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Pressão arterial: menos não é sempre melhor

MGFamiliar ® - Wednesday, October 17, 2018





Pergunta clínica: Em pacientes idosos sob tratamento anti-hipertensivo, atingir valores de pressão arterial sistólica mais baixos associa-se a menor morbi-mortalidade?

Enquadramento: A prevalência de hipertensão aumenta com a idade. Existem alguns estudos que sugerem haver benefício do tratamento anti-hipertensivo também nos idosos. Por outro lado, a pressão arterial sistólica baixa em idades mais avançadas, particularmente em indivíduos frágeis, está associada a um maior risco de declínio cognitivo. Recentemente, tem havido muita controvérsia sobre os valores alvo a atingir no controlo da pressão arterial. 

Desenho do estudo: Estudo de coorte prospetivo, de base populacional, com follow-up de 5 anos. Todos os habitantes da cidade de Leiden, na Holanda, foram convidados a participar neste estudo se completassem 85 anos entre 1997 e 1999. Foram excluídos os participantes que morreram menos de 3 meses após a inclusão no estudo e os que não tinham registo prévio da medição da pressão arterial. A população alvo era de 705 habitantes. Inicialmente, e periodicamente ao longo dos 5 anos, foram recolhidos dados relativos a: parâmetros sociodemográficos, diagnósticos médicos, medicamentos, avaliação cognitiva (Mini Mental State Examination), força de preensão manual (como indicador de fragilidade) e pressão arterial.

Resultados: Dos 570 participantes, 249 (44%) receberam terapêutica anti-hipertensiva. Durante os 5 anos de follow-up, 263 (46%) participantes morreram. A mortalidade por todas as causas foi maior nos participantes sob tratamento anti-hipertensivo com pressão arterial sistólica mais baixa (hazard ratio 1,29 por cada menos 10 mmHg de pressão arterial sistólica; IC 95% 1,15 - 1,46). Também se verificou um declínio cognitivo mais acelerado nos participantes sob anti-hipertensivos e com pressão arterial sistólica mais baixa (P = 0,004). O declínio cognitivo foi mais rápido naqueles com menor força de preensão manual. Nos participantes sem tratamento anti-hipertensivo, não foram observadas associações significativas entre pressão arterial e mortalidade ou declínio cognitivo.

Conclusão: Neste estudo de coorte de pacientes com mais de 85 anos, a menor pressão arterial sistólica durante o tratamento com medicamentos anti-hipertensivos está associada a maiores taxas de mortalidade e maior declínio cognitivo.

Comentário: Apesar de ser um estudo observacional, o achado de que uma menor pressão arterial sistólica está associada a aumento da mortalidade e declínio cognitivo em idosos sob tratamento anti-hipertensivo é motivo para reflexão. Este estudo levanta a questão de qual é o nível ideal de pressão arterial alvo para pacientes idosos e/ou frágeis. São necessários mais estudos com critérios de inclusão mais amplos. O lema “'the lower, the better” não deve ser uma norma pois pode causar dano ao doente idoso hipertenso.

Artigo original: Age Ageing

Por Andreia Ramalho, USF Sobreda  




Guidelines: tratamento da depressão na adolescência

MGFamiliar ® - Thursday, October 04, 2018




Pergunta clínica: Nos adolescentes, qual a abordagem e o tratamento mais efetivo da depressão?

Revisão: Atualização das normas de orientação de clínica pela American Academy of Pediatrics. As recomendações basearam-se em revisões sistemáticas da literatura em consenso de especialistas.

Principais recomendações: Após o diagnóstico de uma depressão ligeira, recomenda-se um período de vigilância e suporte ativo, semanalmente ou quinzenalmente, durante 6-8 semanas, antes de ser iniciada qualquer terapêutica (força de recomendação muito forte baseada em evidência de qualidade moderada).
Em adolescentes com depressão moderada ou grave, ou ligeiras não responsivas ao tratamento inicial, dever-se-á iniciar psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental ou psicoterapia interpessoal) e/ou tratamento farmacológico (força de recomendação muito forte baseada em evidência de elevada qualidade). A fluoxetina, sendo o antidepressivo com mais evidência nesta faixa etária, constitui o tratamento farmacológico de 1.ª linha, devendo, à semelhança dos outros antidepressivos, ser iniciada com doses baixas e, progressivamente, ser otimizada até dose mínima eficaz. Recomenda-se a monitorização para os potenciais e principais efeitos adversos do tratamento farmacológico (náuseas, cefaleias, risco de auto lesão, suicídio…), especialmente durante os primeiros meses de tratamento e sempre que existam ajustes de dose (força de recomendação muito forte baseada em evidência de qualidade moderada). A monitorização sistemática dos sintomas depressivos e das capacidades funcionais em vários domínios (escola, casa e entre pares) deverá também ser efetuada (força de recomendação muito forte, baseada em evidência de baixa qualidade).
Em adolescentes com depressão moderada ou severa com co-morbilidades graves e/ou psicose, ideação suicida, tentativa de suicídio ou abuso de drogas, bem como adolescentes sem melhoria ou com melhoria apenas parcial após 6-8 semanas de tratamento, dever-se-á referenciar para uma consulta da especialidade de pedopsiquiatria (força de recomendação forte baseada em evidencia fraca). Recomenda-se a manutenção da terapêutica farmacológica durante 1 ano após completa resolução dos sintomas (força de recomendação muito forte, mas com fraca evidência nesta faixa etária – baseada em estudos realizados em adultos). No caso de recaída, o tratamento deverá ser prolongado até aos 2 anos.

Comentário: É importante salientar que a evidência da maioria destas recomendações é de baixa qualidade ou mesmo inexistente (explicado pelos problemas éticos que limitam os estudos nesta faixa etária). Ainda assim, existem algumas mensagens a reter. Em primeiro lugar, a postura de vigilância ativa e onde se protela a introdução de terapêutica durante 6-8 semanas nas depressões ligeiras, o que está de acordo com as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido. Além disso, outro aspeto particularmente relevante para quem trabalha em cuidados de saúde primários é o facto de serem salientadas e claramente definidas quais as principais situações onde a iniciação de terapêutica farmacológica e/ou psicoterapia estão indicadas, bem como quais os critérios de referenciação para outras entidades. Ainda assim, estas diretrizes carecem de estudos robustos que demonstrem a sua aplicabilidade e eficácia, pelo que estas deverão funcionar, como normas de orientação clínica e não como leis absolutas, prevalecendo sempre o juízo clínico e a avaliação casuística, inserida num determinado contexto.

Artigo original: Pediatrics

Por Filipe Cabral, USF Marco 




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