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E quando os cuidados de saúde são demais?

MGFamiliar ® - Sunday, October 29, 2017



Sou interna no último ano de especialidade de Medicina Geral e Familiar (MGF) numa Unidade de Saúde Familiar (USF) Modelo B — Modelo indicado para equipas com maior amadurecimento organizacional onde o trabalho em equipa de saúde familiar seja uma prática efetiva e que estejam dispostas a aceitar um nível de contratualização de patamares de desempenho mais exigente. Desde que ingressei no meu primeiro ano de internato, em 2014, que sinto uma preocupação vincada da equipa com os custos produzidos, em estreita vassalagem com as metas contratualizadas. Estes são parâmetros avaliados periodicamente e de forma individual - cada médico é monitorizado pela coordenação da unidade; cada USF é avaliada pela direção executiva do Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS); cada ACeS contratualiza com a sua Administração Regional de Saúde (ARS). Concordo que o Sistema Nacional de Saúde (SNS) deve ser sustentável e que as avaliações de desempenho têm um papel fundamental neste processo. No entanto, no meio de tantas monitorizações e reuniões de acompanhamento, e de tanto esforço em atingir metas, muitas vezes é esquecido que o essencial pode estar na redefinição dos indicadores com defeito. 

Como podemos poupar obedecendo aos princípios éticos da não maleficência e ao respeito pela autonomia? Na minha opinião, para lá chegarmos, teremos de repensar o conceito de equidade nos cuidados de saúde. A equidade global e não apenas do serviço público.

Ora vejamos algumas situações concretas. Segundo o Plano Nacional de Saúde Infantil e Juvenil da Direção Geral de Saúde, uma criança deve ter, no primeiro ano de vida, seis consultas de Saúde Infantil. O plano não refere obrigatoriedade de essas consultas serem realizadas nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), apenas define as idades-chave e a periodicidade que permitem a vigilância ótima. Na prática, o que observamos de rotina é que, na maioria dos casos, o lactente que é visto 6 vezes nos CSP, é visto o mesmo número de vezes, e também em contexto de vigilância, em consulta particular de pediatria (e aqui abro parêntesis para destacar que a minha unidade abraça um contexto socioeconómico desfavorecido, não sendo, portanto, fator impeditivo dessa procura privada). Na minha prática clínica diária, é comum ter em consulta lactentes que foram no dia imediatamente antes ou que vão no dia seguinte (porque todos nos regemos pelas mesmas idades-chave) ao seu pediatra. Haverá necessidade de uma dupla avaliação destes bebés ou será um exemplo gritante de desperdício de recursos? A questão que se coloca é o porquê de estes pais irem à unidade em sobreposição à vigilância privada. Uns dispensariam a consulta no Médico de Família e vão apenas pelas vacinas, sabendo que dificilmente as obtêm sem que haja consulta de equipa. Outros vão por excesso de preocupação, para comparar opiniões, porque consideram que “quantas mais consultas melhor” de forma a que nenhum defeito ou feitio escape a um observador desatento. Uns e outros, quase todos, acabam por vir porque nós, USF, com metas definidas, insistimos para que venham. Porque nós, USF, não queremos baixar os resultados nos indicadores. E, por eles, indicadores, insistimos em avaliar um lactente que tem as devidas consultas de vigilância noutra instituição.

Vejamos outro caso: grávidas. A partir do momento em que é feito o diagnóstico de gravidez na unidade e este é codificado no SClínico, temos de assegurar no mínimo 6 consultas de vigilância de Saúde Materna, após as quais o acompanhamento passa para a consulta de termo no hospital de referência. Numa gravidez de baixo risco, funciona, e muito bem, desta forma. No entanto, numa gravidez precocemente referenciada a consulta hospitalar (por fatores de risco detetados logo no primeiro trimestre, por exemplo a idade materna), o que acontece é que estas mulheres acabam por duplicar o número de consultas, cá e lá, porque nós, USF, não as deixamos só lá; porque nós, USF, temos de ter as 6 consultas de vigilância; porque nós, USF, temos de assegurar que o índice de acompanhamento adequado é atingido, de forma a assegurar os incentivos financeiros.

Exemplos semelhantes ocorrem nos doentes diabéticos ou hipertensos referenciados a consulta hospitalar e que continuam a ter de cumprir na USF duas consultas médicas e duas de enfermagem por ano, mesmo que a consulta hospitalar seja dias antes ou depois. Se pensarmos que muitos destes doentes estão ainda em idade ativa, é fácil perceber a dificuldade encontrada para cumprir esta “super” vigilância. E se pensarmos que, no outro extremo, estão idosos já com certo grau de dependência, é possível entender que esta que poderia ser uma “super” prevenção secundária e terciária passa a ser uma preocupante ameaça à prevenção quaternária. Na aferição do número de consultas relacionadas com a HTA/DM por ano, não deveria ser contabilizado o seu global (hospitalares e CSP)?

A maioria de nós, nas mesmas circunstâncias, provavelmente se sentiria coagido a cumprir estas metas, em estreito compromisso com a equipa que integram e com as despesas pessoais entretanto assumidas. Afinal, pensamos nós, não estamos a fazer mal à grávida ou à criança, estamos apenas “a vigiá-los mais”. Mas nem sempre “o mais” é “o melhor”. Torna-se necessário que todos, USFs, ACESs, Cuidados Hospitalares, ARSs, desde os seus profissionais de saúde aos seus gestores, reflitamos se não estaremos perante um problema de excesso de cuidados, custos diretos desnecessários e custos indiretos não medidos. As faltas dos utentes ao trabalho, quem assegura? O dobro das horas de trabalho médico, quem paga? A ansiedade que provoca este sem fim de consultas, quem contabiliza? Se contarmos apenas aquilo que é possível medir, percebemos que existe um custo inerente à duplicação de cuidados na mesma grávida, na mesma criança, no mesmo hipertenso, no mesmo diabético… É o custo por hora do médico multiplicado por dois, multiplicado por número de consultas por ano, multiplicado por número de crianças, grávidas, diabéticos, hipertensos nesta situação; são os exames a mais; são as vagas que se ocupam e que não mais estarão disponíveis para outros utentes; são os custos subjacentes às infraestruturas, equipamentos, luz, água, solução alcoólica… São custos globais, mais ou menos significativos, que todos nós, cidadãos, comportamos. São custos para nós, enquanto profissionais pressionados a cumprir, a piscando o olho periodicamente ao burn-out que por aí vai passando. São custos para os utentes, pelo esquecimento geral da prevenção quaternária e a super oferta de cuidados que pode conduzir a excesso de intervencionismo médico.

Deste modo, e voltando à questão dos indicadores, não estaremos mais preocupados em cumprir do que em redefinir? Não deveríamos contestar a forma de avaliação do nosso desempenho no acompanhamento destes grupos vulneráveis e de risco? Não estaremos a vigiar de mais determinados grupos em prejuízo da acessibilidade de outros?

Desconheço muitas das condicionantes para determinadas medidas implementadas. Sei que a saúde não obedece às regras de mercado normal e que, por esse motivo, ainda não se encontrou um modelo de gestão vencedor. Porém, mesmo começando pelo mais pequeno, cada um de nós deve refletir sobre os desperdícios a que assiste, de modo a que sejam redistribuídos os recursos mal empregues e a serem corrigidos os aspetos disfuncionais. O SNS é da responsabilidade de cada um, e não apenas de quem governa. O nosso dever cívico não pode terminar no dia das eleições. Temos de estar atentos à nossa realidade, pensar sobre ela, lançar desafios, tentar melhorar continuamente. Todos devemos contribuir para a sustentabilidade, quer na saúde, quer nas outras áreas. Neste caso em particular, estou em crer que a poupança levaria à não maleficência inconsciente e ao aumento da equidade na saúde. 

Com partilhas de opinião, fomenta-se o espírito crítico, a reflexão e o debate, os primeiros passos no processo de mudança. Assim, exponho. Assim, espero.

Por Catarina Rodrigues, Interna de Formação Específica em Medicina Geral e Familiar na USF Cada dos Pescadores, ACeS Vila do Conde/Póvoa de Varzim





Humanizar a saúde

MGFamiliar ® - Monday, January 26, 2015

 



“Um médico que só de Medicina sabe, nem Medicina sabe”. (Abel Salazar)

 

Deparamo-nos muitas vezes com a seguinte situação: “Se estivermos doentes, preferimos um médico com muitos conhecimentos técnico-científicos, mas distante, frio, que mal encara o doente nos olhos ou, menos conhecedor cientificamente, mas mais humano?”. Julgo tratar-se de uma falsa questão. Na realidade, se o médico é “frio” na relação que estabelece com o utente, então já não é competente, pois todos sabemos que “o melhor remédio para o utente é o próprio médico”. Daí se explica o facto de muitas vezes nos sentirmos quase curados ou, pelo menos, muito mais aliviados quando saímos de uma consulta médica. Mas, para que tal ocorra, o utente tem que sentir que foi compreendido pelo seu médico, que este o ouviu e legitimou as suas queixas e preocupações, que o tranquilizou em relação aos seus receios, esclareceu todas as suas dúvidas e mostrou total disponibilidade para si. Ora, um médico que carece desta competência, que não estabelece qualquer relação com o utente, que não o encara, que negligencia os seus sentimentos e emoções face à situação que motivou a procura de cuidados médicos, não deve ser considerado um médico competente.

A Medicina pura aprende-se nos livros, nas aulas da Universidade, nos congressos e nas sessões de formação. O “Ser Médico” aprende-se no dia-a-dia, no contacto com o doente, através de um processo simultâneo de hetero e autoconhecimento, em que tentamos constantemente compreender as reações que o outro causa em nós e a forma como estas se refletem na nossa relação com o outro. A empatia, capacidade de nos colocarmos no lugar do outro, é provavelmente o determinante fulcral para o sucesso da relação terapêutica médico-doente. Através da empatia aprendemos a colocar-nos na pele do outro e, se conseguirmos saber como o outro sente e pensa, poderemos aprender tanto com as suas vidas como com a nossa. A empatia abre-nos os horizontes, permite-nos ver muitas realidades (e não apenas a nossa), permite-nos uma aprendizagem constante, em cada contacto com o outro. Pelo contrário, a falta de empatia aprisiona-nos, torna-nos pequenos, limitados e egocêntricos, isolando-nos do mundo. Ora, ninguém deseja um médico que fala mas não diz, observa mas não vê, ouve mas não escuta, pensa mas não compreende. E isto, só se aprende com o doente. 

Assim, um atendimento humanizado pressupõe a união de um comportamento ético com conhecimento técnico e com a oferta de cuidados dirigidos às necessidades dos pacientes. Muitas dificuldades enfrentadas pelos cidadãos enquanto frequentadores dos Cuidados de Saúde podem ser evitadas quando se ouve, compreende, acolhe, considera e respeita suas opiniões, queixas e necessidades. Atualmente, a humanização e o investimento no bem-estar do paciente são objeto de intenso debate no mercado de Saúde, pois, como sabemos, os constantes avanços tecnológicos do setor podem não se acompanhar do aprimoramento na qualidade do relacionamento humano que tanto dignifica, ou deve dignificar, a relação médico-doente. 

Por Babila Carvalho, USF do Minho (Braga)


 

 

 

O Sr. Padre, a Professora Primária e o Médico…

MGFamiliar ® - Sunday, January 18, 2015


Longe vai o tempo em que os vendedores de carros garantiam confiança na venda de um veículo ao referir que o primeiro dono teria sido um Padre, uma Professora Primária ou um Médico.  

Nos dias de hoje, as capas de alguns "folhetins" remetem-nos diariamente para um clima de suspeição,  nada favorável à consolidação de uma relação médico-doente que se quer forte, empática, isenta e saudável. Uma maçã podre não significa que a fruteira está estragada, nem sequer que a macieira adoeceu, mas infelizmente todos os dias continua a “apodrecer” muita fruta em Portugal.

Posto isto, cabe-nos a nós, Médicos, lutar diariamente para que esta imagem mude, para que a confiança volte, o que só conseguiremos se cultivarmos uma relação diária de honestidade, confiança, acessibilidade organizada e disponibilidade total para com o Utente, o doente, a família e a comunidade. A tarefa não é fácil - os ficheiros são cada vez maiores, os indicadores cada vez mais exigentes, os salários cada vez mais baixos - mas é possível.

Transparência e capacitação – parecem-me ser estas as “palavras-chave” que, cada vez mais, devem ser usadas e praticadas por quem presta, coordena e gere os cuidados de saúde. Transparência e honestidade na forma como comunicamos com o Utente, transparência no acordo terapêutico que fazemos com o Utente, transparência na prescrição de fármacos e MCDT´s e transparência nos resultados (quer sejam ganhos ou perdas).  Capacitação e decisão conjunta com o Utente, acessibilidade a informação isenta e objectiva, responsabilizando o Utente no seu percurso pelos serviços de saúde.   

Alcançando uma base da pirâmide honesta e transparente, ganhando a confiança e o apoio do Utente, temos todas as garantias que, mais cedo ou mais tarde, esta transparência chegará ao topo. Depois dessa conquista, só num acto de manifesta má-fé ou injúria, os “folhetins” continuarão a fazer manchetes. Certamente nessa altura o vendedor de carros voltará a garantir confiança na venda do carro.

Por Bruno Moreno, Médico de Família




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