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Incidência e causas de morte súbita cardíaca em jovens atletas

MGFamiliar ® - Wednesday, November 28, 2018




Pergunta clínica: Qual a incidência e quais as causas de morte súbita cardíaca em jovens atletas?

Enquadramento: A morte súbita cardíaca em jovens atletas aparentemente saudáveis é um acontecimento devastador, e leva a repensar as estratégias preventivas, nomeadamente o papel do rastreio cardíaco nesta população. A ausência de um registo sistematizado destes casos constitui um entrave à determinação da sua incidência. A associação de futebol britânica implementou um programa de rastreio para jovens atletas. O objetivo deste estudo foi determinar a incidência e as causas de morte súbita cardíaca nos jogadores de futebol adolescentes do Reino Unido.

Desenho do estudo: Estudo prospectivo longitudinal, com 20 anos de seguimento. Entre 1/1/1996 e 31/12/2016 foram submetidos a rastreio cardíaco 11168 jovens atletas de 92 clubes, com idade entre os 15 e os 17 anos, com elevada performance nos últimos 5 anos (todos tinham recebido bolsas de estudo, tendo em vista a progressão para uma carreira profissional). A avaliação incluiu história clínica, exame objetivo, eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e ecocardiograma. De acordo com o rastreio, cada atleta foi classificado como “normal”, “doença cardíaca detetada”, ou “avaliação adicional requerida” (anomalias que implicavam a investigação de doença cardíaca). A investigação adicional foi levada a cabo em centros especializados, com critérios de diagnóstico bem definidos. Após categorização da amostra, os atletas com anomalias associadas a morte súbita cardíaca foram aconselhados a abandonar o desporto competitivo de acordo com as orientações da European Society of Cardiology e da American Heart Association. O registo das mortes foi assegurado através de relato voluntário à associação de futebol pelos clubes. Foi ainda enviado um pedido aos profissionais de saúde dos clubes para reportar as mortes por todas as causas, e desde 2005 foi feita pesquisa informática para eventual deteção de casos não reportados. Foram obtidas todas as certidões de óbito, e todos os casos de morte súbita cardíaca foram submetidos a autópsia, com confirmação diagnóstica.

Resultados: Durante um período de 20 anos, 11168 atletas (95% meninos) foram rastreados através da anamnese, exame físico, ECG e ecocardiograma. Um total de 820 atletas (7%) necessitou de avaliação adicional que pode ter incluído a prova de esforço, o Holter de 24 horas, a ressonância magnética cardíaca ou um estudo eletrofisiológico. Em 42 atletas, detetou-se anomalias normalmente associadas à morte cardíaca, destacando-se o síndrome de Wolff-Parkinson-White (n = 26) e a cardiomiopatia hipertrófica (n = 5). Em 225 (2%) atletas, detetaram-se outras patologias cardíacas, destacando-se a válvula aórtica bicúspide, comunicação interauricular, regurgitação aórtica, prolapso da válvula mitral ou persistência do canal arterial.  Enquanto que, no global, o ecocardiograma foi o teste que mais anomalias detetou (237 dos 267 problemas cardíacos totais), o ECG detectou 36 dos 42 casos de anomalias normalmente associadas à morte cardíaca. Contudo, apenas em dois casos o ecocardiograma foi o único exame a detetar a anomalia, isto tendo em consideração a restante avaliação que incluiu a história clínica, o exame físico e o ECG.  Os atletas com anomalias normalmente associadas à morte cardíaca foram aconselhados a efectuar o respectivo tratamento, se possível, antes de voltar a jogar, e, se não fosse possível, foramaconselhados a abandonar a competição desportiva. Durante os cerca de 118.000 pessoas-ano de acompanhamento, verificaram-se 8 mortes cardíacas súbitas. Duas destas mortes ocorreram em atletas com cardiomiopatia detectada, mas que, contrariando o aconselhamento recebido, se mantiveram a jogar futebol. Uma destas 8 mortes deveu-se a uma arritmia súbita e as restantes 5 tinham uma cardiomiopatia que não estava presente ou não havia sido detectada nos rastreios efectuados. A taxa de morte súbita cardíaca foi de aproximadamente 7 por 100.000 pessoas-ano. Embora a morte súbita cardíaca tenha sido responsável por 35% das mortes nestes jovens atletas, os acidentes automobilísticos foram responsáveis ​​por 30% das mortes, doenças oncológicas por 22% e a overdose de drogas e o suicídio por 13% das mortes. 

Comentário: Apesar de muito pertinente, este estudo apresenta algumas limitações. Os dados relativos à mortalidade dependeram essencialmente do reporte dos casos pelos clubes. O único outcome avaliado quanto ao desfecho foi a mortalidade, sem menção de casos de miocardiopatia detetados após o rastreio inicial ou de sobreviventes de paragem cardiorespiratória. Por último, a população estudada era formada por atletas muito jovens e com excelente capacidade física, o que pode subestimar a carga das doenças cardíacas e a prevalência de morte súbita cardíaca em atletas mais velhos ou com menor capacidade. No que toca à aplicabilidade do rastreio realizado, os resultados em saúde podem parecer modestos, nomeadamente pela elevada incidência de casos de morte súbita cardíaca em atletas com rastreio prévio normal (dos 8 casos de morte súbita cardíaca, 6 tinham rastreio normal), além dos elevados custos. O ECG teve elevada sensibilidade na deteção de algumas anomalias. O rastreio limitado à história clínica, ao exame físico e ao ECG detectará aproximadamente 90% ou mais dos atletas com risco de morte súbita cardíaca.

Artigo original: N Engl J Med

Por Sara Coelho, USF Mondego




American College of Physicians revê valores-alvo da HbA1c

MGFamiliar ® - Monday, November 26, 2018






Pergunta clínica: No tratamento de adultos com diabetes tipo 2, quais os valores-alvo de HbA1c a atingir?


Desenho do estudo:
Revisão de normas de orientação publicadas em inglês relativas a 
valores-alvo de hemoglobina A1c em adultos com diabetes tipo 2. Pesquisa na National Guideline Clearinghouse and the Guidelines International Network”. Foram também pesquisadas as guidelines das seguintes organizações: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology; American Diabetes Association, Scottish Intercollegiate Guidelines Network e a U.S. Department of Veterans Affairs and Department of Defense. Excluídas normas relativas a diabetes gestacional


Resultados:
Foram identificadas e classificadas seis normas de orientação.


Conclusão:

Recomendação 1: Os objetivos de controlo glicémico devem ser personalizados com base na discussão dos riscos e benefícios da farmacoterapia, preferências do doente, condição geral de saúde e esperança média de vida, consequências e custo dos cuidados.

Recomendação 2: O objetivo glicémico para a generalidade dos doentes serão valores de HbA1c entre 7% e 8%.

Recomendação 3: Deverá ser considerado rever e não intensificar o tratamento em doentes com níveis de HbA1c < 6.5%.

Recomendação 4: Doentes com diabetes tipo 2 com doença crónica (demência, cancro, doença renal terminal, DPOC severa ou insuficiência cardíaca congestiva), uma esperança média de vida inferior a 10 anos por idade avançada (≥ 80 anos) ou residência em lar, deverão ser tratados para minimizar os sintomas relacionados com a hiperglicemia, evitando níveis-alvo de HbA1c, uma vez que os riscos superam os benefícios nesta população.


Comentário:
O caráter inovador destas normas reside no facto de haver um certo relaxamento face aos valores-alvo. Estas normas de orientação enfatizam a importância da decisão terapêutica partilhada e individualizada, tendo em conta a multimorbilidade e características do doente, ao invés do foco em valores estanques de HbA1c. Apesar de focadas no tratamento farmacológico, estas recomendações enfatizam que valores-alvo baixos serão apropriados se obtidos através de alterações de estilo de vida, deixando uma nota relativa à importância do aconselhamento dietético e prescrição de exercício físico, assim como da cessação tabágica, controlo da tensão arterial e perfil lipídico para obtenção de um controlo glicémico adequado e prevenção de sequelas macrovasculares.

Artigo original: Ann Intern Med

Por Cláudia Silva, USF Prado 




Recomendação USPSTF: prevenção do cancro de pele

MGFamiliar ® - Sunday, November 18, 2018




Pergunta clínica: Qual a melhor estratégia de prevenção do cancro de pele em crianças, adolescentes e adultos?

Enquadramento: O cancro de pele é o mais prevalente nos Estados Unidos da América. Os carcinomas espinocelular e basocelular são os mais frequentes. Apesar do melanoma ser o menos frequente, é o responsável pela maioria das mortes associadas ao cancro de pele. A exposição a radiação ultravioleta durante a infância e adolescência aumenta o risco de cancro de pele na vida adulta, especialmente se existe história de queimaduras solares, pele clara, utilização de solários. Outros fatores de risco incluem: nevos atípicos, história familiar, infeção por VIH e transplantados.

Desenho do estudo: A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) realizou uma revisão da literatura em que avaliou o efeito do aconselhamento da população sobre a proteção solar e consequentemente a diminuição de queimaduras solares e cancro de pele. Avaliou também os potenciais efeitos negativos do aconselhamento e ainda a realização do auto-exame da pele e os seus efeitos na incidência do cancro de pele.

Resultados: As intervenções comportamentais têm benefício moderado no aumento da proteção solar da criança, adolescentes e adultos jovens com pele clara. Em adultos com mais de 24 anos as intervenções educacionais mostraram uma ligeira melhoria de comportamentos de risco. A evidência disponível não é conclusiva em relação ao balanço entre os benefícios e os malefícios do aconselhamento do auto-exame da pele em adultos. O auto-exame da pele pode provocar ansiedade e sobrediagnóstico. A radiação ultravioleta do sol ou artificial é cancerígena. As recomendações para a proteção solar incluem utilização de protetor solar com fator superior a 15, aplicado a cada 2 horas e contra ultravioleta A e ultravioleta B; utilização de chapéu, óculos de sol ou vestuário com proteção solar, evitar exposição solar entre as 10 e as 16 horas e evitar a utilização de solário. Estudos demonstram que a exposição solar durante a infância está associada a um aumento do risco de melanoma, bem como a exposição a radiação ultravioleta artificial (solários). A utilização de solários antes dos 35 anos de idade, mais de 10 sessões ao longo da vida ou mais de um ano foram associadas ao aumento do risco de cancro. 

Conclusão: É recomendado o aconselhamento de jovens adultos, adolescentes, crianças e pais de crianças pequenas sobre a redução da exposição à radiação ultravioleta para pessoas com idade entre 6 meses e 24 anos com tipos de pele clara para reduzir o risco de cancro de pele (Recomendação B). Os médicos devem avaliar a presença de fatores de riscos para o cancro de pele e devem aconselhar os adultos com mais de 24 anos com pele clara a reduzir a exposição à radiação ultravioleta (Recomendação C). A evidência científica atual é insuficiente para avaliar o equilíbrio entre os benefícios e os malefícios do auto-exame da pele para prevenir o cancro de pele. Estas recomendações são aplicáveis a pessoas assintomáticas e sem história de cancro de pele. 

Comentário: A importância do aconselhamento e intervenções comportamentais na prevenção do cancro de pele devem ser parte integrante das consultas de vigilância de Medicina Geral e Familiar. A avaliação dos fatores de risco e o despertar dos efeitos nefastos deve ser feito oportunisticamente em consulta de forma a alterar comportamentos e intervir precocemente, especialmente nas crianças e adolescentes. Para alterar comportamentos será necessária uma intervenção multidisciplinar, com apoio de entidades governamentais, que envolva a sociedade, as escolas, polícias e profissionais de saúde que visem a mudança dos hábitos e minimizem a exposição à radiação ultravioleta.

Artigo original: JAMA

Por Filipa Coelho, USF Salvador Lordelo 




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