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Gripe aumenta risco de enfarte agudo do miocárdio

MGFamiliar ® - Sunday, March 25, 2018



Pergunta clínica: A ocorrência da infeção por gripe aumenta o risco de enfarte agudo do miocárdio?

Enquadramento: A doença cardíaca isquémica continua a ser uma das principais causas de morte no mundo. Vários estudos de caso-controlo e de casos autocontrolados mostraram uma associação entre a observação médica por infeções agudas do trato respiratório e os eventos cardiovasculares agudos. Porém, nesses estudos foram utilizados métodos poucos específicos para o diagnóstico da infeção com maior suscetibilidade para eventuais enviesamentos. Neste estudo, a infeção pelo vírus da gripe foi sempre confirmada por análise laboratorial.

Desenho do estudo: Foi utilizada uma série de casos autocontrolados de modo a avaliar a associação entre hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio e a infeção pelo vírus influenza confirmada laboratorialmente. Foram consultados os registos informáticos e laboratoriais de indivíduos com 35 ou mais anos, residentes no Ontário (Canadá) e testados para um ou mais vírus respiratórios. Os primeiros 7 dias após a colheita da amostra para análise foram definidos como o intervalo de risco e o intervalo de controlo corresponde às 52 semanas antes e às 51 semanas após o intervalo de risco.

Resultados: Foram identificadas 364 hospitalizações por enfarte agudo do miocárdio no período das 52 semanas antes e nas 52 semanas após um teste positivo para influenza. Destes, 20 (20.0 admissões por semana) ocorreram durante o intervalo de risco e as restantes 344 admissões (3.3 admissões por semana) ocorreram durante o intervalo de controlo. A taxa de incidência para uma admissão por enfarte agudo do miocárdio durante o intervalo de risco foi 6.05 (Intervalo de confiança [IC] de 95%, 3.86 a 9.50) quando comparado com o intervalo de controlo. Não foi observado um aumento da incidência após o intervalo de risco. A taxa de incidência por enfarte agudo do miocárdio no intervalo de risco para a influenza B foi 10.11 (IC 95%, 4.37 a 23.38) e para o vírus influenza A foi 5.17 (IC95%, 3.02 a 8.84). Para o vírus sincicial respiratório e outros vírus, a taxa de incidência foi 3.51 (IC 95%, 1.11 a 11.12) e 2.77 (IC 95%, 1.23 a 6.24), respetivamente.

Conclusão: Os autores identificaram uma associação significativa entre as infeções por vírus do trato respiratório e o enfarte agudo do miocárdio, especialmente para os vírus influenza.

Comentário: Este estudo, em concordância com trabalhos já publicados anteriormente, vem alertar para o aumento do risco de enfarte agudo do miocárdio após uma infeção vírica respiratória, alertando para a importância da promoção de medidas preventivas, sendo a vacinação dos grupos de risco uma delas. Porém, apesar de neste estudo a taxa de vacinação ser apenas 31% e não ter sido encontrado diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos que foram vacinados e os não vacinados, os autores alertam que este trabalho não tinha como objetivo avaliar a efetividade da vacinação. Deste estudo, resulta também a necessidade de uma vigilância mais cuidada nos pacientes de alto risco cardiovascular nos períodos em que são acometidos pela infeção da gripe. Com alguma frequência, encontramos pacientes na prática clínica que, quanto estão com gripe, suspendem a sua medicação habitual, o que aumenta ainda mais a sua suscetibilidade para os eventos cardiovasculares.

Artigo original: N Engl J Med

 Por Pedro Pereira, Centro de Saúde de Machico 





Terceira dose de VASPR durante surto de parotidite

MGFamiliar ® - Monday, March 19, 2018




Pergunta clínica: Será que a inoculação de uma terceira dose da vacina contra sarampo, parotidite epidémica e rubéola (VASPR), durante um surto de parotidite epidémica, reduz a probabilidade de infeção subsequente?

Enquadramento: Nos Estados Unidos da América é frequente a existência de surtos de parotidite entre a população estudantil de universidades e colégios, apesar de taxas superiores a 90% de vacinação prévia para a parotidite epidémica com duas doses, integrada no plano nacional de vacinação. O efeito de uma terceira dose da vacina VASPR na tentativa de controlo de um surto de parotidite epidémica é desconhecido.

Desenho do estudo: Durante um surto entre estudantes vacinados na Universidade de Iowa, nos Estados Unidos da América, os profissionais de saúde da instituição implementaram uma campanha de vacinação com VASPR de uma forma generalizada. Foi então avaliada a eficácia de uma terceira dose no controlo de um surto e foi também avaliada a imunidade decrescente após a vacinação (primeiras duas doses). Foi utilizado o teste exato de Fisher para comparar as taxas de ataque não ajustadas, de acordo com o número de doses inoculadas e o número de anos desde a inoculação da segunda dose de VASPR. Foi utilizado o modelo multivariável de regressão de Cox dependente do tempo, para avaliar a eficácia da vacina, de acordo com o número de doses inoculadas (três versus duas doses e duas versus nenhuma dose) depois do ajuste para o número de anos desde a segunda dose.

Resultados: Dos 20496 estudantes universitários matriculados durante o ano letivo de 2015-2016, foi diagnosticada parotidite em 259 alunos. Dos 19705 estudantes que tinham recebido duas doses da vacina VASPR antes da ocorrência do surto de parotidite, 4783 receberam uma 3ª dose no âmbito da campanha de vacinação. A taxa de ataque foi menor entre os que receberam a 3ª dose em relação aos que receberam duas (6,7 versus 14,5 casos por 1000 estudantes, P <0,001). Os que tinham recebido a 2ª dose de VASPR há 13 ou mais anos antes do surto tiveram um risco 9 vezes superior de contrair parotidite. Aos 28 dias após a vacinação, a inoculação da 3ª dose foi associada a um risco 78,1% menor de contrair parotidite em relação aos que tinham feito duas doses (razão de risco ajustada, 0,22; intervalo de confiança de 95%, 0,12 a 0,39). A eficácia da vacina de duas doses versus nenhuma foi menor entre os estudantes com uma inoculação da segunda dose de vacina há mais tempo.

Conclusão: Os estudantes que receberam a terceira dose de VASPR tiveram um menor risco de contrair parotidite. Os estudantes que tinham sido inoculados com a segunda dose 13 ou mais anos antes do surto tinham um risco maior de contrair parotidite. Estes achados sugerem que a campanha para administrar uma terceira dose melhorou o controlo do surto e que a imunidade decrescente ao longo dos anos, provavelmente, contribui para a sua propagação.

Comentário: Provou-se eficaz a inoculação de uma terceira dose de VASPR no controlo do surto, conferindo uma maior imunidade individual e de grupo. Apesar de na nossa realidade não se registarem surtos deste tipo frequentemente, trata-se de uma informação útil para reflectir sobre o nosso plano nacional de vacinação, e na importância de promover continuamente a vacinação. Com o avançar da idade e tal como é registado com outras vacinas, pode verificar-se uma perda parcial da imunidade, e ser necessário um reforço. Estes estudos são importantes para moldar o plano nacional de vacinação face às evidências, de forma a conseguirmos manter uma boa imunidade para as doenças nele contempladas.

Artigo original: N Engl J Med

Por Luís Paixão, USF Coimbra Centro 



Meias elásticas após TVP: que evidência?

MGFamiliar ® - Sunday, March 11, 2018




Pergunta clínica: Após um episódio de trombose venosa profunda do membro inferior, o uso de meias elásticas compressivas reduz a ocorrência de síndrome pós-trombótico, reduz a dor, a recorrência e a mortalidade?

Enquadramento: A recomendação do uso de meias elásticas compressivas após uma trombose venosa profunda do membro inferior é uma prática comum, com suporte em diversas normas internacionais. A utilização destas meias é frequentemente associada a queixas de dificuldade na colocação, desconforto e interferência nas actividades do dia-a-dia dos nossos doentes.

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise. Foram pesquisados os ensaios clínicos randomizados desde 15 de Janeiro de 2015 que avaliavam a eficácia do uso de meias elásticas de compressão quanto à incidência de síndrome pós-trombótico, à recorrência de tromboembolismo venoso, à mortalidade e à presença de dor na fase aguda após uma trombose venosa profunda do membro inferior. Foi avaliado risco de viés e a qualidade da evidência dos estudos incluídos com recurso ao “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluaton”.

Resultados: Cinco ensaios clínicos randomizados (n=1418 utentes) com referência ao síndrome pós-trombótico, em que o uso de meias de compressão conferiu um hazard ratio (HR) de 0.69 [intervalo de confiança a 95% (IC95%) 0.47-1.02]. Analisando o único estudo com baixo risco de viés, não foi encontrado nenhum benefício quanto à redução da incidência desta entidade (HR 1.00; IC95%, 0.81-1.24). Os estudos com análise da recorrência de tromboembolismo venoso (n=5) e da mortalidade (n=5) apontaram para a ausência de benefício com o uso das meias na prevenção de novos eventos [risco relativo (RR) 0.88; IC95%, 0.63-1.24] ou na redução da mortalidade (RR 1.00; IC95%, 0.73-1.37). Apenas um estudo avaliou a dor na fase aguda, sem evidência de efeito sobre a presença deste sintoma. Nos diversos estudos, apenas foram registados raros efeitos adversos pouco relevantes com o uso de meias de compressão elástica.

Comentário: De acordo com esta revisão sistemática e meta-análise, as meias elásticas compressivas não aliviam a dor, nem previnem a síndrome pós-trombótica, nem a recorrência em pacientes que tiveram trombose venosa profunda. Isto verificou-se sobretudo nos ensaios clínicos de melhor qualidade, embora estes sejam escassos e haja alguma heterogeneidade de resultados. AAté à confirmação por novos ensaios clínicos de boa qualidade destes resultados, as orientações clínicas futuras, deverão, pelo menos, considerar como incerto o benefício desta medida terapêutica nestes pacientes. 

Artigo original: Am J Med

Por Inês Teles. USF Flor de Sal






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