto profissionais pressionados a cumprir, a piscando o olho periodicamente ao burn-out que por aí vai passando. São custos para os utentes, pelo esquecimento geral da prevenção quaternária e a super oferta de cuidados que pode conduzir a excesso de intervencionismo médico.

Deste modo, e voltando à questão dos indicadores, não estaremos mais preocupados em cumprir do que em redefinir? Não deveríamos contestar a forma de avaliação do nosso desempenho no acompanhamento destes grupos vulneráveis e de risco? Não estaremos a vigiar de mais determinados grupos em prejuízo da acessibilidade de outros?

Desconheço muitas das condicionantes para determinadas medidas implementadas. Sei que a saúde não obedece às regras de mercado normal e que, por esse motivo, ainda não se encontrou um modelo de gestão vencedor. Porém, mesmo começando pelo mais pequeno, cada um de nós deve refletir sobre os desperdícios a que assiste, de modo a que sejam redistribuídos os recursos mal empregues e a serem corrigidos os aspetos disfuncionais. O SNS é da responsabilidade de cada um, e não apenas de quem governa. O nosso dever cívico não pode terminar no dia das eleições. Temos de estar atentos à nossa realidade, pensar sobre ela, lançar desafios, tentar melhorar continuamente. Todos devemos contribuir para a sustentabilidade, quer na saúde, quer nas outras áreas. Neste caso em particular, estou em crer que a poupança levaria à não maleficência inconsciente e ao aumento da equidade na saúde. 

Com partilhas de opinião, fomenta-se o espírito crítico, a reflexão e o debate, os primeiros passos no processo de mudança. Assim, exponho. Assim, espero.

Por Catarina Rodrigues, Interna de Formação Específica em Medicina Geral e Familiar na USF Cada dos Pescadores, ACeS Vila do Conde/Póvoa de Varzim





Comments
Edgar Ferreira commented on 31-Oct-2017 12:44 AM
Parabéns por este artigo de opinião que de forma lúcida foca um tema muito pertinente. Concordo integralmente com este texto mas é importante fazer também uma reflexão no sentido oposto como se de um exercício dialético se tratasse. Quais os motivos que levam os pais a ir seis vezes à consulta de vigilância do 1º ano de vida numa USF/UCSP? Grávidas a serem vigiadas pelo seu Médico de Família? Pessoas com diabetes e HTA? Mais importante, quais os motivos para não o fazerem? Desta última questão diria que passa muito pela falta de reconhecimento do Médico de Família como especialista, ou noutra perspectiva pela hipervalorização dos especialistas hospitalares. Vivemos ainda num modelo muito hospitalocêntrico. Os cuidados de saúde primários são o nível de cuidados mais custo-efectivo fazendo por isso sentido em termos de gestão do SNS procurar aumentar a utilização nas UCSP e USF, como? Nas USF através de indicadores que os profissionais são forçados a cumprir e que conduzem a esta aberração de vigilâncias multiplamente assistidas. No entanto este contacto mais próximo e regular ao nível dos cuidados de saúde primários pode ser também uma oportunidade de maior valorização e reconhecimento dos CSP por parte de alguns utentes contribuindo para a satisfação destes e dos profissionais. Excluindo as situações que necessitam de vigilância por outros especialistas, estes indicadores poderão ter um impacto positivo para os CSP. Certamente que estes indicadores tal como estão concebidos conduzem a este excesso de intervenção associado a múltiplos malefícios muito bem descritos. Deveriam ter em consideração a articulação com os cuidados de saúde secundários e nesse caso obedecer a uma lógica de integração de cuidados. Devemos respeitar a autonomia dos utentes que pretendem ser vigiados por outros especialistas mas dado que a assistência múltipla implica também riscos e eventuais conflitos entre profissionais, também deveríamos ter a possibilidade (pelo menos a nível individual) de determinar que não assumimos cuidados a vigilâncias múltiplas a não ser por necessidade de articulação de cuidados. O caminho ideal passa por definir estratégias que melhorem o reconhecimento e confiança nos Médicos de Família e respectivas equipas e que conduzam os utentes a utilizar mais os CSP em exclusividade por opção própria. Estes indicadores servem essas estratégias? Provavelmente não mas não serão totalmente desprovidos de sentido. Quais as melhores estratégias? Uma boa reflexão a fazer.


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