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USPSTF: rastreio da apneia do sono

MGFamiliar ® - Sunday, February 25, 2018




Pergunta Clínica: Fará sentido o rastreio da síndrome de apneia obstrutiva do sono em adultos assintomáticos?

Enquadramento: A prevalência estimada da síndrome de apneia obstrutiva do sono nos Estados Unidos da América é de 10% para síndrome de apneia obstrutiva do sono ligeira, 3,8% para moderada e 6,5% para a grave. A prevalência atual poderá ser maior, dada a crescente prevalência de obesidade. A síndrome de apneia obstrutiva do sono está associada a uma maior mortalidade precoce (independentemente da causa), a um aumento da morbilidade (nomeadamente por doença cardiovascular), e a uma menor qualidade de vida. Nesse sentido foi pedido à United States Preventive Services Task Force uma nova recomendação sobre o eventual benefício da realização de um rastreio de síndrome de apneia obstrutiva do sono em adultos assintomáticos ou com sintomas não reconhecidos.

Desenho do estudo: Revisão sistemática da evidência, em que foi avaliado o desempenho de questionários de rastreio de síndrome de apneia obstrutiva do sono, a precisão diagnóstica de monitores portáteis e a associação entre o índice de apneia-hipopneia e os resultados de saúde.

Resultados: Foram incluídos 110 estudos. Foi avaliada uma ampla gama de questionários de rastreio e ferramentas de predição (Epworth Sleepiness Scale, Wisconsin Sleep Questionnaire, Multivariable Apnea Prediction tool) em populações selecionadas, mas não foram validados para fins de rastreio em populações no contexto de cuidados de saúde primários. Não foi encontrada qualquer evidência de dano direto do rastreio, mas não foi possível determinar a magnitude dos benefícios ou danos causados pelo rastreio de síndrome de apneia obstrutiva do sono .

Conclusão: A evidência atual disponível é insuficiente para avaliar o equilíbrio de benefícios e danos do rastreio de síndrome de apneia obstrutiva do sono em adultos assintomáticos.

Comentário: A United States Preventive Services Task acrescenta que são necessários mais estudos direcionados para recomendar ou não o rastreio de síndrome de apneia obstrutiva do sono em doentes assintomáticos em cuidados de saúde primários. Os questionários podem ser úteis para explorar sintomas em doentes de risco elevado para síndrome de apneia obstrutiva do sono. Nos casos pertinentes, a referenciação para os cuidados de saúde secundários pode permitir um início precoce da terapêutica, obtendo ganhos em saúde para o doente. 

Artigo original: JAMA

Por Luís Paixão, UCSP Fernão de Magalhães




Um cigarro por dia: qual o risco cardiovascular?

MGFamiliar ® - Wednesday, February 21, 2018




Pergunta clínica: Os fumadores de 1 a 5 cigarros por dia terão o mesmo risco de desenvolver doença coronária ou acidente vascular cerebral do que os fumadores de 20 cigarros por dia?

Enquadramento: Está demonstrado que o tabagismo aumenta o risco de desenvolver doença coronária e acidente vascular cerebral. Muitos fumadores pretendem apenas reduzir o seu consumo em vez de o cessarem, por considerarem o suficiente para reduzir substancialmente o risco de desenvolver as doenças associadas ao fumo do tabaco.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. A pesquisa de estudos foi efetuada com recurso à base de dados bibliográfica Medline (1946 a Maio 2015), com pesquisa manual de referências. A meta-análise incluiu 55 publicações referentes a 141 estudos de coorte.

Resultados: Em relação o risco relativo global de desenvolver doença coronária, nos homens,  esse risco é de 1.48 (1.74 quando ajustado para confundidores) para os fumadores de um cigarro por dia e de 2.04 (2.27 quando ajustado para confundidores) para os fumadores de 20 cigarros por dia. Nas mulheres, o risco relativo global de desenvolver doença coronária é de 1.57 (2.19 quando ajustado para confundidores) para as fumadoras de um cigarro por dia e de 2.84 (3.95 quando ajustado para confundidores) para as fumadoras de 20 cigarros por dia.  Os homens fumadores de um cigarro por dia apresentaram 46% (53% quando ajustado para confundidores) do excesso de risco apresentado pelos fumadores de 20 cigarros por dia. As mulheres fumadoras de um cigarro por dia apresentaram 31% (38% ajustado para confundidores)
do excesso de risco apresentado pelas fumadoras de 20 cigarros por dia.

Em relação o risco relativo global de desenvolver acidente vascular cerebral, esse risco é de 1.25 para os fumadores de um cigarro por dia e de 1.64 para os fumadores de 20 cigarros por dia (1.30 e 1.56, quando ajustado para confundidores). Nas mulheres, o risco relativo global de desenvolver acidente vascular cerebral é de 1.31 para as fumadoras de um cigarro por dia e de 2.16 para as fumadoras de 20 cigarros por dia (1.46 e 2.42, quando ajustado para confundidores). Os homens fumadores de um cigarro por dia apresentaram 41% (64% quando ajustado para confundidores) do excesso de risco apresentado pelos fumadores de 20 cigarros por dia. As mulheres fumadoras de um cigarro por dia apresentaram 34% (368% ajustado para confundidores) do excesso de risco apresentado pelas fumadoras de 20 cigarros por dia.


Conclusão: Não existe uma relação linear entre o risco de doença coronária e acidente vascular cerebral e a quantidade de cigarros fumados. O risco de fumar um cigarro por dia é muito superior a 1/20 do risco das pessoas que fumam 20 cigarros por dia e é superior ao valor esperado.  O consumo de um cigarro por dia associa-se a cerca de metade do risco de desenvolver de doença coronária e de acidente vascular cerebral dos fumadores de 20 cigarros por dia. O risco é globalmente maior nas mulheres do que nos homens.

Comentário: Apesar do artigo só incluir pesquisa bibliográfica de uma base de dados, apresenta uma metodologia robusta. E torna-se inovador ao demonstrar que a relação entre o consumo de tabaco e de desenvolvimento de doença coronária e acidente vascular cerebral não é linear. Ao contrário do que seria de esperar, a diminuição do consumo de cigarros para 1 a 5 cigarros por dia apenas se traduz na redução aproximada de metade do risco dos fumadores de 20 cigarros por dia. Não existe, portanto, um nível de segurança no consumo de cigarros para o risco cardiovascular, sendo de reforçar a necessidade de cessação tabágica nos fumadores. Outro aspeto interessante apontado no artigo é que para o mesmo consumo de tabaco as mulheres terão globalmente um maior risco de desenvolver doença cardiovascular que os homens. Será como no consumo de álcool? Estes mecanismos não estão esclarecidos, nem são objetivo da meta-análise. Claro que fumar 1 cigarro é melhor do que fumar 20, mas... melhor mesmo, para a saúde, será fumar nenhum!

Artigo original: BMJ

Por Ana Sequeira, USF Lethes 








Flexopneia como fator de prognóstico na insuficiência cardíaca

MGFamiliar ® - Monday, February 12, 2018




Pergunta clínica: Nos doentes com insuficiência cardíaca sistólica, a presença de flexopneia aumenta o risco de resultados clínicos adversos?

Enquadramento: A flexopneia (do inglês bendopnea) é um sintoma de insuficiência cardíaca descrito em 2014 por Thibodeau et al, caracterizado por dificuldade respiratória com anteflexão do tronco. Está habitualmente associado a atividades de vida diária, como atar atacadores dos sapatos ou calçar meias.

Desenho do estudo: Estudo observacional, prospetivo e unicêntrico, realizado entre janeiro de 2014 e abril de 2015 com 179 doentes com insuficiência cardíaca sistólica, idade ≥ 18 anos e fração de ejeção ventricular ≤ 45%. Os doentes foram questionados sobre a presença ou não de flexopneia na admissão e depois acompanhados durante 1 ano. Outcome primário: morte ou internamento por insuficiência cardíaca. Outcomes secundários: iniciação de inotrópicos, transplantação cardíaca e implantação de dispositivo ventricular.

Resultados: O estudo decorreu durante cerca de 1 ano. Dos 179 participantes, 32 tinham flexopneia (18%). No final de um ano de acompanhamento, aqueles que tinham flexopneia tiveram maior risco de morte, de admissão por insuficiência cardíaca, de iniciação de terapêutica inotrópica e de implantação de dispositivo ventricular, embora nenhum desses outcomes individualmente fosse estatisticamente mais provável. A flexopneia foi mais fortemente associada a resultados a curto prazo, onde se inclui o internamento por insuficiência cardíaca aos 3 meses.

Comentário: Este estudo é inovador e coloca-nos em alerta para um possível fator prognóstico: a flexopneia. Apesar de nesta investigação a percentagem de doentes com flexopneia não ter sido elevada (18%) pode ser útil avaliar este tipo de dispneia e através disso estarmos mais atentos para o risco do doente ter resultados adversos a curto prazo. Há, contudo, que ressalvar que este estudo, foi um estudo unicêntrico, com uma amostra de conveniência e de reduzida dimensão, o que limita a generalização dos resultados a toda a população de pacientes com insuficiência cardíaca. Será pertinente aguardar se estuados adicionais confirmarão este resultado.  

Artigo original: Am Heart J

Por Marisa Gomes, USF Antonina



Hipotensão ortostática: avaliação no 1º ou após o 3º minuto?

MGFamiliar ® - Friday, February 09, 2018




Pergunta clínica: Em pacientes com suspeita de hipotensão ortostática, a pressão arterial deve ser avaliada no primeiro minuto ou após o terceiro minuto de ortostatismo?

Enquadramento: A hipotensão ortostática representa uma causa frequente de quedas, particularmente na população idosa, sendo importante a sua avaliação e prevenção através do ensino de técnicas posturais.

Desenho de estudo: Estudo prospetivo de coorte. Os investigadores averiguaram o período ideal para a avaliação da hipotensão ortostática em 11.429 adultos de meia idade (média de 54 anos) recrutados da população geral (54% mulheres, 26% raça negra). Aproximadamente 10% destes doentes (n=1.138) apresentava história de tonturas em ortostatismo. Após 20 minutos em decúbito, os doentes foram colocados em posição ortostática, tendo-se obtido medições automáticas da tensão arterial a cada 25 segundos, até um máximo de 5 medições. Foi permitido aos doentes com antecedentes de tonturas que se mantivessem sentados até se sentirem confortáveis para se levantarem. Hipotensão ortostática foi definida como sendo uma redução abrupta superior a 20mmHg da tensão arterial sistólica ou 10mmHg da tensão arterial diastólica.

Resultados: A ocorrência de hipotensão ortostática durante o primeiro minuto (25-62 segundos) foi preditiva de risco mais elevado de tonturas (odds ratio 1.49; IC 95% 1.18-2.89), estando também associada a maior risco de fratura, síncope e morte nos 23 anos subsequentes.

Conclusão: Uma descida tensional durante o primeiro minuto de ortostatismo é melhor preditor da ocorrência de tonturas e eventos adversos futuros quando comparado com o intervalo actualmente recomendado de 3 minutos.

Comentário: Esta investigação vem demonstrar que a avaliação durante o primeiro minuto apresenta vantagens em relação aos 3 minutos tradicionalmente recomendados, traduzindo-se não só em maior acuidade preditiva como também em maior rapidez de avaliação, o que representa uma mais-valia preciosa na prática clínica do dia-a-dia.

Artigo original: JAMA Intern Med

Por João Alves, USF S. João de Braga



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