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O volume também conta

MGFamiliar ® - Tuesday, November 14, 2017






Ontem estive numa festa de aniversário, e os decibéis atingidos pelo conjunto da voz humana perturbaram-me. E imaginei eu, se me perturbou a mim, um ser jovem e sem patologia, qual seria o impacto causado num ser ainda mais jovem (criança) ou até mesmo num idoso.

A tendência natural de quem se quer fazer ouvir, passa, geralmente, pela elevação do volume da voz. No entanto, nem sempre este é o método mais adequado para chegarmos ao indivíduo com quem queremos comunicar. Com este tipo de ação podemos mesmo afastar de vez a pessoa com quem queríamos manter um diálogo.

Um exemplo muito pertinente são as pessoas idosas e com presbiacusia (défice de audição que surge com o envelhecimento). Neste grupo de indivíduos, a perda auditiva é mais acentuada nos sons agudos. Logo quando falamos mais alto, temos tendência a subir também a tonalidade, usando sons mais agudos, o que dificulta duas vezes a perceção por parte do idoso com quem queremos comunicar. Por isto, quando queremos comunicar com um indivíduo com presbiacusia devemos, ao invés de elevar do volume da voz, utilizar um som mais grave. 

Outro grupo muito sensível ao volume da voz são as crianças.

Estes encontram-se numa fase de aprendizagem, e crescimento, tanto exterior como interior. E o seu crescimento interior passa também pelo desenvolvimento da segurança e autoconfiança. Sempre que aumentamos o volume da voz para comunicar com alguém, causamos de certa forma um impacto, mal-estar que numa criança pode significar criar uma insegurança, forma usada para cativar a atenção. No entanto, se este for um comportamento repetitivo, a insegurança que a criança vivencia vai-se tornando parte integrante do seu mundo, e esta cresce a viver com medo. Ajudamos assim a criar uma criança insegura.

Sendo médica de família, a comunicação com o outro faz parte do meu dia-a-dia de trabalho, tornando importante esta reflexão: elevar o volume da voz nem sempre é a melhor forma para transmitir a informação a quem está diante de nós, e a quem queremos transmitir a mensagem mais correta.

Por Ana Carolina Martins






E quando os cuidados de saúde são demais?

MGFamiliar ® - Sunday, October 29, 2017



Sou interna no último ano de especialidade de Medicina Geral e Familiar (MGF) numa Unidade de Saúde Familiar (USF) Modelo B — Modelo indicado para equipas com maior amadurecimento organizacional onde o trabalho em equipa de saúde familiar seja uma prática efetiva e que estejam dispostas a aceitar um nível de contratualização de patamares de desempenho mais exigente. Desde que ingressei no meu primeiro ano de internato, em 2014, que sinto uma preocupação vincada da equipa com os custos produzidos, em estreita vassalagem com as metas contratualizadas. Estes são parâmetros avaliados periodicamente e de forma individual - cada médico é monitorizado pela coordenação da unidade; cada USF é avaliada pela direção executiva do Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS); cada ACeS contratualiza com a sua Administração Regional de Saúde (ARS). Concordo que o Sistema Nacional de Saúde (SNS) deve ser sustentável e que as avaliações de desempenho têm um papel fundamental neste processo. No entanto, no meio de tantas monitorizações e reuniões de acompanhamento, e de tanto esforço em atingir metas, muitas vezes é esquecido que o essencial pode estar na redefinição dos indicadores com defeito. 

Como podemos poupar obedecendo aos princípios éticos da não maleficência e ao respeito pela autonomia? Na minha opinião, para lá chegarmos, teremos de repensar o conceito de equidade nos cuidados de saúde. A equidade global e não apenas do serviço público.

Ora vejamos algumas situações concretas. Segundo o Plano Nacional de Saúde Infantil e Juvenil da Direção Geral de Saúde, uma criança deve ter, no primeiro ano de vida, seis consultas de Saúde Infantil. O plano não refere obrigatoriedade de essas consultas serem realizadas nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), apenas define as idades-chave e a periodicidade que permitem a vigilância ótima. Na prática, o que observamos de rotina é que, na maioria dos casos, o lactente que é visto 6 vezes nos CSP, é visto o mesmo número de vezes, e também em contexto de vigilância, em consulta particular de pediatria (e aqui abro parêntesis para destacar que a minha unidade abraça um contexto socioeconómico desfavorecido, não sendo, portanto, fator impeditivo dessa procura privada). Na minha prática clínica diária, é comum ter em consulta lactentes que foram no dia imediatamente antes ou que vão no dia seguinte (porque todos nos regemos pelas mesmas idades-chave) ao seu pediatra. Haverá necessidade de uma dupla avaliação destes bebés ou será um exemplo gritante de desperdício de recursos? A questão que se coloca é o porquê de estes pais irem à unidade em sobreposição à vigilância privada. Uns dispensariam a consulta no Médico de Família e vão apenas pelas vacinas, sabendo que dificilmente as obtêm sem que haja consulta de equipa. Outros vão por excesso de preocupação, para comparar opiniões, porque consideram que “quantas mais consultas melhor” de forma a que nenhum defeito ou feitio escape a um observador desatento. Uns e outros, quase todos, acabam por vir porque nós, USF, com metas definidas, insistimos para que venham. Porque nós, USF, não queremos baixar os resultados nos indicadores. E, por eles, indicadores, insistimos em avaliar um lactente que tem as devidas consultas de vigilância noutra instituição.

Vejamos outro caso: grávidas. A partir do momento em que é feito o diagnóstico de gravidez na unidade e este é codificado no SClínico, temos de assegurar no mínimo 6 consultas de vigilância de Saúde Materna, após as quais o acompanhamento passa para a consulta de termo no hospital de referência. Numa gravidez de baixo risco, funciona, e muito bem, desta forma. No entanto, numa gravidez precocemente referenciada a consulta hospitalar (por fatores de risco detetados logo no primeiro trimestre, por exemplo a idade materna), o que acontece é que estas mulheres acabam por duplicar o número de consultas, cá e lá, porque nós, USF, não as deixamos só lá; porque nós, USF, temos de ter as 6 consultas de vigilância; porque nós, USF, temos de assegurar que o índice de acompanhamento adequado é atingido, de forma a assegurar os incentivos financeiros.

Exemplos semelhantes ocorrem nos doentes diabéticos ou hipertensos referenciados a consulta hospitalar e que continuam a ter de cumprir na USF duas consultas médicas e duas de enfermagem por ano, mesmo que a consulta hospitalar seja dias antes ou depois. Se pensarmos que muitos destes doentes estão ainda em idade ativa, é fácil perceber a dificuldade encontrada para cumprir esta “super” vigilância. E se pensarmos que, no outro extremo, estão idosos já com certo grau de dependência, é possível entender que esta que poderia ser uma “super” prevenção secundária e terciária passa a ser uma preocupante ameaça à prevenção quaternária. Na aferição do número de consultas relacionadas com a HTA/DM por ano, não deveria ser contabilizado o seu global (hospitalares e CSP)?

A maioria de nós, nas mesmas circunstâncias, provavelmente se sentiria coagido a cumprir estas metas, em estreito compromisso com a equipa que integram e com as despesas pessoais entretanto assumidas. Afinal, pensamos nós, não estamos a fazer mal à grávida ou à criança, estamos apenas “a vigiá-los mais”. Mas nem sempre “o mais” é “o melhor”. Torna-se necessário que todos, USFs, ACESs, Cuidados Hospitalares, ARSs, desde os seus profissionais de saúde aos seus gestores, reflitamos se não estaremos perante um problema de excesso de cuidados, custos diretos desnecessários e custos indiretos não medidos. As faltas dos utentes ao trabalho, quem assegura? O dobro das horas de trabalho médico, quem paga? A ansiedade que provoca este sem fim de consultas, quem contabiliza? Se contarmos apenas aquilo que é possível medir, percebemos que existe um custo inerente à duplicação de cuidados na mesma grávida, na mesma criança, no mesmo hipertenso, no mesmo diabético… É o custo por hora do médico multiplicado por dois, multiplicado por número de consultas por ano, multiplicado por número de crianças, grávidas, diabéticos, hipertensos nesta situação; são os exames a mais; são as vagas que se ocupam e que não mais estarão disponíveis para outros utentes; são os custos subjacentes às infraestruturas, equipamentos, luz, água, solução alcoólica… São custos globais, mais ou menos significativos, que todos nós, cidadãos, comportamos. São custos para nós, enquanto profissionais pressionados a cumprir, a piscando o olho periodicamente ao burn-out que por aí vai passando. São custos para os utentes, pelo esquecimento geral da prevenção quaternária e a super oferta de cuidados que pode conduzir a excesso de intervencionismo médico.

Deste modo, e voltando à questão dos indicadores, não estaremos mais preocupados em cumprir do que em redefinir? Não deveríamos contestar a forma de avaliação do nosso desempenho no acompanhamento destes grupos vulneráveis e de risco? Não estaremos a vigiar de mais determinados grupos em prejuízo da acessibilidade de outros?

Desconheço muitas das condicionantes para determinadas medidas implementadas. Sei que a saúde não obedece às regras de mercado normal e que, por esse motivo, ainda não se encontrou um modelo de gestão vencedor. Porém, mesmo começando pelo mais pequeno, cada um de nós deve refletir sobre os desperdícios a que assiste, de modo a que sejam redistribuídos os recursos mal empregues e a serem corrigidos os aspetos disfuncionais. O SNS é da responsabilidade de cada um, e não apenas de quem governa. O nosso dever cívico não pode terminar no dia das eleições. Temos de estar atentos à nossa realidade, pensar sobre ela, lançar desafios, tentar melhorar continuamente. Todos devemos contribuir para a sustentabilidade, quer na saúde, quer nas outras áreas. Neste caso em particular, estou em crer que a poupança levaria à não maleficência inconsciente e ao aumento da equidade na saúde. 

Com partilhas de opinião, fomenta-se o espírito crítico, a reflexão e o debate, os primeiros passos no processo de mudança. Assim, exponho. Assim, espero.

Por Catarina Rodrigues, Interna de Formação Específica em Medicina Geral e Familiar na USF Cada dos Pescadores, ACeS Vila do Conde/Póvoa de Varzim





Objectivar o subjectivo?

MGFamiliar ® - Thursday, January 08, 2015



Ao longo da caminhada que é o internato de formação específica e durante a actividade clínica de todos os dias, o registo clínico é o pilar fundamental onde assenta a nossa memória, a nossa comunicação, a nossa defesa.

Desde cedo na formação pré-graduada nos foi incutida a necessidade e importância de um bom registo clínico, algo que, facilmente, fomos constatando quando chegámos ao terreno. E este registo clínico quer-se prático, rápido, conciliado com o tempo de atenção ao utente, reprodutível e investigável. Nos Cuidados de Saúde Primários, a ICPC-2 será o meio para estes fins, procurando uniformizar uma linguagem difícil de despersonalizar e de objectivar.

O valor de uma classificação nosológica é irrefutável. As suas falhas e lacunas, inegáveis.

A primeira publicação da ICPC surgiu em 1987 e a sua necessidade nasceu da constatação de que as classificações até então existentes não respondiam às necessidades de codificação dos Cuidados de Saúde Primários. Relativamente às classificações “hospitalares”, procurou-se perder em detalhe para ganhar em facilidade de utilização, ajustando-se à realidade das consultas de Medicina Geral e Familiar (MGF).

Muito debatida entre a comunidade médica, a ICPC-2 tem sido alvo de críticas por demasiadas vezes parecer desajustada e limitativa, além de ser mais uma tarefa consumidora do tempo escasso e valioso que deveria ser dedicado à pessoa, centro da actividade da MGF.

Quando treinada diariamente, a navegação pelos inúmeros capítulos e códigos da ICPC-2 torna-se mais fluída, inevitavelmente memorizam-se os mais frequentes e a gestão do tempo dedicada a este ponto torna-se mais fácil. Para quem, como nós, está ainda na fase do internato, a interminável recolha de dados para relatórios e estudos acaba por também facilitar este processo. Foi precisamente nestas actividades (nas do internato e na prática clínica de todos os dias) que nos apercebemos que facilmente codificávamos o “A” (avaliação) pela ICPC-2, acrescentando notas e texto livre sempre que necessário, mas o mesmo não se passava com o “S”… o subjectivo “S”.

É preciso não confundir ICPC-2 com SOAP, o que nem sempre é fácil. A ICPC-2 classifica: motivos de consulta, problemas de saúde e procedimentos. No método SOAP, o “S” pode ter (e frequentemente tem) mais do que motivos de consulta, no “A” cabe mais do que um mero diagnóstico e o plano (“P”) geralmente envolve bem mais do que simples procedimentos.

Se com relativa facilidade encontramos um código adequado para colocar no “A”, é-nos bem mais difícil e pouco natural codificar o “S”. Quando tentámos fazê-lo, notámos que rapidamente esquecíamos o “motivo” e passávamos a tentar encontrar um “problema”. Assim, escolhemos redigir uma pequena narrativa e incluir, sempre que possível, citações do discurso do utente. Preferimos utilizar este espaço para um retrato fiel das queixas do utente, incluindo algumas expressões que utiliza e para as quais é por vezes difícil encontrar tradução. Com esta opção, sentimos que conhecemos melhor os nossos utentes e que os reconhecemos mais rapidamente na consulta dos registos. Dificulta-nos estudos da actividade? Sem dúvida. Procuramos compensá-lo utilizando os códigos que acharmos necessário no “A” – este sim, o elemento onde será indispensável codificar os problemas de saúde com a nossa linguagem internacional.

Parece-nos que a necessidade e o valor de codificar são incontornáveis. Uma classificação uniformizada permite investigar e estudar a nossa prática e os nossos doentes, permite organizar, planear, gerir e comunicar. A ICPC-2 não é perfeita e a classificação ideal que não sofra variabilidade interindividual dificilmente existirá. Mas é o melhor que temos e talvez seja mais premente melhorar a formação e treino na sua utilização do que melhorar as suas características.

Para nosso registo, apenas codificar seria demasiado redutor. A medicina da pessoa tem muito de subjectivo e o “S”, fazendo jus a esse nome, parece-nos ser o espaço indicado para subjectivar e passível de dispensar uma codificação, exceptuando-se os contextos de investigação ou treino. Nestas situações, a codificação no “S” deverá ser complementada com texto livre, sob risco de se perder informação importante e tornar o registo incompreensível por outros caso tal não seja feito.


Por  Marina Rodrigues (USF Faria Guimarães, Porto) e Ana Moutinho (USF Santiago, Leiria)





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