MaisOpinião +

Objectivar o subjectivo?

MGFamiliar ® - Thursday, January 08, 2015



Ao longo da caminhada que é o internato de formação específica e durante a actividade clínica de todos os dias, o registo clínico é o pilar fundamental onde assenta a nossa memória, a nossa comunicação, a nossa defesa.

Desde cedo na formação pré-graduada nos foi incutida a necessidade e importância de um bom registo clínico, algo que, facilmente, fomos constatando quando chegámos ao terreno. E este registo clínico quer-se prático, rápido, conciliado com o tempo de atenção ao utente, reprodutível e investigável. Nos Cuidados de Saúde Primários, a ICPC-2 será o meio para estes fins, procurando uniformizar uma linguagem difícil de despersonalizar e de objectivar.

O valor de uma classificação nosológica é irrefutável. As suas falhas e lacunas, inegáveis.

A primeira publicação da ICPC surgiu em 1987 e a sua necessidade nasceu da constatação de que as classificações até então existentes não respondiam às necessidades de codificação dos Cuidados de Saúde Primários. Relativamente às classificações “hospitalares”, procurou-se perder em detalhe para ganhar em facilidade de utilização, ajustando-se à realidade das consultas de Medicina Geral e Familiar (MGF).

Muito debatida entre a comunidade médica, a ICPC-2 tem sido alvo de críticas por demasiadas vezes parecer desajustada e limitativa, além de ser mais uma tarefa consumidora do tempo escasso e valioso que deveria ser dedicado à pessoa, centro da actividade da MGF.

Quando treinada diariamente, a navegação pelos inúmeros capítulos e códigos da ICPC-2 torna-se mais fluída, inevitavelmente memorizam-se os mais frequentes e a gestão do tempo dedicada a este ponto torna-se mais fácil. Para quem, como nós, está ainda na fase do internato, a interminável recolha de dados para relatórios e estudos acaba por também facilitar este processo. Foi precisamente nestas actividades (nas do internato e na prática clínica de todos os dias) que nos apercebemos que facilmente codificávamos o “A” (avaliação) pela ICPC-2, acrescentando notas e texto livre sempre que necessário, mas o mesmo não se passava com o “S”… o subjectivo “S”.

É preciso não confundir ICPC-2 com SOAP, o que nem sempre é fácil. A ICPC-2 classifica: motivos de consulta, problemas de saúde e procedimentos. No método SOAP, o “S” pode ter (e frequentemente tem) mais do que motivos de consulta, no “A” cabe mais do que um mero diagnóstico e o plano (“P”) geralmente envolve bem mais do que simples procedimentos.

Se com relativa facilidade encontramos um código adequado para colocar no “A”, é-nos bem mais difícil e pouco natural codificar o “S”. Quando tentámos fazê-lo, notámos que rapidamente esquecíamos o “motivo” e passávamos a tentar encontrar um “problema”. Assim, escolhemos redigir uma pequena narrativa e incluir, sempre que possível, citações do discurso do utente. Preferimos utilizar este espaço para um retrato fiel das queixas do utente, incluindo algumas expressões que utiliza e para as quais é por vezes difícil encontrar tradução. Com esta opção, sentimos que conhecemos melhor os nossos utentes e que os reconhecemos mais rapidamente na consulta dos registos. Dificulta-nos estudos da actividade? Sem dúvida. Procuramos compensá-lo utilizando os códigos que acharmos necessário no “A” – este sim, o elemento onde será indispensável codificar os problemas de saúde com a nossa linguagem internacional.

Parece-nos que a necessidade e o valor de codificar são incontornáveis. Uma classificação uniformizada permite investigar e estudar a nossa prática e os nossos doentes, permite organizar, planear, gerir e comunicar. A ICPC-2 não é perfeita e a classificação ideal que não sofra variabilidade interindividual dificilmente existirá. Mas é o melhor que temos e talvez seja mais premente melhorar a formação e treino na sua utilização do que melhorar as suas características.

Para nosso registo, apenas codificar seria demasiado redutor. A medicina da pessoa tem muito de subjectivo e o “S”, fazendo jus a esse nome, parece-nos ser o espaço indicado para subjectivar e passível de dispensar uma codificação, exceptuando-se os contextos de investigação ou treino. Nestas situações, a codificação no “S” deverá ser complementada com texto livre, sob risco de se perder informação importante e tornar o registo incompreensível por outros caso tal não seja feito.


Por  Marina Rodrigues (USF Faria Guimarães, Porto) e Ana Moutinho (USF Santiago, Leiria)





Recent Posts


Tags

 

Archive