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Novas orientações clínicas sobre hipertensão arterial geram controvérsia

MGFamiliar ® - Wednesday, January 24, 2018



Enquadramento: As últimas orientações clínicas relativas à abordagem da hipertensão arterial publicadas pela Joint National Committee (JNC8) datam de 2014. Recentemente, o ensaio clínico conhecido como SPRINT Trial, demonstrou benefícios do controlo intensivo da pressão arterial em doentes hipertensos. Este estudo contribuiu para relançar a questão dos valores alvo a atingir no controlo dos hipertensos. Neste contexto, duas importantes associações médicas americanas, o American College of Cardiology e a American Heart Association, publicaram recentemente novas orientações para a abordagem da hipertensão arterial em adultos que gestão ser alvo de considerável controvérsia.

Resumo: O documento, com cerca de 200 páginas, aborda, entre outros temas, a definição de hipertensão arterial , a técnica correta de medição da pressão arterial, a hipertensão arterial secundária e a abordagem do doente hipertenso com outras comorbilidades.

A alteração mais cabal ao status quo começa logo nas primeiras páginas do documento, na definição de hipertensão arterial. As novas categorias de hipertensão arterial incluem: pressão arterial elevada (pressão arterial sistólica, 120–129 mm hg e pressão arterial diastólica <80 mm hg); hipertensão arterial  estadio 1 (pressão arterial sistólica 130–139 mm hg ou pressão arterial diastólica 80–89 mm hg) e hipertensão arterial  estadio 2 (pressão arterial sistólica  ≥140 mm hg ou ou pressão arterial diastólica ≥90 mm hg). De acordo com o proposto nestas orientações. o tratamento iniciar-se-á a partir do limite 130/90mmHg, em vez do limite 140/90 mmHg atualmente em vigor.

  

   


Com as novas definições de hipertensão arterial, vêm também novos objetivos terapêuticos. Qualquer que seja a condição clínica (idoso, diabetes, doença renal crónica, insuficiência cardíaca, doença cardiovascular, ou outra...) os valores alvo são: valores inferiores a 130/80 mmHg. Porém, a “linha que separa” hipertensão arterial  de pressão arterial elevada variará de acordo com as variadas patologias, assim como a terapêutica aplicada (recomenda-se a leitura do documento original ou da sua versão simplificada).

Alguns dos aspetos positivos destas orientações incluem a importância que é atribuída à medição da pressão arterial pelos pacientes no domicílio como forma de minimizar fenómenos como o efeito da bata branca ou a hipertensão mascarada. Neste contexto, é recomendado o uso pelos pacientes de aparelhos de medição validados; em cada avaliação, o registo da média de duas a três medições; e, pelo menos, duas avaliações por dia. Quanto à técnica de medição, destaca-se a indicação de, na primeira avaliação, medir a pressão arterial nos dois membros superiores, fazendo as medições posteriores sempre no braço com valor mais elevado de pressão arterial. No contexto da medição no consultório, o paciente deve ter acesso ao resultado da medição de forma verbal e escrita

Outro aspeto positivo é o ênfase que é colocado nas intervenções de estilo de vida, como a redução do excesso de peso e obesidade, redução do consumo de sal e álcool, a ingestão adequada de potássio e o aumento da atividade física. As causas de hipertensão secundária são destacadas de forma exaustiva, bem como a investigação necessária para cada uma delas – muito útil!

Comentário crítico: Estas novas orientações necessitam uma análise crítica e um debate aprofundado. É de salientar que a Academia Americana de Médicos de Família não apoia estas orientações e defende que a norma da Joint National Committee (JNC8) tem um rigor científico superior a este novo documento.

Uma das fragilidades destas orientações reside no facto de as mesmas não terem sido fundamentadas numa revisão sistemática da evidência. Outra fragilidade que vem sendo apontada relaciona-se com o facto de ser dado um peso excessivo aos resultados do SPRINT Trial (recorde aqui uma meta-análise anterior com conclusões diferentes...). O  SPRINT Trial incluiu pacientes com idade superior a 50 anos que já eram hipertensos e já eram previamente medicados. Ora, considerar que os benefícios do controlo intensivo verificado nestes pacientes hipertensos serão generalizáveis para pacientes mais jovens que passarão a ser novos hipertensos devido à diminuição do limiar de diagnóstico proposta nestas orientações, está longe de ser consensual  e certamente não é medicina baseada na evidência.

De acordo com estimativas da própria American Heart Association, com estes novos limiares de diagnóstico, a prevalência de hipertensão arterial aumentará de 31% para 48% nos homens e de 32% para 43% nas mulheres. Nos homens adultos mais jovens, com idade inferior a 45 anos, a aplicação destes novos limiares de diagnóstico triplicariam(!) a prevalência de hipertensão. Ora, muitos destes novos hipertensos são pessoas de baixo risco cardiovascular e, tal como noutras intervenções de prevenção de doença cardiovascular (por exemplo, as estatinas), o benefício da farmacoterapia em pessoas de baixo risco é muito inferior ao benefício das intervenções das pessoas em alto risco.

Outro aspeto negativo: as orientações propõem que se use uma ferramenta de cálculo de risco cardiovascular que não está validada e, como tal, não é baseada na evidência.

Finalmente, um outro aspeto muito negativo destas orientações prende-se com facto de não abordar os potenciais danos das intervenções que propõe. O paciente tem o direito de ser informado sobre o potencial benefício do tratamento que lhe é proposto, mas também sobre o potencial malefício. Os fármacos usados no controlo da pressão arterial não são isentos de efeitos adversos. Ainda mais se pensarmos que serão muitos milhões de pessoas que, caso estas orientações venham a ser aplicadas, passarão a ser adicionalmente medicadas de novo e outros milhões de pessoas que sendo já hoje medicadas, necessitarão de reforço do seu tratamento.

Estas orientações, não sendo baseadas em evidência científica, se viessem a ser aplicadas contribuiriam de forma muito considerável para o sobrediagnóstico e sobretratamento, com potenciais consequências negativas relevantes. Contudo, devemos reconhecer que a evidência científica é mutável e salvaguardar que novos estudos poderão, no futuro, ajudar a esclarecer a controvérsia agora instalada.

Versão integral das Orientações clínicas: J Am Coll Cardiol

Versão resumida (e prática) das Orientações clínicas


Por Mariana Rio, Luís Monteiro, Carlos Martins 





Exposição ao chumbo na infância: que consequências?

MGFamiliar ® - Monday, January 22, 2018



Pergunta clínica: Poderá a exposição ao chumbo na infância estar relacionada com diminuição da função cognitiva e menor nível socioeconómico na vida adulta?

Enquadramento: O chumbo é considerado uma neurotoxina e, apesar de bem estabelecida a ligação entre exposição ao chumbo e défices cognitivos na infância, poucos estudos procuram avaliar a associação direta entre a exposição a esse metal e o seu impacto na função cognitiva do adulto.

Desenho do estudo: Estudo de coorte, prospetivo, realizado na Nova Zelândia, com uma base populacional representativa dos indivíduos nascidos entre 1972-73 e que foram seguidos até aos 38 anos. O nível sérico de chumbo foi avaliado em cada criança aos 11 anos de idade. A função cognitiva no adulto foi avaliada de acordo com a Escala de QI (varia de 40-160) e o estatuto socioeconómico segundo o “New Zealand Socioeconomic Index” (NZSI) – 2006 (varia de 10-90). Os resultados foram avaliados usando modelos ajustados ao nível sérico de chumbo na infância, sexo, QI na infância, QI materno e estatuto socioeconómico na infância. Dos 1037 participantes iniciais, 1007 encontravam-se vivos aos 38 anos e desses, 565 (56%) tinham sido avaliados aos 11 anos de idade.

Resultados: Os níveis séricos de chumbo variavam entre os 4-31 µg/dL (média de 10,99 µg/dL). A média de QI na vida adulta foi de 101,16 (desvio-padrão: 14,82) e a média de NZSI foi de 49.75 (desvio-padrão: 17,12). Após ajuste para potenciais confundidores, cada aumento de 5µg/dL do nível sérico de chumbo na infância foi associado a menos 1.61 pontos (IC-95%: -2.48, -0.74) no QI do adulto e a menos 1,79 pontos (IC-95%: -3.17, -0.40) no índice do estatuto socioeconómico. Observou-se uma associação entre a exposição a níveis séricos de chumbo elevados na infância e um QI e do estatuto socioeconómico inferiores na vida adulta.

Comentários: O chumbo é uma neurotoxina crónica, ou seja, com efeitos reais a longo prazo, não sendo muitos vezes identificados sintomas ou sinais numa exposição aguda. Apesar dos resultados obtidos, este estudo não estabelece uma relação causal entre a exposição ao chumbo e os outcomes avaliados na idade adulta. Contudo, estes resultados são relevantes não só ao nível da prática clínica, mas também numa perspetiva de medidas a adoptar na comunidade no âmbito da Saúde Pública. Estes resultados confirmam a relevância para a saúde de todos nós e dos nossos descendentes da imposição da produção de combustíveis sem chumbo à indústria petrolífera. E nesta, como noutras batalhas, a comunidade médica tem motivos para se orgulhar.

Artigo original: JAMA

Por Célia Maia, USF Ponte Velha



Ventilação não invasiva associada à oxigenoterapia, no domicílio, em doentes com DPOC

MGFamiliar ® - Wednesday, January 03, 2018



Pergunta clínica: Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crónica e hipercapnia persistente, a manutenção da ventilação não invasiva no domicílio, além da oxigenoterapia, contribui para reduzir o risco de novo internamento e o risco de morte?  

População: Doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica e hipercapnia persistente.

Intervenção: Ventilação não invasiva no domicílio + oxigenoterapia.

Comparação: Oxigenoterapia isolada.

Outcome: Tempo até novo internamento hospitalar ou morte.

Desenho do estudo: Ensaio clínico aleatorizado multicêntrico realizado no Reino Unido. Foram recrutados doentes admitidos em 13 centros hospitalares com exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crónica entre 2010 e 2015 que apresentassem: hipercapnia persistente, hipoxemia e pH arterial em ar ambiente superior a 7,30. Os participantes foram aleatorizados em dois grupos: um recebeu tratamento domiciliário de oxigenoterapia associada a ventilação não invasiva (grupo intervenção) e o outro oxigenoterapia isolada (grupo controlo). O outcome primário foi determinar o tempo para nova readmissão hospitalar ou morte. Os participantes foram avaliados quanto à frequência das exacerbações e à qualidade de vida às 6 semanas, aos 3, 6 e 12 meses. Foram incluídos no estudo 116 pacientes, destes 57 foram incluídos no grupo intervenção e 59 no grupo controlo. Os grupos eram equilibrados nas variáveis demográficas.

Resultados: O tempo médio para a readmissão hospitalar ou morte para o grupo intervenção foi de 4.3 meses (1.3-13.8 meses) comparada com 1.4 meses (0.5-3.9 meses) no grupo  controlo. O risco de admissão hospitalar ou morte a 12 meses foi de 63.4% para o grupo  intervenção e 80.4% para o grupo controlo. Será necessário tratar 6 destes pacientes com ventilação não invasiva no domicílio associada à oxigenoterapia para prevenir uma readmissão hospitalar. A mortalidade aos 12 meses não foi significativamente diferente entre os dois grupos. A qualidade de vida foi superior no grupo  intervenção nas avaliações às 6 semanas e aos 3 meses, não havendo diferença estatisticamente significativa nas restantes avaliações.

Conclusão: Verificou-se uma diminuição de cerca de 20% nas hospitalizações a 12 meses em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica com hipercapnia persistente tratados com oxigenoterapia associada a ventilação não invasiva , quando comparado com doentes tratados com oxigenoterapia isolada. Contudo a mortalidade a 12 meses foi semelhante nos dois grupos. Foi registada uma melhoria da qualidade de vida do grupo com oxigenoterapia associada à ventilação não invasiva em dois dos quatro momentos de avaliação.

Comentário: A melhoria da qualidade de vida deve ser uma das prioridades na prestação de cuidados aos nossos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica. Este estudo mostra que apesar de não reduzir a mortalidade a longo prazo, o tratamento dos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica e hipercapnia persistente com ventilação não invasiva no domicílio associada à oxigenoterapia traz vantagens importantes, pois reduz a necessidade de novos internamentos e melhora a qualidade de vida. 

Artigo original: JAMA

Por Isabel Rocha, UCSP de Penacova




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